Dziecko z grupy ryzyka

Zagadnienia

Testy rozwoju niemowlęcia i dziecka. Dziecko z grupy

ryzyka (Oddział intensywnej opieki noworodkowej, Rozwój

noworodka, Synaktywny model zachowań dziecka, Czynniki

ryzyka, Ocena noworodka, Wspomaganie rozwoju, Personel

oddziału intensywnej opieki noworodkowej, Przygotowanie do

wypisu i dalsza kontrola rozwoju) Fizjoterapia dziecka

z mózgowym porażeniem

dziecięcym(Klasyfikacja, Ocena dziecka z mózgowym

porażeniem dziecięcym, Ustalenie celów leczenia,

Postępowanie usprawniające, Opieka domowa, Inne

specjalności mogące pomóc w opiece nad dzieckiem z

mózgowym porażeniem dziecięcym) Rozszczep kręgosłupa,

Onkologia pediatryczna(Zachorowalność, Etiologia, Objawy

i dolegliwości, Rodzaje nowotworów

złośliwych) Usprawnianie dzieci z opóźnieniem

umysłowym(Sposoby klasyfikowania, Ocena dziecka przez

terapeutę, Cele i sposoby usprawniania, Ogólne zadania

terapeuty)

Wykaz literatury podstawowej i uzupełniającej.
Materiały pomocnicze
Literatura podstawowa:
Dworkin P. Pediatria. Urban & Partner. Wrocław 2000
Choroby wieku rozwojowego, podręcznik dla pielęgniarek.
Red. A. Papierkowski.[
Wyd.5]. PZWL. Warszawa 1994
Literatura dodatkowa:
Pediatria, red. B. Górnicki, T. 1-2. PZWL. Warszawa 1997
Pediatria. Podręcznik dla studentów. Red. K. Kubicka. PZWL,
Warszawa 1999
Tecklin J., Fizjoterapia pediatryczna. PZWL. Warszawa 1996
Pfaundler L. Diagnostyka i terapia w pediatrii. Urban &
Partner. Wrocław 1999 Ginekologia i położnictwo. Red. G.
Martusi. Urban & Partner. Wrocław 1997
Podręcznik onkologii ginekologicznej. Red. M. Piver. PZWL.
Warszawa 1999
-materiały otrzymane od prowadzących przedmiot.

Dzięki współczesnym osiągnięciom neonatologii
znacznie zmniejszyła się śmiertelność i
zachorowalność noworodków z grup ryzyka.
Oczywiście w dalszym ciągu dzieci urodzone
przedwcześnie są bardziej narażone na
występowanie opóźnień w rozwoju i innych
upośledzeń, niż noworodki urodzone o czasie. Aby
zminimalizować to ryzyko, tworzone są oddziały
intensywnej opieki noworodkowej (Neonatal
Intensive Care Unit — NICU). Pediatrzy pracujący
na tych oddziałach skupiają się na wczesnym
wykrywaniu i leczeniu zaburzeń
neuromotorycznych, które są najwcześniejszym
objawem sugerującym możliwość wystąpienia w
przyszłości różnego rodzaju upośledzeń

Właściwe  zrozumienie  problemów  na  jakie  napotyka
noworodek  z  grupy  ryzyka  jest  możliwe  dopiero  po
uświadomieniu  sobie  różnic  między  środowiskiem  wewnątrz
macicy  a  warunkami  oddziału.  Z  wielu  powodów  wnętrze
jamy  macicy  jest  idealnym  miejscem  dla  prawidłowego
rozwoju  płodu.  We  wnętrzu  do  płodu  stale  docierają
pochodzące  od  matki  dźwięki,  włączając  w  to  odgłos  jej
bijącego  serca,  jej  ruchy  oddechowe  i  głos.  Do  płodu
docierają również odpowiednio wytłumione dźwięki ze świata
otaczającego matkę. Do wnętrza jamy macicy dociera również
światło  ograniczone  jednak  do  przyćmionej  czerwieni.  Płyn
owodniowy  jest  idealnym  środowiskiem  przeciwdziałającym
sile  ciężkości,  zabezpieczając  dzięki  temu  płód  od
urazów  w  trakcie  ruchów. Ściana  jamy  macicy jest  dla płodu
bogatym źródłem odczuć proprioceptywnych. Oprócz ruchów
płodu,

również

ruchy

matki

dostarczają

bodźców

warunkujących prawidłowy rozwój błędnika. Ważna jest też
termoregulacja, która w środowisku wewnątrzmacicznym jest
dla płodu optymalna.

