Choroby

wątroby

Tradycyjny podział

anatomiczny:

Płat prawy i lewy (granicę

wyznacza

więzadło sierpowate)

oraz płat ogoniasty i

czworoboczny

Aktualny podział

anatomiczny

• 2 płaty – prawy i lewy ale granicą jest

linia

biegnąca

• Każdy płat składa się z 4 segmentów
• Podział segmentarny oparty jest na

przebiegu rozgałęzień żyły wrotnej,
które biegną wraz z gałęziami tętnicy
wątrobowej i przewodów żółciowych

od łożyska pęcherzyka

do vena cava inf.

Przez wątrobę przepływa

ok. 1500 ml krwi na

minutę

• 20 % stanowi krew utlenowana z

tętnicy

wątrobowej

• 80% krew z żyły wrotnej z obszaru

trzewi

• V.portae i a.hepatica dzielą się we

wnęce wątroby na prawe i lewe gałęzie
płatowe
a w już w miąższu wątroby
na gałęzie segmentarne

i międzyzrazikowe

• Końcowe gałązki żył i tętniczek

międzyzrazikowych otwierają się
do zatok naczyniowych gdzie
dochodzi do wymieszania krwi

• Po zetknięciu z komórką

wątrobową krew z zatok odpływa
do żył centralnych zrazików i
poprzez żyły wątrobowe do vena
cava inf.

Czynności wątroby

• Wytwarzanie żółci
• Rola odtruwająca

• Wytwarzanie białek dla układu

krzepnięcia

• Bezpośredni wpływ na przemianę

węglowodanów, tłuszczów i białek

• Szczególnym zjawiskiem jest

zdolność

wątroby

do regeneracji

wyrównawczy przerost →

( mnożenie się hepatocytów przez
podział) rozpoczyna się już po 24h
od częściowego wycięcia

Metody diagnostyczne

• Ultrasonografia
• Scyntygrafia
• Tomografia komputerowa
• Biopsja cienkoigłowa
• Arteriografia wybiórcza
• Rezonans magnetyczny
• Przezskórna, przezwątrobowa

cholangiografia

• Laparoskopia diagnostyczna

Ocena stanu

czynnościowego wątroby

•Próby laboratoryjne:
•Enzymy
•Białka
•Układ krzepnięcia

Nowotwory wątroby

• Rak pierwotny wątroby

→ na

podłożu

( 5%)

marskości

• Z komórek wątrobowych

(hepatocellulare

= hepatoma )

• Z komórek przewodów żółciowych

(cholangiocarcinoma)

• Postać mieszana

Pierwotny rak wątroby

• Początkowe objawy

niecharakterystyczne

• Utrata ciężaru i żółtaczka świadczą

o zaawansowaniu

• Częściej wykrywany przypadkowo

podczas USG

• Z uwagi na skryty i bezobjawowy

przebieg tylko 10% kwalifikuje się do
radykalnego

leczenia

chirurgicznego

Przypadek 1: Wieloogniskowy rak
pierwotny
wątroby na podłożu
marskości.

Przypadek 2: Wieloogniskowy rak pierwotny

wątroby z hemoperitoneum.

Nowotwory przerzutowe

• Stanowią 90% nowotworów

złośliwych wątroby

• Najczęściej przerzutują do wątroby:
rak jelita grubego
rak trzustki
• Do resekcji kwalifikują się

pojedyncze przerzuty ale po
radykalnym wycięciu guza
pierwotnego

• W czasie operacji raka jelita grubego u 10-

30% stwierdza się ogniska przerzutowe w

wątrobie (guz synchroniczny)

Ognisko przerzutowe wykryte kilka lat po zabiegu
(guz metachroniczny) daje lepsze wyniki

• Usuwając przerzuty raka jelita grubego

przedłuża się życie średnio 6 – 10 miesięcy

• Przerzuty innych raków dają gorsze wyniki
• Nie leczone ognisko przerzutowe w wątrobie

– chorzy nie przeżywają roku

Resekcja wątroby

• Czasowe zatrzymanie dopływu krwi

do wątroby → zabieg Pringle‘a (uciśnięcie
więzadła wątrobowo-dwunastniczego)

• Przecinanie miąższu nożem

ultradźwiękowym

• Kruszenie miąższu między palcami →

technika digitoklazji (finger fracture) –
→ daje duże krwawienie

• Powikłania resekcji: krwawienie z miąższu,

z v.cava, z v.portae

Zabiegi paliatywne

• Embolizacja tętnicy wątrobowej

(guzy nowotworowe ukrwione są
tętniczo )
[

nie korzystają z krwi wrotnej]

