Stany nagłe w
psychiatrii

Medyczne Studium

Zawodowe

ZDZ Katowice
Maja Grzanka

Najczęstsze objawy zaburzeń psychicznych wymagające
natychmiastowego działania to:

I.

Stany bezpośredniego zagrożenia życia

•

Tendencje samobójcze

•

Zachowania niebezpieczne dla otoczenia

•

Zachowania bardzo chaotyczne (zdezorganizowane)

II. Ostre zaburzenia psychiczne wymagające szybkich

interwencji:

•

Ostry lęk

•

Ostre zaburzenia psychotyczne

•

Ostre pobudzenie

•

Ostre zaburzenia nerwicowe

•

Ostra depresja

•

Ostra mania

•

Ostre zaburzenia wywołane substancjami
psychoaktywnymi

Schemat postępowania

I.

Próba nawiązania kontaktu i zebrania wywiadu.

II. Podstawowe badanie (w razie konieczności po

zastosowaniu środków przymusu bezpośredniego)

A. Diagnoza w kierunku somatycznego podłoża

zaburzeń;

•

strukturalne uszkodzenia (urazy czaszki, guzy
mózgu)

•

zatrucia

•

zaburzenia metaboliczne (w przebiegu chorób
somatycznych)

Schemat postępowania

B. Ocena zagrożenia życia pacjenta i innych osób –

zagrożenia wynikającego z zaburzeń psychicznych
pacjenta. W razie stwierdzenia niebezpieczeństwa
podjęcie odpowiednich działań zabezpieczających
(stały nadzór, ew.zastosowanie środków przymusu
bezpośredniego; preferuje się użycie pasów, w
ostateczności kaftana – w obu przypadkach konieczna
jest stała obserwacja chorego)

III. Badanie stanu psychicznego pacjenta w kierunku
psychiatrycznego podłoża zaburzeń i ustalenie

wstępnego rozpoznania – opisanie zespołu
dominujących objawów.

Badanie pacjenta z ostrymi objawami zaburzeń

psychicznych



Rozpocząć od oceny stanu świadomości,
ponieważ

zaburzenia świadomości mają często podłoże

somatyczne.

Często są to objawy zatrucia lub majaczenia

(delirium)



Zaburzenia świadomości współwystępujące z
innymi zaburzeniami psychicznymi często są
wynikiem działania czynników typu
biologicznego.

Zasady kontaktu z pacjentem

1. Reakcje emocjonalne badającego –

samoobserwacja i samokontrola

2. Kontakt diagnostyczno – terapeutyczny;

•

Faza I – nawiązanie kontaktu terapeutycznego

 cierpliwość i spokój

 aktywność i zdecydowanie

 chęć zrozumienia chorego i dążenie do

wczucia się w jego stan emocjonalny

 konsekwentne rozpatrywanie objawów

pacjenta jako przejawów jego choroby

 wysłuchanie i uwzględnienie pragnień

pacjenta

Zasady kontaktu z pacjentem

•

Faza II: Ocena czynników psychologicznych i
socjologicznych

•

Faza III: Wybór strategii i interwencji
terapeutycznych;

1. Cele doraźne

– dotyczące interwencji

wpływających na aktualny stan chorego.

2. Cele ostateczne

– dotyczące diagnozy i

możliwości definitywnego leczenia zaburzeń
psychicznych.

Badanie psychiatryczne

I.

Powinno być poprzedzone:

badaniem stanu somatycznego
badaniem neurologicznym

II. Polega na:
- rozmowie z chorym
- obserwacji jego zachowania
- uzupełnieniu uzyskanych danych

informacjami od osób bliskich

III. Składa się z:
- wywiadu
- oceny stanu psychicznego

Wywiad

I.

Stan psychiczny:

1. Rodzaj objawów chorobowych.
2. Początek zaburzeń psychicznych:

- ostry, przewlekły, skryty
- okoliczności towarzyszące wystąpieniu

pierwszych objawów lub ich nawrotu

- dynamika rozwoju i ewentualne zmiany

obrazu psychopatologicznego

- jeśli to nawrót objawów to czy są podobne

do objawów z poprzednich epizodów choroby

- historia leczenia choroby zasadniczej

3. Współistniejące choroby somatyczne i

przyjmowane leki.

