Niedokrwistości

niedoborowe

Niedokrwistość fizjologiczna

Definicja

• Niedokrwistość jest to stan, który

cechuje obniżenie stężenia
hemoglobiny i/lub liczby krwinek
czerwonych poniżej dolnej granicy
przedziału referencyjnego,
właściwego dla określonego wieku
rozwojowego

Podziały

Klasyfikacja:
• oparta o czynniki patogenetyczne
• oparta o czynniki morfologiczne
• fizjologiczna - erytrokinetyczna

Dane ogólne

• Objawy niedokrwistości zależą od:
przyczyny,
stopnia i szybkości jej narastania,
zdolności adaptacyjnych ustroju,
towarzyszących chorób.

Morfologia

• Hb
• Ht
• E
• Wskaźniki czerwonokrwinkowe
MCV
MCH
MCHC
RDW

Morfologia cd

• liczba retikulocytów
• L
• Plt
• ocena rozmazu krwi obwodowej ze

szczególnym uwzględnieniem
wielkości, kształtu i barwliwości
krwinek

Niedokrwistość I kwartału =

niedokrwistość fizjologiczna

• Czas: 2-3 m.ż. u niemowląt

urodzonych jako donoszone
noworodki,

3-8 tydz. ż. u urodzonych jako

wcześniaki

• Wartości graniczne Hb: odpowiednio

10g/dl i 8 g/dl

Przyczyny

• Gwałtowne przerwanie erytropoezy,
• Obniżenie wysokiego stężenia

erytropoetyny płodowej do wartości
niewykrywalnej,

• Skrócony czas przeżycia E,
• „Skrwawienie do krążenia”
• Inhibitor erytropoetyny?

Czynniki nasilające

• Niedobór witaminy E

Leczenie

• Nie wymaga leczenia jako zjawisko

fizjologiczne!

• Wcześniaki z małą masą mogą

wymagać podania rekombinowanej
erytopoetyny.

• Żelazo ani żadne inne czynniki

krwiotwórcze nie mają wpływu na
niedokrwistość fizjologiczną!

Niedokrwistość z niedoboru

żelaza

• Jest to choroba ogólnoustrojowa

charakteryzująca się zmniejszeniem
syntezy Hb i innych enzymów
zawierających Fe.

Dane ogólne

• Najczęstsza choroba krwi wieku

dziecięcego (90% wszystkich
niedokrwistości do 2 r.ż. dziecka)

• Występuje głównie między 6 a 24

miesiącem życia.

Przyczyny

• Niedobory zapasów
- u wcześniaków
- u dzieci z ciąż mnogich
- u noworodków z krwawieniami

okołoporodowymi

Przyczyny

• Niedostateczna podaż w pożywieniu
- dieta mleczna
- brak łaknienia
• Zwiększone zapotrzebowanie
- szybki wzrost w okresie niemowlęcym
- pokwitanie
- wrodzone sinicze wady serca

Przyczyny

• Upośledzone wchłanianie
zespół złego wchłaniania, choroby

zapalne jelit

ciężka, przedłużająca się biegunka
• Utrata krwi
pierwotna niedokrwistość z niedoboru

(u 50% dzieci występuje krew utajona
w stolcu)

Przyczyny

• Utrata krwi cd
nietolerancja białek mleka krowiego
anatomiczne uszkodzenia jelit
pasożyty jelitowe
krwawienia w wyniku skaz

krwotocznych

nawracające krwawienia z nosa, utrata

krwi z miesiączką

czynniki pozaustrojowe

Objawy

• Wstępne objawy niedoboru Fe to:
bladość skóry i śluzówek,
utrata łaknienia,
zmniejszenie ruchliwości dziecka

Objawy u niemowląt

• Zmiany troficzne nabłonków dotyczące

przede wszystkim przewodu pokarmowego

powodujące:

zajady,
zanikowe zapalenie języka,
utrudnione połykanie,
spaczone łaknienie,
zaburzenia wchłaniania,
„zespół przeciekającego jelita”

Objawy u dzieci starszych

• Chrypka
• Szorstka skóra
• Kruchość i łamliwość włosów i

paznokci

• Koilonychia

Objawy ze strony układu

nerwowego

• Senność i znużenie
lub rozdrażnienie i pobudliwość,
• Bóle i zawroty głowy,
• Opóźnienie rozwoju

psychoruchowego,

• Upośledzenie koncentracji uwagi,
• Pogorszenie pamięci.

Objawy ze strony układu

krążenia

• Przyspieszenie tętna,
• Czasem omdlenia,
• Często słyszalny szmer skurczowy
• Zwiększenie pojemności minutowej

serca,

• Możliwy przerost mięśnia sercowego

Inne objawy

• Niedobór mioglobiny prowadzi do

hipotonii mięśniowej i zmniejszenia
wydolności fizycznej.

