Choroba niedokrwienna

serca

Choroba niedokrwienna serca

Zespół objawów klinicznych wywołany
zaburzeniem równowagi między

wielkością

przepływu wieńcowego a

zapotrzebowaniem

mięśnia sercowego na tlen i związki

energetyczne

ETIOLOGIA

• Najczęstszą przyczyną (>98%

przypadków) CHNS jest miażdżyca tętnic
wieńcowych

• Inne

– Skurcz , zator,zapalenie tętnicy wieńcowej
– Uraz tętnicy wieńcowej
– Zakrzepica tętnicza wskutek zaburzeń

hemostazy

– Zmniejszona podaż tlenu w stosunku do

zapotrzebowania

Czynniki wewnątrzustrojowe

odgrywające rolę w powstawaniu

miażdżycy

• Skłonności dziedziczne

– zaburzenia gospodarki lipidowej

– metabolizm ściany naczyniowej

• Wiek

• Płeć

• Czynność hormonalna tarczycy, trzustki,

gonad, nadnerczy

• Zaburzenia układu nerwowego

• Zaburzenia procesu krzepnięcia krwi

• Inne choroby:

– niedoczynność tarczycy,

– cukrzyca,

– nadciśnienie

Czynniki zewnątrzustrojowe

• Otyłość
• Dieta wysokotłuszczowa
• Używki
• Brak aktywności fizycznej
• Stres

Najważniejsze czynniki ryzyka

choroby niedokrwiennej serca to:

• Nadciśnienie > 160/95 mmHg
• Cholesterol > 190 mg/dl
• Trójglicerydy > 150 mg/dl

Podział kliniczny ChNS

1. Dławica piersiowa stabilna /wysiłkowa/
2. Dławica piersiowa spontaniczna-

Prinzmetala

3. Dławica piersiowa niestabilna (niestabilna

choroba wieńcowa)

4. Zawał serca

a) świeży zawał serca
b) przebyty zawał serca

5. Nieme niedokrwienie
6. Kardiologiczny zespół X

Podział choroby wieńcowej

• Ostre zespoły wieńcowe

– Z uniesieniem odcinka ST
– Bez uniesienia odcinka ST

Na podstawie obrazu

klinicznego

(+bioch. wskaźników, zmian w EKG)

• Niestabilna dławica piersiowa
• Zawał serca bez uniesienia ST
• Zawał serca z uniesieniem odcinka

ST

• Zawał serca nieokreślony
• Nagły zgon sercowy

Na podstawie ewolucji

obrazu EKG

• Zawał serca bez załamka Q
• Zawał serca z załamkiem Q

Stabilna ChW – objawy: typowy ból

dławicowy

• ból

o

charakterze

ucisku,

zaciskania,

pieczenia, uczucia ciężaru w klatce piersiowej;

• umiejscowienie: za mostkiem, w lewej okolicy

przedsercowej (lokalizacja nietypowa: plecy,

szyja, szczęka, twarz, ramiona, górne części

brzucha)

• promieniowanie: do barków lub lewej

kończyny górnej;

• czas trwania: kilka minut;

• ustępowanie: kilka minut po odpoczynku lub

zażyciu NTG

• wywołany zwiększeniem zapotrzebowania

mięśnia sercowego na tlen np. przez: wysiłek

fizyczny,

stres,

obfity

posiłek,

niską

temperaturę otoczenia

Stabilna ChW – objawy: typowy ból

dławicowy

50% zwężenie – objawy wysiłkowe;

90% - objawy spoczynkowe

• Niestabilna choroba wieńcowa

NChW -wywołana jest

gwałtownym ograniczeniem

przepływu krwi przez dany

obszar m. sercowego na skutek

pęknięcia niestabilnej blaszki

miażdżycowej

Dławica Prinzmetala

• Ból dławicowy wywołany jest

skurczem tętnicy wieńcowej

• Charakteryzuje się przejściowym

uniesieniem odcinków ST w EKG

• Epizody zwykle ustępują i nie

prowadzą do zawału

• Występuje u 2-5% chorych z dławicą

piersiową

Dławica Prinzmetala

• 60% osób z dławicą odmienną ma istotne

zwężenia tętnic wieńcowych

• Występują czynniki ryzyka miażdżycy
• Szczególną rolę odgrywa palenie papierosów
• Skurcz może być wywoływany przez

hiperwentylację, stres, niską temperaturę,

zażycie kokainy

• Najczęściej kurcz dotyczy prawej tętnicy

wieńcowej

• Kurcz związany jest głównie z napływem

jonów Ca do komórek mięśni gładkich, dlatego

w leczeniu skuteczne są Ca-blokery.

Objawy kliniczne

• Ból dławicowy

– Niesprowokowany
– Długotrwały
– Często w nocy
– Ale może się pojawić po wysiłku

*Uniesienie odcinków ST w EKG.

