Fizjoterapia w rehabilitacji dziecięcej

mgr Głowacka Iwona

mgr Rzepka Alicja(ćwiczenia)

Zagadnienia

Testy rozwoju niemowlęcia i dziecka. Dziecko z grupy

ryzyka (Oddział intensywnej opieki noworodkowej, Rozwój

noworodka, Synaktywny model zachowań dziecka, Czynniki

ryzyka, Ocena noworodka, Wspomaganie rozwoju, Personel

oddziału intensywnej opieki noworodkowej, Przygotowanie do

wypisu i dalsza kontrola rozwoju) Fizjoterapia dziecka

z mózgowym porażeniem

dziecięcym(Klasyfikacja, Ocena dziecka z mózgowym

porażeniem dziecięcym, Ustalenie celów leczenia,

Postępowanie usprawniające, Opieka domowa, Inne

specjalności mogące pomóc w opiece nad dzieckiem z

mózgowym porażeniem dziecięcym) Rozszczep kręgosłupa,

Onkologia pediatryczna(Zachorowalność, Etiologia, Objawy

i dolegliwości, Rodzaje nowotworów

złośliwych) Usprawnianie dzieci z opóźnieniem

umysłowym(Sposoby klasyfikowania, Ocena dziecka przez

terapeutę, Cele i sposoby usprawniania, Ogólne zadania

terapeuty)

Warunki zaliczenia ćwiczeń:
-100% frekwencja
-przygotowanie prezentacji na zaliczenie
-test zaliczeniowy
-zaliczenie praktyczne

Wykaz literatury podstawowej i uzupełniającej.
Materiały pomocnicze
Literatura podstawowa:
Dworkin P. Pediatria. Urban & Partner. Wrocław 2000
Choroby wieku rozwojowego, podręcznik dla pielęgniarek.
Red. A. Papierkowski.[
Wyd.5]. PZWL. Warszawa 1994
Literatura dodatkowa:
Pediatria, red. B. Górnicki, T. 1-2. PZWL. Warszawa 1997
Pediatria. Podręcznik dla studentów. Red. K. Kubicka. PZWL,
Warszawa 1999
Tecklin J., Fizjoterapia pediatryczna. PZWL. Warszawa 1996
Pfaundler L. Diagnostyka i terapia w pediatrii. Urban &
Partner. Wrocław 1999 Ginekologia i położnictwo. Red. G.
Martusi. Urban & Partner. Wrocław 1997
Podręcznik onkologii ginekologicznej. Red. M. Piver. PZWL.
Warszawa 1999
-materiały otrzymane od prowadzących przedmiot.

Dziecko z grupy ryzyka

BSW

mgr Głowacka Iwoan

Plan ćwiczeń:
• Rozwój noworodka
• Synaktywny model zachowań dziecka
• Czynniki ryzyka
Przyczyny neurologiczne
Zaburzenia oddychania
Przyczyny metaboliczne
Przyczyny krążeniowe
Wirusowe zakażenia płodu i noworodka

Ocena noworodka
Skala Apgar
Skala oceny zachowań noworodka
Ocena zachowań wcześniaka
Badanie odpowiedzi noworodka na bodźce zewnętrzne
według Morgana
Ocena ruchliwości niemowląt
Wspomaganie rozwoju
Ćwiczenie z dzieckiem
Układanie dziecka
Karmienie
Instruktaż dla rodziców
Personel oddziału intensywnej opieki noworodkowej

Dzięki współczesnym osiągnięciom neonatologii
znacznie zmniejszyła się śmiertelność i
zachorowalność noworodków z grup ryzyka.
Oczywiście w dalszym ciągu dzieci urodzone
przedwcześnie są bardziej narażone na
występowanie opóźnień w rozwoju i innych
upośledzeń, niż noworodki urodzone o czasie. Aby
zminimalizować to ryzyko, tworzone są oddziały
intensywnej opieki noworodkowej (Neonatal
Intensive Care Unit — NICU). Pediatrzy pracujący
na tych oddziałach skupiają się na wczesnym
wykrywaniu i leczeniu zaburzeń
neuromotorycznych, które są najwcześniejszym
objawem sugerującym możliwość wystąpienia w
przyszłości różnego rodzaju upośledzeń

