Biegunki i odwodnienie

Biegunki i odwodnienie

u dzieci

u dzieci

Medyczne Studium Zawodowe

ZDZ Katowice

Maja Grzanka

Wg definicji ostra biegunka jest to
stan utrzymujący się nie dłużej niż 10
dni, w którym niemowlę (karmione
sztucznie) oddaje 3 lub więcej
wolnych stolców w ciągu 24 godzin
lub jeden tzw. stolec patologiczny,
czyli zawierający krew, śluz lub ropę

Bez względu na wiek dziecka i sposób
żywienia w praktyce jako biegunkę
określamy stan, który charakteryzuje się
znamiennym zwiększeniem liczby
wypróżnień w ciągu doby w porównaniu do
poprzedniego okresu i (lub) zmianą
konsystencji stolca na płynną lub
półpłynną.

Biegunkę rozpoznaję się również
wówczas,gdy chory oddaje płynny lub
półpłynny stolec zawierający krew, śluz lub
ropę. Biegunka trwająca do 10 dni
określana jest mianem ostrej (diarrhoea
acuta), jeżeli utrzymuje się dłużej niż 10-14
dni uznawana jest za przewlekłą (diarrhoea
chronica)

Definicja biegunki?

Definicja biegunki?







płynność stolca (

płynność stolca (





spoistość stolca)

spoistość stolca)







częstość oddawania stolca (>3

częstość oddawania stolca (>3

dziennie)

dziennie)







masa stolca (>200 g/dobę)

masa stolca (>200 g/dobę)









stopień zmiany dotychczasowego wzorca

stopień zmiany dotychczasowego wzorca

oddawania stolca u danego pacjenta

oddawania stolca u danego pacjenta

Co

Co

nie

nie

jest biegunką

jest biegunką



nietrzymanie stolca

nietrzymanie stolca



parcia naglące

parcia naglące



brudzenie bielizny związane np. z

brudzenie bielizny związane np. z

przetoką okołoodbytową

przetoką okołoodbytową

Patomechanizm biegunki

Patomechanizm biegunki



osmotyczna (malabsorptive diarrhoea)

osmotyczna (malabsorptive diarrhoea)



sekrecyjna

sekrecyjna



zapalna (wysiękowa)

zapalna (wysiękowa)



motoryczna

motoryczna

Biegunka osmotyczna

Biegunka osmotyczna



Patogeneza

Patogeneza

Obecność w świetle jelita dużych ilości źle

Obecność w świetle jelita dużych ilości źle

wchłanialnych

wchłanialnych

osmotycznie czynnych substancji

osmotycznie czynnych substancji

(spożywane)

(spożywane)

•

biegunka ustaje przy głodzeniu

biegunka ustaje przy głodzeniu

•

stolec nie zawiera tłuszczu, krwi, ropy

stolec nie zawiera tłuszczu, krwi, ropy

•

nie ma zaburzeń elektrolitowych (lub

nie ma zaburzeń elektrolitowych (lub

niewielkie)

niewielkie)

Biegunka osmotyczna przyczyny

Biegunka osmotyczna przyczyny



zaburzenia wchłaniania węglowodanów

zaburzenia wchłaniania węglowodanów



wrodzone upośledzone wchłanianie glukozy/galaktozy

wrodzone upośledzone wchłanianie glukozy/galaktozy



wrodzone upośledzone wchłanianie fruktozy

wrodzone upośledzone wchłanianie fruktozy



niedobory disacharydaz (wrodzone lub nabyte)

niedobory disacharydaz (wrodzone lub nabyte)



zespół uogólnionego złego wchłaniania (choroba

zespół uogólnionego złego wchłaniania (choroba

trzustki)

trzustki)



nadmierne spożycie źle wchłanialnych węglowodanów

nadmierne spożycie źle wchłanialnych węglowodanów

-

laktuloza,

laktuloza,

-

sorbitol, mannitol, ksylitol (nalewki, owoce, słodziki,

sorbitol, mannitol, ksylitol (nalewki, owoce, słodziki,

guma do żucia)

guma do żucia)