Ostry zespół wieńcowy bez

uniesienia ST

• Spowodowany przez świeże lub

narastające ograniczenie przepływu krwi
przez tętnicę wieńcową (niestabilna
dławica piersiowa) doprowadzające u
części chorych do martwicy małych
obszarów mięśnia sercowego (zawał serca
bez uniesienia ST)

• Przejawia się wzrostem stężenia markerów

martwicy (troponiny), bez świeżego
uniesienia ST

Ostry zespół wieńcowy bez

uniesienia ST

• Objawy podmiotowe

– Ból w klatce piersiowej (nie ustępuje w

trakcie 5 min po ustaniu czynnika
wywołującego lub po przyjęciu NTG)

• Objawy przedmiotowe

– Nie ma charakterystycznych objawów
– Związane z chorobą podstawową

Zawał serca –definicja

wg ESC/ACC

1. Typowy wzrost i stopniowy spadek troponiny T

lub

CK-MB oraz jedno z wymienionych:

– typowy wywiad bólów dławicowych
– pojawienie się patologicznego załamka Q
– zmiany w EKG-obniżenie/uniesienie ST

2. Cechy świeżego zawału w badaniu sekcyjnym

Zawał serca –definicja i

patofizjologia

• Zawał serca

to martwica komórek mięśnia

sercowego na określonym obszarze
wywołana ostrym niedokrwieniem.

• W ponad 90% bezpośrednią przyczyna

zawału jest całkowite zamknięcie światła
tętnicy wieńcowej przez zakrzep
spowodowany pęknięciem blaszki
miażdżycowej zwężającej tętnicę.
Pęknięcie blaszki prowadzi do aktywacji
krzepnięcia z wytworzeniem skrzepliny.

Obraz kliniczny

- objawy podmiotowe

• Ból w klatce piersiowej
• Duszność
• Osłabienie
• Zawroty głowy, stan przedomdleniowy,

omdlenie

• Kołatanie serca
• Ból w środkowym nadbrzuszu lub w

prawym górnym kwadrancie brzucha

• Niepokój, lęk, strach przed śmiercią

Obraz kliniczny

- objawy przedmiotowe

• Nie ma charakterystycznych objawów
• Stan podgorączkowy
• Bladość, poty
• Przyśpieszenie akcji serca i tętna
• Cwał serca
• Szmery nad sercem
• Rzężenia nad płucami
• Sinica obwodowa

Badania laboratoryjne

• Markery martwicy

– Troponiny – najbardziej czuły i swoisty

marker

– CK-MB i aktywność CK-MB
– Mioglobina (najszybciej się pojawia, ale

najmniej swoisty)

Powikłania zawału mięśnia

sercowego

1. Zaburzenia rytmu serca (60-80%) -

przyczyny :

•

pobudzenie układu autonomicznego

•

Niedokrwienie

•

zaburzenia elektrolitowe

•

lokalne gromadzenie się produktów przemian

beztlenowych.

2. Wstrząs kardiogenny (10-15%)

– rozpoznanie

:



objawy hipoperfuzji



spadek ciśnienia skurczowego < 80 mmHg

trwający > 30 minut



wskaźnik serca poniżej 1.8 l/min/m

2



oliguria (diureza godzinowa mniejsza od 20ml/h)

Powikłania zawału mięśnia

sercowego

3. Ostra niewydolność lewokomorowa

(3-10% chorych;

częściej razem ze wstrząsem zawałowym do 20%)

4. Ostra hipotonia

:

• odruchowa wagotonia z bradykardią
• hipowolemią

(PAWP < 8 mmHg, OCŻ - niskie)

• zawał prawej komory

(PAWP - niskie; OCŻ - wysokie)

5. Powikłania mechaniczne zawału mięśnia

sercowego



Pęknięcie mięśnia brodawkowatego

(0,1-1,0%)



Pęknięcie IVS

(0,5-3,0%)



Pęknięcie ściany wolnej LV

(1-3%, 4-14 dzień po, częściej w

HA)



Tętniak pozawałowy

(5-30%)

Powikłania zawału mięśnia

sercowego

6. Zespół pozawałowy (Dresslera)
4% chorych głównie między 2 a 10 tygodniem zawału

serca

7. Ponowny zawał mięśnia sercowego

8. Zastoinowa niewydolność krążenia
ekspansja i przebudowa mięśniówki serca
po zawale mięśnia sercowego

9. Nagła śmierć sercowa
25% chorych; gł. w mechanizmie migotania komór

KLASYFIKACJA HA

• Prawidłowe < 120 i <

80

• Stan przednadciśnieniowy 120-139 lub

80-89

• Nadciśnienie

– Stopień I 140-159 lub

90-99

– Stopień II ≥ 160 lub ≥

100

PODZIAŁ

• Nadciśnienie pierwotne

– Choroba nadciśnieniowa
– Gdy nie udaje się ustalić żadnej

przyczyny

• Nadciśnienie wtórne

– Znana jest przyczyna

Niewydolność krążenia

• Patologiczne zmniejszenie przepływu krwi przez

tkanki i narządy organizmu.
Jest to stan kiedy komora serca opróżnia się w
czasie
skurczu w stopniu niewystarczającym aby
utrzymać pełne krążenie dla potrzeb ustroju

• To zespół objawów odczuwanych przez chorego

jako
zmniejszenie aktywności życiowej (fizycznej)
chorego.

