Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochir
urgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1

INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA

(IZW)

poważne wyzwanie diagnostyczno-terapeutyczne



1885 r. Wiliam Osler



USA: 20 tyś. chorych z IZW rocznie, umiera nadal 2,3 tyś.



Częstość występowania IZW wśród osób z wadą serca ocenia się

na 1-2%.



W populacji ogólnej zapadalność wynosi 2-12/100 tyś./rok, >60 lat

30/100 tyś./rok).



W Polsce liczbę zachorowań na IZW szacuje się na >3 tyś./rok.



Obecnie większość chorych jest w wieku 50-70 lat.



wzrost % IZW u chorych ze sztucznymi zastawkami



wzrost % IZW u chorych bez predyspozycji (50% ogółu)



wzrost % IZW o etiologii Staphylococcus aureus



wzrost % IZW u osób w wieku podeszłym (5x >80 r. życia w odniesieniu do

populacji ogólnej, 2x większa śmiertelność): wrota infekcji - okrężnica i drogi

moczowe (IZW wywołane przez Streptococcus bovis)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2

Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW)

definicja: wewnątrznaczyniowe zakażenie obejmujące:

• struktury serca:

zastawki, wsierdzie komór i przedsionków,

• duże naczynia krwionośne klatki piersiowej

: PDA, przetoki tętniczo-

żylne, koarktację aorty

• obcy materiał znajdujący się w jamach serca:

protezy zastawkowe,

elektrody endokawitarne rozrusznika serca/ICD, operacyjnie wytworzone

połączenia naczyniowe (konduity)

zmiany patomorfologiczne w IZW (wczesne):

• wegetacje: (płytki krwi, erytrocyty, fibryna, komórki zapalne i drobnoustroje

chorobotwórcze),

• miejsce adhezji drobnoustrojów chorobotwórczych: jałowe

(mikro)skrzepliny przytwierdzone do uszkodzonego wsierdzia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3

Obecna klasyfikacja IZW- uwzględnia:



aktywność choroby

- czynne, wyleczone



występowanie nawrotów

- nawrót (po wyleczeniu), przetrwałe IZW



pewność rozpoznania

- pewne (potwierdzone zajęcie wsierdzia),

podejrzenie (zajęcie wsierdzia niepotwierdzone), możliwe (zajęcie
wsierdzia niepotwierdzone i poza gorączką o niejasnej etiologii nie ma
innych objawów typowych dla IZW)



patologię

- IZW zastawki własnej, protezy zastawkowej wczesne (do

roku od wszczepienia, prawdopodobnie szpitalne) lub późne
(prawdopodobnie pozaszpitalne)



lokalizację

- prawa lub lewa część serca, albo dokładniej: zastawka

aortalna, zastawka mitralna, zastawka trójdzielna, wsierdzie ścienne



czynnik etiologiczny

oraz wyniki badań wykonanych w celu jego

wykrycia (posiewy, badania serologiczne, badania histologiczne,
reakcja łańcuchowa polimerazy PCR)

Przykładowo: wyleczony nawrót zapalenia wsierdzia protezy zastawki aortalnej
wywołany przez Staphylococcus epidermidis

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4

IZW U DOROSŁYCH

ETIOLOGIA I PATOGENEZA



Bakterie

(>90% przypadków):

- paciorkowce

(Streptococcus viridans ) - najczęstsza przyczyna IZW na

zastawce naturalnej (z wyjątkiem narkomanów), S. faecalis, S. bovis, S.

pneumoniae)

- gronkowce

(Staphylococcus aureus, S. albus, S. epidermidis)

- enterokoki

(Enterococcus faecalis, E. faecium)

- bakterie

Gram-ujemne

grupy

HACEK

(Haemophilus sp., Actinobacillus

actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,

Kingella sp.)

- bakterie Gram-ujemne nienależące do grupy HACEK

(Enterobacteriaceae:

najczęściej Salmonella sp., Pseudomonas sp., Neisseria sp.)

