Choroby wątroby wikłające

przebieg ciąży

Podział chorób wątroby
podczas ciąży

Choroby wątroby specyficzne dla ciąży

Choroby wątroby specyficzne dla ciąży

i przez nią indukowane

i przez nią indukowane

Choroby wątroby niespecyficzne

Choroby wątroby niespecyficzne

dla ciąży

dla ciąży

Przewlekłe choroby wątroby

Przewlekłe choroby wątroby

występujące przed ciążą

występujące przed ciążą

Choroby wątroby specyficzne dla

ciąży i prawdopodobnie przez nią

indukowane

•

Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby

•

Zespół HELLP

•

Cholestaza wewnątrzwątrobowa
ciężarnych

•

Pęknięcie wątroby

•

Stan przedrzucawkowy, rzucawka

•

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

Choroby wątroby
niespecyficzne dla ciąży

•

Wirusowe zapalenie wątroby typu
A, B, C, D, E.

•

Herpes simplex

•

Herpes zoster

•

Cytomegalia

Przewlekłe choroby
wątroby występujące poza
ciążą

•

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby
typu B, C

•

Choroba Wilsona

•

Zespół Budd - Chiariego

•

Ciąża po przeszczepie wątroby

Pęknięcie wątroby
występuje 1:10000
porodów

•

Zespół HELLP

•

Stan przedrzucawkowy

•

Rzucawka

•

Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby

•

Ropień wątroby

•

Nowotwór wątroby

Pęknięcie wątroby

•

Przyczyna – nieznana

•

Najczęściej prawy płat wątroby

Pęknięcie

Pęknięcie

całkowite

całkowite

częściowe

częściowe

Pęknięcie wątroby, objawy

•

Ból w prawym podżebrzu

Ból w prawym podżebrzu

•

Pogorszenie stanu ogólnego

Pogorszenie stanu ogólnego

•

Wstrząs

Wstrząs

•

Niedokrwistość

Niedokrwistość

Pęknięcie wątroby

Śmiertelność matek i płodów jest

wysoka

60%

60%

Yagmundur M. C., Agalar F., Daphan C. E.
Eyr. J. Emerg. Med. 2000, 7, 75

Ostre położnicze
stłuszczenie wątroby

Częstotliwość 1:6000 – 1:20000

Częściej ciąża mnoga

Częściej stan przedrzucawkowy – 41%

Niedobór

koenzymu

3-hydroksydehydrogenazy

Genetyczna predyspozycja –31%

Ostre położnicze
stłuszczenie wątroby,
objawy

•

Nudności

50%

•

Wymioty

50%

•

Ból brzucha

67%

•

Żółtaczka

100%

•

Nadciśnienie tętnicze

75%

Ostre położnicze
stłuszczenie wątroby,
badania dodatkowe

•

Bilirubina

•

AlAT

•

AspAT

•

Leukocyty

•

Fosfataza zasadowa

•

Kwas moczowy

•

Kreatynina

•

Czas protrombinowy

Ostre położnicze
stłuszczenie wątroby,
badania dodatkowe

•

Glukoza

•

Triglicerydy

•

Albuminy

•

Fibrynogen

•

Płytki krwi

•

Antytrombina III

Ostre położnicze
stłuszczenie wątroby

ostra

ostra

niewydolność

niewydolność

nerek

nerek

encefalopatia

encefalopatia

wodobrzusze

wodobrzusze

Ostre położnicze
stłuszczenie wątroby

Porody

przedwczesne

Indukcje

porodów

przed 37 tyg

Vigll De Gracia P.

Int J. Gynecol. Obstet. 2001, 73, 215-
20

Postępowanie

!

!

Po rozpoznaniu –

Po rozpoznaniu –

- ukończyć ciążę

- ukończyć ciążę

Leczenie

•

Albuminy

•

Osocze świeżo mrożone

•

Glukoza

Zespół HELLP

•

Ból w nadbrzuszu w rzucie wątroby

Ból w nadbrzuszu w rzucie wątroby

•

Niewydolność wątroby

Niewydolność wątroby

•

DIC

DIC

•

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

Zespół HELLP, badania
laboratoryjne

•

Bilirubina
pośrednia i
bezpośrednia

•

AlAT

•

AspAT

•

LDH

•

D-dimery

•

Płytki

Zespół HELLP, powikłania

Obrzęk płuc

Obrzęk płuc

Niewydolność nerek

Niewydolność nerek

Pęknięcie wątroby

Pęknięcie wątroby

U kobiet, które przebyły zespół

HELLP w kolejnych ciążach

wzrasta

•

porodów przedwczesnych

•

hypotrofii płodu

•

stanu przedrzucawkowego

Sibali B. M., Ramadan M. K., Chari R. S., wsp
Am. J. Obstet. Gynecol 1995, 172, 125

Po rozpoznaniu zespołu
HELLP najczęściej
wywoływany jest poród

Porodów

przedwczesnych

30%

Umieralności

okołoporodowej

Cholestaza wewnątrzwątrobowa

ciężarnych

•

1%

kobiet w Polsce

•

Objawy

•

Świąd skóry

98%

•

Żółtaczka

20%

•

Zmiany biochemiczne w surowicy krwi

 

kwasów żółciowych

 

bilirubiny bezpośredniej

 

ALAT ,



AspAT

 

fosfatazy zasadowej całkowitej

 

fosfatazy zasadowej termostabilnej

Etiopatogeneza

•

Dziedziczne

nieprawidłowości

metabolizmu estrogenów

•

Predyspozycje

genetyczne

–

dziedziczenie autosomalne
dominujące

Cholestaza
wewnątrzwątrobowa
ciężarnych

Surowica krwi

Surowica krwi

Ciąża

Ciąża

fizjologiczna

fizjologiczna

Cholestaza

Cholestaza

ciężarnych

ciężarnych

Bilirubina

Bilirubina

N lub 

N lub  bil.

bezp.

