Zaburzenia psychiczne po

porodzie

Dr hab. med. Dominika Dudek

Klinika Psychiatrii Dorosłych

CM UJ

Zaburzenia psychiczne po

porodzie

Mogą wystąpić po raz pierwszy w

życiu

Nawrót

Zaostrzenie

Kontynuacja objawów

Zaburzenia psychiczne w ciąży

i po porodzie

Schizofrenia

Zaburzenia afektywne

Zaburzenia lękowe i inne zab.

nerwicowe

Uzależnienia

Baby blues

Dotyczy od 70 –

80% kobiet

Rozwija się w ciągu

5 dni po porodzie

BB - objawy

Labilność emocjonalna

Płacz

Smutek

Lęk

Drażliwość

Zaburzenia koncentracji

Uczucie uzależnienia się od dziecka

Zaburzenia snu

Euforia poporodowa

Łagodna postać hipomanii

Nadmierne pobudzenie,

podwyższony nastrój

Zmniejszona potrzeba snu, nadmiar

energii

Czynnik ryzyka późniejszych

zaburzeń

Depresja poporodowa (DP)

Występuje u 10 – 20%

kobiet

Początek:

–

W ciągu 6 – 12 tygodni

–

Może rozwijać się później

–

w ciągu pierwszego roku

po urodzeniu dziecka

Depresja poporodowa - objawy

Obraz przypominający epizod

depresji endogennej

Zaburzenia snu – szczególnie

niemożność ponownego zaśnięcia po

nakarmieniu dziecka

Nadmierny lęk lub zamartwianie się

problemami związanymi z opieką nad

dzieckiem i rodzicielstwem,

szczególnie karmieniem piersią

Niepokój dotyczący „niebycia

wystarczająco dobrą matką”

Depresja poporodowa -

objawy

Częste telefony lub wizyty u lekarza

w związku ze swoim własnym

zdrowiem lub zdrowiem dziecka,

nieuzasadnione obiektywnymi

powodami niepokoju

Obsesje i/lub kompulsje

Myśli samobójcze lub dzieciobójcze

Psychoza poporodowa (PP)

Zazwyczaj zaczyna się

w ciągu 48 – 72

godzin po porodzie

Ryzyko jej wystąpienia

pozostaje duże do 4

miesiąca po porodzie

Psychoza poporodowa -

objawy

Przekonania urojeniowe,

często związane z dzieckiem

–

Dotyczące śmierci dziecka

–

Zaprzeczanie, że dziecko się

urodziło

–

Przekonanie, że dziecko

posiada szczególne

właściwości

–

Przekonanie, że dziecko jest w

jakiś szczególny sposób

uszkodzone lub naznaczone

PP - objawy

Nadmierna czujność dotycząca dziecka

Nadmierne podniecenie i bezsenność

Pobudzenie psychoruchowe w połączeniu

z brakiem zdolności wyrażania emocji i

adekwatnych reakcji emocjonalnych

Nadwrażliwość na obojętne komentarze

Omamy każdego typu

PP - objawy

Osłupienie, splątanie lub

dezorientacja – podobne jak w

przypadku zaburzeń organicznych

Zaburzenia funkcji poznawczych

Objawy przypominające majaczenie –

w tym zmienny przebieg z okresami

przejaśnień

Pogorszenie apetytu

Depresja poporodowa – czynniki

ryzyka

Psychiatryczne

Społeczne i

rodzinne

Związane z

macierzyństwem,

ciążą i porodem

Psychiatryczne czynniki

ryzyka

Wcześniejsze epizody zaburzeń nastroju

związane lub niezwiązane z porodem

–

Kobiety, które przeszły DP mają 35 – 50%

ryzyko nawrotu przy kolejnej ciąży / porodzie

–

Kobiety cierpiące na chorobę dwubiegunową

(CHAD) mają 30 - 60% ryzyko DP

–

Największe ryzyko DP w przebiegu CHAD – po

drugiej ciąży

–

Spadek nastroju lub znaczne wahania nastoju w

trakcie ciąży mogą zapowiadać zwiększone

ryzyko DP

–

50 – 75% kobiet, które zapadają na DP miały

wcześniej smutek poporodowy przedłużający

się ponad 10 dni

–

10% kobiet z euforią poporodową zapada na DP

Psychiatryczne czynniki

ryzyka

Wcześniejsze

–

Zaburzenia osobowości

–

Zaburzenia lękowe

–

Uzależnienie od

substancji

–

OCD

–

Skłonność do zachowań

autodestrukcyjnych

Społeczne i rodzinne czynniki

ryzyka

Stresujące wydarzenia życiowe w trakcie ciąży

oraz zaraz po porodzie

Wszelkie zmiany życiowe (również pozytywne)