- prątki

gruźlicy i prątki atypowe (bardzo rzadko)



Grzyby

(<1% przypadków)

(Candida albicans, Aspergillus sp., Histoplasma capsulatum) -



Chlamydie, riketsje i mykoplazmy

(bardzo rzadko)

Najczęściej

IZW dotyczy zastawki aortalnej

, rzadziej mitralnej czy trójdzielnej

10%

przypadków choroba obejmuje

więcej niż jedną zastawkę.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5

Choroby predysponujące do IZW

na naturalnej zastawce



przebyta

choroba reumatyczna

(obecnie 10-30%

przypadków)



wrodzone sinicze wady serca

z wyłączeniem ASD

(t. ostium secundum)



wypadanie płatka zastawki mitralnej

z

towarzyszącą niedomykalnością



kardiomiopatia przerostowa

,



wady serca (

aortalna

zastawka dwupłatkowa

),

wada aortalna na podłożu zwyrodnieniowym.

U 25-45% chorych nie udaje się zidentyfikować

czynnika sprzyjającego rozwojowi IZW.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

6

IZW u narkomanów



Czynnikiem predysponującym jest

dożylne

podawanie narkotyków

u osób uzależnionych (w

USA 15-35% chorych z IZW).



dotyczy

młodej populacji

, częściej mężczyzn z

charakterystycznym zajęciem zastawek prawej
części serca, zwłaszcza zastawki trójdzielnej.



często

nawracając

e, jest wywołane zwykle przez

gronkowca złocistego

, rzadziej Gram-ujemne

bakterie nienależące do HACEK (najczęściej

Pseudomonas sp

.),

grzyby lub kilka drobnoustrojów

jednocześnie

.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

7

IZW związane z protezami

zastawkowymi



Stanowi

10-30%

wszystkich przypadków i rozwija

się najczęściej

w 5. lub 6. tygodniu po operacji.



W ciągu 60 dni po operacji czynnikiem
etiologicznym jest najczęściej

Staphylococcus

epidermidis

, zwłaszcza szczepy

metycylinooporne

(70% przypadków),

Staphylococcus aureus i

Candida sp.



> 1roku

od wszczepienia zastawki

gronkowce

koagulazoujemne

są przyczyną 25% przypadków, a

gronkowiec złocisty

kolejnych 25%.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

8

IZW a bakteriemia



IZW poprzedza

bakteriemia spowodowana

zakażeniem lub zabiegiem wykonanym bez osłony
antybiotykowej

.



Czas między bakteriemią a IZW może wynosić od

<2 tygodni

(w 80% przypadków)

do 2-5 miesięcy

(u

niektórych chorych z IZW na sztucznej zastawce).

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

9

IZW prowadzi do powikłań :



sercowych:

miejscowego

niszczenia wsierdzia i aparatu zastawkowego

-

przedziurawienia płatka

lub pęknięcia struny ścięgnistej

-

powstawania okołozastawkowych ropni

(10-40% przypadków IZW zastawek

własnych, zwłaszcza aortalnej i 56-100% przypadków IZW protez zastawkowych),
-

tętniaków

-

przetok

wskutek szerzenia się zakażenia na tkanki okołozastawkowe



pozasercowych:
- zatorów obwodowych

, powodujących zawały lub odległe mnogie ropnie

(najczęściej w przebiegu IZW wywołanego przez gronkowca złocistego lub

paciorkowce β-hemolizujące) bądź rozwój

zakażeń przerzutowych w odległym

miejscu

(opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia m. sercowego,

odmiedniczkowego zapalenia nerek)

- odpowiedzi immunologicznej

za pośrednictwem przeciwciał przyczyniającej się

do uszkodzenia tkanek (rozlane lub ogniskowe gln)



związanych z bakteriemią:

- DIC

- martwicze zapalenie małych naczyń

- tętniaki infekcyjne dużych i średnich tętnic

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
0

Swoiste zmiany patologiczne dla IZW:



wegetacje

- konglomeraty drobnoustrojów, płytek

krwi, fibryny i komórek zapalnych; wegetacje duże
(>10 mm) lub ruchome stanowią zagrożenie
powikłaniami zatorowymi



tętniaki zapalne

(tzw. mykotyczne) - najczęściej w

przebiegu zakażenia S. aureus, zwykle w
odgałęzieniach tętnicy środkowej mózgu,
wywołane zatorem septycznym z wtórnym
zapaleniem tętnicy i zniszczeniem jej ściany albo
uszkodzeniem ściany spowodowanym bakteriami
mnożącymi się w naczyniach odżywczych tętnic.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
1

Obraz kliniczny IZW

lewej i prawej części serca



W zajęciu lewej części serca

dominują objawy związane z:

- zatorami obwodowymi

oraz

- zajęciem zastawki mitralnej lub

aortalnej

, w tym

- różnie nasilonej niewydolności

serca



W zajęciu prawej części serca

dominują objawy

zapalenia płuc,

rzadziej niewydolności prawej

komory

.

