CHOROBY

WĄTROBY

W CIĄŻY

lek. Marzena Piasecka

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno

Położniczej WNoZ

AM w Warszawie

Podstawowe funkcje wątroby

1.

Przemiany węglowodanów

2.

Przemiany lipidów

: k. tłuszczowe, k.

żółciowe

3.

Przemiany białek

Transaminacja, dezaminacja , dekarboksylacja
Synteza mocznika (cykl ornitynowy)

Synteza białek osocza (albuminy, globuliny)

Synteza czynników krzepnięcia

Podstawowe funkcje wątroby

4. Synteza hemu
5. Metabolizm bilirubiny
6. Fagocytoza bakterii i endotoksyn
7. Metabolizm leków

i innych substancji egzogennych

(cytochrom P 450)

Zmiany fizjologiczne w ciąży

• Przepływ krwi przez wątrobę nie ulega

zmianie

• Wzrost aktywności metabolicznej
Inaktywacja i biotransformacja

hormonów steroidowych
produkowanych w ciąży w zwiększonych
ilościach

Zwiększenie ogólnej przemiany materii
Przejęcie funkcji niewydolnej wątroby

płodu

Biochemiczne wskaźniki
czynności wątroby podczas
prawidłowej ciąży

• Stężenie białka całkowitego
• Stężenie albumin
• Aminotransferazy (AspAT,

AlAT)

• Fosfataza zasadowa
• GGTP, 5‘Nu
• Bilirubina całkowita
• Bilirubina wolna
• Mocznik, kw. moczowy

Choroby wątroby w ciąży

1. Choroby specyficzne dla okresu

ciąży

2. Choroby wątroby występujące i

poza ciążą a wikłające jej przebieg

3. Ciąża u kobiety z przewlekłą

chorobą wątroby

Choroby specyficzne dla

okresu ciąży

Choroby wątroby specyficzne
dla ciąży

• Wewnątrzwątrobowa cholestaza

ciężarnych

• Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby
• Zespół HELLP H emolisis

E levated
L iver Enzymes
L ow
P latelets

• Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

Wewnątrzwątrobowa
cholestaza ciężarnych

• 1/1000-10 000 ciąż
• Zwykle w III trymestrze (rzadko przed

26 t.c.)

• Czynniki ryzyka:

starsze ciężarne
wieloródki
występowanie rodzinne
cholestaza przy przyjmowaniu OC

Wewnątrzwątrobowa
cholestaza ciężarnych

• Objawy dobry stan ogólny!

świąd skóry (głównie dłonie i stopy)

może być bardzo silny i powodować

bezsenność, rozdrażnienie, zadrapania
umiarkowana żółtaczka (20-60%

przypadków)
rzadziej złe wchłanianie (biegunka

tłuszczowa)
ciemne zabarwienie moczu

Wewnątrzwątrobowa
cholestaza ciężarnych

• Wpływ cholestazy na płód

zaburzenie dobrostanu płodu
przedwczesne wydalenie smółki do
płynu owodniowego
przedwczesne ukończenie ciąży
zgon okołoporodowy
porody „uliczne” – urazy
okołoporodowe

Wewnątrzwątrobowa
cholestaza ciężarnych

• Badania laboratoryjne

BIL (rzadko powyżej 6mg/dl)
AspAT, AlAT Norma lub
Fosfataza zasadowa
Kwasy żółciowe (najczulszy
marker!)
GGTP Norma lub

Wewnątrzwątrobowa
cholestaza ciężarnych

• Etiologia

niewyjaśniona
czynniki genetyczne (mutacja genu
MDR3)
zmieniony skład błony komórkowej
hepatocytów i nabłonka dróg
żółciowych

Wewnątrzwątrobowa
cholestaza ciężarnych

• Postępowanie

cholestaza jest wskazaniem do

hospitalizacji
nadzór dobrostanu płodu

liczenie ruchów płodu
NST KTG
test Manninga

kontrola funkcji wątroby (AspAT,

AlAT, czas protrombinowy)

Wewnątrzwątrobowa
cholestaza ciężarnych

• Postępowanie cd

Wcześniejsze ukończenie ciąży 36-
38t.c. (indukcja porodu) w przypadku:
podejrzenia niedotlenienia płodu
narastającego świądu i pogorszenia
funkcji wątroby w badaniach
laboratoryjnych mimo leczenia
Ukończenie ciąży przed 40 t.c.!

