Dna moczanowa - Kryteria diagnostyczne. Strategia leczenia dny moczanowej.

łac. arthritis (diathesis) urica (uratica)

ang. gout

DEFINICJA

To zapalenie stawów spowodowane krystalizacją moczanu sodu w płynie stawowym, fagocytozą kryształów i powstawaniem ich złogów w tkankach stawowych, a także w innych tkankach i narządach.

EPIDEMIOLOGIA

Na dnę choruje 5-28/1000 mężczyzn oraz 1-6/1000 kobiet. U mężczyzn występuje najczęściej po 40.r.ż., a u kobiet po menopauzie.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Kwas moczowy stanowi końcowy produkt przemiany puryn. Pula kwasu moczowego w ustroju ludzkim wynosi ok. 1200 mg.

Prawidłowe stężenie kwasu moczowego:

• u mężczyzn do 5,2 mg/dl (310 umol/l)

• u kobiet przed menopauzą do 4,0 mg/dl (240 umol/l)

• u kobiet po menopauzie do 4,7 mg/dl (280 umol/l)

Hiperurykemia - stężenie kwasu moczowego >7 mg/dl (420 umol/l)

Hiperurykemia

1. pierwotna - genetycznie uwarunkowana nieprawidłowościami enzymów uczestniczących w przemianie puryn

2. nabyta - spowodowana:

1. zwiększoną podażą puryn w diecie - pokarmy mięsne, podroby, buliony, owoce morza, jarzyny (szparagi, szpinak, fasola, groch, grzyby)

2. przyspieszonym rozkładem ATP (w wyniku m.in. nadużywaniem alkoholu)

3. zwiększonym rozpadem nukleotydów w ustroju (w przebiegu chorób mielo- i limfoproliferacyjnych, niedokrwistości hemolitycznej, czerwienicy prawdziwej, mononukleozy, pod wpływem leków lub radioterapii stosowanych u chorych na nowotwory złośliwe)

4. zmniejszonym wydalaniem kwasu moczowego przez nerki - m.in. u chorych z torbielowatością nerek, nefropatią spowodowaną zatruciem ołowiem

5. inne przyczyny - nadmierny wysiłek fizyczny, zawał serca, niewydolność oddechowa, padaczka, nadczynność przytarczyc, niedoczynność tarczycy

Czynnik odpowiedzialny za proces krystalizacji kwasu moczowego w płynie stawowym i w tkankach u osób z hiperurykemią nie jest znany.

Proces zapalny w stawach wywołany przez kryształy może mieć charakter ostry lub przewlekły.

Złogi kryształów moczanu sodu odkładają się:

• w tkankach okołostawowych,

• w obrębie małżowin usznych,

• w nerkach (w tkance śródmiąższowej, cewkach zbiorczych i moczowodach)

• w wielu innych tkankach i narządach.

OBRAZ KLINICZNY

1. napad dny

2. napad kolki nerkowej (u 30% chorych na dnę)

3. dna przewlekła

• zapalenie wielostawowe

• powstanie guzków dnawych

• niewydolność nerek

Z dną często współistnieją hiperlipidemia, hiperglikemia, otyłość, nadciśnienie tętnicze, a więc zwiększa się ryzyko chorób sercowo-naczyniowych na podłożu miażdżycy.

NAPAD DNY

Typowe objawy:

1. nagły, bardzo silny ból stawu

2. obrzęk stawu, zwykle z zaczerwienieniem skóry.

Objawy (podagra) najczęściej dotyczą I stawu śródstopno-paliczkowego i pojawiają się wcześnie rano. Napady dny dotyczą stawów skokowych, kolanowych, 13% stawów kończyn górnych.

Podczas napadu dny

• w okolicy stawu widoczny jest rumień,

• skóra jest napięta, błyszcząca, szybko dochodzi do złuszczania się naskórka,

• obrzęk tkanki podskórnej

• zwiększona ilość płynu w obrębie dużych stawów

• stawy są bardzo bolesne, co uniemożliwia ich ruch,

• nieleczony napad trwa 10 dni do 3 tygodni i samoistnie wygasa.

Czynniki wywołujące napad:

• spożycie alkoholu lub dużej ilości pokarmów zawierających puryny (mięso)

• duży wysiłek fizyczny

• uraz fizyczny lub zabieg operacyjny

• zakażenie

• przyjęcie leków (diuretyków tiazydowych, pętlowych, cyklosporyny)

Badania dodatkowe:

badania laboratoryjne

1. zwiększone stężenie kwasu moczowego w surowicy i w moczu

2. często hiperlipidemia, zwiększone stężenie glukozy i kreatyniny

badanie płynu stawowego:

1. płyn ma charakter zapalny

2. kryształy moczanu sodu

3. ze względu na możliwość towarzyszącego zakażenia bakteryjnego należy wykonać posiew

badanie obrazowe:

1. złogi kryształów w tkankach okołostawowych, chrząstkach i kościach

2. zwężenie szpary stawowej

3. ostro obrysowane nadżerki w obrębie kości, czasem rozległa osteoliza

Przebieg naturalny (4 fazy):

1. hiperurykemia bezobjawowa - różny czas trwania, większość nigdy nie zachoruje na dnę;

2. napady zapalenia stawów - po napadzie dny często nawrót po upływie 6 miesięcy -2 lat

3. okresy międzynapadowe - bez żadnych objawów choroby

4. dna przewlekła (guzkowa) - napady coraz częściej, po 5-10 latach stopniowo dochodzi do przewlekłych zmian zapalnych w stawach; narastają złogi moczanów w tkankach; napady kolki nerkowej; u 20-40% chorych białkomocz, rozwój nadciśnienia tętniczego.