Całkowicie inaczej wygląda atmosfera panującana
oddziale.

Jasne

oświetlenie,

ciągły

szum

pochodzący od pracującej aparatury medycznej,
dzwoniących telefonów, rozmów, włączających się
alarmów

odgłos

zamykanych

drzwiczek

inkubatora  to  bodźce  stale  docierające  do
noworodka.  Niedojrzałe  dziecko  jest  stale  pod
wpływem  niekorzystnych,  obcych  dla  niego
czynników

wynikających

podejmowania

koniecznych  działań  personelu.  Ciążenie  utrudnia
mu  swobodne  ułożenie  się  w  pozycji  zgięciowej,
zwłaszcza  że  często  są  to  noworodki  z  osłabionym
napięciem

mięśni.

Wcześniejsze

doznania

pochodzące  z  kontaktu  ze  ścianą  jamy  macicy  już
nie  istnieją,  a  więc  zmienia  się  również
proprioceptywne sprzężenie zwrotne. Po urodzeniu
noworodek  jest  również  narażony  na  zaburzenia
termoregulacji.

Etapy rozwoju płodu i wcześniaka
1 tydzień
Implantacja w ścianie macicy
3 tydzień
Pierwsze skurcze serca
3—6 tydzień
Automatyczne (samodzielne) skurcze mięśni
Spontaniczne skurcze mięśni szkieletowych
rozpoczynają się dogłowowo
4 tydzień
Początek bicia serca i przepompowywania
krwi
Powstaje kręgosłup, tworzy się kanał
kręgowy
Rozpoczyna się powstawanie przewodu
pokarmowego
Długość około 2 cm

8—9 tydzień
W dalszym ciągu drżenia spowodowane nie skoordynowanymi
skurczami mięśni
Uogólnione odruchy obronne w odpowiedzi na drażnienie włosem
wokół ust
Wyróżnienie się poszczególnych części kończyn (ud, kolan, goleni,
stóp)
Powstanie pępowiny
Zatrzymanie procesu tworzenia ogona
Długość około 3 cm
Waga 1 g
9—12 tydzień
Zaciska palce ręki
Otwieranie ust w odpowiedzi na drażnienie dolnej wargi
Otwieranie ust, ale bez odruchu ssania, w odpowiedzi na drażnienie
obydwu warg
Ogólne zginanie się i prostowanie
Na palcach powstają paznokcie
Kształtują się małżowiny uszne
Prawie całkowita dojrzałość oczu, jednak powieki pozostają stale
złączone,długość około 8 cm
Waga 30 g
Waga mózgu 10 g

16 tydzień
Zwiększenie częstotliwości propulsji
Początek ruchów oddechowych — otwieranie ust wraz z
wyprostowaniem głowy
Skóra —jasnoróżowa, przezroczysta, pokryta meszkiem
Długość 16—18 cm
Waga 110 g
17 tydzień
Początki wykształcania się odruchu ssania
20 tydzień
Jest zdolne do wykonywania wszelkich ruchów Izolowane, niezależne
ruchy kończyn i głowy
Otwiera dłonie z wyprostem palców, bada otaczającą przestrzeń
Otwiera usta, istnieją odruchy ssania i połykania
Rozwój mimiki — grymasy, marszczenie czoła
Odruch obronny reakcji na światło — odwraca się od źródła światła,
mimo że oczy są stale zamknięte
Długość 25—30 cm
Waga 250-150 g

22 tydzień
Rozpoczęcie mielinizacji ośrodkowego układu nerwowego i nerwów
obwodowych
24 tydzień
Dojrzałość płuc jest wystarczająca do przeżycia
Długość 28—35 cm
Waga 500—700 g
Waga mózgu 150 g
28 tydzień
Wykształca się stan czuwania — reaguje na bodźce
Drżące i przypadkowe
Powolne ruchy całego ciała z pojedynczymi, gwałtownymi skurczami
segmentarnymi
Napięcie mięśniowe
Umiarkowana hipotonia segmentarna i osiowa
Całkowita bierność, bardziej widoczna w zakresie kończyn górnych
niż dolnych
Znaczna ruchomość — zaznaczona głównie w segmentach
proksymalnych
Długość 30—45 cm
Waga 1100—1300 g