-

fruktoza (owoce, napoje)

fruktoza (owoce, napoje)

-

włókna pokarmowe (otręby, owoce, warzywa)

włókna pokarmowe (otręby, owoce, warzywa)

Biegunka sekrecyjna

Biegunka sekrecyjna



Patogeneza

Patogeneza

Nieprawidłowy transport jonów (i wody) przez

Nieprawidłowy transport jonów (i wody) przez

komórki

komórki

nabłonka jelitowego

nabłonka jelitowego

•

stolce o dużej objętości, wodniste, >1L/dzień

stolce o dużej objętości, wodniste, >1L/dzień

•

biegunka utrzymuje się mimo głodzenia

biegunka utrzymuje się mimo głodzenia

•

często towarzyszą odwodnienie i zaburzenia

często towarzyszą odwodnienie i zaburzenia

elektrolitowe (Na, K)

elektrolitowe (Na, K)

•

rzadko domieszki w stolcu (tłuszcz, ropa,

rzadko domieszki w stolcu (tłuszcz, ropa,

krew)

krew)

Zespoły chorobowe przebiegające z obrazem

Zespoły chorobowe przebiegające z obrazem

klinicznym biegunki sekrecyjnej

klinicznym biegunki sekrecyjnej



zakażenia

zakażenia



bakterie enterotoksykogenne

bakterie enterotoksykogenne



przewlekłe zakażenia prątkami, grzybami, pasożytami

przewlekłe zakażenia prątkami, grzybami, pasożytami



stosowanie/nadużywanie środków

stosowanie/nadużywanie środków

przeczyszczających

przeczyszczających



kwas rycynolowy (olej rycynowy)

kwas rycynolowy (olej rycynowy)



bisakodyl

bisakodyl



dokusan sodowy

dokusan sodowy



aloes

aloes



senna

senna



resekcja jelita cienkiego

resekcja jelita cienkiego

Zespoły chorobowe przebiegające z obrazem

Zespoły chorobowe przebiegające z obrazem

klinicznym biegunki sekrecyjnej

klinicznym biegunki sekrecyjnej



choroby zapalne jelit

choroby zapalne jelit



mikroskopowe zapalenie jelit

mikroskopowe zapalenie jelit



choroba Crohna

choroba Crohna



cotlitis ulcerosa

cotlitis ulcerosa



zaburzenia wchłaniani kwasów żółciowych

zaburzenia wchłaniani kwasów żółciowych



zaburzenia wchłaniania kwasów tłuszczowych

zaburzenia wchłaniania kwasów tłuszczowych



choroby związane z zanikiem kosmków

choroby związane z zanikiem kosmków



choroba trzewna

choroba trzewna



chłoniak jelita cienkiego

chłoniak jelita cienkiego

Biegunka zapalna

Biegunka zapalna



utrata integralności śluzówki (stan zapalny,

utrata integralności śluzówki (stan zapalny,

zakażenie, owrzodzenie, guz)

zakażenie, owrzodzenie, guz)



wydzielanie śluzu, białek surowicy, krwi,

wydzielanie śluzu, białek surowicy, krwi,

martwych komórek do światła jelita (stolec

martwych komórek do światła jelita (stolec

ropny)

ropny)



zaburzenia wodno-elektrolitowe wynikają

zaburzenia wodno-elektrolitowe wynikają

raczej z upośledzonej absorpcji niż ze

raczej z upośledzonej absorpcji niż ze

zwiększonej sekrecji

zwiększonej sekrecji

Biegunka zapalna - przyczyny

Biegunka zapalna - przyczyny



zakażenia

zakażenia



bakterie (Eschericha, Salmonella, Shigella, Yersinia,

bakterie (Eschericha, Salmonella, Shigella, Yersinia,

Campylobacter)

