Katedra i Klinika Chorób

Oczu

UM w Łodzi

Dr hab.n.med.Anna

Broniarczyk-Loba

Zez

porażenny

i

pourazowy

Zwroty oczu

Podczas ruchu oka

od pozycji pierwotnej do wtórnej:

w prawo, w lewo
w górę , w dół

od pierwotnej do trzeciorzedowej:

w prawo i w górę
w lewo i w górę
w prawo i w dół
w lewo i w dół

m.m. synergistyczne i
antagonistyczne

Prawo Sheringtona

- skurczowi

jednego mięśnia towarzyszy
rozluźnienie antagonisty

Ruchy skojarzone obu

gałek ocznych

Heterolateralny synergista

Prawo Heringa

Zez porażenny

Strabismus paralysis

s.paresis

Wystąpić może w przypadku

:

• urazu lub zapalenia w obrębie oczodołu

• urazu lub choroby o.u.n.

• SM

• grypy

• gośćca

• zakażenia ogniskowego

• kiły

• zatrucia

• cukrzycy

• nadciśnienia

• oraz w wielu innych schorzeniach

Zez porażenny

Porażenie może dotyczyć:

• Jednego mięśnia
• Kilku mięśni

• Uszkodzenie samego mięśnia
• Uraz lub choroba nerwu

zaopatrujacego dany mięsień

Objawy porażeń mięśni

gałkoruchowych

• 1.

Brak ruchomości

oka w kierunku

porażonego mięśnia

(lub jej ograniczenie)

• 2.

Diplopia

- podwójne widzenie

(nasilające się w kierunku działania porażonego

mięśnia)

• 3. Zaburzona

orientacja w przestrzeni

(fałszywa lokalizacja przedmiotów wskutek dwojenia)

• 4.

Wyrównawcze ustawienie głowy

celem

zniesienia dwojenia lub

zamykanie jednego

oka

• 5.

Kąt wtórny zeza jest większy od kąta

pierwotnego

–

jednakowe impulsy dochodzą do

obu oczu i oko z porażonym mięśniem, zakryte,

odchyla się dużo bardziej

Metody badania zeza

porażennego

• cover-test

• badanie orientacyjne ruchów oczu

• badanie konwergencji

• kat zeza(cover-test pryzmatyczny,synoptofor,synoptometr)

• test Parksa 3 stopniowy

• test Bielschowsky’ego

• ocena TO

• ocena ruchomości biernej i czynnej

• badanie ruchów oczu-ekran Hessa

• badanie na zdwojone obrazy-smuga

• badanie BSV

• badanie sakadowych ruchów oczu

• EMG

Badanie kąta zeza –

pryzmatyczny cover-test

Badanie ruchomości

mięśni w

9 kierunkach spojrzenia

• .

porażenie m.s.g. o.p

Badania diagnostyczne



Badanie w 9 pozycjach

Badanie w 9 pozycjach

na synoptoforze

na synoptoforze

Ocena diplopii

Ocena diplopii



Pole obuocznego spojrzenia -BSV

Pole obuocznego spojrzenia -BSV

Trzy stopniowy test

• I st. Które oko jest hypertropijne

(L/P; P/L)

• II st.Pionowe odchylenie jest

większe w stronę prawą czy w lewą

• III st.Pionowe odchylenie jest

większe przy przechyleniu głowy w
stronę prawą lub lewą

Ekran Hessa

(tu: modyfikacja Leesa)

– graficzny obraz mięśni nadczynnych i

niedoczynnych

Technika wykonania koordynometrii opartej

na

fałszywej lokalizacji

w kierunku działania

porażonego mięśnia

Ekran Hessa

schemat zapisu graficznego

(tu: porażenie m.

prostego górnego OP)

• 1. Czarny kwadrat - wzór: stan prawidłowy
• 2. Czerwony, zdeformowany kwadrat: wynik badania

Porażenie n.VI

wykres na ekranie Hessa

Ryc. 1.

brak odwodzenia i nadmierne przywodzenie w OP

Ryc. 2. duże, wtórne, nadmierne przywodzenie w OL

Porażenie mięśnia

prostego bocznego

• 1. Wyrównawcze ustawienie głowy
• 2. Dwojenie w poziomie, skrzyżowane (smuga)
• 3. Ograniczenie ruchów oka prawego w odwiedzeniu (ekran Hessa)

Porażenie m.ś.g.- wtórna

nadczynność mięśnia

skośnego dolnego

Leczenie zeza

porażennego

• Zachowawcze

zasłanianie

ćwiczenia ortoptyczne
pryzmaty

• Inwazyjne

toksyna botulinowa

• Operacyjne

Działanie pryzmatu

Zastosowanie i dobieranie

pryzmatów

Rodzaje pryzmatów

Toksyna botulinowa

Leczenie operacyjne zeza

porażennego

• Operacja -6 miesięcy-11-12 miesięcy
• III metody postepowania

– Rotacja gałki-operacja typu recesja-

resekcja na zajętym oku (osiągalna

pozycja oka na wprost)

– Zasada paresis-counter-paresis na

mięśniach zdrowego oka (konieczna

resztkowa funkcja mięśnia)

– Transpozycja mięśni

Inne techniki

operacyjne

Szwy regulowane

Transpozycja mięśni

• Knapp
• Jensen
• Hummelsheim-O’Connor

Szew Cuppersa

Wypadki komunikacyjne i

przemysłowe

urazy oczodołu wraz towarzyszacymi
zaburzeniamu narzadu ruchowego oczu

obrażenia układu wzrokowego

obrażenia układu wzrokowego

urazy wielonarządowe

urazy wielonarządowe

Złamania kości oczodołu

Wg Crone’a

• Złamania dolno -bocznej ściany oczodołu

(m.m.p. b. i d.)