- obraz kliniczny IZW prawej połowy

serca obejmuje

dreszcze, gorączkę,

nocne poty, osłabienie

oraz objawy

podmiotowe

zatorowości płucnej.

- w przeciwieństwie do objęcia procesem

zapalnym zastawki mitralnej lub

aortalnej charakterystyczne objawy

obwodowe i sercowe są zwykle

nieobecne.

- szmer niedomykalności zastawki

trójdzielnej lub pnia płucnego często

nie występuje lub pojawia się późno.

- kaszel i ból w klatce piersiowej o

charakterze opłucnowym występuje

w 40-60% przypadków; krwioplucie i

duszność zdarzają się rzadko

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
2

IZW - objawy przedmiotowe



szmery nad sercem

(u 80% chorych) - najczęściej

świadczące o niedomykalności zastawki mitralnej lub

aortalnej (rzadko duże wegetacje są przyczyną

czynnościowego zwężenia ujścia mitralnego); szmery są

skutkiem uszkodzenia zastawek lub nici ścięgnistych



objawy niewydolności serca



objawy neurologiczne

(30-40%) - zwykle wynikające z

zatorów do ośrodkowego układu nerwowego, najczęściej

w IZW wywołanym przez gronkowca złocistego (w 60%

przypadków zator do obszaru unaczynionego przez

tętnicę środkową mózgu); rzadko krwawienie

wewnątrzczaszkowe wynikające z pęknięcia tętniaka

zapalnego



powiększenie śledziony

(15-50%), częściej w długo

trwającym IZW



palce pałeczkowate

(10-20%) w długo trwającym IZW



obwodowe objawy naczyniowe

(5-15%; nie występują w

IZW ograniczonym do zastawki trójdzielnej)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
3

IZW- Objawy przedmiotowe (cd.)



wybroczyny w skórze

–

wybroczyny pod płytką paznokciową przypominające
wyglądem wbitą drzazgę

–

guzki Oslera - bolesne, czerwone, umiejscowione głównie
na palcach rąk i stóp

–

plamki Rotha - wybroczyny w siatkówce z bladym
środkiem

–

objaw Janewaya - niebolesne plamy krwotoczne na
dłoniach i podeszwach



skóra barwy "kawy z mlekiem"

przy długo

trwającym procesie zapalnym.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
4

Objawy podmiotowe IZW są
niecharakterystyczne



podwyższona temperatura ciała

(u 80% chorych), wysoka gorączka z

dreszczami albo przedłużający się stan podgorączkowy z

towarzyszącym nadmiernym poceniem; może być nieobecna u osób w

podeszłym wieku lub z niewydolnością serca i nerek



złe samopoczucie, osłabienie (

25-40%)



ból stawów i mięśni

(15-30%)



brak apetytu i utrata masy ciała

(30%)



duszność, często z kaszlem, mogące być objawem zatorowości płucnej

lub niewydolności serca



ból głowy

(15-40%)



nudności i wymioty

(15-20%)



ból o niejasnej przyczynie:

–

brzucha lub pleców

(<10%) - zwykle związany z zatorowością

tętnic nerkowych, tętnicy śledzionowej lub tętnic krezkowych,

niekiedy z objawami niedrożności porażennej jelit

–

w klatce piersiowej

- zwykle o charakterze opłucnowym (u 10-30%

chorych, często u narkomanów z IZW), zwykle wywołany przez

zatory septyczne w płucach, rzadziej zatory do tętnic wieńcowych

–

kończyny dolnej

- wywołany przez zator tętniczy (rzadko)



splątanie

(10-20%) - może być objawem udaru mózgu wskutek

zatorowości i/lub krwawienia wewnątrzczaszkowego.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
5

Nieprawidłowości w badaniach
laboratoryjnych



przyśpieszone OB

śr. 50/1 h (niemal u 100%

chorych)



leukocytoza z przewagą neutrofilów

(najczęściej w

ostrym przebiegu)



niedokrwistość, zwykle normochromiczna i
normocytarna

(u 70-90% chorych)



zwiększone stężenie

fibrynogenu

,



zwiększone stężenie

białka C-reaktywnego (CRP)



zwiększone stężenie

immunoglobulin

we krwi



krwinkomocz

i niewielki białkomocz (u >50%

chorych).