Wewnątrzwątrobowa
cholestaza ciężarnych

• Leczenie

brak leczenia przyczynowego
leczenie ukierunkowane jest na
złagodzenie objawów u matki

Kwas ursodeoksycholowy 15mg/kg mc/d
Cholestyramina 16-28mg/d
leczenie objawowe świądu

Wewnątrzwątrobowa
cholestaza ciężarnych

• Rokowanie dla ciężarnych - dobre
• Objawy kliniczne cholestazy ciężarnych

ustępują do 2 dni od zakończenia ciąży

• Objawy laboratoryjne ustępują do 6

tyg. po porodzie

• Cholestaza wewnątrzwątrobowa w

wywiadzie stanowi przeciwwskazanie
do stosowania OC

Ostre stłuszczenie wątroby
ciężarnych

• Występuje w III trymestrze ciąży (po 3t.c.)
• Zapadalność 1/10 000-15 000 ciąż
• Śmiertelność matek 18%, płodów 45%
• Związek z otyłością, ciążą bliźniaczą,

płodem płci męskiej, częściej u pierwiastek

• Etiologia

nieznana
niedobór dehydrogenazy 3-hydroksy-CoA(?)

Ostre stłuszczenie wątroby
ciężarnych

• Objawy

nudności, silne wymioty!, ból brzucha,
złe samopoczucie, brak łaknienia
obrzęki, nadciśnienie, białkomocz
żółtaczka
zły stan ogólny!
może dojść do encefalopatii wątrobowej
z jej piorunującą niewydolnością, DIC,
ONN

Ostre stłuszczenie wątroby
ciężarnych

• Badania laboratoryjne
• TYPOWE: głęboka hipoglikemia,

hyperurykemia

• Małopłytkowość, leukocytoza
• Wzrost stężenia mocznika, kreatyniny,
• Wzrost stężenia bilirubiny
• Wzrost stężenia AspAT, AlAT, ALP
• Hipoalbuminenia

Ostre stłuszczenie wątroby
ciężarnych

• Badania obrazowe

USG
prawidłowa wielkość wątroby
rozlana, podwyższona
echogeniczność

Ostre stłuszczenie wątroby
ciężarnych

• Postępowanie

Intensywny nadzór nad matką i
płodem
Szybkie ukończenie ciąży po
wyrównaniu morfologii krwi i glikemii
Leczenie w Oddziale Intensywnej
Opieki Medycznej!

Zespół HELLP

H emolisis
E levated
L iver Enzymes
L ow
P latelets

Hemoliza
Podwyższenie
Enzymów Wątrobowych
Mała liczba

Płytek Krwi

0,1 – 0,6% wszystkich kobiet w ciąży

Zaburzenia czynności wątroby
powiązane z objawami stanu
przedrzucawkowego

Zespół HELLP

• Objawy

ból w prawym nadbrzuszu (65%)
bolesność uciskowa w prawym
podżebrzu
ogólne osłabienie i złe samopoczucie
nudności, silne wymioty (35%)
nadciśnienie tętnicze, białkomocz

Rozpoznanie różnicowe przyczyn bólu
w prawym górnym kwadrancie brzucha
w ciąży

• Przyczyny położnicze

poród
ból żebra spowodowany ruchami płodu
pęknięcie macicy
ciąża ekotopowa

• Przyczyny ginekologiczne

skręt szypuły jajnika
pękniecie torbieli jajnika

Rozpoznanie różnicowe przyczyn bólu w
prawym górnym kwadrancie brzucha w
ciąży

• Choroby układu pokarmowego

kamica żółciowa, zapalenie
pęcherzyka ż.
zapalenie wyrostka robaczkowego
zapalenie wątroby
zapalenie trzustki
wrzód trawienny
krwiak, pęknięcie wątroby