Właściwe zrozumienie problemów na jakie napotyka
noworodek z grupy ryzyka jest możliwe dopiero po
uświadomieniu sobie różnic między środowiskiem wewnątrz
macicy a warunkami oddziału. Z wielu powodów wnętrze
jamy macicy jest idealnym miejscem dla prawidłowego
rozwoju płodu. We wnętrzu do płodu stale docierają
pochodzące od matki dźwięki, włączając w to odgłos jej
bijącego serca, jej ruchy oddechowe i głos. Do płodu
docierają również odpowiednio wytłumione dźwięki ze świata
otaczającego matkę. Do wnętrza jamy macicy dociera również
światło ograniczone jednak do przyćmionej czerwieni. Płyn
owodniowy jest idealnym środowiskiem przeciwdziałającym
sile ciężkości, zabezpieczając dzięki temu płód od
urazów w trakcie ruchów. Ściana jamy macicy jest dla płodu
bogatym źródłem odczuć proprioceptywnych. Oprócz ruchów
płodu,

również

ruchy

matki

dostarczają

bodźców

warunkujących prawidłowy rozwój błędnika. Ważna jest też
termoregulacja, która w środowisku wewnątrzmacicznym jest
dla płodu optymalna.

Całkowicie inaczej wygląda atmosfera panującana
oddziale.

Jasne

oświetlenie,

ciągły

szum

pochodzący od pracującej aparatury medycznej,
dzwoniących telefonów, rozmów, włączających się
alarmów

i

odgłos

zamykanych

drzwiczek

inkubatora to bodźce stale docierające do
noworodka. Niedojrzałe dziecko jest stale pod
wpływem niekorzystnych, obcych dla niego
czynników

wynikających

z

podejmowania

koniecznych działań personelu. Ciążenie utrudnia
mu swobodne ułożenie się w pozycji zgięciowej,
zwłaszcza że często są to noworodki z osłabionym
napięciem

mięśni.

Wcześniejsze

doznania

pochodzące z kontaktu ze ścianą jamy macicy już
nie istnieją, a więc zmienia się również
proprioceptywne sprzężenie zwrotne. Po urodzeniu
noworodek jest również narażony na zaburzenia
termoregulacji.

Etapy rozwoju płodu i wcześniaka
1 tydzień
Implantacja w ścianie macicy
3 tydzień
Pierwsze skurcze serca
3—6 tydzień
Automatyczne (samodzielne) skurcze mięśni
Spontaniczne skurcze mięśni szkieletowych
rozpoczynają się dogłowowo
4 tydzień
Początek bicia serca i przepompowywania
krwi
Powstaje kręgosłup, tworzy się kanał
kręgowy
Rozpoczyna się powstawanie przewodu
pokarmowego
Długość około 2 cm

8—9 tydzień
W dalszym ciągu drżenia spowodowane nie skoordynowanymi
skurczami mięśni
Uogólnione odruchy obronne w odpowiedzi na drażnienie włosem
wokół ust
Wyróżnienie się poszczególnych części kończyn (ud, kolan, goleni,
stóp)
Powstanie pępowiny
Zatrzymanie procesu tworzenia ogona
Długość około 3 cm
Waga 1 g
9—12 tydzień
Zaciska palce ręki
Otwieranie ust w odpowiedzi na drażnienie dolnej wargi
Otwieranie ust, ale bez odruchu ssania, w odpowiedzi na drażnienie
obydwu warg
Ogólne zginanie się i prostowanie
Na palcach powstają paznokcie
Kształtują się małżowiny uszne
Prawie całkowita dojrzałość oczu, jednak powieki pozostają stale
złączone,długość około 8 cm
Waga 30 g
Waga mózgu 10 g

16 tydzień
Zwiększenie częstotliwości propulsji
Początek ruchów oddechowych — otwieranie ust wraz z
wyprostowaniem głowy
Skóra —jasnoróżowa, przezroczysta, pokryta meszkiem
Długość 16—18 cm
Waga 110 g
17 tydzień
Początki wykształcania się odruchu ssania
20 tydzień
Jest zdolne do wykonywania wszelkich ruchów Izolowane, niezależne
ruchy kończyn i głowy
Otwiera dłonie z wyprostem palców, bada otaczającą przestrzeń
Otwiera usta, istnieją odruchy ssania i połykania
Rozwój mimiki — grymasy, marszczenie czoła
Odruch obronny reakcji na światło — odwraca się od źródła światła,
mimo że oczy są stale zamknięte
Długość 25—30 cm
Waga 250-150 g

22 tydzień
Rozpoczęcie mielinizacji ośrodkowego układu nerwowego i nerwów
obwodowych
24 tydzień
Dojrzałość płuc jest wystarczająca do przeżycia
Długość 28—35 cm
Waga 500—700 g
Waga mózgu 150 g
28 tydzień
Wykształca się stan czuwania — reaguje na bodźce
Drżące i przypadkowe
Powolne ruchy całego ciała z pojedynczymi, gwałtownymi skurczami
segmentarnymi
Napięcie mięśniowe
Umiarkowana hipotonia segmentarna i osiowa
Całkowita bierność, bardziej widoczna w zakresie kończyn górnych
niż dolnych
Znaczna ruchomość — zaznaczona głównie w segmentach
proksymalnych
Długość 30—45 cm
Waga 1100—1300 g