Campylobacter)



wirusy (rotawirus, Norwalk, HIV)

wirusy (rotawirus, Norwalk, HIV)



pasożyty (Glardia, Cryptosporidium, Ascaris, Trichnella)

pasożyty (Glardia, Cryptosporidium, Ascaris, Trichnella)



flora mieszana (sprue tropikalna, przerost bakteryjny)

flora mieszana (sprue tropikalna, przerost bakteryjny)



choroba Whipple`a

choroba Whipple`a



idiopatyczne lub autoimmunologiczne

idiopatyczne lub autoimmunologiczne



mikroskopowe zapalenie jelit (limfocytowe, kolagenowe)

mikroskopowe zapalenie jelit (limfocytowe, kolagenowe)



choroba Crohna

choroba Crohna



wrzodziejące zapalenie jelita grubego

wrzodziejące zapalenie jelita grubego



chłoniak

chłoniak

Biegunka zapalna - przyczyny

Biegunka zapalna - przyczyny



procedury związane z leczeniem

procedury związane z leczeniem

nowotworów

nowotworów



chemioterapia (zapalenie błony śluzowej)

chemioterapia (zapalenie błony śluzowej)



radioterapia (popromienne zapalenie jelit)

radioterapia (popromienne zapalenie jelit)



reakcje nadwrażliwości

reakcje nadwrażliwości



infestacja nicieniami

infestacja nicieniami



alergia pokarmowa

alergia pokarmowa



choroba trzewna

choroba trzewna



nadwrażliwości na białka mleka krowiego i soi

nadwrażliwości na białka mleka krowiego i soi



eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit

eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit



zapalenie okrężnicy indukowane przez leki (sole

zapalenie okrężnicy indukowane przez leki (sole

złota, metyldopa)

złota, metyldopa)

Biegunka ostra – przyczyny

Biegunka ostra – przyczyny



zakażenia

zakażenia



zatrucia pokarmowe

zatrucia pokarmowe



leki

leki



spożycie słabo wchłanialnych

spożycie słabo wchłanialnych

cukrów

cukrów



niedokrwienie jelit

niedokrwienie jelit



stan zapalny w miednicy

stan zapalny w miednicy

Biegunka „czynnościowa”

Biegunka „czynnościowa”



długie wywiady chorobowe

długie wywiady chorobowe



początek w 2-3 dekadzie

początek w 2-3 dekadzie



ból związany ze zmianą rytmu wypróżnień

ból związany ze zmianą rytmu wypróżnień



objawy nasilane przez stres

objawy nasilane przez stres



stolce z domieszką śluzu

stolce z domieszką śluzu

Mechanizm biegunki wywołany przez

Mechanizm biegunki wywołany przez

rotawirusy

rotawirusy



Zakażenie dojrzałych enterocytów



Wirus namnażając się enterocytach powoduje ich

zniszczenie i złuszczenie w ciągu 24 godzin



W ciągu 42 godzin następuje przerost krypt i pokrycie

powierzchni błony śluzowej jelita przez niedojrzałe

enterocyty. Odnowa kosmków zostaje zahamowana. W

blaszce właściwej pojawią się komórki zapalne głównie

plazmocyty. W komórkach nie stwierdza się już obecności

wirusa. Zmniejszają się: aktywność dwusacharydaz,

wchłanianie glukozy, pobudzane przez glukozę wchłanianie

sodu w komórkach brzeżka szczoteczkowego oraz

aktywność pompy sodowej (Na. K-ATPazy) w błonie

podstawnej. Wzrasta aktywność kinazy tymidyny. Stężenie

cAMP nie podnosi się i wydalanie jonów Cl nie wzrasta.