• Złamania dolno-przyśrodkowej

(m.s.d.)

• Złamania górnej części oczodołu

(m.s.g., dźwigacz powieki)

• Złamania dna oczodołu typu złamania

rozprężającego -blow-out

(m.p. d. i s.d.)

Objawy towarzyszące

złamaniu



Asymetria szpar powiekowych



Obrzęk, krwiak, odma, opadniecie powieki



Zapadnięcie gałki ocznej lub jej wytrzeszcz



Zaburzenia ostrości wzroku



Brak lub zniesienie czucia podoczodołowego



Zaburzenia odruchu źrenic na światło i
odruchu konsensualnego



Zburzenie pola widzenia

Objawy towarzyszące złamaniu

Objawy towarzyszące złamaniu

c.d.

c.d.

• Zaburzenia ruchomości mięśni gałki

ocznej

• Podwójne widzenie – diplopia

• Wyrównawcze ustawienie głowy

(TO)

Zaburzenie czynności

mięśni zewnątrzgałkowych

• uszkodzenie nerwów

(najczęściej n.IV. i gałązka n.III unerwiająca m.s.d.)

• uszkodzenie mięśni

–

oderwanie mięśnia

–

rozerwanie jego

–

uszkodzenie bloczka

–

wklinowanie

• m.p.d i m.s.d. najczęściej przy złamaniu

rozprężajacym

• m.p.p. i m.p.b. rzadziej

Badanie okulistyczne

• Bezpośrednio po urazie lub po

pierwszym zgłoszeniu się chorego

• Po 2 tygodniach od urazu lub

bezpośrednio przed planowanym

zabiegiem operacyjnym

• W okresie pooperacyjnym w odstępach

miesięcznych, najczęściej do roku od

zabiegu lub do ustąpienia podwójnego

widzenia

• Porównywalne , wymierne, przyrządowe

badanie okulistyczne = obiektywna

ocena wyników leczenia

Leczenie obrażeń

oczodołu

• Pierwotne zaopatrzenie

(bezpośrednio po urazie lub 5-10 dni po)

• Operacje na mięśniach gałkoruchowych

(od 6-12 miesięcy)

• Korekcja pryzmatyczna (kąty resztkowe)

Wskazania do operacji

rekonstrukcji oczodołu:

• Dwojenie bez tendencji do poprawy

• Ujemny test biernej ruchomości

• Zapadnięcie oka przekraczające 3mm

Kiedy wykonujemy

operacje na mięśniach

gałkoruchowych

• Po 6 miesiącach od urazu
• Brak pożądanego wyniku leczenia
• Zastarzałe złamania
• Utrzymujące się podwójne

widzenie w użytecznej części pola
spojrzenia po rekonstrukcji

Pozycje potrzebne w życiu :

na wprost i ku dołowi

Rokowanie

Upośledzenie

ruchów pionowych

Samoistne

cofnięcie

dwojenia

Operacja

na

mięśniach

oczodołu

Operacja

na

mięśniach

oczodołu

Nieznaczne

ograniczenie

ku górze

dobre

Nieznaczne

ograniczenie

ku dołowi

dobre

Znaczne ograniczenie

ku górze

korzystne

korzystne

wskazane

Znaczne ograniczenie

ku dołowi

niekorzystne

niekorzystn

e

wskazane

Znaczne ograniczenie

ku górze i dołowi

złe

złe

konieczne

Pacjent K.W lat 63

• Po upadku na ulicy- uraz prawego

oczodołu i od tego czasu dwojenie
w poziomie i pionie

• Przebywał kilka dni na oddziale

chirurgicznym

• Konsultowany przez okulistę, który

zlecił odczekanie do ½ roku

W dniu przyjęcia do

poradni stwierdziliśmy:

• Ustawienie gałki ocznej prawej zbieżne i ku

dołowi, zapadnięcie gałki

• PCT(d) +24 ∆ L/P 1 ∆

• Ograniczenie ruchomości ku górze L/P 22 ∆

Badanie ruchomości na

synoptoforze i na ekranie

Hessa

Badanie TK

• Wpuklenie się zawartości prawego

oczodołu łącznie z mięśniem prostym
przyśrodkowym w kierunku przedniego
sitowia

• Przemieszczenie prawej gałki ocznej ku

tyłowi

• Ugięcie górnego brzegu oczodołu

Postępowanie

• W Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

rekonstrukcjia oczodołu-uwolnienie
uwiźniętych tkanek miękkich,pokrycie
dzianiną szczeliny złamania w ścianie
przyśrodkowej-redukcja dysparacji
poziomej do +16∆

• Rokowanie korzystne
• II etap - operacja okulistyczna na m.m.

gałkoruchowych wobec pozostałej
dysparacji poziomej i pionowej