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
6

Nieprawidłowości w badaniach EKG i
RTG



EKG - zmiany nieswoiste

:

1.

mogą być związane z wcześniej istniejącą wadą serca.

2.

nowo powstałe zaburzenia przewodzenia p-k mogą
świadczyć o zajęciu procesem zapalnym mięśnia sercowego,
zwłaszcza przegrody komorowej (najczęściej w IZW na
zastawce aortalnej).

3.

zator do tętnic wieńcowych może być przyczyną zmian
niedokrwiennych lub pojawienia się cech zawału serca



RTG klatki piersiowej:

1.

może ujawnić stopień zaawansowania niewydolności serca

2.

płucne powikłania, np. septyczne zatory płucne w IZW
zastawki trójdzielnej lub pnia płucnego

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
7

IZW w badaniu echokardiograficznym

przezklatkowym (TTE) lub

przezprzełykowym (TEE):



Wegetacje-

ruchome, echogeniczne twory przytwierdzone

do
- wsierdzia zastawkowego (zwykle na powierzchni
przedsionkowej zastawek przedsionkowo-komorowych i
powierzchni komorowej zastawek półksiężycowatych,
zwłaszcza w miejscu stykania się płatków)
- do wsierdzia ściennego czy też do wszczepionego do serca
sztucznego materiału

TTE uwidacznia wegetacje u ok. 50% chorych z klinicznym
podejrzeniem IZW;
Echokardiografia nie pozwala wiarygodnie rozróżnić
wegetacji w czynnym i wyleczonym IZW

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
8

Główne cechy IZW w TTE lub TEE

(cd.)- uszkodzenie zastawek



niedomykalność zakażonej zastawki

- może być skutkiem obecności wegetacji nie pozwalających

na prawidłowe stykanie się brzegów płatków,
- przedziurawienia płatka lub pęknięcia struny ścięgnistej

Pomocne w ich różnicowaniu - badanie dopplerowskie i TEE



tętniak zastawki mitralnej

- woreczkowata jama uwypuklająca się do lewego

przedsionka w czasie skurczu komór i zapadająca się w

czasie rozkurczu

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
9

Główne cechy IZW w TTE lub TEE

(cd.):

Powikłania okołozastawkowe
(TEE ma większą czułość w ich wykrywaniu niż TTE):



ropnie -

obszary hipo- lub hiperechogeniczne bądź

hipoechogeniczne jamy w obrębie pierścienia
zastawki lub przyległego mięśnia sercowego



tętniaki rzekome

- powiększają się w okresie skurczu

izowolumetrycznego i w początkowej fazie wyrzutu,
a zapadają w fazie rozkurczu



przetoki wewnątrzsercowe

- powstają w wyniku

pęknięcia ropnia lub tętniaka rzekomego w
początkowym odcinku aorty wstępującej do
sąsiednich jam serca.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
0

Szczególna rola TEE w wykrywaniu
IZW w:



IZW na protezie zastawkowej



IZW zastawki pnia płucnego



IZW związanego z obecnością elektrod w
sercu (stymulatora, kardiowertera-
defibrylatora)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
1

IZW- badania mikrobiologiczne



Posiewy

krwi lub

materiału uzyskanego w
czasie operacji: pozwalają
zwykle ustalić czynnik
etiologiczny w

60-90%

wszystkich przypadków
IZW, jeśli krew pobrano
przed włączeniem
antybiotykoterapii i
zastosowano optymalne
metody pobrania oraz
obróbki materiału.



W wybranych
przypadkach wykonuje
się

PCR
badania serologiczne:

- Bartonella,
- Brucella,
- Histoplasma capsulatum,
- Cryptococcus neoformans
- Legionella,
- Chlamydia
- Coxiella burnetii

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
2

IZW- posiewy krwi



Stale utrzymująca się bakteriemia w IZW pozwala na pobieranie krwi
na posiew w dowolnym czasie niezależnie od wysokości gorączki.