wymagające intensywnej adaptacji

Samotność

–

Stosunek kobiety do pozostawania w stanie wolnym

–

Mity i przekonania związane z

Posiadaniem nieślubnego dziecka

Pozostawaniem w nieformalnym związku

konflikty partnerskie

Brak satysfakcji ze związku

Małe wsparcie ze strony partnera / rodziny

Złe relacje z matką

Kłopoty zawodowe

Niepewna sytuacja zawodowa / finansowa

Czynniki ryzyka związane z

ciążą i porodem

Nieplanowane lub niechciane dziecko

Traumatyczne doświadczenia związane z

wcześniejszymi ciążami / porodami

–

Poronienia lub porody martwych dzieci

zwłaszcza jeżeli wiązały się z wystąpieniem

objawów ASD lub PTSD

Ciężki lub długotrwały aktualny poród

(kleszcze, próżnociąg)

Niejednoznaczne dane dotyczące

pierworództwa / wielorództwa

DP - leczenie

Łagodne nasilenie

–

Edukacja i poradnictwo

–

Modyfikacje dotyczące stylu życia,

rytmów życiowych, snu

Umiarkowane nasilenie

–

Dołączenie SSRI

Ciężkie nasilenie

–

Rozważyć przyjęcie do szpitala

–

EW i/lub stabilizatory nastroju

Depresja poporodowa

Duże trudności

diagnostyczne

–

Do 50%

przypadków

nie jest

wykryte

Wpływ ciąży na zaburzenia afektywne:

Obiegowa opinia:

ciąża jest okresem dobrostanu emocjonalnego

Rzeczywiste dane:

poprawa u 80% pacjentek z CHAD

odsetek depresji w ciąży i połogu (20% kobiet ma

objawy depresji) jest większy, niż u nieciężarnych w

analogicznym wieku

(Nonacs, 2005)

Czynniki zwiększonego ryzyka depresji w

ciąży

(Altshuler i in. 1998, Nonacs 2005)

zaburzenia afektywne w wywiadzie

gorszy stan ogólnego zdrowia

nadużywanie alkoholu, palenie papierosów

słabe wsparcie społeczne, brak pracy, niskie

dochody, mniejszy poziom wykształcenia

brak partnera życiowego, wielodzietność

konflikty małżeńskie

ambiwalentny stosunek do ciąży

Zaburzenia afektywne w ciąży – ryzyko:

(Nonacs, 2005)

niezdrowych nawyków

złego odżywiania się

powikłań okołoporodowych

depresji poporodowej

samouszkodzenia i samobójstwa

powikłania ciąży: nadciśnienie,

rzucawka, przedwczesny poród

Konsekwencje zaburzeń

psychicznych okresu ciąży i

porodu

Zaburzenie funkcjonowania rodziny i

małżeństwa

Poczucie niespełnienia w roli matki,

obawa przed ponowną ciążą

Konsekwencje dla dziecka

Konsekwencje dla

dziecka

Niższa waga urodzeniowa, mniejszy obwód główki,

niższa punktacja Apgar

Ryzyko porodu przedwczesnego

Związek pomiędzy wzrostem kortyzolu i

katecholamin kobiet depresyjnych a pogorszeniem

przepływu łożyskowego i zwiększoną podatnością

macicy na skurcze

Mniejsza wrażliwość kobiet z depresją poporodową

na sygnalizowane przez dziecko potrzeby

Wpływ na rozwój poznawczy i kształtowanie się

wzorców komunikacji interpersonalnej

Częściej nadpobudliwość ruchowa, problemy z

koncentracją i gorsze przystosowanie społeczne

Leczenie zaburzeń psychicznych w

ciąży

Czynniki uszkadzające

–

Okres blastogenezy (1-2 tyg.):

