WYWIAD I

BADANIE

LEKARSKIE

DZIECKA

I. Wywiad powinien być zebrany bardzo wnikliwie.
II. Nawiązanie kontaktu z dzieckiem podczas badania

lekarskiego.

III. Stosunek lekarza do dziecka i rodziców powinien

cechować się życzliwością, serdecznością i
delikatnością oraz wyrozumiałością.

IV. Obserwacja zachowania się dziecka, ułożenia ciała,

wyrazu twarzy, pierwsze spostrzeżenia dotyczące
objawów chorobowych, rozwoju somatycznego i
psychicznego.

Doświadczony lekarz odstępuje niekiedy od ogólnie

przyjętej kolejności w badaniu przedmiotowym, mając
na względzie zachowanie kontaktu z dzieckiem ( np.
badanie jamy ustno - gardłowej ).

Niezwykle ważne jest, ażeby dziecko podczas badania

było rozebrane.

Wywiad

• Właściwie zebrany wywiad ma w procesie diagnozowania

niekwestionowana wartość. Dane przekazywane przez

rodziców lub opiekunów dziecka powinny być

uzupełnione lub skonfrontowane z informacjami

zawartymi w książeczce zdrowia dziecka, karcie

informacyjnej o leczeniu w szpitalu.

• Pierwszych informacji dostarczają zazwyczaj rodzice dziecka.

1. Najpierw staramy się uzyskać informacje o obecnym

zachorowaniu. Pytamy,które objawy choroby były

dominujące , jakie towarzyszyły im inne objawy, jakie

były okoliczności ich wystąpienia , przebieg i ewentualne

leczenie.

2. Stawiamy pytania uzupełniające dotyczące objawów

choroby i dolegliwości ze strony poszczególnych układów

i narządów. W przypadku dzieci starszych niektóre

pytania kierujemy bezpośrednio do nich.

3. Informacje o okresie przed zachorowaniem,

przebiegu ciąży, porodu i okresu noworodkowego,
rozwoju psychoruchowego i somatycznego, żywienia
dziecka, jego trybu życia, przebytych chorób,
szczepień ochronnych, zapobiegania krzywicy.

4. Zbieramy wywiad rodzinny oraz o warunkach

bytowych i środowiskowych.
Wywiad rodzinny powinien być ukierunkowany na
obciążenia dziedziczne i choroby rodzeństwa. Dużo
uwagi poświęcamy informacji o przebiegu ciąży,
porodu i okresu noworodkowego ( ocena w skali
Apgar, przebyte stany zagrożenia życia noworodka),
występowaniu w rodzinie wad i chorób
uwarunkowanych genetycznie, chorób matki w
okresie ciąży, chorób odzwierzęcych, przyjmowania
leków i środków toksycznych, nałogów, żywienia w
czasie ciąży.

5.

Ważnych informacji może nam dostarczyć

wywiad o przebytych chorobach, w tym także
zakaźnych, zabiegach, urazach, kontaktach z
chorymi zakaźnie, szczepieniach ochronnych.

6. Pytania o rozwój psychiczny
7. Pytania o rozwój psychoruchowy i

somatyczny

Masa ciała i wzrost w poprzednich okresach

życia dziecka, tempo wzrostu i przyrost masy
ciała, rozwój mowy, ząbkowanie, dojrzewanie
płciowe, zwracamy uwagę na postępy w nauce i
trudności wychowawcze.

Badanie przedmiotowe

- oglądanie
- dotykanie
- opukiwanie
- osłuchiwanie
W badaniu oceniamy:

1.stan ogólny

2.zachowanie się dziecka
3.budowę ciała
4.rozwój somatyczny i psychoruchowy
5.odżywienie
6.skórę
7.węzły chłonne

8.głowę
9.szyję
10.klatkę piersiową
11.brzuch
12.narządy moczowo - płciowe
13.układ kostno - stawowy
14.układ nerwowy

• Ocena stanu ogólnego jest bardzo istotna.

Ciężki stan

dziecka = ( zagrożenie życia, sinica, nasilona

duszność, znaczna bladość powłok, uogólnione

obrzęki, utrata przytomności, drgawki, bezdech,

itp.). Jeśli stan dziecka jest dobry lub

zadowalający : lekarz może przystąpić do

systematycznego badania dziecka.

