Fetopatie wywołane

Fetopatie wywołane

zakażeniami z grupy

zakażeniami z grupy

TORCH. Zakażenie

TORCH. Zakażenie

wirusem cytomegalii.

wirusem cytomegalii.

Elżbieta Jędrzejewska

Elżbieta Jędrzejewska

Klinika Neonatologii ICZMP

Klinika Neonatologii ICZMP

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med.

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med.

Janusz Gadzinowski

Janusz Gadzinowski

S

S

yfilis

yfilis

T

T

oksoplazmoza

oksoplazmoza

O

O

ther agents – hepetitis B, Coxsackie

ther agents – hepetitis B, Coxsackie

virus, Epstein-Barr virus, varicella

virus, Epstein-Barr virus, varicella

zoster, enterowirusy

zoster, enterowirusy

R

R

ubella virus

ubella virus

C

C

ytomegalovirus

ytomegalovirus

H

H

erpes simplex virus

erpes simplex virus

Grupa heterogennych czynników niebakteryjnych

Grupa heterogennych czynników niebakteryjnych

mających zdolność do wywołania u płodu

mających zdolność do wywołania u płodu

przewlekłych zakażeń wewnątrzmacicznych.

przewlekłych zakażeń wewnątrzmacicznych.

Częstość ich występowania - od 0,5 do 2,5%

Częstość ich występowania - od 0,5 do 2,5%

Zakażenie wirusem

Zakażenie wirusem

cytomegalii jest

cytomegalii jest

najczęstszym zakażeniem

najczęstszym zakażeniem

wewnątrzmacicznym i

wewnątrzmacicznym i

obejmuje około 0,5-2%

obejmuje około 0,5-2%

wszystkich urodzeń.

wszystkich urodzeń.

Wg Boppana występuje u

Wg Boppana występuje u

około 12 noworodków na

około 12 noworodków na

1000 żywo urodzonych.

1000 żywo urodzonych.

Pediatrics, 1999; 104, 1,

Pediatrics, 1999; 104, 1,

55-60

55-60

Drogi i okresy przenoszenia

Drogi i okresy przenoszenia

infekcji na płód lub

infekcji na płód lub

noworodka

noworodka

Zakażenia

Zakażenia

kongenitalne

kongenitalne

(wrodzone)

(wrodzone)



Krwiopochodne przez naczynia łożyskowe

Krwiopochodne przez naczynia łożyskowe



Wstępujące przez kanał rodny

Wstępujące przez kanał rodny

Zakażenia

Zakażenia

konnatalne

konnatalne

(w czasie porodu)

(w czasie porodu)



Przez wody płodowe (aspiracja, połykanie)

Przez wody płodowe (aspiracja, połykanie)



Przez kontakt z krwią, wydalinami matki

Przez kontakt z krwią, wydalinami matki

Zakażenia

Zakażenia

perinatalne

perinatalne

(po urodzeniu)

(po urodzeniu)

Zakażenia

Zakażenia

przez pokarm matki

przez pokarm matki

Zakażenia

Zakażenia

środowiskowe

środowiskowe

Wrodzone zakażenie

Wrodzone zakażenie

przezłożyskowe

przezłożyskowe

Barierę łożyskową

Barierę łożyskową

pokonują

pokonują

wirusy

wirusy

:

:

Coxsackie B, CMV, HSV

Coxsackie B, CMV, HSV

1- 2, VZV, polio,

1- 2, VZV, polio,

różyczki, odry, Mogą

różyczki, odry, Mogą

również rozwinąć się

również rozwinąć się

zakażenia

zakażenia

pasożytnicze

pasożytnicze

:

:

toksoplazmoza, malaria

toksoplazmoza, malaria

oraz

oraz

zakażenia

zakażenia

bakteryjne

bakteryjne

: kiła,

: kiła,

listerioza, leptospiroza

listerioza, leptospiroza

Okres zakażenia a

Okres zakażenia a

następstwa dla

następstwa dla

płodu/noworodka

płodu/noworodka



1 – 16 d. ciąży (blastogeneza) -

1 – 16 d. ciąży (blastogeneza) -

obumarcie i resorbcja zarodka

obumarcie i resorbcja zarodka



17 – 85d. ciąży (embriogeneza)

17 – 85d. ciąży (embriogeneza)

1.