32 tydzień
Wydłużają się okresy czuwania, jednakże nie współistnieją ze
wzrostem aktywności ruchowej
Większe zróżnicowanie prezentowanych emocji
Ogromna ruchliwość w stanie czuwania
Dominują ruchy tułowia
Rozpoczyna pełzanie
Znaczne zmniejszenie się liczby drgawek i skurczów klonicznych
Pierwsze próby ruchu ręka—usta
Napięcie mięśniowe
Zmniejszenie napięcia mięśni kończyn dolnych i obręczy miednicznej
Zwiększenie siły mięśni antygrawitacyjnych
Umiejętność prostowania głowy
36 tydzień
Głośny, długotrwały płacz
Dalszy rozwój różnicowania się nastrojów
Spontaniczne ruchy kończyn górnych i dolnych
Wzmożona równoczesna kurczliwość mięśni antagonistycznych
ograniczająca ruchy
Napięcie mięśni
Zmniejszone napięcie mięśni kończyn górnych i górnej połowy
tułowia w porównaniu do napięcia mięśni dolnej połowy ciała

40 tydzień
Długie okresy czuwania w ciszy
Wyraźne wykształcenie i zróżnicowanie nastrojów
Ruchy
Ruchy spontaniczne są mniej chaotyczne i bardziej
zorganizowane
Napięcie mięśniowe
Zwiększenie się napięcia mięśni kończyn górnych i
górnej połowy tułowia

Synaktywny model zachowań dziecka
Synaktywny model zachowań dziecka
zaproponowany przez Alsa i wsp. oparty jest
na ocenie współzależności czterech grup
kolejnych etapów rozwoju: (1) niezależnych
czynności życiowych; (2) motoryki; (3)
emocji i (4) reakcji.
Prawidłowy rozwój czynności niższych jest
konieczny dla prawidłowego rozwoju
czynności wyższych. Również
nieprawidłowości na wyższym poziomie
mogą być przyczyną zaburzeń rozwoju na
niższym szczeblu. Na przykład dziecko
mające trudności z utrzymaniem równowagi
krążeniowo-oddechowej będzie znacznie
gorzej lub wcale reagowało w odpowiedzi
na bodźce ze środowiska zewnętrznego.

Teoria synaktycznego rozwoju zachowań:
Niezależne czynności życiowe: sposób
oddychania, akcja serca, termoregulacja i
odżywianie
Motoryka: sylwetka, ruchomość i napięcie mięśni
tułowia, kończyn i mięśni mimicznych. Nadmierna
ruchliwość może powodować niestabilność układu
autonomicznego
Emocje: rodzaje stanów emocjonalnych możliwych
do zaprezentowania przez noworodka, umiejętność
do przechodzenia z jednego stanu w drugi oraz
wyrazistość każdego ze stanów emocjonalnych
Reakcje: zdolność noworodka do osiągnięcia i
podtrzmania stanu czuwania oraz do odbierania
bodźców z zewnątrz i właściwego na nie
reagowania (bodźce socjalne, poznawcze i
emocjonalne)

Als i wsp. opisali również zachowanie się
noworodka w stanie spokoju i w odpowiedzi
na stres. Wszyscy terapeuci powinni je znać
i w zależności od ich występowania
odpowiednio modyfikować swoje działania.
Powinni je znać również rodzice i
opiekunowie dzieci, aby odpowiednio
reagować na prezentowane przez dziecko
oznaki.

Objawy stresu i dobrostanu
Objawy dobrostanu
Spokojny oddech
Skóra równomiernie zaróżowiona
Wyrazista mimika
Żywe spojrzenie
Pogodny wyraz twarzy („Oh" face)
Spokojne „kwilenie"
Uśmiech
Wkładanie rączek do ust
Równomierne napięcie mięśni
Spokojne, ograniczone ruchy

Objawy stresu
Objawy ogólne
Zmiany zabarwienia skóry
Zasinienie wokół ust
Plamistość skóry
Przyspieszenie oddychania
Przyspieszenie akcji serca
Kaszel
Kichanie
Ziewanie
Wymioty
Przyspieszona praca jelit
Czkawka

Objawy ruchowe
Nagłe zmiany napięcia mięśni
Wiotkość (mięśni tułowia, kończyn i twarzy)
Usztywnienie
Prężenie palców
Grymas twarzy
Sztywnienie języka
Nadmierne zgięcie
Zmiany jakości ruchów
Ruchy chaotyczne
Drżenia
„Wije się"