4. Co było bezpośrednim powodem szukania

pomocy.

II. Historia życia.

Minimalny zakres wstępnej oceny stanu

psychicznego

1. Kontakt werbalny
2. Orientacja autopsychiczna i

allopsychiczna.

3. Nastrój
4. Napęd psychomotoryczny
5. Afekt
6. Objawy wytwórcze
7. Myśli suicydalne
8. Skargi
9. Ważne dane z wywiadu

Psychozy egzogenne

Na podłożu zaburzeń somatycznych,
obejmujące pierwotnie OUN
(psychozy organiczne) lub inne narządy
(psychozy somatyczne):

- zespoły zaburzeń świadomości:

• z.majaczeniowy

• z.splątaniowy

• z.zamroczeniowy

• stany oneiroidalne
-zespół otępienny
-halucynoza
-zespół amnestyczny
-organiczny zespół afektywny
-organiczny zespół urojeniowy

Psychozy reaktywne

-depresja reaktywna

-reaktywny zespół urojeniowy

-zamroczenie reaktywne

-reakcje prymitywne

-reaktywne zespoły histeryczne o
cechach
z.psychotycznych

Psychozy endogenne

:

1. Schizofrenopodobne:

-

zespół paranoidalny

-

zespół paranoiczny

-

zespół parafreniczny

-

zespół katatoniczny (hiperkinetyczny lub
hipokinetyczny)

-

zespół hebefreniczny

2. Afektywne:

- zespół depresyjny

- zespół maniakalny

Zaburzenia niepsychotyczne:

1. Nerwicowe:

- fobie

- zaburzenia lękowe

- zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

- reakcje na stres

- zaburzenia dysocjacyjne

- zaburzenia somatomorficzne

- neurastenia

- zespół depersonalizacji-derealizacji

Zaburzenia niepsychotyczne:

2. Rzekomonerwicowe:

w przebiegu;

- chorób somatycznych

- chorób psychiatrycznych

- urazów i zatruć

Somatyczne podłoże zaburzeń organicznych należy

rozważyć

szczególnie w następujących okolicznościach:

• nagłe pojawienie się objawów (w ciągu kilku

godzin lub szybciej)

• pierwszy epizod objawowych
• starszy wiek
• współwystępujące choroby somatyczne lub

urazy

• znaczne nadużywanie alkoholu lub innych

substancji psychoaktywnych

• inne niż słuchowe zaburzenia spostrzegania
• objawy neurologiczne, a szczególnie zmiana ich

charakteru

• objawy katatoniczne – negatywizm, echopraksja,

echolalia, gibkość woskowata, sztywność

Tendencje samobójcze

1. Polska - 1999 r. samobójstwo popełniły 5182

osoby

2. Samobójstwo:

-

świadomy akt unicestwienia

krańcowo

frustrująca sytuacja

- doświadczanie nieznośnego bólu

psychicznego, poczucia bezsilności, niewiary
w pozytywne rezultaty własnych wysiłków

- kończy złożony proces psychiczny,

uniemożliwienie często powoduje odstąpienie
od zamiarów samobójczych

Zasady postępowania z pacjentem z tendencjami

samobójczymi

1. Pytać

WPROST

o istnienie myśli i zamiarów

samobójczych.

2. Wypytać jaką postać przybierały jego myśli:

-

fantazje samobójcze: ,,najlepiej by było abym już
nie żył”

,, nie mam już siły i chciałbym zachorować na

coś poważnego i umrzeć”

- rozpatrywanie potencjalnych sposobów

popełnienia samobójstwa, ich plusów i minusów

- przygotowania do samobójstwa, organizowanie

środków, planowanie okoliczności

- czy wcześniej zdarzały się akty autoagresji lub

próby samobójcze

3. Co powstrzymuje przed popełnieniem

samobójstwa.

Schemat postępowania

W czasie badania:
- zwrócić uwagę na objawy zaburzeń nastroju >

depresji, zaburzeń świadomości, zatruć

- obejrzeć ciało pod kątem zranień, zwł.okolice

nadgarstka

- ocenić stan neurologiczny

1. Opatrzyć rany i urazy.

2. Ograniczyć możliwość podjęcia kolejnej próby

samobójczej:

- stała obserwacja

- kontrola ruchów i leki uspokajające

- usunięcie z otoczenia przedmiotów potencjalnie

użytecznych w działaniach S

3.