połączona z chemioterapią
perfuzyjną

Embolizację poprzedza się
podaniem cytostatyku

Nowotwory łagodne

wątroby

• Naczyniak jamisty – najczęstszy

nowotwór łagodny wątroby

• Wykrywany przypadkowo w czasie

USG

• Podanie kontrastu w czasie CT

wzmacnia naczyniaka i potwierdza
rozpoznanie

• Naczyniaki zazwyczaj nie wymagają

leczenia operacyjnego

• Do zabiegu – duże, brzeżne ,

zagrożone krwotokiem

Gruczolaki wątroby

• Najczęstsze nowotwory łagodne

pochodzenia nabłonkowego

• Częściej u kobiet stosujących

doustne

środki antykoncepcyjne

• Wykluczenie zmian złośliwych →

USG + BACC

Torbiele wątroby

• Niepasożytnicze – etiologia niejasna,

wykrywane przypadkowo

zawartość: żółć, surowica, limfa
th.: wycięcie części wystającej ponad

powierzchnię , także met. Laparoskopową

• Pasożytnicze (bąblowcowe) – tasiemiec

ptasi, objawy wiele lat po zakażeniu, mogą
pękać → wówczas objawy ostrego
brzucha
eozynofilia - jest dość stałym objawem

Ropień wątroby

• Krwiopochodny
• Drogą żółciową znacznie rzadziej
• Perforacja pęcherzyka w

przebiegu

ropniaka

• Objawy: septyczny tor gorączki z

dreszczami ból w prawym podżebrzu,
wysięk w prawej

jamie opłucnej

• Dgn.: USG, CT
• Th.:punctio, laparotomia + drenaż,

antybiotyk

Urazy wątroby

4 stopnie uszkodzenia wątroby

Pierwsze dwa stopnie nie wymagają

leczenia

operacyjnego

1.

Uszkodzenie torebki bez naruszenia miąższu

2.

Rana miąższu do 3 cm długości i 1 cm głębokości

3.

„ do 10 cm „ 3 cm „

4.

Liczne głębokie rany lub rozerwanie miąższu

3 i 4 stopień: zeszycie, resekcja lub tamponada

Rozpoznanie urazu

wątroby

• Wywiad, objawy wstrząsu,

narastanie obwodu brzucha,
bolesność prawego podżebrza

• USG (obecność płynu)
• Diagnostyczne nakłucie z płukaniem

otrzewnej

• CT

Transplantacja wątroby

• Wskazania:

-

pierwotna marskość żółciowa

- hepatitis fulminans w

przebiegu zapaleń wirusowych

- atrezja dróg żółciowych u

dzieci

- defekt metaboliczny
• Dyskusyjnym wskazaniem jest

marskość
w przebiegu hepatitis viralis typu B

• Pobranie całego narządu od dawcy

zmarłego

• Od dawców żywych → lewy płat

• Podstawową zasadą pobrania jest

wypłukanie łożyska naczyniowego

i jednoczesne schłodzenie

aby ograniczyć do minimum

czas tzw. niedokrwienia cieplnego

Nadciśnienie wrotne

1. Przyczyny:

2. Blok przedwątrobowy – 90% dzieci

z powodu zakrzepicy ż.pępowinowej

2. Blok wątrobowy – marskość

3. Blok nadwątrobowy – pierwotne

zakrzepy żył wątrobowych

( zespół Budd Chiarri)

Blok wątrobowy =

marskość

Podział czynnościowy

I. -

przed

zatokowy (pasożyty)

II. –

poza

zatokowy – tj. blok odpływu z

zatoki (

zapewne w wyniku rozrostu

guzków regeneracyjnych, które są
charakterystyczną cechą przebudowy
w marskości) →

↑ ciśnienia w zatoce →

przeciek płynu z zatoki wątrobowej do
komórki →

przeciek płynu przez torebkę

wątroby (

Glissona)

→ wodobrzusze

Nadciśnienie wrotne

• Przyczyna: w 90% marskość po wzw
i poalkoholowa

• Krążenie oboczne - z punktu widzenia

klinicznego najważniejsze połączenie
jest w okolicy przełykowo-wpustowej

• Uczynnienie tych połączeń jest przyczyną

żylaków przełyku

i

krwotoków

• Krew wrotna napływa do

żył podśluzówkowych

przełyku

[Drenowanych przez żyły nieparzyste do

v.c.super.]

• Przez : ż.żołądkową lewą(wieńcowa)

żyły krótkie żołądka

i podśluzówkową sieć żylną żołądka

• Krwotok jest objawem niewydolności tych

połączeń

Przyczyna krwotoków

1.

Zapalenie przełyku z zarzucaniem

kwaśnej treści
2.

Uraz kęsem

3. Nagły wzrost ciśnienia w żylakach

Bez krwotoku → leczenie

marskości

• Krwotok

→ RR, Ht, diureza, endoskopia

1.Sonda S – B (80% skuteczności)

balon żołądkowy 250 ml

„ przełykowy max 40

mmHg

obciążenie 200 g
2. Obliteracja endoskopowa (80% skuteczności)
3. Wazopresyna /hypophysis pars posterior/
20 j. / 30 min. → ↓ ciśn. w v.portae na ok. 20

min.