Zmiany w zachowaniu
Zdenerwowanie (płacz)
Wpatrywanie się w jeden punkt
Wywracanie gałek ocznych
Nadpobudliwość
Szklisty wzrok
Bezsenność i pobudzenie

Czynniki ryzyka

Przyczyny neurologiczne

Zamartwica
Zamartwica jest wynikiem niedostatecznej wymiany tlenu i
dwutlenku węgla. Może być wiele przyczyn takiego stanu .
Wiele z nich występuje w czasie ciąży lub w trakcie porodu.
Niedotlenienie mózgu noworodka wynikające z zamartwicy
nazywamy encefalopatią okołoporodową (hypoxic-ischemic
encephlopathy, HIE). Niedotlenienie i niedokrwienie
zazwyczaj występują równocześnie lub bezpośrednio po sobie
[11, 12]. Głównymi przyczynami niedotlenienia noworodka są
zaburzenia przepływu krwi przez pępowinę lub wymiany
gazowej przez łożysko. Brak rozprężenia się płuc po porodzie,
który może wynikać z wielu przyczyn, powodujący
przedłużające się krążenie płodowe (nadciśnienie w krążeniu
płucnym), może również doprowadzić do niedotlenienia
noworodka oraz być także sprawą wtórną do niego [9].
W okresie okołoporodowym niedotlenienie i niedokrwienie są
najczęstszymi przyczynami powstawania poważnych, nie
postępującychwad neurologicznych. Występujące opóźnienia
rozwoju, spastyczność, choreoatetoza, niezborność ruchowa
(ataksja) i padaczka są związane
z zamartwica noworodka.

Wymienione osoby przygotować krótką prezentację na
temat:
I Zaburzenia oddychania u wcześniaków(zespół błon
szklistych, Dysplazja oskrzelowo płucna, Zachłyśnięcie
smółką)
II Przyczyny metaboliczne(Kwasica metaboliczna,
Hiperbilirubinemia)i Przyczyny krążeniowe(Przetrwały
przewód tętniczy)
IIINarażenie na wewnątrzmaciczne działanie czynników
niezakaźnych
Wpływ alkoholu, papierosów, narkotyków)
IVPrzyczyny neurologiczne(zamartwica, Uszkodzenia
związane z encefalopatią
okołoporodową, Wylewy wewnątrzkomorowe
V Zagadnienia ortopedyczne u dzieci(Urazy splotu
ramiennego, Wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego,
Wrodzona stopa końsko-
-szpotawa (clubfoot),

Ocena noworodka
Pierwszym i podstawowym krokiem przed rozpoczęciem
ewentualnej rehabilitacji jest dokładna ocena dojrzałości
neurologicznej dziecka i jego zachowań. Rozwój każdego
dziecka, donoszonego, czy też wcześniaka, przebiega według
pewnych stałych schematów. Dzięki temu można w
określonym czasie rozwoju oczekiwać określonych zmian.

Przystępując do oceny noworodka, należy pamiętać ojej kilku

podstawowych elementach.Po pierwsze, ważne jest, aby

dziecko w czasiebadania było w maksymalnie dobrym dla

siebie stanie. Niedopełnienie tego warunku często jest

powodem zmiany terminu badania. Najlepszym okresem do

badania jest połowa odstępu między karmieniami . Inne

czynniki medyczne wykonywane przy dziecku, np. pobieranie

krwi, nie powinny kolidować z wyznaczonymi badaniami

neurologicznymi. Oceniający powinien wiedzieć, jakie leki

otrzymuje dziecko i jaka jestna nie reakcja. Powinien też

zbadać ogólny stan zdrowia noworodka. Dopiero łączna ocena

wszystkich czynników towarzyszących i samego badania

pozwala na właściwą interpretację jego

wyników. Przykładowo — wiadomo, że stan dziecka

urodzonego w zamartwicy zazwyczaj poprawia się w ciągu 2

tygodni.

SkalaApgar
Ocena według tego systemu polega na obserwacji
zadanych cech zachowania się noworodka w 1. i 5. minucie po
porodzie. W szczególnych przypadkach ocenę powtarza się
jeszcze po 10 i 15 minutach od urodzenia. Uzyskanie przez
dziecko 8 i więcej punktów w 1. minucie świadczy
o jego bardzo dobrym stanie. Wynik 0—2 punkty może
świadczyć o poważnej zamartwicy z koniecznością intubacji i
podjęcia czynności resuscytacyjnych. Dzieci, które uzyskały 5
—7