32 tydzień
Wydłużają się okresy czuwania, jednakże nie współistnieją ze
wzrostem aktywności ruchowej
Większe zróżnicowanie prezentowanych emocji
Ogromna ruchliwość w stanie czuwania
Dominują ruchy tułowia
Rozpoczyna pełzanie
Znaczne zmniejszenie się liczby drgawek i skurczów klonicznych
Pierwsze próby ruchu ręka—usta
Napięcie mięśniowe
Zmniejszenie napięcia mięśni kończyn dolnych i obręczy miednicznej
Zwiększenie siły mięśni antygrawitacyjnych
Umiejętność prostowania głowy
36 tydzień
Głośny, długotrwały płacz
Dalszy rozwój różnicowania się nastrojów
Spontaniczne ruchy kończyn górnych i dolnych
Wzmożona równoczesna kurczliwość mięśni antagonistycznych
ograniczająca ruchy
Napięcie mięśni
Zmniejszone napięcie mięśni kończyn górnych i górnej połowy
tułowia w porównaniu do napięcia mięśni dolnej połowy ciała

Synaktywny model zachowań dziecka
Synaktywny model zachowań dziecka
zaproponowany przez Alsa i wsp. oparty jest
na ocenie współzależności czterech grup
kolejnych etapów rozwoju: (1) niezależnych
czynności życiowych; (2) motoryki; (3)
emocji i (4) reakcji.
Prawidłowy rozwój czynności niższych jest
konieczny dla prawidłowego rozwoju
czynności wyższych. Również
nieprawidłowości na wyższym poziomie
mogą być przyczyną zaburzeń rozwoju na
niższym szczeblu. Na przykład dziecko
mające trudności z utrzymaniem równowagi
krążeniowo-oddechowej będzie znacznie
gorzej lub wcale reagowało w odpowiedzi
na bodźce ze środowiska zewnętrznego.

Teoria synaktycznego rozwoju zachowań:
Niezależne czynności życiowe: sposób
oddychania, akcja serca, termoregulacja i
odżywianie
Motoryka: sylwetka, ruchomość i napięcie mięśni
tułowia, kończyn i mięśni mimicznych. Nadmierna
ruchliwość może powodować niestabilność układu
autonomicznego
Emocje: rodzaje stanów emocjonalnych możliwych
do zaprezentowania przez noworodka, umiejętność
do przechodzenia z jednego stanu w drugi oraz
wyrazistość każdego ze stanów emocjonalnych
Reakcje: zdolność noworodka do osiągnięcia i
podtrzmania stanu czuwania oraz do odbierania
bodźców z zewnątrz i właściwego na nie
reagowania (bodźce socjalne, poznawcze i
emocjonalne)

Zamartwica
Zamartwica jest wynikiem niedostatecznej wymiany tlenu i
dwutlenku węgla. Może być wiele przyczyn takiego stanu .
Wiele z nich występuje w czasie ciąży lub w trakcie porodu.
Niedotlenienie mózgu noworodka wynikające z zamartwicy
nazywamy encefalopatią okołoporodową (hypoxic-ischemic
encephlopathy, HIE). Niedotlenienie i niedokrwienie
zazwyczaj występują równocześnie lub bezpośrednio po sobie
[11, 12]. Głównymi przyczynami niedotlenienia noworodka są
zaburzenia przepływu krwi przez pępowinę lub wymiany
gazowej przez łożysko. Brak rozprężenia się płuc po porodzie,
który może wynikać z wielu przyczyn, powodujący
przedłużające się krążenie płodowe (nadciśnienie w krążeniu
płucnym), może również doprowadzić do niedotlenienia
noworodka oraz być także sprawą wtórną do niego [9].
W okresie okołoporodowym niedotlenienie i niedokrwienie są
najczęstszymi przyczynami powstawania poważnych, nie
postępującychwad neurologicznych. Występujące opóźnienia
rozwoju, spastyczność, choreoatetoza, niezborność ruchowa
(ataksja) i padaczka są związane
z zamartwica noworodka.