• Ocenie rozwoju somatycznego i stanu odżywienia

służy: 1.pomiar masy ciała

2.pomiar wzrostu
3.pomiar grubości fałdów
skórno-tłuszczowych

4.ocena budowy ciała, symetrii i proporcji, ułożenie

dziecka oraz postawa ciała

• Ocena skóry :
- dziecko należy rozebrać

- zapewnić odpowiednie oświetlenie

- zapewnić odpowiednią temperaturę pomieszczenia
Oceniamy jej : zabarwienie, wilgotność, ocieplenie oraz

elastyczność

Nadmierna bladość, sinica, zażółcenie powłok mogą

stanowić istotny objaw chorobowy. To samo dotyczy
nadmiernej wilgotności lub suchości i szorstkości skóry,
wybroczyn, obrzęków, cech zapalenia, odmy podskórnej.

• Ocena węzłów chłonnych - badamy węzły

chłonne potyliczne, zauszne, podżuchwowe,
łokciowe, pachwinowe. Oceniamy ich
wielkość, spoistość, ruchomość względem
podłoża, bolesność.

• Badanie ogólne obejmuje również

mierzenie temperatury ciała. U małych
dzieci temperaturę ciała mierzy się w
odbytnicy.

Badanie przedmiotowe szczegółowe

•

Głowa

Ocena :

- kształtu czaszki

- wielkości czaszki

- obwodu czaszki ( dotyczy to zwłaszcza dzieci, u których
istnieje podejrzenie wodogłowia i małogłowia)

- wielkości i napięcia ciemiączka szerokości
szwów czaszkowych.
- występowanie lub nie
występowanie objawu czynnej krzywicy, jakim jest
rozmiękania potylicy ( craniotabes ) ( w krzywicy
zarastanie ciemiączka może być opóźnione. W wodogłowiu
wymiary ciemiączka są zwiększone, a szwy czaszkowe
poszerzają się. W odwodnieniu ciemiączko jest zapadnięte )

• Oczy:

Oceniamy szpary powiekowe,
rozstawienie i ustawienie oraz osadzenie gałek ocznych, wielkość
i reakcję źrenic na światło. Ponadto badamy rogówki, twardówki,
określając ich zabarwienie, oraz spojówki i brzegi powiek.
Sprawdzamy czy niemowlę wodzi oczami za przedmiotami.
Zwracamy uwagę na ewentualną obecność fałdu nakątnego, zeza,
oczopląsu.

• Nos:

Badanie polega na
sprawdzeniu drożności i obecności wydzieliny w przewodach
nosowych. U dzieci starszych oceniamy powonienie.

• Małżowiny uszne:
- sprawdzamy wydzielinę w przewodach słuchowych

zewnętrznych - ucisk na skrawki uszne

- badanie okolicy przyusznej i wyrostka sutkowatego kości

skroniowej

- badanie otoskopowe
- próby błędnikowe
- badanie słuchu.

• Jama ustno – gardłowa
- oglądanie warg, przedsionka, uzębienia, błony śluzowej jamy ustnej, ujść

ślinianek, języka ( wielkość i stan brodawek }, podniebienia twardego

i miękkiego oraz gardzieli
- oglądanie migdałków podniebiennych ( wielkość, zabarwienie,

wydzielina,
naloty, krypty )

• Szyja

- oglądanie szyi ( płetwistość szyi, kręcz
karku, znaczne powiększenie gruczołu tarczowego)
-
badanie mięśnia mostkowo - obojczykowe – sutkowego
- badanie gruczołu tarczowego

• Klatka piersiowa
Noworodki i niemowlęta badamy w pozycji leżącej na plecach i brzuchu,

natomiast dzieci w następnych okresach życia w pozycji siedzącej lub
stojącej.

Oglądaniem oceniamy budowę, kształt, symetrię, ruchomość, ruchomość

niemowląt zwracamy uwagę na objawy krzywicy ( różaniec krzywiczy,
bruzdy Harisona ), zniekształcenia ( klatka piersiowa lejkowata zwana
szewską, klatka piersiowa kurza ).

• Ocena ruchów oddechowych klatki piersiowej.
Określamy typ oddychania na podstawie częstotliwości, rytmiczności

i amplitudy ruchów oddechowych. Częstość oddechów zmniejsza się
z wiekiem dziecka. U noworodka częstość oddechów jest znaczna i
wynosi około 40/min.