punktów

powinno

się

bacznie

obserwować

i w razie konieczności podjąć odpowiednie czynności.
Najczęściej

wystarcza

intensywna

stymulacja

dziecka

bodźcami

z

zewnątrz

i

podanie

tlenu do oddychania

Badanie odpowiedzi noworodka na bodźce
zewnętrzne według Morgana
Ocena w tym systemie odbywa się w trzech
kategoriach: napięcia mięśni i wzorców ruchowych,
prostych odruchów, reakcji na bodźce zewnętrzne.
Podobnie jak w ocenie neurologicznej Dubowitza,
tak i w tej metodzie, wyniki badania zapisuje się
punktowo w specjalnej tabeli. W każdej z trzech
kategorii wyróżnia się 9 czynników, które ocenia się
na podstawie prawidłowości lub nieprawidłowości
odpowiedzi na bodziec. Ta metoda ma zastosowanie
dla noworodków, których wiek ciążowy lub
wyliczony wynosi 34—44 tygodni. Z uzyskanych
punktów wylicza się iloraz liczbowy, który według
Morgana jest odpowiednikiem dojrzałości dziecka.

Wspomaganie rozwoju

Istnieje wiele teorii i sposobów pracy z dziećmi na

oddziale intensywnej opieki noworodkowej.

Większość ze sposobów wspomagania rozwoju

opiera się na oddziaływaniu na dziecko w wyniku

wywoływania odpowiednich odruchów. Należy przy

tym pamiętać, że układ nerwowy i jego rozwój jest

różny, właściwy tylko dla danego dziecka. Wynika z

tego, że wszelkie działania nie mogą być

standaryzowane, ale odpowiednio dobierane dla

każdego przypadku.

Przykładem wspomagania rozwoju dziecka jest
metoda opracowana przez Bobathów, polegająca na
zastosowaniu odpowiednich manipulacji w celu
hamowania reakcji nieprawidłowych i wywołania
fizjologicznych odruchów . Powtarzanie ćwiczeń z
noworodkiem prowadzi, dzięki wykonywaniu przez
dziecko prawidłowych odruchów, do rozwoju jego
sfery motorycznej. Czasami, czy to u wcześniaków,
czy to z innych powodów medycznych, ruchliwość
dziecka jest znacznie zmniejszona.Nieprawidłowości
i zaburzenia w procesie rozwoju motoryki mogą
niekorzystnie wpływać na rozwój innych czynników,
np. utrzymywanie głowy, stabilizacja tułowia,
koordynacja wzrokowa i zachowanie społeczne.
Wszystkie metodyczuciowo-ruchowe polegają na
uzyskaniu

prawidłowej

reakcji w odpowiedzi na zadany bodziec.

Rozwój dziecka należy rozpatrywać

przede wszystkim w odniesieniu do
rozwoju dojrzewania jego układu
nerwowego.

Dojrzewanie poszczególnych struktur

ośrodkowego układu nerwowego wyznacza
kolejne etapy rozwoju płodu, noworodka i
szybko wzrastającego dziecka. Ocena
uszkodzeń lub zaburzeń w jego przebiegu
pozwala określić typ zmiany i czas jej
powstawania oraz przewidzieć jej skutki
występujące także w innych układach
czynnościowych.

Uszkodzenia OUN w okresie jego

dojrzewania są przyczyną szerokiego

spektrum objawów chorobowych: od

ciężkich, powodujących zgon płodu lub

noworodka, do lekkich przyczyniających

się do powstania mikrozaburzeń czynności

mózgu.
Przyczyny zaburzeń mogą być różne:

• zaburzenia krążeniowo-niedotlenieniowe
• infekcje
• wpływ czynników szkodliwych
• choroby matki w czasie ciąży
• zaburzenia uwarunkowane genetycznie

itp.

Przyjmuje się, że około 80%

chorób układu nerwowego u
dzieci stanowią zespoły
chorobowe o charakterze
wrodzonym, a około 20%
zaburzeń przypada na choroby
będące następstwem procesów
zapalnych, nowotworowych,
zatruć, urazów czaszkomózgowia.

Wczesne uchwycenie

Wczesne uchwycenie

nieprawidłowości rozwoju

nieprawidłowości rozwoju

małego dziecka i podjęcie

małego dziecka i podjęcie

właściwej interwencji

właściwej interwencji

diagnostyczno-

diagnostyczno-

terapeutycznej zmniejsza

terapeutycznej zmniejsza

populację ludzi

populację ludzi

niepełnosprawnych.

niepełnosprawnych.