Aminotransferazy

Aminotransferazy

N



GGTP

GGTP

N



5-nukleotydaza

5-nukleotydaza

N



Cholestaza
wewnątrzwątrobowa
ciężarnych

Surowica krwi

Surowica krwi

Ciąża

Ciąża

fizjologiczna

fizjologiczna

Cholestaza

Cholestaza

ciężarnych

ciężarnych

Cholesterol

Cholesterol





HDL

HDL





LDL

LDL





Tg

Tg





Ryzyko porodów
przedwczesnych w
cholestazie ciężarnych

Zależy od:

Zależy od:

•

Bilirubina

•

AlAT

Nie zależy od:

Nie zależy od:

•

E

2

•

HPL

Cholestaza ciężarnych, cel
leczenia

•

Świąd skóry

•

Porody przedwczesne

•

Martwe urodzenia

Przewlekłe choroby
wątroby

•

Przewlekłe zapalenie watroby typu B, C

•

Marskość wątroby

•

Rak wątroby

•

Choroba Wilsona

•

Zespół Budd - Chiariego

•

Ciąża po transplantacji wątroby

Ciąża a przewlekłe
choroby wątroby

•

porody przedwczesne (do 50%)

•

śmiertelność matek

•

umieralność okołoporodowa

noworodków

Ciąża po transplantacji
wątroby

•

PIH

•

IUGR

•

Porody przedwczesne (15%)

•

PROM

•

Anemia

•

Cięcia cesarskie (50%)

Car D. B., Larnson A. M., Schumacher B. C., wsp
Liver Transpl 2000, 6, 213-21

Okresy wylęgania wirusów

HAV

3-5 tygodni

HCV

6-7 tygodni

HEV

2-8 tygodni

HBV

8-24 tygodnie

HDV

nieznany

Wstępne testy diagnostyczne w
wirusowych zapaleniach wątroby

IgM anty HAV

HBsAg

IgM anty HBC

IgM anty HCV

Ostre zapalenie wątroby typu A

Ostre lub przewlekłe

zapalenie wątroby typu B

Ostre lub przewlekłe

zapalenie wątroby typu C

WZW A

•

Brak

podwyższonego ryzyka dla płodów

•

Brak

ryzyka porodów przedwczesnych

•

Większość zakażeń przebiega

poronnie

•

Jeżeli zakażenie w okresie

okołoporodowym to noworodek

powinien otrzymać

immunoglobulinę

Postoren J. G.
Clin Obset. Gynecol. 1993, 36,

843

Grupy ryzyka WZW A

•

Osoby mieszkające z osobą chorą

•

Partnerzy seksualni

•

Narkomani stosujący narkotyki dożylnie

•

Osoby podróżujące do krajów
rozwijających się

•

Głównie jesień, wczesna wiosna, pora
deszczowa

Rozpoznanie WZW A

•

Przeciwciała anty HAV – IgM

•

Utrzymują się 3-6 miesięcy po

ustąpieniu zakażenia

•

W przypadku nawrotowego

zakażenia nawet do 12 miesięcy

•

Po zakażeniu pozostają IgG – stała

odporność

WZW B

•

Główna droga przenoszenia to

transmisja wertykalna

od matki do

płodu podczas ciąży i porodu

•

Najczęstsze zakażenie

od II

trymestru do 2 miesiąca

po

porodzie

•

HBV – najbardziej zakaźne przed
wystąpieniem

objawów

WZW B, ryzyko zakażenia

•

90% matka HBs Ag, Hbe Ag

•

90% nosicielstwa u noworodków

•

5% nosicielstwa u osób dorosłych

•

25% nosicieli umrze

•

Marskość wątroby

•

Rak wątroby

WZW B, brak wpływu na

•

Liczbę poronień

•

Umieralność okołoporodową

•

Wady wrodzone

Levy M., Noren G.
Am J. Perinatol 1991, 8, 227-32

WZW B, brak wpływu na

•

Porody przedwczesne

•

Umieralność okołoporodowa

•

PROM

•

IUGR

•

Żółtaczka

•

Zagrażająca zamartwica

•

Wady wrodzone

•

Wady przewodu pokarmowego

Wong S., Chan L. Y., Yu V., wsp
Am J. Perinatol 1999, 16, 485-8

HCV

•

Faza ostra

poronnie

•

Faza przewlekła – nosicielstwo jest

rozpoznawane

40-50%

HCV, rozpoznawanie

Test ELISA

Test ELISA

Test RIBA

Test RIBA

Test PCR

Test PCR

HCV

•

Nie zwiększa się ilość porodów przedwczesnych

•

Brak wpływu na stan płodu i noworodka

•

Po 12 miesiącach życia transmisja wertykalna

•

HCV

5%

•

HCV + HIV

15%

•

Można karmić piersią

•

Po 18 miesiącach po porodzie – screening noworodków
na obecność HCV

Paternoster D. M., Santarossa C, Crella P., wsp
Am J. Gastroenteral 2001, 96, 2751-4

Powikłania po WZW

•

Marskość wątroby

•

Rak wątrobowokomórkowy

•

Niewydolność wątroby