CHOROBA

LEŚNIOWSKIEGO-

CROHNA

CHOROBA

LEŚNIOWSKIEGO-

CROHNA

Rodzaje przewlekłych zapaleń jelit

* idiopatyczne

* infekcyjne

* poantybiotykowe

* popromienne

* niedokrwienne

Rodzaje przewlekłych zapaleń jelit

* idiopatyczne

* infekcyjne

* poantybiotykowe

* popromienne

* niedokrwienne

Leśniowski-Crohn - definicja

To przewlekły ziarniniakowy
proces zapalny
o nieznanej etiologii, który może
wystąpić
w każdej części przewodu
pokarmowego
od jamy ustnej do odbytu.

Leśniowski A.: Przedstawienie preparatu kiszki
wyciętej z powodu owrzodzeń i niedrożności
przewlekłej.
Pamiętnik Towarzystwa Lekarskiego
Warszawskiego
Warszawa 1904, 01, 881-888

Leśniowski A.: Przedstawienie preparatu kiszki
wyciętej z powodu owrzodzeń i niedrożności
przewlekłej.
Pamiętnik Towarzystwa Lekarskiego
Warszawskiego
Warszawa 1904, 01, 881-888

Crohn B.B., Ginburg I.,

Openheimer G.D.:

Regional ileitis: a pathological

and clinical

entity. J.Am. Med. Ass. 1932,

99:1323-1329

Crohn B.B., Ginburg I.,

Openheimer G.D.:

Regional ileitis: a pathological

and clinical

entity. J.Am. Med. Ass. 1932,

99:1323-1329

Lokalizacja
zmian

Tylko jelito cienkie - 25%

Końcowy odcinek jelita
krętego
i jelito
grube - 55%

Tylko jelito grube - 20%

Epidemiologia

* choroba Leśniowskiego-Crohna występuje nieco rzadziej niż
Colitis ulcerosa
* wzrost zapadalności na Crohna , spadek na C. ulcerosa
* może ujawniać się w każdym wieku, najczęściej w 2 do 4
dekadzie życia ( 15 - 25 lat )
* zapadalność w zależności od regionu świata 1 do 10 na 100 tys.
populacji ogólnej - w Polce 4/100 tys. z przewagą kobiet
* biali chorują 5x częściej niż kolorowi
* Żydzi 3-5 x częściej chorują niż inne narodowości

Etiopatogeneza ( nieznana )

1/ czynniki genetyczne - silniejsza relacja
gen-choroba w Crohnie
( decyduje układ wielogenowy )

2/ czynniki środowiskowe- chemiczne ( np. carra-
ginan ), bakterie, wirusy

3/ odpowiedź immunologiczna gospodarza -
zaburzenia immunoregulacji

4/ czynniki psychologiczne

1/ czynniki genetyczne - silniejsza relacja
gen-choroba w Crohnie
( decyduje układ wielogenowy )

2/ czynniki środowiskowe- chemiczne ( np. carra-
ginan ), bakterie, wirusy

3/ odpowiedź immunologiczna gospodarza -
zaburzenia immunoregulacji

4/ czynniki psychologiczne

Palenie tytoniu

Palenie tytoniu

*

palenie tytoniu uważane jest za czynnik ryzyka

wystąpienia tego schorzenia

J.Gastroenterology Hepatology 1996r,8:225-228

*

wpływ palenia na przebieg choroby Crohna jest

kontrowersyjny

Sostegni - Gut 1996, 39, (suppl.3) - brak związku

z klinicznym przebiegiem choroby
Cosnes - Gastroenterology 1996, 110:424-431

*

palenie tytoniu uważane jest za czynnik ryzyka

wystąpienia tego schorzenia

J.Gastroenterology Hepatology 1996r,8:225-228

*

wpływ palenia na przebieg choroby Crohna jest

kontrowersyjny

Sostegni - Gut 1996, 39, (suppl.3) - brak związku

z klinicznym przebiegiem choroby
Cosnes - Gastroenterology 1996, 110:424-431

Obraz kliniczny

* początkowo objawy są skryte lub słabo
wyrażone
* nawracające afty śluzówek jamy ustnej
czasami są
pierwszym sygnałem choroby
* utrata masy ciała
* stany podgorączkowe lub gorączka
nieznanego pochodzenia
* ból o charakterze kolki lub bolesnych
skurczów umiejsco-
wiony w dolnej części brzucha zwykle po
stronie prawej
* luźne stolce tylko czasami z krwią - mogą
występować
krwotoki
* napady biegunek z bólami brzucha o
charakterze
przemijającym i nawracającym po kilku lub
kilkunastu
tygodniach

* u 10% chorych choroba zaczyna się ostro -
nawet
objawami niedrożności jelit lub zapalenia
otrzewnej
* u niewielkiej liczby chorych występują
objawy powikłań
stanu zapalnego szerzące się poza obrębem
jelit - przetoki,
szczeliny, ropnie, wydalanie kału przez
pochwę.....
* u części chorych zwykle w miarę trwania
choroby pojawia-
się inne pozajelitowe powikłania - stawowe,
wątrobowe,
nerkowe....