KRYTERIA klasyfikacyjne napadu dny według ACR

1. Kryształy moczanu sodu w płynie stawowym albo

2. Kryształy moczanu sodu w obrębie guzków albo

3. 6 z następujących 12 objawów klinicznych, nieprawidłowych wyników

1. > 1 napad ostrego zapalenia stawów

2. największe nasilenie zapalenia w 1. dniu napadu

3. ostre zapalenie pojedynczego stawu

4. zaczerwienienie okolicy stawu

5. ból i obrzęk stawu śródstopno-paliczkowego I

6. jednostronne ostre zapalenie stawu śródstopno-paliczkowego I

7. jednostronne ostre zapalenie stawu skokowego

8. podejrzenie guzka dnawego

9. hiperurykemię

10. niesymetryczny obrzęk stawu (RTG)

11. podkorowe torbielki bez nadżerek (RTG)

12. ujemny wynik posiewu płynu stawowego pobranego podczas napadu dny

Rozpoznanie różnicowe:

1. Różnicowanie napadu dny:

• dna rzekoma

• hiperlipidemia

• septyczne zapalenie stawów

• reaktywne zapalenia stawów

• uraz

• wylew krwi do stawu

• choroba posurowicza

• wczesne objawy innych zapaleń stawów

• odczyn zapalny w chorobie zwyrodnieniowej stawów

2. Różnicowanie dny przewlekłej:

• RZS

• Choroba zwyrodnieniowa stawów

LECZENIE

I. Redukcja i zapobieganie hiperurykemii

II. Opanowywanie objawów klinicznych

III. Postępowanie niefarmakologiczne:

1. zmniejszenie masy ciała u otyłych

2. dieta ubogopurynowa

3. unikanie alkoholu (zwłaszcza piwa) i palenia tytoniu

Hiperurykemia bezobjawowa nie stanowi wskazania do leczenia farmakologicznego, chyba że stężenie kwasu moczowego w surowicy przekracza 12mg/dl (720 umol/l) lub jego wydalanie jest >1100mg/dobę, a także w zespole rozpadu guza nowotworowego. W takich sytuacjach stosuje się allopurynol.

LECZENIE

1. leczenie napadu dny

2. leczenie przewlekłe

LECZENIE NAPADU DNY:

• kolochicyna

• NSLPZ

• sterydy dostawowo (ryzyko zakażenia stawu)

KOLCHICYNA p.o. lek z wyboru

Schemat dawkowania:

1. doba - 1 mg co 6godz

2.doba - 1 mg co 8godz

3. doba - 1 mg co 12godz

lub 0,5 mg co 1 godz aż do ustąpienia dolegliwości (max. 10 dawek)

Objawy niepożądane:

• kurczowy ból brzucha

• biegunka

• nudności i wymioty

Objawy pojawiają się często (50-80%). Po ich wystąpieniu należy przerwać stosowanie kolchicyny.

NSLPZ

• w największych dawkach terapeutycznych

• nie ASA w dawkach <3,0g, gdyż powoduje on wzrost stężenia kwasu moczowego

LECZENIE PRZEWLEKŁE:

1. Zapobieganie napadom:

• unikanie napojów alkoholowych i innych czynników wywołujących napady

• gdy częste napady - - kolchicyna stosowana przewlekle 0,5 - 1 mg/d

2. Leki zmniejszające stężenie kwasu moczowego:

Są wskazane , gdy:

• napady dny dość częste (>3 w ciągu 2 lat)

• współistnieje kamica nerkowa

• obecne są guzki dnawe

• przewlekły stan zapalny stawów z wytworzeniem nadżerek

• bezobjawowa hyperurykemia - stężenie kwasu moczowego w surowicy > 12mg/dl (720umol/l) lub wydalanie z moczem > 1100mg/dobę

Probenecyd - lek moczanopędny

Dawka 250mg 2 x dz. p.o. (max. 3,0g/d)

Wskazany w hiperurykemii spowodowanej upośledzeniem wydalania kwasu moczowego przez nerki (<700mg/d)

Przeciwwskazania:

• wiek >60r.ż

• klirens kreatyniny < 50ml/min

• kamica nerkowa

Allopurynol prep. Milurit

Inhibitor oksydazy ksantynowej - zmniejsza wytwarzanie kwasu moczowego

Dawka 100-300mg/d

Wskazany u chorych z nadprodukcją kwasu moczowego; gdy lek moczanopędny jest przeciwwskazany, nieskuteczny lub nietolerowany; w zapobieganiu napadom dny w chorobach mieloproliferacyjnych i w zespole rozpadu nowotworu.

Zastosowanie tych leków może wywołać napad dny. Zaleca się odczekanie 4 tyg. od ustąpienia napadu, rozpoczynanie od małych dawek i w ciągu pierwszych 6-12 miesięcy równoczesne stosowanie małych dawek kolchicyny lub NSLPZ.

W razie wystąpienia napadu dny w trakcie stosowania tych leków nie należy ich odstawiać.

---