Należy pobrać

co najmniej 3 próbki krwi

w przynajmniej godzinnych

odstępach (nie powinno się do tego celu wykorzystywać wcześniej
wprowadzonych cewników dożylnych, gdyż mogą być skażone)



Jeśli chory już przyjmuje

antybiotyk

, to - jeśli to możliwe - krew na

nowe posiewy należy pobrać co najmniej w 3 dni po jego
odstawieniu. Po długotrwałej antybiotykoterapii posiewy mogą
pozostać ujemne do 6-7 dni po zakończeniu antybiotykoterapii.



Zestaw do posiewu krwi składa się z jednej butelki przeznaczonej dla

bakterii tlenowych

i drugiej dla bakterii

beztlenowych

. Do każdej z

butelek należy wstrzyknąć minimum 5 ml (najlepiej 10 ml) krwi żylnej
od dorosłego, a 1-5 ml od dziecka. Podejrzenie IZW należy zawsze
zaznaczyć na skierowaniu do badania mikrobiologicznego.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
3

IZW z ujemnym wynikiem posiewów

krwi



stanowi około 5% wszystkich przypadków IZW



Najczęstszą przyczyną ujemnego wyniku posiewu krwi u
chorych na IZW jest

uprzednie leczenie

przeciwdrobnoustrojowe

.



U wszystkich chorych poddanych

operacji kardiochirurgicznej

w

czasie czynnego IZW, zwłaszcza tych z ujemnym wynikiem
dotychczas wykonanych posiewów, należy wykonać posiew
wszystkich wyciętych tkanek lub materiału sztucznego,
badanie mikroskopowe oraz polimerazową reakcję łańcuchową
(PCR) w celu identyfikacji czynnika etiologicznego.



W przypadku podejrzenia zakażenia Bartonella, Brucella,
Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans,
Legionella, Chlamydia i Coxiella burnetii wskazane jest
wykonanie

badań serologicznych

.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
4

Przebieg IZW

zależny od:



etiologii



wieku chorego



rodzaju zajętej zastawki (sztuczna, własna)



czasu trwania IZW do wdrożenia leczenia



czasu po zabiegu implantacji protezy zastawki



obecności powikłań (głównie zatorowych)



chorób współistniejących (niewydolność nerek, serca)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
5

Kryteria rozpoznania IZW wg Duke
University



duże:

–

dodatnie 2 posiewy krwi (z
wyjątkiem Coxiella burnetti
-1 posiew)

–

zajęcie wsierdzia



małe:

–

wywiad (wada serca lub inna choroba
predysponująca do IZW, narkomania)

–

gorączka

–

objawy naczyniowe:

–

zatory tętnicze, septyczna zatorowość płucna, tętniaki
mykotyczne krwawienia śródczaszkowe, reakcje
immunologiczne: gln, guzki Oslera, plamki Rotha

–

echo sugerujące IZW ale niespełniające dużych
kryteriów

–

dodatnie wyniki posiewów krwi ale niespełniające
kryteriów dużych
lub reakcje serologiczne typowe dla infekcji

Dla postawienia rozpoznania

konieczne jest wystąpienie:

- 2 dużych

- 1 dużego i 3 małych

- 5 małych kryteriów

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
6

Kryteria rozpoznania IZW wg

ECS

żaden objaw kliniczny nie jest na tyle swoisty,

aby umożliwił rozpoznanie IZW

bez badań pomocniczych

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
7

Rozpoznanie IZW wg ECS:

Podejrzenie kliniczne duże:



nowe uszkodzenie zastawki lub szmer niedomykalności



incydenty zatorowe niewiadomego pochodzenia



sepsa o nieznanym źródle



krwiomocz, gln, podejrzenie zawału nerki



gorączka +

- obecność sztucznego materiału w sercu
- inne choroby serca predysponujące do IZW
- pojawienie się komorowych zaburzeń rytmu i/lub przewodzenia
- pojawienie się CHF
- (+) wynik posiewów krwi (drobnoustrój typowy dla IZW)
- objawy skórne (guzki Oslera, plamy Janewaya) lub oczne (plamki Rotha)
- wieloogniskowe lub szybko zmieniające się nacieki w płucach (IZW prawej

połowy serca)
- ropnie obwodowe (nerki, śledziony, kręgosłupa, nieznanego pochodzenia)
- predyspozycja do IZW + niedawno przebyty zabieg diagnostyczny i/lub

terapeutyczny powodujący znaczną bakteriemię

Podejrzenie kliniczne małe:

- gorączka bez objawów jw

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
8

Rozpoznanie różnicowe:



1. inne przyczyny gorączki
2. choroby układowe tkanki łącznej
3. choroba nowotworowa
4.rzut gorączki reumatycznej z wcześniej
rozpoznaną wadą serca



w przypadkach z ujemnymi posiewami krwi wartość
różnicującą mogą posiadać:
1. (+) wynik PCR (możliwość wyników fałszywie +
2. Analiza obecności bakteryjnego genu 16S mRNA
3. Oznaczenie stężenia prokalcytoniny (>2,3 ng/ml
wskazuje na IZW i różnicuje chorych z innymi ciężkimi
stanami gorączkowymi: sepsa, septyczne zap. żył, ch.
nowotworowa

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
9

Rozpoznanie różnicowe

echokardiograficzne:

Ze zmianami wewnątrzsercowymi:



guzami serca o kształcie wyrośli



skrzepliną



fibroelastoma,



wyroślami Lambla

Ze zmianami na zastawkach:



zapaleniem wsierdzia Libmana-Sacksa w toczniu rumieniowatym
układowym



zapaleniem wsierdzia w chorobie Behceta



ostrej gorączce reumatycznej



rakowiaku

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
0

Badanie echokardiograficzne

echokardiogram

przezklatkowy TTE

ujemny

dodatni

IZW

prawdopodobieństwo

kliniczne małe

inne rozpoznanie

prawdopodobieństwo

kliniczne duże

echokardiogram

przezprzełykowy TEE

ujemny

dodatni

ewentualnie

TEE po 2-7 dniach

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
1

Leczenie farmakologiczne



w szpitalu

–

dożylna antybiotykoterapia oparta na posiewach i
antybiogramie
lub empiryczna (wdrażana ze względu na poważny stan
kliniczny pacjenta)



wyjątkowo w domu, gdy wystarczająca opieka domowa i IZW:

–

niepowikłane

–

na naturalnej zastawce

–

o etiologii paciorkowcowej

–

z wegetacjami <10mm

–

z dobrą reakcją na wstępne, co najmniej tygodniowe leczenie
szpitalne

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
2

Leczenie IZW o etiologii
gronkowcowej

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
3

Leczenie IZW o etiologii
paciorkowcowej

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
4

Leczenie IZW o innej etiologii niż
paciorkowce i gronkowce

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
5

Monitorowanie leczenia IZW



Utrzymywanie się gorączki > 7 dni wskazuje na rozwój powikłań
sercowych (miejscowych), przy niepowikłanym przebiegu klinicznym
IZW temperatura ciała wraca do normy po 5-10 dniach



Kontrola CRP i leukocytozy jako wskaźników laboratoryjnych dobrej
odpowiedzi na leczenie (spadek w 1-2 tyg), może utrzymywać się >6
tyg.



Ocena funkcji nerek (gln, sepsa, zawały nerki) oraz nefrotoksyczności
leków (aminoglikozydy i wankomycyna)



Konieczność okresowej kontroli echokardiograficznej dla oceny
powikłań sercowych (ropień) oraz umiejscowienia i rozległości
uszkodzenia zastawek

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
6

Leczenie zabiegowe



usunięcie układu stymulującego / CRT / ICD wraz

z elektrodami



plastyka zastawki



wymiana zastawki

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
7

Wskazania do leczenia

kardiochirurgicznego



dodatnie posiewy mimo antybiotykoterapii (po 7 -10 dniach)



zakażenie patogenem słabo reagującym na leki, np. grzybami



zagrażająca zatorowość - wegetacje duże (>10mm) i ruchome



nawracająca zatorowość



niewydolność serca ciężka lub umiarkowana wynikająca z
uszkodzenia zastawki lub dysfunkcji protezy zastawkowej



zapalenie mięśnia sercowego często z zaburzeniami rytmu
serca i przewodzenia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
8