* u 10% chorych choroba zaczyna się ostro -
nawet
objawami niedrożności jelit lub zapalenia
otrzewnej
* u niewielkiej liczby chorych występują
objawy powikłań
stanu zapalnego szerzące się poza obrębem
jelit - przetoki,
szczeliny, ropnie, wydalanie kału przez
pochwę.....
* u części chorych zwykle w miarę trwania
choroby pojawia-
się inne pozajelitowe powikłania - stawowe,
wątrobowe,
nerkowe....

* napady biegunek z bólami brzucha o
charakterze
przemijającym i nawracającym po kilku lub
kilkunastu
tygodniach

* napady biegunek z bólami brzucha o
charakterze
przemijającym i nawracającym po kilku lub
kilkunastu
tygodniach

Obraz kliniczny

Diagnosty
ka

* kolonoskopia - rozpoznanie u 35% -
ogniskowe,
szczelinowate lub różnokształtne
owrzodzenia na przemian
z miejscami zdrowymi, wybrukowana ściana
jelita,
zwężenia
* badanie histopatologiczne wycinków
* pasaż jelita lub wlew kontrastowy jelita
grubego -
owrzodzenia, szczelny, zwężenia
* badania hematologizne - niedokrwistość
niedobarwliwa
lub megaloblastyczna, podwyższone OB,
leukocytoza

Crohn- cechy mikroskopowe

* zmiany zapalne obejmują całą ścianę jelita
* bardzo rzadko występują ropnie krypt
* obecność ziarniniaków w ścianie jelita lub
okolicznych
węzłach chłonnych ( 30%)
* szczelinowate, głębokie owrzodzenia
* rzadko dysplazja nabłonka
* zachowany układ krypt
* wydzielanie śluzu prawidłowe lub zaburzone
w
niewielkim stopniu

Pułapki diagnostyczne

Pułapki diagnostyczne

:

:

- w bioptatach tylko u 30% chorych stwierdza

- w bioptatach tylko u 30% chorych stwierdza

się ziarniniaki

się ziarniniaki

w preparatach chirurgicznych 80%

w preparatach chirurgicznych 80%

- podobny do Crohna typ zmian obserwuje się

- podobny do Crohna typ zmian obserwuje się

w stanach zapalnych wywoływanych przez

w stanach zapalnych wywoływanych przez

Yersinia, Mycobacterium i Chlamydie

Yersinia, Mycobacterium i Chlamydie

- gruźlica podobny przebieg i lokalizacja jak

- gruźlica podobny przebieg i lokalizacja jak

Crohn

Crohn

- amebioza daje płytkie nadżerki z czerwoną

- amebioza daje płytkie nadżerki z czerwoną

obwódką

obwódką

Pułapki diagnostyczne

Pułapki diagnostyczne

:

:

- w bioptatach tylko u 30% chorych stwierdza

- w bioptatach tylko u 30% chorych stwierdza

się ziarniniaki

się ziarniniaki

w preparatach chirurgicznych 80%

w preparatach chirurgicznych 80%

- podobny do Crohna typ zmian obserwuje się

- podobny do Crohna typ zmian obserwuje się

w stanach zapalnych wywoływanych przez

w stanach zapalnych wywoływanych przez

Yersinia, Mycobacterium i Chlamydie

Yersinia, Mycobacterium i Chlamydie

- gruźlica podobny przebieg i lokalizacja jak

- gruźlica podobny przebieg i lokalizacja jak

Crohn

Crohn

- amebioza daje płytkie nadżerki z czerwoną

- amebioza daje płytkie nadżerki z czerwoną

obwódką

obwódką

Zapalenia infekcyjne

Zapalenia infekcyjne

C.ulcerosa
Crohn

Yersinia 1
3
Salmonella 3
1
Shigella 3
0
Mycobacterium 1
3
Entoameba 2
2
Chlamydie 1
3

C.ulcerosa
Crohn

Yersinia 1

3

Salmonella 3
1
Shigella 3
0
Mycobacterium 1

3

Entoameba 2
2
Chlamydie 1

3

1- mało podobne
3- bardzo podobne

Uwaga!

W zapaleniach nieswoistych zawsze
obowiązuje wykonanie badania kału
na pasożyty i posiew kału.

Uwaga!