Prawidłowa organizacja systemu wspomagania
rozwoju dzieci powinna spełniać kilka warunków.
1. Tworzenie regionalnych placówek.
2. Edukacja rodziców w celu wykształcenia
u nich właściwych zachowań.
3. Wspomaganie rozwoju w wyniku wprowadzania
zmian w otaczającym środowisku.
4. Dbanie o rozwój prawidłowej sylwetki i
właściwych wzorców ruchowych dzięki odpowiednim
ćwiczeniom i układaniu dziecka.
5. Rozwijanie mowy i pomoc przy odżywianiu się.
6. Rozwijanie reakcji na bodźce wzrokowe i
słuchowe.

7. Zapobieganie występowaniu zmian w układzie
mięśniowo-szkieletowym.
8. Zapewnienie właściwego leczenia powikłań
ortopedycznych.
9. Tworzenie zespołów zajmujących się
wspomaganiem rozwoju dziecka, włączając w to
personel średni i rodziców.
10. Stworzenie odpowiedniego środowiska w celu
ułatwienia zaadaptowania się do warunków
domowych.

Ćwiczenie z dzieckiem
Celem ćwiczeń wykonywanych u noworodka jest
zmniejszenie nadmiernego wyprostu szyi i tułowia,
ograniczenie uniesienia ramion i cofnięcia łopatek
oraz stałego wyprostu kończyn dolnych.
Równocześnie konieczne jest wzmacnianie
odpowiednich grup mięśni zginaczy. W ułożeniu na
plecach nadmierny wyprost szyi i tułowia można
zmniejszyć przez zgięcie nóg w stawach
biodrowych i kolanowych. Należy
pamiętać, by nie spowodować nadmiernego zgięcia
szyi, które może być przyczyną uniedrożnienia dróg
oddechowych i upośledzenia funkcji płuc
wcześniaka. Zmniejszenie uniesienia ramion, w tym
samym ułożeniu na plecach,można uzyskać dzięki
sprowadzeniu dłoni noworodka w okolice
pośladków. Można też, ze zgiętymi kończynami
dolnymi i dłońmi sprowadzonymi poza pośladki,
wykonać balansowanie przez staw barkowy. Przy
wszystkich ćwiczeniach należy zwracać uwagę na
prawidłowe ułożenie głowy i tułowia.

Ułożenie na boku jest jednym z lepszych dla
potrzeb terapeutycznych. Nadmierny
wyprost
szyi i tułowia zmniejsza się, a czucie
głębokie odbierające impulsy pochodzące z
nacisku na
stawy barkowy i biodrowy, sprzyja
stabilizowaniu postawy. Dodatkowo w tym
ułożeniu
zmniejsza się ściągnięcie łopatek
(odwiedzenie), a ewentualne ruchy własne
kończyn górnych
odbywają się w pobliżu osi pośrodkowej .
Podparcie ramion, biodra lub stopy
dostarcza kolejnych bodźców
proprioceptywnych, dzięki którym
normalizuje się napięcie mięśni i poprawia
się stabilizacja w stawach.

Ćwiczenia w unoszeniu za obręcz barkową

poprawiają stabilność w odcinkach bliższych

kończyn.

W ułożeniu na boku można

uzyskać rozłączność

sterowania ruchami obręczy

barkowej

i miednicznej, a także

kończyn dolnych. B.

Ćwiczenia z podparciem

stopy zmniejszają jej

nadreaktywność.

Poza tym zmniejsza się cofnięcie łopatek i
uniesienie ramion, a kończyny górne są zmuszone
do funkcjonowania w pobliżu osi pośrodkowej .
W ułożeniu na brzuchu możliwe jest prowadzenie
ćwiczeń z obciążeniem masą własną noworodka.
Kończyny górne układa się zgięte w pobliżu
tułowia. Zgięte kończyny dolne powinny być
przywiedzione tak, by stawy kolanowe
znajdowały się pod brzuchem. W takim ułożeniu
środek ciężkości noworodka znajduje się w
przodzie w okolicy policzka, podobnie jak ma to
miejsce u noworodków donoszonych. Zadanie
terapeuty polega na odpowiednim stabilizowaniu
dziecka w tym ułożeniu, tak aby odbierane bodźce
dotykowe — pochodzące od ułożonych wzdłuż
tułowia rąk ćwiczącego — były odczuwane
symetrycznie i powodowały stopniowe rozluźnienie
mięśni szyi i tułowia. Możliwe jest też wykonanie
ćwiczeń równoważnych, dzięki delikatnemu
kołysaniu dziecka na boku lub w przód i tył.

Praktycznie wykonuje się to, układając
niemowlę

na

swoich

kolanach,

a następnie unosząc na zmianę nogi.
Lekkie uciśnięcie w okolicy ramion
sprzyja

rozciąganiu

mięśni

szyi.