obumarcie zarodka

–

Okres organogenezy (3-11tyg.): wady

rozwojowe

–

12 – 40 tyg.: odległe zaburzenia

zachowania, upośledzenie wzrostu

–

Okres okołoporodowy: reakcja

toksyczna, reakcje odstawienne

Czynniki teratogenne

Bezpośredni wpływ toksyczny

(np. talidomid)

Wpływ pośredni (np.

antagonistyczne działanie

leków przeciwpadaczkowych

w stosunku do kwasu

foliowego)

Wpływ na krążenie płodowe

Wpływ na równowagę

biochemiczną i poziom

hormonów u matki (np.

neuroleptyki)

Kategorie ryzyka wg FDA

– leki bezpieczne dla płodu

(

żaden z leków

psychotropowych!!)

– brak danych aby lek wywoływał uszkodzenie

płodu ludzkiego, aczkolwiek badania za zwierzętach

sugerują możliwość większego ryzyka powstawania

wad

– badania na zwierzętach wykazują potencjalne

ryzyko powodowania wad, jednak nie ma danych

aby powodowały szkodliwe działanie u ludzi

– podwyższone ryzyko powstawania wad u płodu

– stosowanie możliwe tylko w wypadku ratowania

życia matki

- Istotne ryzyko powstawania wad płodu

(wykazane w badaniach na zwierzętach i u ludzi) –

zakaz stosowania w ciąży!!

Postępowanie zależy od:

ciężkości choroby (ryzyka nawrotu)

danych o bezpieczeństwie leków

zdolności pacjentki do znoszenia

objawów

Żadna decyzja nie jest pozbawiona

ryzyka.

Niezbędnym warunkiem jest

wspólna

(lekarz – pacjent – współmałżonek)

decyzja.

Ogólne zasady przepisywania leków

psychotropowych w ciąży obejmują:

Upewnienie się, że obecna choroba matki jest na

tyle zagrażająca jej i dziecku, że przeważa nad

ryzykiem możliwego uszkodzenia płodu przez lek,

Jeśli jest to niezbędne, stosowanie dobrze

znanego, w monoterapii, w najmniejszej

skutecznej dawce, dzielonej w ciągu dnia w celu

uniknięcia dużego stężenia leku we krwi,

Niestosowanie żadnych leków w ciągu trzech

pierwszych miesięcy ciąży,

Niestosowanie leków w ostatnich tygodniach przed

porodem, aby zapobiec wystąpieniu objawów

toksycznych i abstynencyjnych u noworodka.

Zasady stosowania tymoleptyków u

kobiet w ciąży:

W lekkich depresjach należy stosować psychoterapię,

deprywację snu.

Leki zalecać tylko w nasilonych depresjach.

Należy unikać leczenia w pierwszym trymestrze.

Należy stosować najmniejsze skuteczne dawki leku.

Spośród leków trójpierścieniowych lekami z wyboru jest

nortryptylina i dezipramina (słabe działanie

antycholinergiczne, wpływ na ciśnienie krwi oraz możliwość

monitorowania stężenia leku we krwi).

Spośród selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny

najlepiej poznano działanie fluoksetyny, (najczęściej

preferowany lek z tej grupy).

Działanie innych nowych leków jest niedostatecznie poznane.

Z powodu ryzyka wystąpienia napadów drgawkowych nie

stosować maprotyliny, bupropionu.

Zasady stosowania tymoleptyków u

kobiet w ciąży:

Z powodu ryzyka działania teratogennego i nadciśnienia

nie należy stosować IMAO.

Na temat stosowania RIMA nie ma zbyt wielu danych,

toteż nie należy stosować moklobemidu.

Z powodu ryzyka działania mutagennego nie stosować

preparatów dziurawca.

Ciężarne leczone dużymi dawkami leków

przeciwdepresyjnych należy hospitalizować.