W zapaleniach nieswoistych zawsze

obowiązuje wykonanie badania kału
na pasożyty i posiew kału.

Crohn - powikłania jelitowe

* przetoki i ropnie otrzewnowe

* zmiany około odbytnicze
- przetoki,
- ropnie,
- owrzodzenia, szczeliny
- polipowate wyrośla odbytu,
tzw.”słoniowe uszy”
zmiany u 55% chorych - gdy lokalizacja
w
jelicie grubym to zmiany u 80%
chorych

Crohn - powikłania jelitowe

* przetoki i ropnie otrzewnowe

* zmiany około odbytnicze
- przetoki,
- ropnie,
- owrzodzenia, szczeliny
- polipowate wyrośla odbytu,
tzw.”słoniowe uszy”
zmiany u 55% chorych - gdy lokalizacja
w
jelicie grubym to zmiany u 80%
chorych

Crohn - powikłania
pozajelitowe

* stany zapalne stawów
spondyloarhrosis ankylopoetica
* zapalenie tęczówki
* erythema nodosum
* stłuszczenie wątroby
bardzo rzadko Pericholangittis
sclerosans
primaria
* kłębkowe zapalenie nerek
* kamica żółciowa
* niedrożność moczowodu prawego
* kamica nerkowa - zaburzenia
wchłaniania
szczawianów

Crohn - powikłania

pozajelitowe

* stany zapalne stawów
spondyloarhrosis ankylopoetica
* zapalenie tęczówki
* erythema nodosum
* stłuszczenie wątroby
bardzo rzadko Pericholangittis
sclerosans
primaria
* kłębkowe zapalenie nerek
* kamica żółciowa
* niedrożność moczowodu prawego
* kamica nerkowa - zaburzenia
wchłaniania
szczawianów

Ciąża a choroba Crohna

* brak różnic w płodności kobiet w okresie
remisji a
populacją kobiet zdrowych - spadek
płodności o 50% u
kobiet z aktywną chorobą
* u mężczyzn Sulfasalazyna musi być
odstawiona na 12
tygodni
* 80% kobiet rodzi zdrowe dzieci
* największe ryzyko poronień gdy choroba
ujawnia się w
czasie ciąży
* ciąża nie zwiększa ryzyka zaostrzeń

Ciąża a choroba Crohna
Leczenie

Leczenie to powinno przebiegać jak
u pozostałych pacjentów

Leczenie to powinno przebiegać jak
u pozostałych pacjentów

Jewel D.P.- Fal Symposium
Lugano 1997

Preparaty 5-ASA

Sulfasalazyna - wpr. do lecznictwa w 1942r
jako lek przeciwreumatyczny

objawy uboczne: bóle stawów, gorączka,
wysypki, niedobór folianów, krwista biegunka,
agranulocytoza, niepłodność męska

Preparaty 5-ASA

Sulfasalazyna - wpr. do lecznictwa w 1942r
jako lek przeciwreumatyczny

objawy uboczne: bóle stawów, gorączka,
wysypki, niedobór folianów, krwista biegunka,
agranulocytoza, niepłodność męska

Preparaty 5 - ASA

Preparaty 5 - ASA

Salazosulfapirydna

Salazosulfapirydna

Kwas 5-aminosalicylowy salazosulfpirydyna
mesalazyna sulfpirydyna

Kwas 5-aminosalicylowy salazosulfpirydyna
mesalazyna sulfpirydyna

Działanie Mesalazyny ( Olsalazyny )

* hamuje biosyntezę prostoglandyn i leukotrienów

* zmniejsza pobudzanie granulocytów

* usuwa wolne rodniki tlenowe powstałe w ogniskach
zapalnych

Działanie Mesalazyny ( Olsalazyny )

* hamuje biosyntezę prostoglandyn i leukotrienów

* zmniejsza pobudzanie granulocytów

* usuwa wolne rodniki tlenowe powstałe w ogniskach
zapalnych

Preparaty Mesalazyny - rodzaj osłonki

Pentasa - etyloceluloza - uwalnia
Meslazynę wzdłuż
całego przewodu
pokarmowego
Claversal - żywica akrylowa L - jelito
kręte i czcze
Salofalk - żywica akrylowa L - jelito
kręte i czcze
Asacol - żywica akrylowa S - końcowy
odcinek jelita
krętego
Dipentum - żelatyna - jelito grube

Crohn - w zależności od lokalizacji zmian

Preparaty 5-ASA

górny odcinek przewodu pokarmowego - Pentasa

jelito cienkie - Pentasa, Claversal, Salofalk

jelito cienkie i grube - Claversal, Asacol, Salofalk

tylko jelito grube - Asacol, Dipentum, Salofalk ( wlewki
doodbytnicze - 4g )

