Choroby wątroby u kobiet w

ciąży

Biochemiczne wskaźniki czynności

wątroby w ciąży fizjologicznej

• Wpływ zwiększonego stężenia estrogenów i progesteronu w
surowicy na metabolizm, syntezę i wydzielanie wątrobowe

•Spadek poziomu albuminy w surowicy ze względu na
zwiększenie objętości osocza (najmniejsze wartości albuminy pod
koniec ciąży)

•Aktywność fosfatazy zasadowej zwiększa się w III trymestrze
ciąży

•Aktywność aminotransferaz, w surowicy w trakcie ciąży nie
zmienia się

•Zwiększenie aktywności aminotransferaz w trakcie porodu
związane jest najprawdopodobniej z ich uwalnaniem z
kurczącego się mięśnia macicy

•Stężenia bilirubiny całkowitej i wolnej w surowicy są podczas
ciąży mniejsze (z powodu hemodylucji oraz małego stężenia
albuminy (białka transportującego bilirubinę)

Choroby wątroby u kobiet w

ciąży

Choroby wątroby związane z ciążą

• niepowściągliwe wymioty ciężarnych

• stan przedrzucawkowy, rzucawka

• zespół HELLP

• ostre stłuszczenie wątroby

ciężarnych*

• krwiak, pęknięcie wątroby

• wewnątrzwątrobowa cholestaza

ciężarnych*

Choroby wątroby nie związane z

ciążą

• wirusowe zapalenie wątroby
• autoimmunologiczne zapalenie

wątroby

• pierwotna żółciowa marskość wątroby

i pierwotne stwardniające zapalenie
dróg żółciowych

• kamica żółciowa
• żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
• marskość wątroby i nadciśnienie

wrotne

• gruczolak wątroby
• przeszczepianie wątroby

* - choroby specyficzne dla ciąży

Choroby wątroby związane z ciążą

Choroby wątroby nie związane z

ciążą

Przebieg chorób wątroby u kobiet w ciąży

Wirusowe zapalenie wątroby typu B

bez pogorszenia czynności wątroby – konieczne środki

zapobiegające przeniesieniu zakażenia z matki na dziecko

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

bez pogorszenia czynności wątroby – konieczne środki

zapobiegające przeniesieniu zakażenia z matki na dziecko

Wirusowe zapalenie wątroby typu E

może wywoływać piorunujące zapalenie wątroby –

śmiertelność matek w przypadku zachorowania w ciąży

sięga 16%

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

pogorszenie głównie po porodzie – należy zwiększyć

intensywność leczenia immunosupresyjnego

Żółciowa marskość wątroby i pierwotne

stwardniające zapalenie dróg zółciowych

bez pogorszenia czynności wątroby

Marskość wątroby

bez pogorszenia czynności wątroby w przypadku

umiarkowanego nadciśnienia wrotnego - ścisłe

monitorowanie i leczenie możliwych powikłań

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

• Nudności i wymioty wymagające niekiedy hospitalizacji z powodu ich

nasilenia (około 50% z NCW)

• 1-20 na 1000 kobiet, zwykle w i trym.
• Przyczyna nieznana (przypuszczalny związek ze wzrostem beta-hCG i

przejściową nadczynnością tarczycy oraz zwiększeniem stężenia PGE2)

• 25% - nieprawidłowa aktywność enzymów wątrobowych (zwiększenie

stężenia aminotransferaz do 200j.m./l, fosfatazy zasadowej do 2x)

• zwiększenie stężenia bilirubiny do 4x
• Czynniki ryzyka: żeńska płeć płodu, wielorodność, duże spożycie

tłuszczów nasyconych przed ciążą

• Powikłania łagodne: zaburzenia gospodarki elektrolitowej, wodnej i

kwasowo-zasadowej

• Powikłania poważne: pęknięcie przełyku, krwawienie do siatkówki,

odma śródpiersiowa, uszkodzenie nerek z powodu hypowolemii

• Leczenie: dożylne uzupełnianie płynów i elektrolitów, reżim łóżkowy,

podawanie leków przeciwwymiotnych i uspokajających

• Rokowanie dobre

Stan przedrzucawkowy i rzucawka

• 5-7% wszystkich kobiet w ciąży
• Dominujące objawy: nadciśnienie i białkomocz
• W przypadku rzucawki dodatkowo drgawki i śpiączka
• Etiologia nieznana
• Patomechanizm związany z niedokrwieniem macicy i łożyska inicjujący procesy

wykrzepiania, możliwe czynniki genetyczne

• Czynniki ryzyka: rozpoznane wcześniej nadciśnienie tętnicze, bardzo młody lub

zaawansowany wiek ciężarnej, pierwsza ciąża, ciąża wielopłodowa

• Zwiększenie stężenia aminotransferaz w 20-30%, fosfatazy alkalicznej
• W badaniu histopatologicznym wycinków wątroby: złogi fibryny w zatokach

wątrobowych, krwotoki okołowrotne, martwica hepatocytów, ogniska zawałowe

• Około 50% umiarkowana małopłytkowość do 70 tys.
• Powikłania: przełom nadciśnienieniowy, upośledzenie czynności nerek i ogniska

zawałowe w nerkach, incydenty naczyniowe w OUN

• Śmiertelność ciężarnych do 1% (80% z powodów neurologicznych, pozostałe:

krwiak podtorebkowy i pęknięcie wątroby, zawał wątroby i ostra niewydolność)

• Zwiększenie umieralności noworodków: oddzielenie łożyska, wcześniactwo,

IUGR

Zespół HELLP

• Poważny stan zagrażający ciężarnej i dziecku
• Obejmuje: hemolizę (Hemolysis), zwiększenie aktywności enzymów

wątrobowych (Elevated Liver enzymes) i małopłytkowość (Low Platelets)