Konsultacja psychiatryczna.

Czynniki ryzyka samobójstwa

• rasa biała

• płeć męska

• zaawansowany wiek

• próba samobójcza w przeszłości

• skuteczność wybranej metody

• pedanteria w realizacji planu

• zapobieganie możliwościom

odratowania

• wielokrotność podejmowanych prób

samobójczych

• szczerze podjęty zamiar odebrania sobie

życia

Czynniki ryzyka samobójstwa

• fantazje połączenia się po śmierci z

wcześniej zmarłą osobą

• ustalona diagnoza psychiatryczna (%

chorych na poszczególne schorzenia
kończących życie samobójstwem):

- 15% depresja (na poziomie

psychotycznym)

- 15% alkoholizm i uzależnienia od

substancji psychoaktywnych

- 10% zaburzenia afektywne

dwubiegunowe

- 10% silne zaburzenia osobowości

- 5% zaburzenia organiczne

Czynniki ryzyka samobójstwa

• przewlekła choroba somatyczna
• znaczne stresy w życiu
• niekorzystne zmiany w statusie społecznym
• trudne warunki życiowe
• samotność (wdowieństwo, separacja, rozwód,

pobyt w więzieniu)

• bezrobocie (zwłaszcza u ludzi wykształconych)
• samobójstwa w rodzinie
• objawy psychotyczne (omamy, urojenia)
• dziwaczne, rzadko spotykane sposoby

samobójstwa

• obsesje i natręctwa związane ze śmiercią i

umieraniem

Pacjent agresywny – zachowania

niebezpieczne dla

otoczenia

1. Zaburzenia osobowości (dysocjalna,

chwiejna emocjonalna, narcystyczna)

2. Nadużywanie substancji

psychoaktywnych

- zatrucia (np.amfetamina, alkohol)

- zespoły abstynencyjne oraz majaczenie

(delirium)

3. Ostre psychozy (schizofrenia, paranoja)
4. Stan maniakalny, rzadziej depresyjny
5. Zaburzenia stresowe po urazie

Pacjent agresywny – zachowania

niebezpieczne dla

otoczenia

3. Agresja grupowa
4. Inne;

- Ostre

: choroby metaboliczne, napady

padaczkowe, choroby naczyniowe
mózgu, urazy głowy, przełom
tarczycowy hipermetaboliczny, infekcje
OUN

- Przewlekłe

: otępienie, zespół Korsakova

(amnestyczno – konfabulacyjny),
charakteropatia padaczkowa,
upośledzenie umysłowe, pourazowe
zespoły psychoorganiczne

Terapia

1. Upewnić się czy pacjent nie spożywał

alkoholu, substancji psychoaktywnych

2. Uwzględnić działania uboczne i

interakcje lekowe

3. W przypadku objawów na podłożu

somatycznym i intoksykacyjnym
rozpocząć od leczenie przyczynowego

Terapia

4.

Zabezpieczyć otoczenie i pacjenta

przed agresją i samookaleczeniem,
przez stały nadzór innej osoby a
jeśli to nie wystarcza poprzez
unieruchomienie

za pomocą pasów.

Farmakoterapia

Haloperidol –

pochodna butyrofenonu:

- silne działanie sedatywne

- umiarkowane działanie

przeciwpsychotyczne

- słabe działanie przeciwdepresyjne

- znosi niepokój i wrogość

- zmniejsza agresywność, pobudzenie

psychomotoryczne i objawy wytwórcze

Farmakoterapia

Haloperidol

 Stosowany w dawce 0,5 –10 mg p.o. lub

i.m.

 dawki 0,5 –2,0 mg skuteczne u

pacjentów z otępieniem

 max. 15 –30 mg/dobę

Farmakoterapia

Haloperidol

 Krople doustne, roztwór: (2mg/ml)

1 ml = 2 mg = 32 krople

 tabletki 1mg, 5mg, 10mg

 Roztwór do wstrzykiwania 5mg /ml

amp.1ml

Farmakoterapia

Diazepam –

pochodna benzodiazepiny, działa:

 silne przeciwlękowo

 silne uspokajająco

 silne przeciwdrgawkowo

 nasennie

 rozluźniająco napięcie mięśniowe

Farmakoterapia

Diazepam –

 roztwór do wstrzykiwania w amp.10

mg/2 ml im.,i.v.

 tabletki 2mg, 5mg

 i.v – podawać do grubych żył,

powoli( 2mg/min.) po uprzednim
rozcieńczeniu w 20 ml 0,9% NaCl lub
5% glukozy.