Rozpoznanie różnicowe przyczyn bólu w
prawym górnym kwadrancie brzucha w
ciąży
• Choroby serca

zawał serca
zapalenie osierdzia

• Choroby płuc

zatorowość płucna
zapalenie płuc

• Choroby układu moczowo-płciowego

odmiedniczkowe zap. nerek
kamica moczowa

Zespół HELLP

• Patogeneza (???)

mikroangiopatyczna niedokrwistość
hemolityczna
zmiany w budowie błony kom.
erytrocytów
wewnątrznaczyniowa aktywacja
płytek

Zespół HELLP

• 80% ciąża

przedwczesne
odklejenie łożyska
zgon płodu
DIC
wstrząs
sepsa
krwiak wątroby

• 20% połóg

obrzęk płuc
niewydolność
nerek

Zespół HELLP

• Badania laboratoryjne

Hemoliza (rozpad erytrocytów) – w
rozmazie rozfragmentowane
erytrocyty, sferocytoza
charakterystyczny kolor moczu
LDH > 600j/l, BIL > 1,2mg%
AspAT, AlAT > 70j/l
Małopłytkowość < 100 000/mm

3

Zespół HELLP

• Postępowanie

Ścisłe monitorowanie stanu matki (RR,
HR, bilans płynów) i płodu (KTG, USG)
kortykosteroidy!!!
przekazanie do ośrodka III st.
referencyjności
Leczenie polega na zakończeniu
ciąży

Zespół HELLP

• Postępowanie
• HELLP po 34 t.c. niezwłoczne

ukończenie ciąży

• HELLP i DIC bez względu na t.c.

niezwłoczne ukończenie ciąży

• HELLP bez DIC przed 34 t.c. -

sterydy – przekazanie do ośrodka o III
st. referencyjności

Zespół HELLP

• Poród
PSN

gdy możliwe szybkie ukończenie ciąży
(wieloródki)

CC

Znieczulenie ogólne (bo małopłytkowość)
Cięcie podłużne pośrodkowe (kontrola
wątroby)
Drenaż jamy otrzewnej

Zespół HELLP

• Śmiertelność matek 2,5% płodów 35%
• W przebiegu pooperacyjnym ścisłe

monitorowanie stanu matki – w
pierwszych dniach może dojść do
pogorszenia stanu i nasilenia zaburzeń
biochemicznych

• Ryzyko powtórnego wystąpienia zespołu

HELLP w kolejnych ciążach 3 – 27%

Krwiak i pęknięcie wątroby

• Bardzo rzadkie powikłanie

towarzyszące zespołowi HELLP

• Prawy płat wątroby
• Okres prodromalny złe samopoczucie,

ból głowy objawy dyspeptyczne

• Objawy stanu przedrzucawkowego
• Ostra zapaść sercowo-naczyniowa
• Śmiertelność ok.70-80%

Choroby wątroby

występujące i poza ciążą a

wikłające jej przebieg

Wirusowe zapalenie wątroby

• Najczęstsza przyczyna żółtaczki w

przebiegu ciąży

• Szybko rozwijające się zmiany

zapalne i martwicze w wątrobie

• Wywołane przez wirusy pierwotnie

hepatotropowe 95%(wirusy zapalenia

wątroby A-E, G), lub wtórnie

hepatotropowe 5% (EBV, CMV, HSV

typ 1 i 2, różyczki, ospy, odry,

adenowirusy, wirus żółtej gorączki)

WZW typu A

• HAV (wirus RNA z rodziny Picornaviriae)
• Zakażenie na drodze pokarmowej

(możliwe jest zakażenie na drodze
kontaktu seksualnego)