Budowa i funkcja prawidłowa po 15 dniach

Rotawirus

Rotawirus



Najczęstsza przyczyna 40-50% ostrych biegunek



Występuje na całym świecie



Zachorowanie w sezonie jesienno-zimowym



Głównie dzieci 6-24 miesięcy



Częsta przyczyna zakażenia wewnątrzszpitalnego



Okres wylęgania 1-3 dni



Gorączka, nieżyt górnych dróg oddechowych, wymioty,

biegunka



Wydalanie wirusa 1-4 dni



Test ELISA

Adenowirus jelitowy



brak sezonowości



dzieci pon. 2 r.ż.



okres wylęgania 8-10 dni

Astrowirusy



dzieci do 7 r.ż.



okres wylęgania 24-36 godz.



zachorowanie – cały rok

Norwalk



Dzieci starsze i dorośli



Okres wylęgania 12 godz.

Leczenie ostrych biegunek u dzieci,

Leczenie ostrych biegunek u dzieci,

podstawowe zasady postępowania

podstawowe zasady postępowania

zasadniczym sposobem leczenia ostrych biegunek jest

nawadnianie doustne i/lub dożylne (w zależności od stopnia

odwodnienia) oraz wczesna realimentacja

w odwodnieniach ciężkiego stopnia (ubytek masy ciała

>10%) leczenie należy rozpocząć od nawadniania

dożylnego

w odwodnieniach lekkiego i średniego stopnia (ubytek

masy ciała <10%) w pierwszych 4 godzinach leczenia

powinno się stosować jedynie nawadnianie płynami

doustnymi

realimentację (powrót do diety stosowanej przed biegunką)

należy rozpocząć po 4 godzinach wyłącznego nawadniania

doustnego

Leczenie ostrych biegunek u dzieci,

Leczenie ostrych biegunek u dzieci,

podstawowe zasady postępowania c.d.

podstawowe zasady postępowania c.d.

Obecnie nie ma wskazań do rutynowego
stosowania mieszanek bezmlecznych (nisko-lub
bezlaktozowych)

Wskazania do stosowania chemio-lub
antybiotykoterapii są współcześnie znacznie
ograniczone

Zalety wczesnej realimentacji to:

Zapobieganie niedoborom energetycznym (szczególnie ważne u

dzieci z zaburzeniami stanu odżywiania i/lub częstymi epizodami

biegunkowymi w wywiadzie)

Sprzyjanie regeneracji nabłonka jelitowego

Podtrzymywanie aktywności dwusacharydaz, a zwłaszcza laktazy

Zmniejszenie wywołanej infekcją przepuszczalności jelit

Wadą wczesnej realimentacji jest możliwość

wystąpienia

nietolerancji dwusacharyów (zwłaszcza laktozy).

Zjawisko to

w przebiegu ostrych biegunek występuje obecnie lub ma
jedynie charakter przejściowy !

Probiotyki

Probiotyki



Lactobacillus GG



Lactobacillus acidophilus (Trilac,
Lakcid, Laktab, Lacidofil)



Lactobacillus rhamnosus (Lacidofil)



Sacharomyces boulardi (Enterol)

Wskazania do nawadniania dożylnego

Wskazania do nawadniania dożylnego

Podstawowymi wskazaniami do nawadniania dożylnego są:

biegunka przebiegająca z ciężkim odwodnieniem (>10%)

wstrząs

chory nieprzytomny

niedrożność przewodu pokarmowego

uporczywe wymioty pomimo odpowiedniego nawadniania
doustnego

niepowodzenie nawadniania doustnego (utrzymywanie lub
nasilanie się objawów odwodnienia i pogorszenie stanu
chorego, najczęściej wynikające z przejściowej wtórnej
nietolerancji jednocukrów

Kliniczna ocena stopnia odwodnienia u

Kliniczna ocena stopnia odwodnienia u

dzieci (wg WHO)

dzieci (wg WHO)

Stopie

ń

Stan

ogólny

Gałki

oczne

Łzy

Jama

ustna

i język

Pragnien

ie

Skóra

(fałd)

Ubyte

k

masy

ciała

(%)

Niedob

ór

płynów

(ml/kg/

mc.)