• 0,1-0,6% wszystkich kobiet w ciąży
• Uważany za powikłanie stanu przedrzucawkowego (ale tylko u 4-12%

kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowym)

• Częściej u wieloródek rasy białej, może wystąpić nawet we wczesnej ciąży
• Patomechanizm zbliżony do stanu przedrzucawkowego (ale dodatkowo

mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna)

• Objawy: ból w prawym górnym kwadrancie brzucha, złe samopoczucie,

nudności wymioty, nadciśnienie (ale w 20% nie stwierdza się
podwyższonego ciśnienia tętniczego), wyraźna poprawa stanu chorej po
porodzie

• Powikłania: DIC (20%), oddzielenie łożyska (16%), ostra niewydolność

nerek (7%), obrzęk płuc (6%), pęknięcie wątroby (1%)

• Pęknięcie wątroby >> krwawienie >> wstrząs
• Krwawienie śródmiąższowe w wątrobie >> zawał >> krwiak

podtorebkowy bez pęknięcia

• Umieralność matek – 1-3,5%, noworodków 6-37%, ryzyko powtórzenia 3-

27%

Wewnątrzwątrobowa cholestaza

ciężarnych

• 1:1000 do 1:10 000
• Rzadko przed 26 tyg. ciąży, częściej u starszych ciężarnych, wieloródek i w

miesiącach zimowych, najczęściej w krajach skandynawskich

• Występuje rodzinnie, etiologia nieznana
• Najczęściej świąd skóry (niekiedy b. silny, powodując bezsenność,

rozdrażnienie), początkowo dystalne części ciała, następnie tułów i twarz,
żółtaczka (20-60% przypadków), zwykle po upływie 1-4 tyg. Od pojawienia
się świądu

• Zwiększenie stężenia bilirubiny – rzadko ponad 6mg%, aminotransferaz 2-

10x, Falk – prawidłowa do 4x, kwasy żółciowe – zwiększenie stężenia 10-25x

• Rokowanie u kobiet dobre, normalizacja wyników badań laboratoryjnych 1-2

tyg. po porodzie; nawroty w kolejnych ciążach 40-60%

• u noworodków – porody przedwczesne (przypuszczalny wpływ kwasów

żółciowych na aktywność mięśnia macicy), zwiększenie śmiertelności
okołoporodowej; podbarwienie płynu owodniowego smółką – niepodjęcie
leczenia śmiertelność 11-20%

• Leczenie z wyboru – hydrofilny kwas żółciowy – kwas ursodeoksycholowy

(UDCA): zmienia hydrofilność kwasów żółciowych i wpływa na ich
dystrybucję z krążenia płodowego, wypiera hydrofobowe kwasy żółciowe z
błony komórkowej hepatocytów (zmniejsza świąd, pozwala na wydłużenie
ciąży) ; Ursopol, Ursofalk

Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych

• 1:10 000 – 1:15 000 ciąż
• 14-19% w ciąży bliźniaczej, częściej w ciąży pierwszej i w

przypadku płodu płci męskiej

• Postulowany związek z niedoborem dehydrogenazy 3-hydroksy-

CoA długołańcuchowych kwasów tłuszczowych

• Objawy: nudności i wymioty, ból brzucha, głowy, brak łaknienia i

żółtaczka, w 50% objawy stanu przedrzucawkowego, następnie
encefalopatia, oliguria, często niewydolność nerek, DIC,
zapalenie trzustki, wątroba prawidłowej wielkości lub mała

• Zwiększenia stężenia bilirubiny, aktywności aminotransfeaz,

mocznika, hipoglikemia, leukocytoza, hipoalbuminemia,
małopłytkowość, wydłużenie czasu protrombinowego

• Leczenie: ukończenie ciąży o wyrównaniu stanu ogólnego matki

(ze względu na ryzyko zaburzeń krzepnięcia preferowany poród
naturalny)

• Śmiertelność kobiet 18%
• Zwiększone ryzyko nawrotu w kolejnej ciąży

Wirusowe zapalenie wątroby typu B

• Przebieg w ciąży podobny jak u innych chorych
• Rozpoznanie: wykrycie w surowicy antygenu powierzchniowego wirusa

– HBsAg, badanie potwierdzające – wykrycie przeciwciał IgM przeciwko
antygenowi rdzeniowemu – HbcAg; antygen e obecny prawie we
wszystkich przypadkach ostrego zakażenia (wskaźnik dużej zakaźności)

• Droga zakażenia: pozajelitowa, seksualna (kontakty heteroseksualne –

główne źródło zakażenia u młodych kobiet), okołoporodowa

• Wysokie ryzyko transmisji od matki nosicielki do płodu, ryzyko

powstania nosicielstwa u zakażonego noworodka (70-90%
prawdopodobieństwa), nosicielstwo w przypadku zakażenia po 6 r.ż. 6-
10%

• Postać ostra może przebiegać bezobjawowo. Najczęstsze objawy: brak

apetytu, nudności, wymioty, czasami wysypka i bóle stawów; HBsAg
wykrywalny w surowicy 2-8 tyg. przed wystąpieniem objawów

• Ciąża nie ma wpływu na przebieg, ciężkość czy ilość powikłań;

zwiększenie częstości porodów przedwczesnych jeśli do infekcji
dochodzi w II trym.

• Ryzyko transmisji WZW typu B od matki w przebiegu ostrego zapalenia:

I trym.- 0%, II trym. – 6%, III trym. – 67%, okres połogu – 100%

• Obecnie zalecana immunoprofilaktyka u wszystkich noworodków (do

12h), szczepionka bezpieczna w czasie ciąży – HBIG – 5-10 ug i.m.