Wymienione osoby przygotować krótką prezentację na
temat:
I Zaburzenia oddychania u wcześniaków(zespół błon
szklistych, Dysplazja oskrzelowo płucna, Zachłyśnięcie
smółką)
II Przyczyny metaboliczne(Kwasica metaboliczna,
Hiperbilirubinemia)i Przyczyny krążeniowe(Przetrwały
przewód tętniczy)
IIINarażenie na wewnątrzmaciczne działanie czynników
niezakaźnych
Wpływ alkoholu, papierosów, narkotyków)
IVPrzyczyny neurologiczne(zamartwica, Uszkodzenia
związane z encefalopatią
okołoporodową, Wylewy wewnątrzkomorowe
V Zagadnienia ortopedyczne u dzieci(Urazy splotu
ramiennego, Wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego,
Wrodzona stopa końsko-
-szpotawa (clubfoot),

Ocena noworodka
Pierwszym i podstawowym krokiem przed rozpoczęciem
ewentualnej rehabilitacji jest dokładna ocena dojrzałości
neurologicznej dziecka i jego zachowań. Rozwój każdego
dziecka, donoszonego, czy też wcześniaka, przebiega według
pewnych stałych schematów. Dzięki temu można w
określonym czasie rozwoju oczekiwać określonych zmian.

Przystępując do oceny noworodka, należy pamiętać ojej kilku

podstawowych elementach.Po pierwsze, ważne jest, aby

dziecko w czasiebadania było w maksymalnie dobrym dla

siebie stanie. Niedopełnienie tego warunku często jest

powodem zmiany terminu badania. Najlepszym okresem do

badania jest połowa odstępu między karmieniami . Inne

czynniki medyczne wykonywane przy dziecku, np. pobieranie

krwi, nie powinny kolidować z wyznaczonymi badaniami

neurologicznymi. Oceniający powinien wiedzieć, jakie leki

otrzymuje dziecko i jaka jestna nie reakcja. Powinien też

zbadać ogólny stan zdrowia noworodka. Dopiero łączna ocena

wszystkich czynników towarzyszących i samego badania

pozwala na właściwą interpretację jego

wyników. Przykładowo — wiadomo, że stan dziecka

urodzonego w zamartwicy zazwyczaj poprawia się w ciągu 2

tygodni.

SkalaApgar
Ocena  według  tego  systemu  polega  na  obserwacji
zadanych cech zachowania się noworodka w 1. i 5. minucie po
porodzie.  W  szczególnych  przypadkach  ocenę  powtarza  się
jeszcze  po  10  i  15  minutach  od  urodzenia.  Uzyskanie  przez
dziecko  8  i  więcej  punktów  w  1.  minucie  świadczy
o  jego  bardzo  dobrym  stanie.  Wynik  0—2  punkty  może
świadczyć  o  poważnej  zamartwicy  z  koniecznością  intubacji  i
podjęcia  czynności  resuscytacyjnych.  Dzieci,  które  uzyskały  5
—7

punktów

powinno

się

bacznie

obserwować

i w razie konieczności podjąć odpowiednie czynności.
Najczęściej

wystarcza

intensywna

stymulacja

dziecka

bodźcami

zewnątrz

podanie

tlenu do oddychania

Badanie odpowiedzi noworodka na bodźce
zewnętrzne według Morgana
Ocena w tym systemie odbywa się w trzech
kategoriach: napięcia mięśni i wzorców ruchowych,
prostych odruchów, reakcji na bodźce zewnętrzne.
Podobnie jak w ocenie neurologicznej Dubowitza,
tak i w tej metodzie, wyniki badania zapisuje się
punktowo w specjalnej tabeli. W każdej z trzech
kategorii wyróżnia się 9 czynników, które ocenia się
na podstawie prawidłowości lub nieprawidłowości
odpowiedzi na bodziec. Ta metoda ma zastosowanie
dla noworodków, których wiek ciążowy lub
wyliczony wynosi 34—44 tygodni. Z uzyskanych
punktów wylicza się iloraz liczbowy, który według
Morgana jest odpowiednikiem dojrzałości dziecka.

Wspomaganie rozwoju

Istnieje wiele teorii i sposobów pracy z dziećmi na

oddziale intensywnej opieki noworodkowej.

Większość ze sposobów wspomagania rozwoju

opiera się na oddziaływaniu na dziecko w wyniku

wywoływania odpowiednich odruchów. Należy przy

tym pamiętać, że układ nerwowy i jego rozwój jest

różny, właściwy tylko dla danego dziecka. Wynika z

tego, że wszelkie działania nie mogą być

standaryzowane, ale odpowiednio dobierane dla

każdego przypadku.

