Zakażenia wywołane przez
Herpesviridae
Ewa Duszczyk
Klinika Chorób Zakaźnych
Wieku Dziecięcego AM
w Warszawie
Zakażenia wywołane przez
Herpesviridae
Ewa Duszczyk
Klinika Chorób Zakaźnych
Wieku Dziecięcego AM
w Warszawie
Wirusy herpes patogenne dla
człowieka
Alfa
beta
gamma
HSV1
CMV
EBV
HSV2
HHV6
HHV8
VZV
HHV7
Zakażenia HSV
HSV1
- zakażenie przez
kontakt lub drogą
kropelkową
- chorują głównie
dzieci między 6 mż
a 5 rż.
HSV2
- zakażenie drogą
płciową
- chorują głównie
osoby w wieku 15 -
30 lat
noworodki
Postacie kliniczne zakażenia
HSV 1
Opryszczkowe zapalenia jamy ustnej
i dziąseł
Wyprysk opryszczkowy
Opryszczkowe zapalenie spojówek
i rogówki
Zanokcica opryszczkowa
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
i mózgu
Postacie kliniczne zakażenia
HSV 2
Opryszczka zewnętrznych narządów
płciowych
Uogólniona opryszczka noworodków
Opryszczkowe zapalenie
jamy ustnej i dziąseł
najczęściej chorują dzieci w 1 - 3 r.ż
okres wylęgania 3 - 9 dni
początek z gorączką ( 39 - 40° C)
obrzęk, bolesność śluzówek, pęcherzyki na
śluzówkach j. ustnej, wargach i skórze okolicy
ust
czas trwania około 6 - 8 dni
leczenie objawowe: leki p-gorączkowe, boraks
z gliceryną, posiłki przecierane, chłodne
Zapalenie jamy ustnej HSV
Wyprysk opryszczkowy
najczęściej chorują niemowlęta po 6 mc ż.
na podłożu atopowo zmienionej skóry
liczne wykwity pęcherzykowezlewanie
się pęcherzykówrozległe sączące się
nadżerkiwtórne nadkażenie bakteryjne
gorączka 39 -40°C
utrata płynów ustrojowychzaburzenia
wodno-elektrolitowe
Wyprysk opryszczkowy c.d.
czas trwania 7 - 14 dni
leczenie: acyclowir iv. 15 mg/kg mc w
3 dawkach przez 7-10 dni, lub 60 mg/kg
na dobę w 4-5 dawkach per os, maść
borno-riwanolowa, antybiotyki o
szerokim spektrum, leki przeciw
gorączkowe, płyny nawadniające
Wyprysk opryszczkowy
Opryszczkowe zapalenie
spojówek i rogówki
zwykle w przebiegu opryszczki
pierwotnej ale i nawrotowej
zmiany pęcherzykowe, przekrwienie
owrzodzenia spojówek
nadkażenie bakteryjne
„ drzewkowate” owrzodzenie rogówki
bliznowacenie upośledzenie
przezierności
Opryszczkowe zapalenie
spojówek i rogówki c. d.
leczenie:
acyklowir w maści ocznej
krople i maści oczne z antybiotykiem
nie wymaga podania acyklowiru
doustnie
wskazana konsultacja okulisty
Zanokcica opryszczkowa
zakażenie przez bezpośredni kontakt
uszkodzonej skóry ( u dzieci
autoinokulacja)
bolesność i obrzęk wału paznokciowego
+ pęcherzyki, brak ropienia
przebieg bezgorączkowy
czas trwania około 10 dni
nie wymaga leczenia
Zapalenie opon mózgowo-
rdzeniowych i mózgu
w 70% jako wynik reaktywacji zakażenia
szybko narastające objawy ogniskowego
uszkodzenia OUN (imituje ch. ogniskową)
lokalizacja zwykle w płatach skroniowych
przebieg ciężki - śmiertelność ok. 40%
pozostawia trwałe ubytki neurologiczne
izolowane zapalenie opon m-rdz ma lekki
przebieg
Zapalenie opon mózgowo-
rdzeniowych i mózgu c.d.