1.

urodzi się zdrowe dziecko

urodzi się zdrowe dziecko

2.

2.

obumarcie zarodka

obumarcie zarodka

3.

3.

uszkodzenie teratogenne z powstaniem wad

uszkodzenie teratogenne z powstaniem wad

wrodzonych - embriopatia

wrodzonych - embriopatia



powyżej 4 m. ciąży -

powyżej 4 m. ciąży -

fetopatia

fetopatia

zakaźna

zakaźna

(infectio congenita) z obecnością zmian

(infectio congenita) z obecnością zmian

zapalnych lub pozapalnych narządów

zapalnych lub pozapalnych narządów

płodowych

płodowych

Objawy kliniczne zespołu

Objawy kliniczne zespołu

TORCH

TORCH

1.

1.

Niedobór masy ciała (dystofia płodu,

Niedobór masy ciała (dystofia płodu,

wcześniactwo)

wcześniactwo)

2.

2.

Wady wrodzone OUN oraz zapalenie

Wady wrodzone OUN oraz zapalenie

opon i mózgu, wodogłowie, głuchota,

opon i mózgu, wodogłowie, głuchota,

zwapnienia śródczaszkowe

zwapnienia śródczaszkowe

3.

3.

Zmiany oczne, jak małoocze, zaćma,

Zmiany oczne, jak małoocze, zaćma,

jaskra oraz ślepota

jaskra oraz ślepota

4.

4.

Wady i zapalenie mięśnia sercowego

Wady i zapalenie mięśnia sercowego

5.

5.

Hepatosplenomegalia, żółtaczka

Hepatosplenomegalia, żółtaczka

Objawy kliniczne zespołu

Objawy kliniczne zespołu

TORCH

TORCH

6.

6.

Zmiany zapalne płuc

Zmiany zapalne płuc

7.

7.

Niedorozwój kończyn

Niedorozwój kończyn

8.

8.

Zaburzenia hematologiczne, jak neutropenia,

Zaburzenia hematologiczne, jak neutropenia,

niedokrwistość z erytroblastozą,

niedokrwistość z erytroblastozą,

małopłytkowość

małopłytkowość

9.

9.

Zmiany skórne, jak wysypka plamista lub

Zmiany skórne, jak wysypka plamista lub

pęcherzykowa, wybroczyny, wylewy krwawe

pęcherzykowa, wybroczyny, wylewy krwawe

10.

10.

Uogólniony obrzęk płodu nie związany z

Uogólniony obrzęk płodu nie związany z

konfliktem serologicznym

konfliktem serologicznym

Objawy kliniczne zespołu

Objawy kliniczne zespołu

TORCH

TORCH

(wg Remington,

(wg Remington,

Klein)

Klein)

Objaw

Objaw

y

y

Drobnoustrój

Drobnoustrój

Różycz

Różycz

-ka

-ka

Cytom

Cytom

e

e

-galia

-galia

Toksop

Toksop

la

la

-zmoza

-zmoza

Herpex

Herpex

simple

simple

x

x

Kiła

Kiła

Entero

Entero

wi

wi

-rusy

-rusy

Hepato

Hepato

-

-

megali

megali

a

a

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Żółtacz

Żółtacz

-ka

-ka

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Węzły

Węzły

chłonn

chłonn

e

e

+

+

_

_

+

+

_

_

+

+

+

+

Zap.