Przykładem  wspomagania  rozwoju  dziecka  jest
metoda opracowana przez Bobathów, polegająca na
zastosowaniu  odpowiednich  manipulacji  w  celu
hamowania  reakcji  nieprawidłowych  i  wywołania
fizjologicznych  odruchów  .  Powtarzanie  ćwiczeń  z
noworodkiem  prowadzi,  dzięki  wykonywaniu  przez
dziecko  prawidłowych  odruchów,  do  rozwoju  jego
sfery  motorycznej.  Czasami,  czy  to  u  wcześniaków,
czy  to  z  innych  powodów  medycznych,  ruchliwość
dziecka jest znacznie zmniejszona.Nieprawidłowości
i  zaburzenia  w  procesie  rozwoju  motoryki  mogą
niekorzystnie wpływać na rozwój innych czynników,
np.  utrzymywanie  głowy,  stabilizacja  tułowia,
koordynacja  wzrokowa  i  zachowanie  społeczne.
Wszystkie  metodyczuciowo-ruchowe  polegają  na
uzyskaniu

prawidłowej

reakcji w odpowiedzi na zadany bodziec.

Rozwój dziecka należy rozpatrywać

przede wszystkim w odniesieniu do
rozwoju dojrzewania jego układu
nerwowego.

Dojrzewanie poszczególnych struktur

ośrodkowego układu nerwowego wyznacza
kolejne etapy rozwoju płodu, noworodka i
szybko wzrastającego dziecka. Ocena
uszkodzeń lub zaburzeń w jego przebiegu
pozwala określić typ zmiany i czas jej
powstawania oraz przewidzieć jej skutki
występujące także w innych układach
czynnościowych.

Uszkodzenia OUN w okresie jego

dojrzewania są przyczyną szerokiego

spektrum objawów chorobowych: od

ciężkich, powodujących zgon płodu lub

noworodka, do lekkich przyczyniających

się do powstania mikrozaburzeń czynności

mózgu.
Przyczyny zaburzeń mogą być różne:

• zaburzenia krążeniowo-niedotlenieniowe
• infekcje
• wpływ czynników szkodliwych
• choroby matki w czasie ciąży
• zaburzenia uwarunkowane genetycznie

itp.

Wczesne uchwycenie

nieprawidłowości rozwoju

małego dziecka i podjęcie

właściwej interwencji

diagnostyczno-

terapeutycznej zmniejsza

populację ludzi

niepełnosprawnych.

Prawidłowa organizacja systemu wspomagania
rozwoju dzieci powinna spełniać kilka warunków.
1. Tworzenie regionalnych placówek.
2. Edukacja rodziców w celu wykształcenia
u nich właściwych zachowań.
3. Wspomaganie rozwoju w wyniku wprowadzania
zmian w otaczającym środowisku.
4. Dbanie o rozwój prawidłowej sylwetki i
właściwych wzorców ruchowych dzięki odpowiednim
ćwiczeniom i układaniu dziecka.
5. Rozwijanie mowy i pomoc przy odżywianiu się.
6. Rozwijanie reakcji na bodźce wzrokowe i
słuchowe.

7. Zapobieganie występowaniu zmian w układzie
mięśniowo-szkieletowym.
8. Zapewnienie właściwego leczenia powikłań
ortopedycznych.
9. Tworzenie zespołów zajmujących się
wspomaganiem rozwoju dziecka, włączając w to
personel średni i rodziców.
10. Stworzenie odpowiedniego środowiska w celu
ułatwienia zaadaptowania się do warunków
domowych.

Ćwiczenie z dzieckiem
Celem ćwiczeń wykonywanych u noworodka jest
zmniejszenie nadmiernego wyprostu szyi i tułowia,
ograniczenie uniesienia ramion i cofnięcia łopatek
oraz stałego wyprostu kończyn dolnych.
Równocześnie konieczne jest wzmacnianie
odpowiednich grup mięśni zginaczy. W ułożeniu na
plecach nadmierny wyprost szyi i tułowia można
zmniejszyć przez zgięcie nóg w stawach
biodrowych i kolanowych. Należy
pamiętać, by nie spowodować nadmiernego zgięcia
szyi, które może być przyczyną uniedrożnienia dróg
oddechowych i upośledzenia funkcji płuc
wcześniaka. Zmniejszenie uniesienia ramion, w tym
samym ułożeniu na plecach,można uzyskać dzięki
sprowadzeniu dłoni noworodka w okolice
pośladków. Można też, ze zgiętymi kończynami
dolnymi i dłońmi sprowadzonymi poza pośladki,
wykonać balansowanie przez staw barkowy. Przy
wszystkich ćwiczeniach należy zwracać uwagę na
prawidłowe ułożenie głowy i tułowia.