* Zmniejszenie objętości minutowej serca w

stosunku do zapotrzebowania tkanek

Podział niewydolności

krążenia

• Pochodzenia obwodowego

– Zmniejszenie ilości krwi krążącej
– Nerwowe, humoralne lub mieszane

zaburzenia prawidłowego napięcia ściany
naczyniowej

• Zaburzenia mieszane –

pochodzenia sercowego i
naczyniowego

• Pochodzenia sercowego

Typy niewydolności serca

• Niewydolność lewokomorowa
• Niewydolność prawokomorowa

• Niewydolność ostra
• Niewydolność przewlekła

CZYNNIKI DETERMINUJĄCE

OBJĘTOŚĆ MINUTOWĄ

Bezpośrednią przyczyną n. k. pochodzenia

sercowego jest

mniejsza w stosunku do aktualnych potrzeb,

wydajność

pracy serca jako pompy. Wydajność określona jest
wielkością objętości minutowej determinowanej

przez:

• Kurczliwość
• Obciążenie wstępne
• Obciążenie następcze
• Częstość pracy serca

Przyczyny niewydolności

krążenia

• Pochodzenia sercowego

– Zaburzenia mechaniczne
– Uszkodzenie mięśnia sercowego

•CHNS, zawał serca
•Kardiomiopatie
•Zapalenie mięśnia sercowego

– Zaburzenia rytmu i

przewodzenia/migotanie przedsionków i
nadkomorowe zaburzenia
rytmu,bradykardia

– Postacie mieszane

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ LEWEJ

KOMORY

• Ciężkie uszkodzenie mięśnia lewej komory

– Zawał serca, przemijające niedokrwienie

dużej części ściany komory

– Tamponada serca

– Zaciskające zapalenie osierdzia

• Nadciśnienie tętnicze

• Wady serca (m.in. zwężenie ujścia aorty,

zwężenie zastawki dwudzielnej,

• Nagłe gromadzenie znacznej ilości krwi

w łożysku naczyniowym krążenia;

obrzęk śródmiąższowy

• Przesięk do pęcherzyków płucnych

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ

LEWEJ KOMORY SERCA

• Schorzenia mięśnia

sercowego

• Nadciśnienie

tętnicze

• Wady serca

OBRAZ KLINICZNY PNLK

• Duszność wysiłkowa lub spoczynkowa

nasilająca się w czasie wysiłku

• Napadowa duszność nocna-asthma cardiale
• Tachypnoe i ortopnoe
• Sinica
• Kaszel, często z odpluwaniem rdzawo

podbarwionej plwociny

• Nad polami płucnymi różnie nasilone objawy

zastoju w krążeniu płucnym

• Niedostateczna objętość wyrzutowa:

zmniejszenie sprawności fizycznej, zaburzenia

czynności mózgu.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ PRAWEJ

KOMORY

• Zator tętnicy płucnej lub jej

odgałęzień

• Odma (wentylowa)
• Stan astmatyczny
• Tamponada serca lub szybko

narastający wysięk opłucnowy

• Przebicie tętniaka aorty do tętnicy

płucnej lub ostre pęknięcie przegrody

międzykomorowej

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

• Źródłem zatorów są

– Żylaki kończyn dolnych 80%
– Żyły miednicy mniejszej 10%
– Jamy prawego serca w przebiegu

niewydolności krążenia i wad serca

PATOMECHANIZM ZMIAN W

ZATORZE T.P.

• Zamknięcie tętnic płucnych

– Nagły wzrost ciśnienia w naczyniach

płucnych

– Wzrost obciążenia prawej komory i ostra

niewydolność prawej komory

OBJAWY ZATORU TĘTNICY

PŁUCNEJ

• Tachypnoe
• Tachykardia
• Spadek ciśnienia tętniczego
• Sinica
• Utrata świadomości
• Jeśli zator doprowadzi do zawału to

może dołączyć się krwioplucie i ból w

klatce piersiowej

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ

PRAWEJ KOMORY

• Choroby prowadzące do niewydolności

komory lewej

• Nadciśnienie w tętnicy płucnej
• Wady serca (wrodzone lub nabyte)
• Schorzenia mięśnia sercowego i osierdzia

OBJAWY KLINICZNE PNPK

• Wzrost ciśnienia żylnego w krążeniu dużym

• Przyrost masy ciała i obrzęki (wzrost

ciśnienia hydrostatycznego oraz

zmniejszenie przepływu nerkowego)

– Kończyny dolne

– Okolica krzyżowo-lędźwiowa i plecy

• Powiększenie wątroby (powierzchnia

gładka, brzeg zaokrąglony, tkliwa przy

obmacywaniu)

• Przesięki do jam ciała/opłucnej,rzadziej do

worka osierdziowego/

• Poszerzenie żył szyjnych

• Oliguria

• Skłonność do zakrzepów.