U kobiet dotychczas leczonych w przypadku rezygnacji z

farmakoterapii należy stopniowo zmniejszać dawkę leku.

Jeśli jest to możliwe, należy stopniowo zmniejszać dawkę

leku lub lek odstawić w 2-3 tygodniu przed rozwiązaniem.

W ciężkich, psychotycznych depresjach należy rozważyć

leczenie elektrowstrząsami.

Ryzyko nawrotu po zaprzestaniu leczenia w

CHAD w czasie ciąży:

większe po odstawieniu LN, także u

kobiet ciężarnych

większe po szybkim odstawieniu (w

okresie do 14 dni)

większe jeśli pacjentka przeszła 4 lub

więcej epizodów afektywnych.

Leki przeciwdrgawkowe

–

3 x częściej patologia ciąży

–

u 4% wady (duże) wrodzone

–

niekorzystny wpływ na późniejszy rozwój

dziecka

Wady wrodzone - okresy ryzyka

Uszkodzenie cewy nerwowej (17-30

dzień)

Wady serca (21-56 dzień)

Wady podniebienia i ust (8-11 tydz.)

Wady twarzoczaszki (8-20 tydz.)

Karbamazepina (FDA=C)

Poważne wady wrodzone stwierdzano 2-

krotnie częściej (w monoterapii u 4,8 -

5,7%) niż u nieleczonych (2,8%) (Dia-Citrin

i in. 2001, Kaneko i in. 1999, Artama i in).

–

u 1% rozszczepy kręgosłupa (Rosa 1991)

–

u 11% drobne wady twarzoczaszki

–

u 27% hipoplazja paliczków

–

u 20% opóźnienie rozwoju (Jones i in.

1984)

Karbamazepina (FDA=C)

W badaniu 1255 noworodków potwierdzono:

–

zwiększony odsetek anomalii wrodzonych,

głównie cewy nerwowej, naczyń i serca,

dróg

moczowych

rozszczepów

dróg

moczowych

rozszczepów

podniebienia. („zespół karbamazepinowy”

– Ornoy i Cohen 1996):

–

drobne nieprawidłowości

–

tendencje do przedwczesnych porodów

–

większe ryzyko przy łączeniu leku z innymi

przeciwpadaczkowymi (Matalon i in. 2002),

do 7,2% (Artama i in.).

Karbamazepina a rozwój dzieci

Porównanie rozwoju 36 dzieci z grupą

kontrolną (Scolnik i in. 1994) nie

wykazało różnic IQ i rozwoju języka.

Porównanie dzieci w wieku 10 l (n=86)

nie

wykazało

różnic

rozwoju

nie

wykazało

różnic

rozwoju

intelektualnego (Gaily i in. 2004).

Karbamazepina zasady stosowania

–

unikać w 1 trymestrze.

–

stosować w monoterapii.

–

dawkę dzielić na kilka porcji.

–

suplementacja

Kwasem

foliowym

suplementacja

Kwasem

foliowym

przed ciążą i w 1 trymestrze.

–

dołączenie wit. K w ostatnim miesiącu

ciąży (ryzyko krwotoku u 7% dzieci).





-fetoproteiny - badanie w 16-18 tyg.

(wady cewy nerwowej).

Kwas walproinowy (FDA=D)

–

łatwo przechodzi przez łożysko.

–

wrodzone wady serca i zespół abstynencyjny

(płaczliwość, drżenia, hipotonia, zaburzenia

ssania) - tzw. zespół walproinowy płodu.

–

malformacje

(twarzoczaszki,

kończyn,

malformacje

(twarzoczaszki,

kończyn,

wnętrostwo) 2-4 razy częstsze.

–

Stosowanie w dawce dobowej > 1500 mg -

malformacje 10 x częstsze.

Zalecenia przy stosowaniu VPA u kobiet w

wieku rozrodczym

–

Informować o ryzyku zaburzeń endokrynnych

–

Systematycznie ważyć pacjentkę, oceniać indeks

masy ciała

–

Systematycznie

pytać

regularność

cykli

Systematycznie

pytać

regularność

cykli

miesiączkowych

–

Co rok badać profil lipidów

–

Zwracać uwagę na objawy androgenizmu (np.

hirsutyzm, zaburzenia miesiączkowania, otyłość,

alopecia).