Zap.

płuc

płuc

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Zmian

Zmian

y

y

kostne

kostne

++

++

_

_

+

+

_

_

++

++

_

_

Uszkodzenia skóry i błon

Uszkodzenia skóry i błon

śluzowych

śluzowych

(wg Remington, Klein)

(wg Remington, Klein)

Objaw

Objaw

y

y

Drobnoustrój

Drobnoustrój

Róży

Róży

-czka

-czka

Cytom

Cytom

e

e

-galia

-galia

Tokso

Tokso

-

-

plazm

plazm

a

a

Herpe

Herpe

x

x

simpl

simpl

ex

ex

Kiła

Kiła

Enter

Enter

o

o

-

-

wirusy

wirusy

wybro

wybro

-czyny

-czyny

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

pęche

pęche

-rzyki

-rzyki

_

_

+

+

_

_

++

++

+

+

_

_

wysyp

wysyp

-ka

-ka

_

_

_

_

+

+

+

+

++

++

+

+

Uszkodzenia ośrodkowego

Uszkodzenia ośrodkowego

układu nerwowego (wg

układu nerwowego (wg

Remington, Klein)

Remington, Klein)

Objawy

Objawy

Drobnoustrój

Drobnoustrój

Różyc

Różyc

z-ka

z-ka

Cyto

Cyto

me-

me-

galia

galia

Tokso

Tokso

-

-

plazm

plazm

a

a

Herpe

Herpe

x

x

simpl

simpl

ex

ex

Kiła

Kiła

Enter

Enter

o

o

wirus

wirus

y

y

zapalenie

zapalenie

opon

opon

mózg-rdz

mózg-rdz

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

mikrocefalia

mikrocefalia

_

_

++

++

+

+

+

+

_

_

_

_

wodogłowie

wodogłowie

+

+

+

+

++

++

_

_

_

_

_

_

zwapnienia

zwapnienia

w/czaszkowe

w/czaszkowe

_

_

++

++

++

++

_

_

_

_

_

_

porażenia

porażenia

_

_

_

_

_

_

_

_

_

_

++

++

uszkodzenia

uszkodzenia

słuchu

słuchu

+

+

+

+

_

_

_

_

+

+

_

_

Neuroinfekcja w

Neuroinfekcja w

zakażeniu HCMV

zakażeniu HCMV



Duży martwiczy

Duży martwiczy

odczyn zapalny

odczyn zapalny

wyściółki komór

wyściółki komór

bocznych

bocznych



Odkładanie soli wapnia

Odkładanie soli wapnia

w ok. okołokomorowej

w ok. okołokomorowej



Zaburzenia migracji

Zaburzenia migracji

neuronów, wady

neuronów, wady

mózgu

mózgu



Wodogłowie

Wodogłowie



USG, TK, RM

USG, TK, RM

Uszkodzenia narządu wzroku

Uszkodzenia narządu wzroku

(wg Remington, Klein)

(wg Remington, Klein)

Objawy

Objawy

Drobnoustrój

Drobnoustrój

Różyc

Różyc

z-ka

z-ka

Cyto

Cyto

me-

me-

galia

galia

Toxo-

Toxo-

plazm

plazm

a

a

Herpe

Herpe

x

x

simpl

simpl

ex

ex

Kiła

Kiła

Enter

Enter

o-

o-

wirus

wirus

y

y

jaskra

jaskra

++

++

_

_

_

_

_

_

+

+

_

_

choriorenitis

choriorenitis

++

++

+

+

++

++

+

+

+

+

_

_

zaćma

zaćma

++

++

_

_

+

+

+

+

_

_

_

_

zanik n.

zanik n.

wzrok.

wzrok.