• Podzielone zdania co do wpływu

niedoboru Fe na układ
odpornościowy

Badania dodatkowe

• Morfologia:
↓ poziomu Hb
niski Ht
liczba E prawidłowa lub obniżona
mikrocytoza i hipochromia E:
↓ MCV
↓ MCH
↓ MCHC
↑ RDW

Badania dodatkowe

• ↑ stężenia FEP w E
• ↓ stężenia ferrytyny w surowicy
• Gospodarka żelazowa:
↓ stężenia Fe w surowicy
↑ TIBC (CZWŻ)
↓ wysycenia transferyny

(wartość graniczna 16%)

• Badanie ilości receptora transferyny

Badania dodatkowe

• Wyjątkowo – badanie szpiku:
↓ odsetka komórek układu

czerwonokrwinkowego,

opóźnione dojrzewanie cytoplazmy,
↓ lub brak wybarwialnego Fe

Wolna protoporfiryna (FEP)

• Stężenie FEP w erytrocytach
15,5+/- 8,3 mg/dl (górna granica

normy 40 mg/dl)

Wzrost stężenia FEP występuje

natychmiast po wyczerpaniu
ustrojowych rezerw Fe, zanim ujawni
się niedokrwistość mikrocytarna;
stanowi wskazanie do leczenia
preparatami Fe

Ferrytyna i Fe

• Stężenie ferrytyny w surowicy
średnie 35 ng/ml
niedobór Fe przy stężeniu < 10

ng/ml

• Zakresy stężeń Fe bez uwzględnienia

wieku dziecka

60 – 120 µg/dl

Badania pod kątem

przyczyn niedokrwistości

• Dokładne badanie podmiotowe!
(zwłaszcza analiza diety dziecka)
• Badania przewodu pokarmowego

Kontrowersje

• Czy wykonywać u dzieci próbę

doustnego obciążenia Fe w celu
określenia zdolności wchłaniania Fe z
badaniem zdolności wiązania Fe
przez surowicę?

Diagnostyka różnicowa

• Przewlekłe zakażenia
• Talasemie
• Hemoglobinopatie
• Niedokrwistości syderoblastyczne
• Hemosyderoza
• Wrodzony brak transferyny
• Zatrucie np. ołowiem

Różnicowanie

• Niedobór Fe

↓ Hb
mikrocytoza
hipochromia
retikulocyty N lub ↑
stężenie Fe ↓
TIBC (CZWŻ) ↑

• Przewlekłe zakażenia

↓ Hb
normocytoza
normo-lub hipochromia
retikulocyty N lub ↓
stężenie Fe ↓
TIBC (CZWŻ) ↓

Różnicowanie

• Niedobór Fe

wysycenie Fe ↓
stężenie FEP ↑
stężenie ferrytyny ↓

• Przewlekłe

zakażania

wysycenie Fe ↓
stężenie FEP ↑
stężenie ferrytyny ↑

Leczenie

• Doustne preparaty żelaza
• Odpowiednia dla wieku dieta

Leczenie preparatami Fe

• 4,5-6 mg/kg m.c./dobę elementarnego

Fe w 3 dawkach rozłożonych
równomiernie

w ciągu dnia,
• Stopniowe zwiększanie dawki Fe
• Nie należy przekraczać dawki 100 mg Fe
u niemowląt i 200 mg u dzieci starszych
• Wspomagająco wit. C i B 6

Właściwa dieta

• Ograniczenie spożycia mleka do 500

ml na dobę,

• Ograniczenie spożycia mąki i kasz
• Zwiększenie ilości produktów

zawierających Fe (jarzyny, owoce,

mięso, żółtko)

• W przypadku uczulenia na mleko –

odpowiednia mieszanka

Odpowiedź na leczenie Fe

• Wzrost liczby retikulocytów między 5

a 10 dniem leczenia > 20% wartości
wyjściowej

• Wzrost stężenia Hb o 0,24-0,4 g/dl w

pierwszych dniach, następnie wzrost

o 0,1-0,15 g/dl dziennie
• Wzrost Ht o 0,01 l/l w pierwszym

tygodniu leczenia

Czas trwania leczenia

• Leczenie należy kontynuować 2-3

miesiące po uzyskaniu normalizacji
Hb, do którego dochodzi u niemowląt
urodzonych jako donoszone
noworodki po ok. 6-8 tygodniach, a u
urodzonych jako wcześniaki po 2-3
miesiącach.

Leczenie

• W trakcie stosowania preparatów Fe

mogą wystąpić bóle brzucha,
nudności, biegunka i/lub zaparcia.