• Potocznie zwana „żółtaczką

pokarmową”, „chorobą brudnych rąk”

• Tylko ostre zapalenie wątroby. NIE

przechodzi w formę przewlekłą

WZW typu A w ciąży

• Zakażenie nie wpływa na przebieg ciąży
• Nie występują zakażenia wertykalne
• Zakażenie okołoporodowe b. rzadkie

najprawdopodobniej transmisja w czasie
samego porodu

• W czasie ciąży można bezpiecznie

stosować szczepionki z inaktywowanego
wirusa i immunoglobuliny profilaktyczne

WZW typu B i D

• WZW B jest wywołany przez HBV a WZW

D przez HDV wyłącznie w obecności HBV
(koinfekcja lub nadkażenie nosiciela HBV)

• W Polsce opisano zaledwie kilka

przypadków zachorowania na WZW D

• HBV wirus DNA z rodziny Hepadnaviridae
• HBV charakteryzuje się bardzo wysoka

zakaźnością!

WZW typu B

DROGA ZAKAŻENIA – PARENTERALNA

• Naruszenie ciągłości tkanek
• Kontakt seksualny
• Droga wertykalna
• Zakażenia okołoporodowe

Ostre i PRZEWLEKŁE zapalenie wątroby

WZW typu B

CZYNNIKI I GRUPY RYZYKA
• Bliski kontakt z chorym na WZW B
• Inwazyjne procedury diagnostyczne

lub lecznicze

• Wielu partnerów seksualnych
• Uzależnienie od narkotyków i.v.
• Narażenie zawodowe

WZW typu B w ciąży

• Obraz kliniczny i przebieg choroby u

ciężarnych są podobne jak u innych
chorych

• HBV nie ma działania teratogennego

WZW typu B w ciąży

• Jeżeli do ostrego zakażenia u matki

dochodzi w I trym. i następuje
wyzdrowienie ryzyko zakażenia
noworodka jest minimalne

• W przypadku zakażenia w II trym

ryzyko przeniesienia zakażenia do
płodu wynosi 10%

• W III trym 90%!!!

WZW typu B w ciąży

• Do większości zakażeń (95%)

okołoporodowych dochodzi w trakcie
porodu

• Ryzyko zakażenia noworodka matki

HBeAg(+) wynosi ok. 90%,
HBeAg(-), HbsAg(+) wynosi ok. 10%

• Zakarzenia wewnątrzmaciczne są

rzadkie

WZW typu C

• RNA wirus z rodziny Flaviviridae
• Okres wylęgania 6-60 dni
• W 80% rozwój przewlekłej choroby!
• U 20% po 10 latach rozwój marskości

wątroby

• HCV jest wirusem karcynogennym

(pierwotny raka wątroby)

WZW typu C

• W 80% przebiega bezobjawowo!!! aż

do objawów niewydolności wątroby
lub raka wątroby

• W Polsce zakażonych jest

szacunkowo ok. 1,4% populacji

• Zakażenie HCV wykrywane jest

najczęściej przypadkowo

WZW typu C

DROGI ZAKAŻENIA
• Parenteralna!
• Przez uszkodzoną skórę, KREW
• Droga seksualna (???)
• Z matki na płód
DROGA WERTYKALNA
• Wzrasta liczba dzieci z WZW C!!!

WZW typu C

• Do zakażenia najczęściej dochodzi

podczas drobnych procedur medycznych

• Zastrzyk, pobieranie krwi, usuwanie

znamion

• Najbardziej „urazowe zabiegi” przy

których dochodzi do zakażenia HCV to
SZYCIE KROCZA i zabiegi stomatologiczne

• W 40-60% nie daje się ustalić drogi

zakażenia

WZW typu C w ciąży

• Przewlekłe WZW C nie wpływa

negatywnie na przebieg ciąży

• Przeniesienie zakażenia z matki HCV(+)

na noworodka ok. 4,3%

• Koinfekcja wirusem HIV znacznie

podnosi częstość transmisji HCV

• U noworodków matek HCV(+) matczyne

p-ciała IgG utrzymują się do 18-24
miesięcy

WZW typu C w ciąży

• Zaleca się wykonanie przesiewowych

badań na obecność HCV u kobiet z
grupy podwyższonego ryzyka

• Aktualne wytyczne nie sugerują

konieczności wykonania cesarskiego
cięcia u ciężarnych HCV (+) HIV (-)