Leczenie immunosupresyjne

Azatiopryna i Merkaptopuryna - w
dawce 1mg/kg m.c.
Głównie w podtrzymywaniu remisji
choroby
( objawy niepożądane -
hemtologiczne, ostre
zapalenie trzustki )

Metotrexat ( stadium prób klinicznych )
- 25mg i.m.
Co 7 dni przez kilkanaście tygodni

Cyklosporyna ( Brynskov- 56% remisji ),
korzystne
działanie u osób z przetokami

Azatiopryna i Merkaptopuryna - w
dawce 1mg/kg m.c.
Głównie w podtrzymywaniu remisji
choroby
( objawy niepożądane -
hemtologiczne, ostre
zapalenie trzustki )

Metotrexat ( stadium prób klinicznych )
- 25mg i.m.
Co 7 dni przez kilkanaście tygodni

Cyklosporyna ( Brynskov- 56% remisji ),
korzystne
działanie u osób z przetokami

Glikokortykosteroidy w leczeniu
ostrego rzutu choroby Crohna

* leki pierwszego rzutu w opanowaniu ciężkich zaostrzeń
* prednizolon w dawce max. 40-60 mg/ dobę - 66% remisji
( zasada podawania w jednej rannej dawce, tak aby
naśladować dobową aktywność kory nadnerczy )
* budezonid doustny ( powleczony żywicą eudragit ) w dawce
9mg/dobę- remisja 53%, lecz mniej objawów ubocznych
* fluticason - doustna postać ( nie rozpuszczalny w wodzie )

Glikokortykoidy w
podtrzymywaniu
remisji choroby Crohna

Nie wykazano jednoznacznych
korzyści z przewlekłego leczenia
steroidami w podtrzymywaniu
remisji i zapobieganiu nawrotom.

Lofberg R.- Gastroenterology 1996;106

Dieta w zaostrzeniach

Uważa się obecnie, że lepiej i
bezpieczniej jest stosować leczenie
dojelitowe dietami
elementarnymi,tzn. białkami pod
postacią aminokwasów,
węglowodany w postaci glukozy i
maltodextryn, tłuszcze pod
postacią krótko-łańcuchowych
trójglicerydów

Uważa się obecnie, że lepiej i

bezpieczniej jest stosować leczenie
dojelitowe dietami
elementarnymi,tzn. białkami pod
postacią aminokwasów,
węglowodany w postaci glukozy i
maltodextryn, tłuszcze pod
postacią krótko-łańcuchowych
trójglicerydów

Greenberg H.: Gastroenterology 1988

Wskazania do leczenia operacyjnego

1/ przetoki nie reagujące na
leczenie
zachowawcze
2/ niewystępowanie remisji
3/ niedrożność jelit na skutek
zwężenia,
zatkania lub zrostów
4/ przedziurawienie jelita
5/ drenaż ropni

Zabiegi chirurgiczne nie zapewniają wyleczenia -
mimo usunięcia
całego chorego jelit odsetek nawrotów wynosi
80%

Index Aktywności Choroby
Crohna

- CDAI

- suma wyróżnień w ciągu 7 dni
- bóle brzucha / stopień nasilenia
- objawy pozajelitowe i powikłania
- konieczność przyjmowania opiatów
- patologiczna masa w obrębie jamy brzusznej
- hematokryt
- masa ciała w stosunku do należnej

-

suma wyróżnień w ciągu 7 dni

- bóle brzucha / stopień nasilenia
- objawy pozajelitowe i powikłania
- konieczność przyjmowania opiatów
- patologiczna masa w obrębie jamy brzusznej
- hematokryt
- masa ciała w stosunku do należnej

Wartość indexu oblicza się mnożąc liczbę określającą
nasilenie objawu przez przypisany mu współczynnik-
- suma=index

Leczenie choroby
Leśniowskiego-Crohna

Choroba mało aktywna

doustne preparaty 5-ASA ( sulfasalazyna -
zmiany w okrężnicy )
Metronidazol

Choroba średnio-aktywna

Glikokortykoidy doustne
Azatiopryna

Aktywna choroba Crohna

Gkokortykoidy parenteralnie
Cyklosporyna A dożylnie

Remisja

preparaty kwasu 5-amnosalicylowego
Azatiopryna ?

Choroba mało aktywna

doustne preparaty 5-ASA ( sulfasalazyna -
zmiany w okrężnicy )
Metronidazol

Choroba średnio-aktywna

Glikokortykoidy doustne
Azatiopryna

Aktywna choroba Crohna

Gkokortykoidy parenteralnie
Cyklosporyna A dożylnie

Remisja

preparaty kwasu 5-amnosalicylowego
Azatiopryna ?