• Matkę należy uprzedzić o czarnym

zabarwieniu stolca.

• Nie wolno stosować preparatów Fe

bez przerwy dłużej niż 6 miesięcy

Rozpoznanie

• Jedynie dobra odpowiedź na leczenie

preparatami żelaza stanowi pewne
kryterium rozpoznania
niedokrwistości

z niedoboru Fe!

Przyczyny niepowodzenia

leczenia

• Nieprawidłowe rozpoznanie
• Mieszane niedobory
• Zaburzone wchłanianie żołądkowo-

jelitowe

• Współistnienie choroby przewlekłej

lub zakażeń

Przyczyny niepowodzenia

leczenia

• Przetrwała lub nierozpoznana utrata

krwi

• Nieprawidłowe dawki Fe
• Zbyt krótkie leczenie
• Zła tolerancja doustnych preparatów

Fe (rzadko)

Wskazania do leczenie

pozajelitowego prep. Fe

• Zespoły złego wchłaniania
• Ciężkie choroby jelit
• Nawracające biegunki
• Pierwotna nietolerancja preparatów

doustnych (rzadko)

Warunki leczenia

pozajelitowego

• Prawidłowe rozpoznanie
• Prawidłowa czynność szpiku
• Dokładnie obliczona dawka należna

Leczenie pozajelitowe

• Pojedyncza dawka i.m. Fe dla

niemowląt wynosi 30-50 mg, dla
dzieci starszych

50-100 mg podawana co 2-3 dni
• Iniekcje powinny być wykonywane

głęboko i.m., w obecności lekarza

ze względu na możliwość wstrząsu

Leczenie pozajelitowe

• Efekty widoczne już po 48 godzinach

- wzrost stężenie Hb i retikulocytów

• Największy wzrost retikulocytów w 5

dniu leczenia

• Zwiększenie stężenia Hb średnio 0,2

g/dl w ciągu 14 dni

Koncentrat krwinek

czerwonych - KKCz

• Przetoczenia tylko ze wskazań

życiowych:

ciężka niedokrwistość (Hb – 4g/dl)
współistnienie ciężkich i przewlekłych

chorób i zakażeń

objawy niewydolności krążenia

spowodowane niedotlenieniem

objawy niedotlenienia OUN

Profilaktyka

• Wskazania bezwzględne:
- wcześniactwo
- dzieci z ciąż mnogich
- niemowlęta matek z niedokrwistością w

ciąży

- niemowlęta, które były narażone na utratę

krwi w okresie okołoporodowym

- niemowlęta w okresie b. szybkiego

wzrostu

Profilaktyka

• Wskazania względne:
dzieci z nawracającymi zakażeniami

układu oddechowego i pokarmowego,

dzieci w okresie pokwitania (zwłaszcza

dziewczynki),

dzieci z upośledzonym łaknieniem,
dzieci ze skłonnościami do krwawień *

Zatrucia preparatami Fe

• Wymioty treścią krwistą i fusowatą
• Obfite, smoliste stolce
• Odwodnienie i kwasica
• Zaburzenia świadomości
• Uszkodzenie wątroby i śledziony
• Owrzodzenie żołądka
• Przyczyną zgonu jest najczęściej

niewydolność wątroby

Przeciwwskazania do

stosowania Fe

• Niedokrwistości hemolityczne
• Niedokrwistości syderoachrestyczne
• Niedokrwistości aplastyczne
• Hemochromatoza, hemosyderoza
• Marskość wątroby
• Przewlekłe zakażenia
• Choroby rozrostowe

Niedokrwistości

megaloblastyczne

• Cechuje je odnowa megaloblastyczna
w szpiku oraz obecność makrocytów
i megalocytów we krwi obwodowej
• U dzieci najczęściej spowodowana

jest niedoborem kwasu foliowego
(KF), rzadziej niedoborem witaminy B
12.

Niedokrwistość z niedoboru

• Najczęściej występuje między 2 a 17

miesiącem życia

• E w każdym stadium rozwoju są

większe niż prawidłowe, mają
rozproszoną chromatynę jądra oraz
wykazują asynchroniczne
dojrzewanie jądra

i cytoplazmy

Przyczyny

• Niedobory pokarmowe
karmienie wyłącznie mlekiem,

zwłaszcza kozim,

ciężkie niedożywienie,
niektóre diety eliminacyjne,
sposób przyrządzania potraw

Przyczyny

• Zwiększone zapotrzebowanie
wcześniactwo,
szybki wzrost, okres pokwitania,
przewlekła niedokrwistość hemolityczna,
stany z przyspieszonym metabolizmem,
choroby nowotworowe ukł.