Gładzenie

w

okolicy

mięśni

prostowników

karku

stymuluje

dziecko

do

wykonywania

głową

ruchów skrętnych. Jeżeli obserwuje
się poprawę, a w dotychczasowym
ułożeniu nie występuje już nadmierny
wyprost szyi i tułowia, i nie obserwuje
się uniesienia barków, to należy
układać dziecko w bardziej zgiętej
pozycji.

Rozwijanie u dziecka stanu czuwania odbywa się
najczęściej we wspomaganym siadzie. W pozycji
wyprostowanej lub pół wyprostowanej bodźce
docierające do przedsionka sprzyjają utrzymywaniu
stanu czuwania. Jest to korzystne, ponieważ
dziecko odbiera neutralne bodźce pochodzące z
otoczenia, dzięki czemu rozwijają się jego reakcje
na

dźwięki

i

obrazy.

Należy

jednak pamiętać, że w stanie czuwania mogą
wystąpić

zaburzenia

w

sferze

ruchowej

i

autonomicznej. Z tego powodu siedzące dziecko
należy

uważnie

obserwować.

Ważne

jest

odpowiednie podparcie tułowia, zabezpieczające
przed cofaniem i unoszeniem łopatek. Występuje
ono często u dzieci nie potrafiących prawidłowo
trzymać głowy.

Niejednokrotnie

głównym

celem

leczniczym

przedłużającej się hospitalizacji niemowlęcia jest
osiągnięcie

prawidłowego

ułożenia

głowy.

Najlepsze do tego są ćwiczenia w ułożeniu na
brzuchu i we wspomaganym siadzie. Rozluźnienie
tułowia w siadzie można uzyskać, delikatnie
kołysząc dziecko na boki, wykorzystując jako punkt
podparcia

guzy

kulszowe.

Przed

przystąpieniem do ćwiczeń konieczne jest właściwe
ułożenie dziecka. Głowa musi być ułożona w jednej
linii

z

tułowiem,

a

tułów

musi

być

wyprostowany.

Odchylenie

dziecka

do

tyłu

stymuluje odruchowe pochylanie głowy i na odwrót

U wcześniaków często występuje nadreaktywność
na bodźce dotykowe. Najbardziej wrażliwe są
okolica ust, dłonie i podeszwy. Rozwojowi
przeczulicy

sprzyjają

niektóre,

czasami

istotne

dla

podtrzymania

życia,

procedury

medyczne,

np.

intubacja,

powtarzające

się

karmienia przez zgłębnik, częste pobrania krwi.
Jest wiele sposobów zmniejszenia nadreaktywności
noworodka. Silny, rytmiczny dotyk pobudzający
układ

czucia

głębokiego

działa

bardziej

uspokajająco niż delikatne głaskanie. Czasami
może być ono wręcz przyczyną pobudzenia układu
współczulnego i powstania gwałtownej reakcji
obronnej („fight or flight"). Silne, zdecydowane
bodźce dotykowe wytłumiają odbiór innych,
przypadkowych bodźców, dzięki czemu zostaje
wyciszony nadmiar docierających informacji, a
dziecko się uspokaja

Głaskanie wokół ust można wykonać
również
u dziecka z oddechem kontrolowanym
(respirator). Wykonuje się je począwszy od
okolicy stawu żuchwowo-skroniowego, w
kierunku
ust, a kończy się uciśnięciem górnej wargi.
Dzieci różnie reagują na takie działania,
dlatego konieczna jest uważna obserwacja
ich
zachowania. Normalizację czucia można
również stymulować, wykonując ćwiczenia
balansowe i inne silnie oddziałujące poprzez
czucie
głębokie. Przeczulicę podeszew można
złagodzić ich silnym uciskaniem. W czasie
terapii dotykowej nie zaleca się używania
żadnych płynów czy też olejków, ponieważ
mogą

drażnić

skórę dziecka.

W niektórych przypadkach pobyt dziecka na

oddziale intensywnej opieki noworodkowej

przedłuża się znacznie poza okres

noworodkowy. W tych przypadkach

konieczne jest wprowadzenie ćwiczeń

umożliwiających rozwój zdolności

ruchowych i poznawczych na wyższym

poziomie. W wieku 4—6 miesięcy (wiek

wyliczony) wprowadza się ćwiczenia z

przeciwną rotacją obręczy barkowej i

biodrowej w ułożeniu na boku. Takie

ćwiczenia poprawiają koordynację pomiędzy

antagonistycznymi grupami mięśni zginaczy

i prostowników. Poza tym dziecko po raz

pierwszy doświadcza rozłącznego,

niezależnego od siebie funkcjonowania rąk i

nóg. Jest to kolejny, wyższy etap rozwoju

zdolności ruchowych dziecka.