Ułożenie na boku jest jednym z lepszych dla
potrzeb terapeutycznych. Nadmierny
wyprost
szyi i tułowia zmniejsza się, a czucie
głębokie odbierające impulsy pochodzące z
nacisku na
stawy barkowy i biodrowy, sprzyja
stabilizowaniu postawy. Dodatkowo w tym
ułożeniu
zmniejsza się ściągnięcie łopatek
(odwiedzenie), a ewentualne ruchy własne
kończyn górnych
odbywają się w pobliżu osi pośrodkowej .
Podparcie ramion, biodra lub stopy
dostarcza kolejnych bodźców
proprioceptywnych, dzięki którym
normalizuje się napięcie mięśni i poprawia
się stabilizacja w stawach.

W ułożeniu na boku można

uzyskać rozłączność

sterowania ruchami obręczy

barkowej

i miednicznej, a także

kończyn dolnych. B.

Ćwiczenia z podparciem

stopy zmniejszają jej

nadreaktywność.

Poza tym zmniejsza się cofnięcie łopatek i
uniesienie ramion, a kończyny górne są zmuszone
do funkcjonowania w pobliżu osi pośrodkowej .
W ułożeniu na brzuchu możliwe jest prowadzenie
ćwiczeń z obciążeniem masą własną noworodka.
Kończyny górne układa się zgięte w pobliżu
tułowia. Zgięte kończyny dolne powinny być
przywiedzione tak, by stawy kolanowe
znajdowały się pod brzuchem. W takim ułożeniu
środek ciężkości noworodka znajduje się w
przodzie w okolicy policzka, podobnie jak ma to
miejsce u noworodków donoszonych. Zadanie
terapeuty polega na odpowiednim stabilizowaniu
dziecka w tym ułożeniu, tak aby odbierane bodźce
dotykowe — pochodzące od ułożonych wzdłuż
tułowia rąk ćwiczącego — były odczuwane
symetrycznie i powodowały stopniowe rozluźnienie
mięśni szyi i tułowia. Możliwe jest też wykonanie
ćwiczeń równoważnych, dzięki delikatnemu
kołysaniu dziecka na boku lub w przód i tył.

Praktycznie wykonuje się to, układając
niemowlę

swoich

kolanach,

a następnie unosząc na zmianę nogi.
Lekkie uciśnięcie w okolicy ramion
sprzyja

rozciąganiu

mięśni

szyi.

Gładzenie

okolicy

mięśni

prostowników

karku

stymuluje

dziecko

wykonywania

głową

ruchów  skrętnych.  Jeżeli  obserwuje
się  poprawę,  a  w  dotychczasowym
ułożeniu  nie  występuje  już  nadmierny
wyprost szyi i tułowia, i nie obserwuje
się  uniesienia  barków,  to  należy
układać  dziecko  w  bardziej  zgiętej
pozycji.

Rozwijanie  u  dziecka  stanu  czuwania  odbywa  się
najczęściej  we  wspomaganym  siadzie.  W  pozycji
wyprostowanej  lub  pół  wyprostowanej  bodźce
docierające do przedsionka sprzyjają utrzymywaniu
stanu  czuwania.  Jest  to  korzystne,  ponieważ
dziecko  odbiera  neutralne  bodźce  pochodzące  z
otoczenia,  dzięki  czemu  rozwijają  się  jego  reakcje
na

dźwięki

obrazy.

Należy

jednak pamiętać, że w stanie czuwania mogą
wystąpić

zaburzenia

sferze

ruchowej

autonomicznej. Z tego powodu siedzące dziecko
należy

uważnie

obserwować.

Ważne

jest

odpowiednie  podparcie  tułowia,  zabezpieczające
przed  cofaniem  i  unoszeniem  łopatek.  Występuje
ono  często  u  dzieci  nie  potrafiących  prawidłowo
trzymać głowy.