LECZENIE:
acyklowir 30-45 mg/kg/dobę w 3
dawkach przez 10 dni
20% mannitol
deksametazon 0,5 - 1,0 mg/kg/dobę
Zakażenie HSV2
-
opryszczka
zewnętrznych narądów płciowych
chorują osoby w wieku 15 - 30 r.ż
zakażenie pierwotne i nawrotowe
zmiany zapalne sromu, pochwy, szyjki
macicy, prącia, okolicznej skóry,
czasem gorączka, powiększenie
węzłów chłonnych
może zwiększać ryzyko raka szyjki
macicy
Opryszczka nawrotowa
nawracające zmiany na granicy
skóry
i błon śluzowych
czas trwania 3 - 7 dni
leczenie: maść z acyklowirem
leczenie konieczne u osób z
niedoborem odporności
Opryszczka wargowa
Zakażenia wirusem EBV
Trochę historii...
1964 r. wykrycie
nowego wirusa z rodzaju
herpes w hodowli
komórek limfoidalnych
chłoniaka Burkitta
1966-1968 ustalenie
etiologii mononukleozy
zakaźnej - badania
Gertrudy i Wernera
Henle
Wirusy EBV
typ A lub 1 - ma większą zdolność
unieśmiertelniania komórek in vitro
typ B lub 2 występuje głównie w Afryce
oraz u osób leczonych immunosupresyjnie
homologacja między kwasem
nukleinowym obu typów wynosi 70 - 85%
człowiek jest jedynym naturalnym
gospodarzem EBV.
Pierwotne zakażenie EBV
bezobjawowe
mononukleoza zakaźna
zapalenie gardła i migdałków
ostre choroby neurologiczne (zespół
Guillain-Barre, zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych i mózgu
małopłytkowość
Pierwotne zakażenia EBV
zakażenia wrodzone z wadami płodu
nabyta agammaglobulinemia,
niedokrwistość aplastyczna, chłoniak
zapalenia płuc
zespół hemofagocytarny
zapalenie wątroby
Reaktywacja zakażenia EBV
chłoniak Burkitta
rak nosogardła
chłoniaki u biorców przeszczepów
i zakażonych HIV
leukoplakia włochata
przewlekła infekcja EBV
zespół przewlekłego zmęczenia
Zakażenie EBV
związek EBV z leiomyosarcoma lub
leiomyoma u zakażonych HIV oraz u
dzieci leczonych immunosupresyjnie
po przeszczepach narzadów (
zaburzony
nadzór immunologiczny nad namnażaniem
zakażonych EBV limfocytów B oraz supresja
limfocytów T.
wytwarzanie autoprzeciwciał przez
zakażone EBV limfocyty B.
Objawy kliniczne mononukleozy
zakażnej
gorączka
zapalenie gardła
uogólniona limfadenopatia
hepatosplenomegalia
nieżyt nosa
obrzęki wokół oczu
wysypki
wybroczyny na podniebieniu
Obraz gardła w mononukleozie
Obraz gardła w mononukleozie
zakaźnej 2.
Mononukleoza zakaźna
kryteria diagnostyczne
typowy obraz kliniczny
charakterystyczny obraz
morfologiczny krwi obwodowej
obecność w surowicy przeciwciał
heterofilnych i / lub swoistych
Antygeny EBV
Antygen kapsydowy VCA (
Henle i Henle
)
Antygen wczesny EA-D i EA-R (
Henle i
wsp)
Antygen jądrowy EBNA 1 i EBNA 2
( Klein i Reedman )
Diagnostyka zakażenia EBV
Oznaczenie przeciwciał dlaVCA w
klasie IgM, IgG ,IgA
Oznaczenie przeciwciał dla EA
Oznaczenie przeciwciał dla EBNA-1 i
EBNA-2
Powikłania mononukleozy
zakaźnej
hematologiczne
neurologiczne
związane z układem oddechowym
kardiologiczne
zapalenie wątroby
pęknięcie śledziony
zespół Alicji w Krainie Czarów
Leczenie zakażeń EBV
mononukleoza zakaźna - objawowe, w
szczególnych przypadkach sterydy,
antybiotyki
zespoły limfoproliferacyjne -
wirostatyki: acyklowir lub gancyklowir