_

_

+

+

+

+

_

_

_

_

_

_

mikroftalmia

mikroftalmia

+

+

_

_

+

+

_

_

_

_

_

_

zap.

zap.

jagodówki

jagodówki

_

_

_

_

+

+

_

_

+

+

_

_

zap. spojówki

zap. spojówki

_

_

_

_

_

_

++

++

_

_

+

+

Uszkodzenia układu krążenia

Uszkodzenia układu krążenia

(wg Remington, Klein)

(wg Remington, Klein)

Objawy

Objawy

Drobnoustrój

Drobnoustrój

Różycz

Różycz

-ka

-ka

Cytom

Cytom

e-galia

e-galia

Toxopl

Toxopl

azmoz

azmoz

a

a

Herpe

Herpe

x

x

simple

simple

x

x

Kiła

Kiła

Entero

Entero

-

-

wirusy

wirusy

Zapalenie

Zapalenie

m.

m.

sercowego

sercowego

+

+

_

_

+

+

+

+

_

_

++

++

Wady

Wady

wrodz.

wrodz.

serca

serca

++

++

_

_

_

_

_

_

_

_

_

_

Diagnostyka zakażeń zespołu

Diagnostyka zakażeń zespołu

TORCH

TORCH

Testy niespecyficzne

Testy niespecyficzne

1.

1.

Rozmaz krwi

Rozmaz krwi

2.

2.

Liczba płytek

Liczba płytek

3.

3.

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

4.

4.

Ocena RTG kości długich

Ocena RTG kości długich

5.

5.

Tomografia komputerowa głowy, badanie

Tomografia komputerowa głowy, badanie

USG

USG

6.

6.

Badanie dna oka

Badanie dna oka

7.

7.

Badanie audiometryczne (OEA, ABR)

Badanie audiometryczne (OEA, ABR)

Diagnostyka zakażeń zespołu

Diagnostyka zakażeń zespołu

TORCH

TORCH

Testy specyficzne:

Testy specyficzne:

1.

1.

Badania serologiczno-immunologiczne

Badania serologiczno-immunologiczne

(immunoenzymatyczne (ELISA), odczyn

(immunoenzymatyczne (ELISA), odczyn

wiązania dopełniacza, testy

wiązania dopełniacza, testy

immunofluorescencyjne

immunofluorescencyjne

2.

2.

Izolacja wirusa w hodowlach komórkowych

Izolacja wirusa w hodowlach komórkowych

3.

3.

Histologiczna i cytologiczna identyfikacja

Histologiczna i cytologiczna identyfikacja

zmian

zmian

4.

4.

Wykrywanie antygenów

Wykrywanie antygenów

5.

5.

Identyfikacja DNA wirusa metodą PCR

Identyfikacja DNA wirusa metodą PCR

Algorytm diagnostyczny

Algorytm diagnostyczny

zakażenia CMV u noworodków

zakażenia CMV u noworodków

i niemowląt

i niemowląt

NOWORODEK*

NOWORODEK*

+objawy kliniczne**

+objawy kliniczne**

Badanie serologiczne

Badanie serologiczne

IgM(-), IgG(-)

IgM(-), IgG(-)

IgM(-), IgG(+)

IgM(-), IgG(+)

IgM(-), IgG(+)

IgM(-), IgG(+)

IgM(-), IgG(+)

IgM(-), IgG(+)

IgM(+), IgG(+)

IgM(+), IgG(+)

IgM(+), IgG(+) lubIgG

IgM(+), IgG(+) lubIgG

*

*

wskazane badanie u matki po porodzie

wskazane badanie u matki po porodzie

** gdy objawy kliniczne zlokalizowane,

** gdy objawy kliniczne zlokalizowane,

wskazane pogłębienie diagnostyki

wskazane pogłębienie diagnostyki

DNA-HCMV, Ag

DNA-HCMV, Ag

Diagnostyka innych

zakażeń, całkowite

IgG lub proteinogram

Uzupełnić diagnostykę

swoistą - DNA, Ag

Prawdopodobnie bierne

przeniesienie IgG-HCMV

Kontrola do uzyskania

Ujemnych wyników,

konieczna diagnostyka

innych zakażeń

IgG stabilne lub rosnące

Zbadać mocz, krew, płyn

m-rdz na obecność DNA(+)

Wrodzone zakażenie

Włączyć leczenie p/wirusowe