Niejednokrotnie

głównym

celem

leczniczym

przedłużającej się hospitalizacji niemowlęcia jest
osiągnięcie

prawidłowego

ułożenia

głowy.

Najlepsze  do  tego  są  ćwiczenia  w  ułożeniu  na
brzuchu  i  we  wspomaganym  siadzie.  Rozluźnienie
tułowia  w  siadzie  można  uzyskać,  delikatnie
kołysząc dziecko na boki, wykorzystując jako punkt
podparcia

guzy

kulszowe.

Przed

przystąpieniem do ćwiczeń konieczne jest właściwe
ułożenie dziecka. Głowa musi być ułożona w jednej
linii

tułowiem,

tułów

musi

być

wyprostowany.

Odchylenie

dziecka

tyłu

stymuluje odruchowe pochylanie głowy i na odwrót

U  wcześniaków  często  występuje  nadreaktywność
na  bodźce  dotykowe.  Najbardziej  wrażliwe  są
okolica  ust,  dłonie  i  podeszwy.  Rozwojowi
przeczulicy

sprzyjają

niektóre,

czasami

istotne

dla

podtrzymania

życia,

procedury

medyczne,

np.

intubacja,

powtarzające

się

karmienia przez zgłębnik, częste pobrania krwi.
Jest wiele sposobów zmniejszenia nadreaktywności
noworodka. Silny, rytmiczny dotyk pobudzający
układ

czucia

głębokiego

działa

bardziej

uspokajająco  niż  delikatne  głaskanie.  Czasami
może  być  ono  wręcz  przyczyną  pobudzenia  układu
współczulnego  i  powstania  gwałtownej  reakcji
obronnej  („fight  or  flight").  Silne,  zdecydowane
bodźce  dotykowe  wytłumiają  odbiór  innych,
przypadkowych  bodźców,  dzięki  czemu  zostaje
wyciszony  nadmiar  docierających  informacji,  a
dziecko się uspokaja

Głaskanie  wokół  ust  można  wykonać
również
u  dziecka  z  oddechem  kontrolowanym
(respirator).  Wykonuje  się  je  począwszy  od
okolicy  stawu  żuchwowo-skroniowego,  w
kierunku
ust,  a  kończy  się  uciśnięciem  górnej  wargi.
Dzieci  różnie  reagują  na  takie  działania,
dlatego  konieczna  jest  uważna  obserwacja
ich
zachowania.  Normalizację  czucia  można
również  stymulować,  wykonując  ćwiczenia
balansowe i inne silnie oddziałujące poprzez
czucie
głębokie.  Przeczulicę  podeszew  można
złagodzić  ich  silnym  uciskaniem.  W  czasie
terapii  dotykowej  nie  zaleca  się  używania
żadnych  płynów  czy  też  olejków,  ponieważ
mogą

drażnić

skórę dziecka.

W niektórych przypadkach pobyt dziecka na

oddziale intensywnej opieki noworodkowej

przedłuża się znacznie poza okres

noworodkowy. W tych przypadkach

konieczne jest wprowadzenie ćwiczeń

umożliwiających rozwój zdolności

ruchowych i poznawczych na wyższym

poziomie. W wieku 4—6 miesięcy (wiek

wyliczony) wprowadza się ćwiczenia z

przeciwną rotacją obręczy barkowej i

biodrowej w ułożeniu na boku. Takie

ćwiczenia poprawiają koordynację pomiędzy

antagonistycznymi grupami mięśni zginaczy

i prostowników. Poza tym dziecko po raz

pierwszy doświadcza rozłącznego,

niezależnego od siebie funkcjonowania rąk i

nóg. Jest to kolejny, wyższy etap rozwoju

zdolności ruchowych dziecka.

Często  do  leczenia  kwalifikuje  się  noworodki  z
powodu  zaburzeń  w  sferze  emocji  i  zachowań.
Mogą  to  być  dzieci  podsypiające  lub,  jak  w
przypadku

dzieci

objawami

odstawienia,

nadpobudliwe. W celu uspokojenia dziecka
zastosowanie ma mocne owinięcie w becik i
kołysanie.
Czasami, zwłaszcza w przypadku dzieci z objawami
odstawienia,

konieczne

jest

podanie

leków

uspokajających. Wśród sposobów pobudzania
dzieci posypiających znajdują się wszelkie metody
dostarczające

bodźców

układu

przedsionkowego,

np.

nieregularne

trącanie

dziecka, delikatne dotykanie jego twarzy i tułowia
pionizacja. Należy dostarczyć jak najwięcej
bodźców

wszystkim

zmysłom.