limfoproliferacja po przeszczepie
szpiku - przeszczepianie od dawcy
komórek cytotoksycznych T swoistych
wobec EBV
Zespół przewlekłego
zmęczenia
1988 r. Zdefiniowano CFS - Chronic
Fatique Syndrome
Epidemiologia: obserwowany głównie
u osób dorosłych ( 20 - 50 lat )
Kobiety - 75 %
Mężczyźni - 25 %
Częstość występowania 0,002 - 1 %
Czynniki zakaźne podejrzane o
udział w CFS
EBV
HHV6
Enterowirusy
CMV
HCV
Toxoplasma
Chlamydia
Epidemiologia ospy wietrznej
Występuje
endemicznie na
całym świecie
Rocznie notuje się
około 60 milionów
zachorowań
Sezonowość w
klimacie
umiarkowanym
Ospa wietrzna w USA
W USA rocznie
rejestrowano 3,7 do
4 milionów
przypadków
11 000 hospitalizacji
100 zgonów rocznie
JAMA, 2002;287(5):606
Powikłania
Niemcy – powikłania
u 5,5%
Włochy - powikłania
u 3,5 do 5%
Anglia i Walia – 25
zgonów rocznie
Francja – powikłania
u 2%
Pediatr Infect Dis J, 2004,23
(5):379
Ospa wietrzna w Polsce
Rejestruje się od
100 do 200 tysięcy
zachorowań
Czy to wszystkie
przypadki ?
750-1200
hospitalizacji
Zgony ?
Przebieg choroby
zazwyczaj lekki
cięższy u osób dorosłych
ciężki, a nawet śmiertelny:
u pacjentów z wrodzonymi lub nabytymi
niedoborami odporności
u noworodków
u osób z chorobami nowotworowymi, na
przewlekłej sterydoterapii, leczonych
immunosupresyjnie
Naturalny przebieg ospy
wietrznej
zakażenie
okres wylęgania 11 - 21 dni
okres zwiastunów 24 - 36 godzin
przed wysypką
wysypka
przyschnięcie pęcherzyków
zdrowienie
Powikłania ospy wietrznej
zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych
zapalenie móżdżku
zapalenie mózgu
Zespół Guillain - Barre‘
zapalenie płuc ( rzadko u dzieci )
nadkażenie bakteryjne wykwitów:
ropowica, pęcherzyca gronkowcowa, róża,
płonica, martwicze zapalenie powięzi
Martwicze zapalenie powięzi
i tkanki podskórnej
Etiologia
:
paciorkowiec hemolizujący grupy B
proliferacja swoistych
limfocytów T
uwalnianie cytokin zapalnych,
wstrząs, uszkodzenie tkanek
Sprzyjają
:
kortykosteroidy, niesterydowe leki
przeciwzapalne
hamowanie fagocytozy rozszerzenie się zakażenia
Martwicze zapalenie powięzi
Powikłanie ospy
wietrznej u 10
letniego chłopca
R.Rokicka-Milewska
Powikłanie ospy
wietrznej u 7
letniej
dziewczynki
R. Rokicka-Milewska
Powikłania ospy wietrznej w
zależności od wieku
bakteryjne częściej u dzieci do 4 roku
życia
neurologiczne u dzieci starszych
Powikłania ospy wietrznej
c.d.
ostra śródzakaźna małopłytkowość
zapalenie spojówek i rogówek
zespół Reye'a
zapalenie wątroby
zapalenie mięśnia sercowego
zapalenie stawów
zapalenie nerek
Objawy półpaśca
ból, pieczenie, świąd skóry
czasem gorączka, ból głowy
obrzęk, zaczerwienienie skóry -
grudki - pęcherzyki - zlewające się w
pęcherze - strupki
czas trwania 10 - 14 dni
Powikłania półpaśca
półpasiec uogólniony
półpasiec oczny
półpasiec uszny
zapalenie opon mózgowo -
rdzeniowych
i mózgu
przewlekła neuralgia
Półpasiec
Immunoprofilaktyka bierna -
wskazania
osoby z niedoborem odporności
kobiety w ciąży
noworodki, których matki chorowały na
ospę wietrzną 5 dni przed do 2 dni po
porodzie
wcześniaki
Varitect i.v.
Varicella-Zoster Immune Globulin i.m.