–

Dbać o prawidłową masę ciała

–

U kobiet przed 20 r. ż. VPA nie jest przeciwwskazany,

ale należy zwracać uwagę na objawy które mogą

wskazywać na hiperandrogenizm.

VPA (2003) - wpływ na rozwój dzieci

–

Kilka badań (Adab i in. 2001, n=400; Gaily i

in. 2004, Dean i in. 2002), wskazuje na

opóźnienie rozwoju dzieci,

–

Wady i opóźnienie rozwoju (n=69) przy

dobowej dawce kwasu walproinowego ponad

1000 mg (Mawer i in. 2002).

Kwas walproinowy - zasady stosowania

–

Uprzedzać pacjentki o ryzyku wpływania na

rozwój płodu.

–

Unikać stosowania w 1 trymestrze

–

Stosować w monoterapii.

–

Dawkę dzielić na co najmniej 3 porcje

–

Nie przekraczać dawki dobowej 1000 mg

(70

g/ml)

–

Monitorować stężenie leku.

–

Na miesiąc przed ciążą i w 1 trymestrze -

kwas foliowy.

–

w ostatnim miesiącu ciąży wit. K.

Lamotrygina (FDA=C)

Malformacje u 1 spośród 51 dzieci (Saberos i

in. 2004) sugeruje małe ryzyko (1,8%).

Podobny odsetek w innych badaniach (Sabers

i in. 2005, n=51, 2%, Cunnington i in. 2005,

n=414, 2,9%, Tennis i Eldridge 2002, n=168;

1,8%) ale większy przy łączeniu z innymi

lekami

przeciwdrgawkowymi

(Tennis

lekami

przeciwdrgawkowymi

(Tennis

Eldridge 2002 n=116, 43%), zwłaszcza z VPA

(Wyszyński i in. 2005, Tennis i in. 2002; 10%,

Cunnington i in. 2005; n=88; 12,5%).

W ciąży zwiększa się, a po porodzie znacznie

spada

klirens

lamotryginy

–

należy

spada

klirens

lamotryginy

–

należy

dostosować dawkę.

Lamotrygina - zasady stosowania

–

Zachować ostrożność.

–

Stosować kwas foliowy u kobiet w

wieku rozrodczym.

–

Ostrożność w dawkowaniu w czasie

ciąży i po porodzie.

(ryzyko dużych wad gdy dawka

dobowa



200 mg zbliżone do ryzyka u

leczonych

1000

kwasu

leczonych

1000

kwasu

walproinowego) (Morrow i in. 2005).

Lit

Lit łatwo przechodzi przez łożysko, może

powodować u płodu arytmię, hipotonię,

niedoczynność tarczycy (Schou 1990).

Malformacje występują u odsetka (2,8%)

podobnego jak w grupie kontrolnej (2,4%).

Ryzyko malformacji po leczeniu w 1 trymestrze

większe niż przeciętne, występuje u 4-12% (w

przeciętnej populacji 2-4%) (Cohen i in. 1994).

Anomalia Ebsteina (przemieszczenie zastawki

trójdzielnej do prawej komory) gdy lit zażywany

jest w okresie 2-6 tygodnia; występuje u 1/1000

(w populacji 20 krotnie rzadziej.

Lit - a rozwój dziecka

Ocena 60 zdrowych dzieci w wieku 5-10

lat, których matki brały lit w 1 trymestrze

nie wykazała gorszego stanu zdrowia ani

zaburzeń rozwoju w porównaniu z

rodzeństwem (Schou 1976).

Lit zasady stosowania

Łagodna CHAD, stan stabilny - powolne

odstawienie litu przed ciążą i ponowne podjęcie

leczenia

trymestrze

(brak

badań

leczenia

trymestrze

(brak

badań

dowodzących

bezpieczeństwa

takiego

dowodzących

bezpieczeństwa

takiego

postępowania).

Ciężki przebieg, średnie ryzyko nawrotu:

rozważyć sytuację, unikać leczenia w 1

trymestrze, jeśli to możliwe.