Często do leczenia kwalifikuje się noworodki z
powodu zaburzeń w sferze emocji i zachowań.
Mogą to być dzieci podsypiające lub, jak w
przypadku

dzieci

z

objawami

odstawienia,

nadpobudliwe. W celu uspokojenia dziecka
zastosowanie ma mocne owinięcie w becik i
kołysanie.
Czasami, zwłaszcza w przypadku dzieci z objawami
odstawienia,

konieczne

jest

podanie

leków

uspokajających. Wśród sposobów pobudzania
dzieci posypiających znajdują się wszelkie metody
dostarczające

bodźców

do

układu

przedsionkowego,

np.

nieregularne

trącanie

dziecka, delikatne dotykanie jego twarzy i tułowia
pionizacja. Należy dostarczyć jak najwięcej
bodźców

wszystkim

zmysłom.

Konieczne

jestuważne obserwowanie reakcji dziecka, aby
niedopuścić do nadmiernego obciążenia go.

Na oddziale intensywnej opieki noworodkowej bardzo rzadko
zachodzi konieczność ćwiczenia z dziećmi w celu
zapobiegania tworzeniu się przykurczów. Typowa dla
wcześniaków wiotkość więzadeł praktycznie zabezpiecza je
wytworzeniem się trwałych ograniczeń ruchomości w
stawach. Czasami, jeżeli w okolicy stawu występuje martwica
skóry i tkanki podskórnej spowodowana zapaleniem żył, to
może się stać ona powodem wytworzenia się przykurczu w
stawie. Zapobieganie i leczenie polega na delikatnym
wykonywaniu ćwiczeń w zakresie ruchu w stawie (ROM).
Przy

ćwiczeniach

należy uważać, aby nie uszkodzić skóry w miejscach ognisk
martwicy. Oprócz zapobiegania przykurczom, u wszystkich
dzieci,

które

otrzymują przez dłuższy czas leki zwiotczające(np. z powodu
sztucznej wentylacji), powinno się wykonywać ćwiczenia
bierne w zakresie ruchu (ROM). Aby ograniczyć liczbę osób
zajmujących się danym dzieckiem, które będąc w poważnym
stanie jest podatne na zakażenia z zewnątrz, terapeuta może
poinstruować średni personel medyczny, w jaki sposób z
danym
dzieckiem ćwiczyć.

Układanie dziecka

Duże znaczenie w uzyskaniu sylwetki

zgięciowej,

nawyków ruchowych w pobliżu linii

pośrodkowej

i odpowiedniej gry nastrojów u wcześniaków

i dzieci z grupy ryzyka ma ich odpowiednie

układanie. Pozycje powinny być często

zmieniane, aby zapewnić dziecku maksymal-

ną liczbę odbieranych bodźców i

doświadczeń.

Czasami stan ogólny dziecka nie pozwala na

zastosowanie niektórych ułożeń. Szczególną

uwagę należy zwrócić na mogące wystąpić

w różnych

ułożeniach zaburzenia oddychania

Pożądane aktywowanie mięśni zginaczy można

również uzyskać w ułożeniu dziecka na brzuchu.

Podłożenie pod miednicę i brzuch niewielkiego

wałka z ręcznika lub pieluchy

dodatkowo zwiększa zgięcie w stawach biodrowych i

kolanowych, a uzyskana pozycja jest zbliżona do

normalnego ułożenia donoszonego noworodka. W

tym ułożeniu zniesione jest również patologiczne

odwiedzenie i zewnętrzna rotacja w stawach

biodrowych. Ułożone po obydwu stronach

podtrzymujące wałki zapewniają

symetrię pozycji. Wcześniaki leżące na brzuchu

lepiej zachowują prawidłowe wzorce zachowań, np.

odpowiednie okresy

snu i czuwania, i są spokojniejsze.

Karmienie

Jednym z ważniejszych zadań pediatrów jest

wykształcenie u dziecka odpowiednich odruchów,

z receptorów znajdujących się wokół ust, i chęci

jedzenia oraz opracowanie odpowiedniej diety.

Odruch ssania i połykania wykształca się

pomiędzy 28. a 30. tygodniem trwania ciąży.

W tak wczesnym okresie odruch jest słaby i

brakuje mu odpowiedniej koordynacji i rytmu,

dlatego karmienie piersią jest w tym okresie

niebezpieczne. Zazwyczaj odpowiednie

wykształcenie odruchu i właściwej koordynacji

między ssaniem, połykaniem i oddychaniem

następuje około 33.—35. tygodnia wieku

ciążowego. Dopiero wtedy możliwe jest

rozpoczęcie karmienia doustnego.

Dziękuję za uwagę:-0