• Infekcja HCV u matki nie stanowi

przeciwwskazania do karmienia piersią

WZW typu E

• Wirus RNA
• Przenoszony droga pokarmową
• Występuje endemicznie w krajach

rozwijających się

• U kobiet ciężarnych może przebiegać w

postaci piorunującej

• Do zakażenia dochodzi w trakcie

porodu lub w okresie okołoporodowym

Kamica pęcherzyka
żółciowego

• Zmiany w drogach żółciowych i składzie

żółci w ciąży
zaburzenia motoryki pęcherzyka
nadmierne wysycenie żółci cholesterolem
powstawanie błotka żółciowego

Tworzenie kamieni
żółciowych

Kamica pęcherzyka

żółciowego

Liczne ciąże

Wielokrotne okresy
wzrostu stężenia
cholesterolu w żółci

Wzrost ryzyka kamicy
żółciowej u wielokrotnych
wieloródek

Kamica pęcherzyka
żółciowego

• Częstość kamicy żółciowej w pierwszej

ciąży 6,9 - 8,4%

• W kolejnych ciążach 18,4 – 19,3%
• Objawy głównie w drugiej połowie ciąży

i po porodzie

• nagły, kolkowy ból w prawym podżebrzu
• Rozpoznanie utrudnione ze względu na

uniesienie dna macicy

Kamica pęcherzyka
żółciowego

• Rozpoznanie – badanie USG
• Leczenie ostrego ataku kolki – leki

rozkurczowe

• Leczenie chirurgiczne – z wyboru po

porodzie

Ciąża u kobiety z przewlekłą

chorobą wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie
wątroby

• Przewlekła choroba wątroby o

nieustalonej etiologii

• Postępujące uszkodzenie miąższu
• Zwykle rozpoznawane jest w stadium

marskości wątroby – zajście w ciąże
jest bardzo mało prawdopodobne

Autoimmunologiczne zapalenie
wątroby

• Pierwszym objawem może być rzadkie

miesiączkowanie

• Zmniejszenie aktywności choroby po

zastosowaniu odpowiedniego leczenia
immunosupresyjnego prowadzi do
przywrócenia miesiączek i zajścia w
ciąże

• W ciąży zmniejszenie nasilenia choroby
• Po porodzie nawroty

Marskość wątroby

• Niewyrównana marskość wątroby –

znikome szanse na zajście w ciążę

• Wyrównana marskość wątroby nie jest

przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę

• Ciąża nie ma szkodliwego wpływu na

dobrze wyrównaną marskość wątroby

• Ciążę należy planować w okresie

dobrego wyrównania choroby wątroby

Marskość wątroby

• Powikłania

krwawienie z żylaków przełyku –
śmiertelność 50%
(profilaktyczne podwiązanie,
βblokery)
niewydolność wątroby z
encefalopatią
świąd skóry

Ciąża po przeszczepie
wątroby

• Pierwszy ciąża po przeszczepie

wątroby 1978r

• Należy przesunąć planowanie ciąży

co najmniej 6 mscy. po transplantacji
– (leki immunosupresyjne)

• W opisanych przypadkach ciąża nie

przyczyniła się do pogorszenia pracy
wątroby

Ciąża po przeszczepie

wątroby

• Przebieg okołoporodowy i rokowanie

dla noworodka są dobre

• U ciężarnych po przeszczepieniu

wątroby zwiększa się ryzyko:
nadciśnienia tętniczego
stanu przedrzucawkowego
przedwczesnego pęknięcia błon
płodowych
zakażeń