[poprzez ↓ napływu trzewnego]

• Wazopresyna p/wskazana w MIC
• Remestyp – analog wazopresyny

Operacyjne metody zatrzymania

krwawienia

• Jeśli zawiedzie sonda S-B +

obliteracja
+ wazopresyna

• Podkłucie przezprzełykowe żylaków
• Przecięcie podwpustowe bez tylnej

ściany

• Wycięcie wpustu i zespolenie
• Sugiura

Operacje zapobiegające

krwotokom

• Zespolenia żylne (szanty)→ do ↓

ciśnienia

w układzie wrotnym

ale

prowadzą (w różnym stopniu)

do encelopatii

1.

Porto-cavalne - najskuteczniejsze
w 95% zapobiega krwotokom

ale
- pogłębia zaburzenia czynności wątroby
- zwiększa podatność na encefalopatię

(odwrócenie jest prawie całkowite)

- śmiertelność operacyjna 5 – 10 %

• Lecznicze zespolenie żylne

`nieznacznie przedłuża czas przeżycia

w porównaniu z chorymi leczonymi

zachowawczo

• Zespolenia żylne zalecać chorym < 60 r.ż.
z dobrą czynnością

wątroby,

którzy wcześniej nie

krwawili

2. Najlepsze wydaje się zespolenie

Warrena (obwodowe - bez splenectomii)

drenuje obwód żyły wrotnej a nie główny

pień

• Jest mniej efektywne

hemodynamicznie →daje mniejsze
odwrócenie przepływu wrotnego →

stąd mniejszy odsetek

encefalopatii

4. V.mesenterica - v.cava (H)-wstawka

sztuczna → stąd często ulega
wykrzepnieniu-” Drapanas”

3 . V.lienalis - v.renalis + splenectomia

(Linton)

centralne

O SZANSACH PRZEŻYCIA KRWOTOKU

DECYDUJE STAN WĄTROBY

• O rokowaniu sądzimy też na podstawie

przebiegu leczenia krwotoku:
przetoczenie > 5 l krwi =

grupa o

wysokim

ryzyku operacyjnym

• Wydłużenie czynników krzepnięcia,

niski fibrynogen = rokują niepewnie

• Podobne znaczenie ma poziom albumin

Klasyfikacja

Childa

i Turcotte´a

• Grupa

A

-

dobra czynność wątroby,

chorzy o najmniejszym ryzyku

Bilirubina < 2 mg% / alb.>3,5g%

brak wodobrzusza
b.dobra świadomość bez

encefalopatii

dobre odżywienia

• Grupa B

– uszkodzenie wątroby

średniego stopnia – zwiększone
ryzyko

- Bilirubina do 3 mg% / albuminy do 3 mg

%

- Wodobrzusze przemijające,

poddające się leczeniu zachowawczemu
(diuretyki, 20% albuminy)

- Bez cech encefalopatii

• Grupa C

– zła czynność wątroby

najwyższe ryzyko

- Bilirubina > 3mg% / albuminy <

3 mg%

- wodobrzusze oporne na leczenie,
- objawy encefalopatii do śpiączki

włącznie

- złe odżywienie (wyniszczenie)

O

• Przygotowanie do zabiegu:

bilirubina < 2mg%

albuminy > 3 mg%
protrombina (INR) w normie
brak wodobrzusza i encefalopatii

O możliwościach adaptacyjnych

(rezerwie czynnościowej

wątroby)

świadczy:

- poprawa wyników

- ustępowanie

wodobrzusza

• We współczesnym leczeniu

nadciśnienia wrotnego powikłanego
krwotokiem z żylaków przełyku coraz
rzadziej wykorzystuje się odbarczające
zespolenia wrotno-systemowe

• Prawie zawsze udaje się zatrzymać

krwotok

endoskopowo

• Gdy leczenie endoskopowe zawodzi →

stosujemy zespolenie
wewnątrzwątrobowe →

T I P S

Wewnątrzwątrobowe

zespolenie wrotno-

systemowe z dostępu

przez żyłę szyjną –

T I P S

• T-

ransjugular

• I -

ntrahepatic

• P-

ortosystemic

• S-

hunt

Zasadą TIPS

jest

wytworzenie szynowanego

stentem kanału

o Ø 8 –12 mm łączącego

żyłę wątrobową i

wewnątrzwątrobowy

odcinek żyły wrotnej

• TIPS stanowi skuteczną (93 -

100%) metodę obniżenia
ciśnienia wrotnego

Technika zabiegu TIPS

• Sedacja dożylna + antybiotyk

• Cewnikowanie żyły

wątrobowej

prawej

• Nakłucie i cewnikowanie żyły wrotnej

(USG)

• Poszerzenie kanału wewnątrzwątrobowego

za pomocą cewnika
do angioplastyki balonowej o Ø 8 mm

• W poszerzonym kanale umieszcza się

metalowy rozprężalny stent łączący
v.portae z v.cava

Chorego z wytworzonym

T

I P S

kwalifikujemy do

przeszczepu wątroby

•Transplantacja wątroby

-

jest to jedyna metoda

lecząca przyczynowo

nadciśnienie wrotne