KRÓTKOTRWAŁA i KOSZTOWNA
Postacie kliniczne zakażenia CMV
EPIDEMIOLOGIA: zakażenie
drogą bezpośrednich kontaktów i/lub
kropelkową
drogą przetoczeń krwi i przeszczepów
narządów
wertykalnie ( przez łożysko, podczas porodu,
z mlekiem matki )
w 99% zakażenie bezobjawowe lub skąpo
objawowe
Cytomegalia nabyta
przebieg zwykle bezobjawowy
objawy u noworodków i niemowląt do 3
mies. życia i u osób z immunosupresją
Cięższy przebieg przy masywnym
zakażeniu np.. po przetoczeniu, u osób
dializowanych, po przeszczepie,
chorych na AIDS
Postacie kliniczne nabytej
cytomagalii
mononukleoza cytomegalowirusowa
zapalenie wątroby
gorączka bez uchwytnej przyczyny (
kilka
tygodni)
śródmiąższowe zapalenie płuc (
u noworodków,
osób po przeszczepie, z immunosupresją)
zapalenie przewodu pokarmowego
zapalenie siatkówki i naczyniówki
zapalenie mózgu
Leczenie cytomegalii
głównie objawowe
u osób zakażonych HIV, noworodków,
z immunosupresją, po przeszczepie
lekiem z wyboru jest
gancyklowir
10 mg/kg/dobę w 2 dawkach przez 14-
21 dni. Leczenie przewlekłe
5mg/kg/dobę przez 5 dni - 5 dni przerwy
UWAGA
- lek jest bardzo toksyczny
Leczenie cytomegalii c.d.
Immunoglobuliny:
CYTOTECT
CYTOGAM
Dawkowanie:
4 ml/kg/dobę w 0 4 8 dniu
leczenia
2 ml/kg/dobę w 12 16 dniu leczenia
HHV6
wykryty w 1986 roku
Podtyp HHV-A
nie znane są
objawy zakażenia
pierwotnego
izolowany od osób
dorosłych z
immuno-supresją
Podtyp HHV6- B
rumień nagły
z. mononukleozo-
podobny
możliwe zakażenie
wertykalne i przez
pokarm
Objawy pierwotnego zakażenia
HHV6 u dzieci
gorączka
objawy żołądkowo-jelitowe
nieżyt górnych dróg oddechowych
zapalenie płuc
wysypka
(
exanthema subitum )
drgawki
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
latencja w mononuklearach, zwojach nerwowych,
w śliniankach
Rumień nagły - gorączka trzydniowa
chorują dzieci po 8 mż i w 2 roku życia
OBJAWY
gorączka > 39°C przez 2 -5 dni
drażliwość, niepokój, drgawki
wysypka po spadku gorączki
w okresie gorączki leukocytoza z
przesunięciem w lewo
leukopenia limfocytarna ( nawet do 8 tygodni )
leczenie objawowe
Zakażenia HHV6 u osób
zakażonych HIV
Odpowiedzialny za progresję AIDS (wg
Gallo)
zakaża i niszczy limfocyty CD4
zwieksza ekspresję receptorów CD4w
limfocytach T i kom NK replikacji HIV
transaktywuje receptory HIV regulujące
namnażanie replikacji HIV
HHV7 wykryty w 1990 roku
morfologicznie podobny do HHV6
izolowany ze śliny 75% zdrowych dorosłych,
limfocytów, wydzieliny szyjki macicy
Zakażenie pierwotne przebiega pod postacią:
- rumienia nagłego
- stanów gorączkowych
- drgawek gorączkowych
Do zakażenia pierwotnego dochodzi ok. 3 roku życia.
HHV6 i HHV7 mogą wzajemnie powodować
reaktywację latentnego zakażenia
HHV8=KSHV=KS-associated HIV
Izolowany z mięsaka Kaposiego,
morfologicznie zbliżony do EBV
zdolny do onkogenezy, wywołuje:
- naczyniakomięsaki
- chłoniaki B komórkowe
- chorobę Castlemana
zakażenie drogą płciową, latencja
limfocytów B, komórek zwojów nerwowych
Podsumowanie
zakażenia są
powszechne,
głównie
bezobjawowe
szczepionka tylko
przeciwko VZV
nadal trudności
diagnostyczne
i terapeutyczne