krwiotwórczego

Przyczyny

• Zaburzenia wchłaniania
celiakia, liczne uchyłki jelita cienkiego,

zespół krótkiego jelita,

• Zwiększona utrata kwasu foliowego
choroby wątroby,
przewlekłe dializy

Przyczyny

• Wrodzone wady metabolizmu kwasu

foliowego

• Inne
niektóre leki przeciwdrgawkowe
antagoniści i inhibitory KF

Objawy

• Zmiana usposobienia dziecka
drażliwość, niepokój
• Brak łaknienia
• Zwiększona podatność na zakażenia
• Bladość, niekiedy z odcieniem żółtawym
• Powiększenie wątroby i śledziony
• Objawy skazy krwotocznej
• Zaburzony rozwój psychoruchowy

Objawy

• Dominujące
bladość
powiększenie wątroby i śledziony
• Rzadsze
objawy skazy krwotocznej -

wybroczyny

obrzęki

Objawy

• W ciężkim niedoborze występują

objawy neurologiczne

obniżenie lub wzmożenie napięcia

mięśniowego

drżenia mięśniowe
wygórowane odruchy ścięgniste

Badania

• Morfologia krwi
↓ Hb
↓↓ E
↓ Ht
↓ L
↓ Plt

Badania dodatkowe

• Morfologia
> MCV
pozostałe wskaźniki

czerwonokrwinkowe > normy lub w
normie

↓ liczby retikulocytów
hipersegmentacja jąder granulocytów

– patognomoniczne > 5 płatów

Badania dodatkowe

• ↓stężenia KF w surowicy
• ↑ wydalanie kwasu

formiminoglutaminowego (FIGLU)

w moczu

Badania dodatkowe

• Badanie szpiku!
W mielogramie
erytropoeza normo-megaloblastyczna
z przewagą megaloblastycznej
układ granulocytów:
metamielocyty i pałki olbrzymie

Leczenie

• KF doustnie w dawce 5-10 mg/dobę

przez kilka tygodni do 3 miesięcy

• Witamina C
• Witaminy z grupy B
• Właściwa dieta
• W ciężkich przypadkach wit. B 12

100 µg i.m.

Efekty lecznicze

• Odpowiedź hematologiczna i

kliniczna jest szybka

po 2 dniach poprawia się łaknienie
i samopoczucie dziecka
w następnych dniach rośnie liczba

retikulocytów

w ciągu 2-6 tygodni normalizacja

poziomu Hb

Profilaktyka

• Wcześniaki
• Dzieci z:
częstymi i przewlekającymi się

zakażeniami

zaburzeniami wchłaniania
uszkodzoną wątrobą

Profilaktyka cd

• Dzieci:
leczone lekami przeciwdrgawkowymi,

przeciwbakteryjnymi,
przeciwgruźliczymi

z przewlekłą niewydolnością nerek

leczone dializami

• Dawka:
40 µg – 5 mg/dobę

Niedokrwistość z nedoboru

witaminy B 12

• Rzadko występuje u dzieci – zapasy

w wątrobie wystarczają na ok. 6 lat

• Witamina B 12 wytwarzana jest

wyłącznie przez bakterie

• Rośliny jej nie zawierają

Przyczyny

• Niedobory pokarmowe
karmienie wyłącznie piersią przez

matki wegetarianki i matki z chorobą
Addisona-Biermera

dieta wegetariańska

Przyczyny

• Nieprawidłowe wchłanianie wit. B 12
niedokrwistość złośliwa – postać

dziecięca

niedokrwistość złośliwa – postać

młodzieńcza

choroba Imerslund-Gräsbecka
zaburzenia wchłaniania
zużycie przez bakterie jelitowe lub

pasożyty

Przyczyny

• Nieprawidłowy transport jelitowy
wrodzony lub przemijający niedobór

TC II

niedobór TC I
• Wady metabolizmu witaminy B 12

Choroba Addisona-Biermera

• Postać dziecięca
wrodzony niedobór IF, przy

prawidłowej histologicznie i
czynnościowo błonie śluzowej
żołądka

ujawnia się w pierwszych latach życie
dziedziczy autosomalnie recesywnie

Choroba Addisona-Biermera

• Postać młodzieńcza
obecne przeciwciała anty-IF
nie zawsze obecny zanik błony

śluzowej żołądka

achlorhydria histaminooporna
ujawnia się po 10 r.ż.
często towarzyszą zaburzenia

endokrynologiczne, marskość wątroby

Objawy

• Rozwijają się powoli
• Jak w niedoborze KF oraz dodatkowo:
• Uczucie zmęczenia i osłabienia
• Bolesny, czerwony język
• Brak apatytu
• Nudności, wymioty
• Biegunka