Żółtaczki, choroby wątroby

Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski

Klinika Nefrologii, Transplantologii

i Chorób Wewnętrznych

Żółtaczka:

Żółte zabarwienie powłok oraz białkówek (!) gałek
ocznych, pojawiające się przy bilirubinemii
co najmniej 3,0 mg/dl (50 umol/l).
Żółtaczka najwcześniej pojawia się i najpóźniej
znika na białkówkach (najwięcej elastyny!)

Żóltaczka

Przy ciemnej karnacji

Podział żółtaczek

Ze względu na przyczynę:

•

Wrodzone

•

Nabyte

Podział żółtaczek

Ze względu na mechanizm powstawania:

•

Przedwątrobowe - hemolityczne

•

Wątrobowe – miąższowe, cholestatyczne

•

Zawątrobowe - cholestatyczne

Różnicowanie żółtaczek – wywiad

(1)

1.

Od kiedy?

2.

Jakie objawy poprzedzające (prodromalne)?

3.

Kontakt z chorym, nosicielem?

4.

Zabiegi, transfuzje?

5.

Kolor moczu, kolor stolca?

6.

Bóle?

7.

Świąd skóry?

8.

Przyjmowane leki?

9.

Alkohol?

10. Narażenia zawodowe?

Różnicowanie żółtaczek – wywiad

(2)

hemolityczna

miąższowa

cholestatyczna

Objawy

prodromalne

Nie ma

Rzekomo-

grypowe

Kolka żółciowa

Świąd skóry

Nie ma

Raczej nie ma

Często

Kolor moczu

Ciemniejszy

Brunatny

Brunatny

Kolor stolca

Ciemny

Jasny

Jasny,

gliniasty

Przeszłość

zabiegowa

Bez znaczenia

Może być

„wszczepienie

Wczesniejsza

Cholecystekt.

Różnicowanie żółtaczek – badanie

fizykalne

hemolityczn

a

miąższowa

cholestatyczn

a

Objawy

skazy

Nie

Tak

Tak

Przeczosy

Nie

Nie

Tak

Powiększeni
e

Wątroby

Nie

Tak

Nie (tak)

Powiększeni
e

Śledziony

Tak

Nie (tak)

Nie (tak)

Opór w

brzuchu

Nie

Nie

Nie (tak)

Różnicowanie żółtaczek – badania

pracowniane

Hemolityczna

miąższowa

cholestatyczna

Bilirubinemia

<6,0 mg/dl

do 10 mg/dl

Wyj.

Leptospiroza

nawet

> 20 mg/dl

Urobilinogen

w moczu

wzmożony

wzmożony

Zmniejszony

Bilirubina

w moczu

Nieobecna

Obecna

Obecna

AspAT, AlAT

Prawidłowe

Znacznie

podwyższone

Miernie

podwyższone

AlP, GGTP

Prawidłowe

Miernie

podwyższone

Znacznie

podwyższone

Żółtaczki wrodzone - podział

1. Z bilirubiną wolną:

Zespół Gilberta
Zespół Crigler-Najjar typ I, typ II

2. Z bilirubiną sprzężoną

Zespół Rotora
Zespół Dubin-Johnson

3. Cholestatyczna

Zespół Allagille

Żółtaczki wrodzone

1. Zespół Gilberta – 4 - 7% populacji

•

Bilirubina do 3 (5) mg/dl w czasie głodzenia

•

Poza podwyższoną bilrubiną wolną wszystkie
inne wyniki „wątrobowe” są prawidłowe

•

Próba głodowa

•

Próba z luminalem

Żółtaczki wrodzone

2.

Zespół Crigler-Najjar – b. rzadki

Typ I – całkowity brak transferazy glukuronowej
– zgon w okresie noworodkowym

Typ II – defekt transferazy glukuronowej
bilirubina wolna 5 – 25 mg/dl, odpowiedź na
luminal, może być bez następstw klinicznych

Żółtaczki wrodzone

3.

Zespół Rotora

Bilirubina sprzężona 2 – 10 mg/dl, wątroba w

biopsji prawidłowa

4. Zespół Dubin-Johnson

j.w., ale w wątrobie złogi barwnika

5. Zespół Allagille – cholestaza wewnątrzwątrobowa,

skojarzona z wadami serca, kości lub nerek, w

większości łagodny przebieg

Wirusowe zapalenie wątroby

Hepatitis A

Hepatitis B

Hepatitis C

Typ wirusa

RNA

DNA

RNA

Przenoszenie

Jelitowa

Pozajelitowa

Pozajelitowa

Inkubacja

2-6 tyg.

1-6 mies.

2-24 tyg.

Związek

z transfuzją

0

10-20%

60-90%

Przewlekłe

zapalenie

Nie

Tak

Tak

Wirusowe zapalenia wątroby -

objawy

1.

Złe samopoczucie, utrata apetytu, znużenie

(wszystkie!)

2. Zapalenie stawów z pokrzywką (wzw B)
3. Objawy rzekomogrypowe (wzw A)
4. Żółtaczka z ciemnym moczem i jasnym stolcem (50%)
5. Powiększenie i tkliwość wątroby
6. Splenomegalia (20%)

Ostateczne rozpoznanie na podstawie antygenemii,

badań

serologicznych lub materiału genetycznego wirusa!

Wirusowe zapalenia wątroby -

przebieg

W większości przypadków w ciągu 8 - 10 tygodni

uzyskuje się wyzdrowienie z pełną normalizacją
wyników badań laboratoryjnych!

Możliwe są jednak komplikacje i niekorzystne

przebiegi wirusowego zapalenia wątroby!

Wirusowe zapalenia wątroby

komplikacje i niekorzystny przebieg

1.

Piorunujące zapalenie wątroby (hepatitis

fulminans)
1 – 2%, śmiertelność 90 – 100%

2. Przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby

(hepatitis chronica persistens)

3. Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby (hepatitis

chronica activa)

4. Przewlekłe nosicielstwo wirusa (B lub C)
5. Cholestatyczne zapalenie watroby

Wirusowe zapalenia wątroby –

komplikacje

i niekorzystny przebieg

Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby może

prowadzić do jej marskości, a ta predysponuje
do pierwotnego raka wątroby (hepatoma)!

Warto zapamiętać, że:
•

70-90% przypadków hepatoma rozwija się na
podłożu marskości wątroby!

•

Zapalenie wątroby typu B lub C 20-krotnie
zwiększa ryzyko pierwotnego raka wątroby!

Wirusowe zapalenia wątroby –

jak się zabezpieczać?

1.Wzw A – „choroba brudnych rąk”! – wiadomo co

robić!

2. Wzw B – szczepienia!

3. Wzw C – unikać transfuzji, rękawice!

4. Wzw D, E, EBV, CMV, HSV?