Ciężki przebieg, duże ryzyko nawrotu -

utrzymać lit, jeśli pacjentka wyraża zgodę.

Monitorować stężenie (Yatham i in. 2005).

Benzodiazepiny

Metaanaliza (Altshuler i in. 1996) badań

wskazuje na to, że stosowanie benzodiazepin w

1 trymestrze istotnie zwiększa (stwierdzono je u

6/10 000, 10-krotnie częściej) ryzyko powstania

rozszczepu podniebienia.

U noworodków występują zaburzenia regulacji

temperatury ciała, bezdech, obniżenie napięcia

mięśniowego, zaburzenia ssania, niższa ocena

w skali Apgar (Cohen i Rosenbaum 1998).

Dane

(nieliczne

badania)

sugerują,

że

Dane

(nieliczne

badania)

sugerują,

że

benzodiazepiny powodują opóźnienie rozwoju i

motoryki dziecka.

Klasyczne neuroleptyki

U kobiet planujących ciążę ze względu na

mniejszy wpływ LPP niż normotymicznych

na płód celowa jest zmiana litu i leków

przeciw-padaczkowych na neuroleptyk

(Edlund i Craig 1984).

Neuroleptyki

leki

wyboru

Neuroleptyki

leki

wyboru

zaburzeniach dwubiegunowych u kobiet,

które

przerwały

stosowanie

leku

które

przerwały

stosowanie

leku

normotymicznego, gdy zagraża im nawrót

choroby (Yonkers i in. 2004).

Wady wrodzone i powikłania ciąży

związane ze stosowaniem leków

przeciwpsychotycznych II generacji

lek

Kategori

a FDA

Działania prenatalne i perinatalne

Olanzapin

Bernauer i

Baker

(n=96)

12,5% spontanicznych poronień

2,1% przedwczesnych porodów

3,1% obumarcia płodu

1% dużych wad

U 7,3% komplikacji okołoporodowych

Risperido

U szczurów obumarcia płodu,

1 przypadek agenezy ciała

modzelowatego (PDR)

Wady wrodzone i powikłania ciąży związane

ze stosowaniem leków

przeciwpsychotycznych II generacji

lek

Kategori

a FDA

Działania prenatalne i perinatalne

Kwetiapin

U ludzi brak danych. U zwierząt

opóźnienie kostnienia, niedowaga,

obumarcia płodu

Zyprazyd

U ludzi brak danych. U zwierząt

opóźnienie rozwoju, obumarcia płodu.

Wady wrodzone i powikłania ciąży związane

ze stosowaniem klozapiny

lek

Kategori

a FDA

Działania prenatalne i perinatalne

Klozapina

Opisano (Dev i Krupp 1995) w grupie

61 dzieci u 5 wady i u 5 zespoły

okołoporodowe. Brak danych o

teratogennym działaniu leku.

U 4 spośród 29 dzieci nieprawidłowości

(drgawki, deformacja twarzy,

złamania, zwichnięcie, zespół Turnera,

ślepota)

Zasady leczenia po porodzie

Farmakoterapia

Psychoterapia

Farmakoterapia +

psychoterapia

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
depresja w cukrzycy i leczenie
Leczenie depresji - farmakologia, LECZENIE DEPRESJI:
Leczenie chorych na raka piersi w ciąży VI LEK
Depresja zimowa epidemiologia, etiopatogeneza, objawy i metody leczenia
LECZENIE DEPRESJI
LECZENIE DEPRESJI
leczenie ch. zakaźnych w ciąży, @ Patologia Ciąży
depresja a leczenie u I a II
Badania nad leczeniem depresji Nieznany (2)
Leczenie chorych na raka piersi w ciąży VI LEK
Depresja zimowa epidemiologia, etiopatogeneza, objawy i metody leczenia
Dziurawiec zwyczajny w leczeniu depresji
Leczenie chorób sercowo naczyniowych w ciąży
Korzystne efekty dodania kwasów tłuszczowych omega 3 do leczenia przeciwdepresyjnego w depresji leko

więcej podobnych podstron

depresja w ciazy z leczeniem

Document Outline