Konieczne

jestuważne obserwowanie reakcji dziecka, aby
niedopuścić do nadmiernego obciążenia go.

Na oddziale intensywnej opieki noworodkowej bardzo rzadko
zachodzi  konieczność  ćwiczenia  z  dziećmi  w  celu
zapobiegania  tworzeniu  się  przykurczów.  Typowa  dla
wcześniaków  wiotkość  więzadeł  praktycznie  zabezpiecza  je
wytworzeniem  się  trwałych  ograniczeń  ruchomości  w
stawach. Czasami, jeżeli w okolicy stawu występuje martwica
skóry  i  tkanki  podskórnej  spowodowana  zapaleniem  żył,  to
może  się  stać  ona  powodem  wytworzenia  się  przykurczu  w
stawie.  Zapobieganie  i  leczenie  polega  na  delikatnym
wykonywaniu  ćwiczeń  w  zakresie  ruchu  w  stawie  (ROM).
Przy

ćwiczeniach

należy uważać, aby nie uszkodzić skóry w miejscach ognisk
martwicy. Oprócz zapobiegania przykurczom, u wszystkich
dzieci,

które

otrzymują przez dłuższy  czas  leki zwiotczające(np. z powodu
sztucznej  wentylacji),  powinno  się  wykonywać  ćwiczenia
bierne  w  zakresie  ruchu  (ROM).  Aby  ograniczyć  liczbę  osób
zajmujących  się  danym  dzieckiem,  które  będąc  w  poważnym
stanie jest podatne na zakażenia z zewnątrz, terapeuta może
poinstruować  średni  personel  medyczny,  w  jaki  sposób  z
danym
dzieckiem ćwiczyć.

Układanie dziecka

Duże znaczenie w uzyskaniu sylwetki

zgięciowej,

nawyków ruchowych w pobliżu linii

pośrodkowej

i odpowiedniej gry nastrojów u wcześniaków

i dzieci z grupy ryzyka ma ich odpowiednie

układanie. Pozycje powinny być często

zmieniane, aby zapewnić dziecku maksymal-

ną liczbę odbieranych bodźców i

doświadczeń.

Czasami stan ogólny dziecka nie pozwala na

zastosowanie niektórych ułożeń. Szczególną

uwagę należy zwrócić na mogące wystąpić

w różnych

ułożeniach zaburzenia oddychania

Pożądane aktywowanie mięśni zginaczy można

również uzyskać w ułożeniu dziecka na brzuchu.

Podłożenie pod miednicę i brzuch niewielkiego

wałka z ręcznika lub pieluchy

dodatkowo zwiększa zgięcie w stawach biodrowych i

kolanowych, a uzyskana pozycja jest zbliżona do

normalnego ułożenia donoszonego noworodka. W

tym ułożeniu zniesione jest również patologiczne

odwiedzenie i zewnętrzna rotacja w stawach

biodrowych. Ułożone po obydwu stronach

podtrzymujące wałki zapewniają

symetrię pozycji. Wcześniaki leżące na brzuchu

lepiej zachowują prawidłowe wzorce zachowań, np.

odpowiednie okresy

snu i czuwania, i są spokojniejsze.

Karmienie

Jednym z ważniejszych zadań pediatrów jest

wykształcenie u dziecka odpowiednich odruchów,

z receptorów znajdujących się wokół ust, i chęci

jedzenia oraz opracowanie odpowiedniej diety.

Odruch ssania i połykania wykształca się

pomiędzy 28. a 30. tygodniem trwania ciąży.

W tak wczesnym okresie odruch jest słaby i

brakuje mu odpowiedniej koordynacji i rytmu,

dlatego karmienie piersią jest w tym okresie

niebezpieczne. Zazwyczaj odpowiednie

wykształcenie odruchu i właściwej koordynacji

między ssaniem, połykaniem i oddychaniem

następuje około 33.—35. tygodnia wieku

ciążowego. Dopiero wtedy możliwe jest

rozpoczęcie karmienia doustnego.

Document Outline