Dezorganizacja zachowania

- trudno nawiązać kontakt werbalny

- zachowanie chaotyczne,

nieprzewidywalne

- nadmierna aktywność lub spowolnienie

- istnieje duże prawdopodobieństwo

autoagresji, agresji

- konieczne jest szybkie ustalenie

przyczyn zachowani
zdezorganizowanego, które często wiąże
się z zagrażającymi życiu pacjenta
chorobami somatycznymi.

Dezorganizacja zachowania

1. Zaburzenia świadomości ( ilościowe,

jakościowe, majaczenie)

2. Głębokie zaburzenia pamięci (otępienie,

zespół amnestyczny na podłożu organicznym,
zaburzenia dysocjacyjne)

3. Zaburzenia organiczne (zwłaszcza z afazją)

4. Zaostrzenie przewlekłej schizofrenii

5. Pobudzenie psychomotoryczne różnej etiologii

( s.psychoaktywne, choroby afektywne,
zaburzenia organiczne)

6. Upośledzenie umysłowe.

NAWIĄZANIE KONTAKTU Z
CHORYM



Konsekwentne dążenie do rozumienia problemów
zgłaszanych przez pacjenta choremu poczucia
bezpieczeństwa



Dążenie do stworzenia i zwiększenia zdolności
samokontroli



Dążenie do rozpoznania i zrozumienia przyczyn
nagłego pogorszenia zdolności do samokontroli, a
unikanie moralnej oceny jego zachowania



Akceptacja okresowej niesprawności chorego



Docenienie znaczenia ogólnej postawy
pomagającego i roli niewerbalnej komunikacji

BŁĘDY W NAWIĄZYWANIU
KONTAKTU



Nieświadome reakcje



Błąd pochyłej płaszczyzny; patrzenie na
pacjenta z góry



Błąd maski sztuczności; poza mędrca,
władcy, pocieszyciela



Błąd postawy sędziego; szukanie winy

ZASADY STOSOWANIA
PRZYMUSU
BEZPOŚREDNIEGO



Zastosowanie środków przymusu to interwencja

terapeutyczna



Cierpliwe dążenie do dialogu oraz informowanie

o podejmowanych działaniach i ich podstawach



Zdecydowana postawa w realizacji podjętych

decyzji



Gotowość do odstąpienia od stosowania

środków przymusu bezpośredniego



Odpowiednie przygotowanie interwencji

(właściwe zaplecze techniczne, odpowiednia

liczba osób, dostępność leków, właściwe

kwalifikacje)

Zasady unieruchomienia



Odebrać niebezpieczne przedmioty



5 osób; 4 kończyny, głowa



Krótkie wyjaśnienie dla pacjenta, znak o rozpoczęciu

akcji



Nogi szeroko, 1 ręka nad głowę, 2 przy boku, to

ułatwia obracanie pacjenta



Usunąć niebezpieczne przedmioty z otoczenia

pacjenta



Ułożyć pacjenta tak aby była możliwość wykonania

iniekcji



Głowa nieco uniesiona; ryzyko zachłyśnięcia



Pasy można zdejmować co 5 minut, ostatnie dwa

pasy zdjąć jednocześnie, nigdy nie zostawiamy 1

pasa

ZASADY KONTAKTU Z
PACJENTEM AGRESYWNYM



Nie osądzać



Nie traktować dosłownie obraźliwych słów pacjenta



Unikać oczekiwań nierealnych (współpracy)



Nie okazywać swojej przewagi



Nie przybierać groźnych słów i gestów



Unikać wzajemnego przekrzykiwania się



Nie blokować wyjścia w sytuacjach Ocenić stopień

zdolności do kontroli



sam na sam



Dawać pacjentowi do zrozumienia, że zdajemy sobie

sprawę z jego skłonności do niebezpiecznego

zachowania



Przewidywać zachowania agresywne



Wyrażać pragnienie niesienia pomocy



Przyjazne gesty