Brak

lub

niewiel

kie

Spokoj

ne,

przyto

mne

Prawid

łowo

napięte

Obec

ne

Wilgot

ne

Normalne Rozpro

stowuje

się

szybko

<5

<50

Umiark

owane

Niespo

kojne,

pobudz

one*

Zapadn

ięte

(podkr

ążone)

Brak

Suche

Pije

łapczywie

,

spragnion

e*

Rozpro

stowuje

się

powoli*

5-10

50-100

ciężkie

Posypia

jące

lub

nieprzy

tomne,

wiotkie

*

Bardzo

zapadn

ięte

(podkr

ążone i

posypi

ające)

brak

Bardzo

suche

Pije słabo

lub

niezdolne

do

samodziel

nego

picia*

Rozpro

stowuje

się

bardzo

wolno*

>10

>100

*

tzw. duże objawy odwodnienia; aby zakwalifikować chorego do danej

kategorii, należy stwierdzić co najmniej 2 objawy wymienione w

odpowiednim rzędzie, w tym 1 „duży”

Zasady leczenia odwodnienia

Zasady leczenia odwodnienia

Określenie stanu klinicznego i stopnia odwodnienia

Wybór metody nawadniania

doustne

dożylne

Określanie objętości i składu płynów

nawadniających

Odwodnienie umiarkowane i średnie

Odwodnienie umiarkowane i średnie

(5-10%)

(5-10%)

Podsychające śluzówki,

Podsychające śluzówki,

zwiększone pragnienie

zwiększone pragnienie

Zapadnięte gałki oczne, upośledzenia

Zapadnięte gałki oczne, upośledzenia

sprężystości fałdu skórnego, suche śluzówki

sprężystości fałdu skórnego, suche śluzówki

DPN 50-100ml/kg m.c./4-6 godz.

DPN 50-100ml/kg m.c./4-6 godz.

DPN po każdym płynnym stolcu: 5-10ml/kg m.c. w zależności

DPN po każdym płynnym stolcu: 5-10ml/kg m.c. w zależności

od pragnienia. (Gastrolit; Saltoral+płyny obojętne)

od pragnienia. (Gastrolit; Saltoral+płyny obojętne)

Powrót do karmienia piersią lub mieszankami

Powrót do karmienia piersią lub mieszankami

(u dzieci starszych dieta zwykła)

(u dzieci starszych dieta zwykła)

Ocena dokonywanych strat

Ocena dokonywanych strat

płynów

płynów

W ocenie dokonywanych strat płynów trzeba polegać na:

badaniu przedmiotowym

ocenie różnicy masy ciała w czasie trwania biegunki

np.: odwodnienie 7% u dziecka ważącego przed chorobą

7kg

oznacza utratę 500ml płynów, przy zapotrzebowaniu
podstawowym 700ml. Dla uzupełnienia strat należy w

ciągu

doby podać 1200ml płynów

Zapotrzebowanie podstawowe

Zapotrzebowanie podstawowe



Dla dzieci o masie ciała powyżej 10kg
zapotrzebowanie podstawowe wynosi 1500ml/m

2

/dobę



Zapotrzebowanie w odniesieniu do masy ciała (m.c.)
wynosi:

-

do 10kg m.c.: 100ml/kg

-

10-20kg m.c.: 1000ml

-

+50ml na każdy kg m.c.

-

powyżej 10kg m.c.

-

>20 kg m.c.: 1500ml+20ml na każdy kg m.c. powyżej
20kg m.c.

Wydalanie moczu

Wydalanie moczu



Wydalanie moczu odzwierciedla efektywność
nawodnienia



Prawidłowe wydalenie moczu u dziecka jest rzędu
2ml/kg/godz.



Wydalanie moczu mniejsze niż 0,5ml/kg/godz. po
osiągnięciu nawodnienia chorego, świadczy o
nieprawidłowej funkcji nerek

Oliguria

Oliguria

Oliguria w pierwszej fazie leczenia odwodnionego
dziecka jest zjawiskiem normalnym a

podwyższony

poziom mocznika (kreatyniny) świadczy o
przednerkowej niewydolności nerek wynikłej ze
stanu odwodnienia