Rokowanie w IZW - śmiertelność



IZW na naturalnej zastawce o etiologii :

- paciorkowcowej: 4-16%
- enterokokowej: 15-25%
- gronkowcowej: 25-47%
- Pseudomonas aeruginosa i Enterobacteriacae:

>50%

- grzybiczej: >80%



wczesna operacja kardiochirurgiczna poprawia
przeżycie odległe: przeżywa 50-80% chorych
(ryzyko zgonu okołooperacyjnego 33-45%)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
9

Choroby serca, w których wskazana

jest profilaktyka IZW wg ECS



ryzyko duże:

1.

Protezy zastawkowe

2.

Złożone sinicze wady
wrodzone serca

3.

Przebyte IZW

4.

4. Operacyjnie
wytworzone połączenia w
krążeniu dużym i małym



ryzyko umiarkowane:

1. Nabyte wady
zastawkowe serca
2. MVP z IM lub dużym
zgrubieniem płatków
3. Wrodzone wady serca
bez sinicy z wyłączeniem
ASD (t. ostium
secundum)
4. KMP przerostowa
5. Stan po przezskórnym
zamknięciu VSD lub
drożnego foramen ovale
(do 12 m-cy)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
0

Zabiegi predysponujące do

wystąpienia IZW



Zabiegi w obrębie jamy ustnej, dróg oddechowych lub przełyku:

(skierowana p/ko paciorkowcom)

1. Ekstrakcja zęba

2. Zabiegi w obrębie przyzębia

3. Leczenie kanałowe

4. Usuwanie kamienia nazębnego

5. Implantacja impantu zęba

6. Tonsilektomia (m. podniebiennego lub gardłowego)

7. Bronchoskopia sztywnym instrumentem

8. Endoskopowe poszerzanie przełyku

9. Sklerotyzacja żylaków przełyku



Zabiegi w obrębie układu moczowo-płciowego lub pokarmowego

(z wyłączeniem przełyku) skierowana p/ko pałeczkom Gram (-):

1. na drogach żółciowych

2. cewnikowanie lub wziernikowanie moczowodu

3. cystoskopia w zakażeniu dróg moczowych

4. poszerzanie cewki moczowej TUR lub biopsja gruczołu krokowego

5. biopsja dróg moczowych



Zabiegi w obrębie zakażonej skóry (skierowana p/ko gronkowcom):

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
1

prewencja IZW wg ESC

profilaktyka antybiotykowa:



u chorych dużego

i

umiarkowanego ryzyka
- przed spodziewanym
wystąpieniem bakteriemii
(przed zabiegiem
diagnostycznym lub
terapeutycznym)



w celu ograniczenia
możliwości adhezji i
namnażania
drobnoustrojów
- ew. jeśli nie przed, to 2-3
h po zabiegu w celu
ułatwienia usuwania
bakterii z krwi



zabiegi w obrębie j. ustnej, dróg
oddechowych lub przełyku:

Amoksycyllina lub Ampicillina 2,0 i.v. lub
p.o. (1/2 - 1 h przed zabiegiem)

u uczulonych na PC:

Klindamycyna (Dalacin) 0,6 p.o. (1 h przed
zabiegiem)
Klarytromycina (Klacid) 0,5 po (1 h przed
zabiegiem)



zabiegi w obrębie układu moczowo-płciowego
i pokarmowego (z wyłączeniem przełyku):

ryzyko duże:

Amoksycyllina lub Ampicillina 2,0 i.v. +
Gentamycyna 1,5 mg/kg i.m./i.v. (1/2 - 1 h
przed zabiegiem) oraz Amoksycyllina lub
Ampicillina 1,0 p.o. (6 h po zabiegu)

u uczulonych na PC:

Wankomycyna 1,0 i.v. + Gentamycyna 1,5
mg/kg i.m./i.v. (w ciągu 1-2 h)

ryzyko umiarkowane:

Amoksycyllina lub Ampicillina 2,0 i.v. (1/2 - 1
h przed zabiegiem) lub Amoksycyllina 2,0 p.o.
(1 h przed zabiegiem)

u uczulonych na PC:

Wankomycyna 1,0 i.v. (w ciągu 1-2 h)