• W przypadku duszności:
1. zwiększona amplituda ruchów klatki piersiowej
2. przyspieszenie oddechów
3. wciąganie nadbrzusza
4. wcięcie mostkowe
5. dół jarzmowy
6. międzyżebrza

• Duszność może mieć charakter :

- wdechowy ( przeszkoda w
górnym odcinku dróg oddechowych ),
- wydechowy (przeszkoda w dolnym odcinku drzewa
oskrzelowego)

- wdechowo - wydechowy

• Opukiwanie :
1. Odgłos opukowy porównujemy w symetrycznie

położonych okolicach obu połów klatki piersiowej

2. Prawidłowy odgłos opukowy jest jawny
3. Odgłos opukowy nadmiernie jawny, a zwłaszcza

bębenkowy(rozdęcie płuc, odma opłucnowa) lub
stłumiony(gorsza powietrzność tkanki płucnej, płyn w
jamie opłucnej), jest zjawiskiem nieprawidłowym.

4. Badanie drżenia głosowego oraz przewodnictwa

głosu i szeptu u dzieci, które współpracują z lekarzem.

• Osłuchiwanie :

Prawidłowy szmer oddechowy pęcherzykowy (u małych
dzieci szmer pęcherzykowy jest głośniejszy i nieco
bardziej szorstki niż u dzieci starszych)

• Nieprawidłowym szmerem oddechowym jest:

1.
szmer oskrzelowy (wydech jest dłuższy, głośniejszy
w porównaniu z wdechem) świadczy najczęściej o
nacieku w tkance płucnej z zachowaną drożnością
drzewa oskrzelowego)

2. rzężenia suche (świsty i furczenia)

3.
rzężenia wilgotne (drobnobańkowe,
średniobańkowe, grubobańkowe)

4. trzeszczenia (wypełnienie powietrzem

zapadniętych pęcherzyków płucnych)

5. tarcie opłucnej (suche zapalenie opłucnej)

• Serce
Badamy stosując oglądanie, dotykanie, opukiwanie i

osłuchiwanie.

- oglądanie serca w połączeniu z palpacją :
1. wzmożone tętnienie
2. uderzenie koniuszkowe ( w okresie niemowlęcym

wyczuwalne jest w okolicy IV międzyżebrza, w linii

środkowo - obojczykowej, między 2 a 5 rokiem życia

przesuwa się w okolicę V lewego międzyżebrza w lewej

linii środkowo -obojczykowej )

3. zwiększone tętnienie w okolicy przedsercowej
4.  garb sercowy ( następstwo przerostu komory prawej)
mruk koci (w okolicy przymostkowej lewej – w

niektórych postaciach ubytku międzykomorowego)

opukiwanie serca - ma służyć ocenie wielkości serca

przez ustalenie granic stłumienia sercowego na

przedniej powierzchni klatki piersiowej.

•

Stłumienie bezwzględne zależy od części serca, która bezpośrednio
przylega do wewnętrznej powierzchni klatki piersiowej. Granice
stłumienia bezwzględnego :

- górna - III żebro u młodszych dzieci i IV żebro u dzieci powyżej 5 roku

życia

- lewa – pomiędzy linią sutkową a przymostkową (u dzieci młodszych

bliżej linii sutkowej)

- prawa – lewy brzeg mostka

Osluchiwanie serca
1. Badanie :

- w pozycji leżącej
- w pozycji siedzącej
- ułożenie
dziecka na lewym boku

2. Osłuchujemy w 4 najważniejszych punktach :
-  nad koniuszkiem
-  w polu płucnym ( w II lewym międzyżebrzu przy mostku )
-  w polu aortalnym { w II prawym miedzyżebrzu }
- w polu zastawki trójdzielnej ( w IV lewym miedzyżebrzu przy mostku ).

•

3. Oceniamy :

- częstość i miarowość czynności serca

-
niemiarowość oddechową, zjawisko fizjologiczne, osłuchujemy
również wstrzymania przez dziecko oddechu

Następnie oceniamy tony serca. U zdrowego dziecka oprócz I i II

tonu dość często wysłuchujemy ton III.

Szmery : - skurczowe i rozkurczowe

Wyróżniamy : szmery przygodne,
organiczne i czynnościowe

Najczęściej mamy do czynienia ze szmerami przygodnymi ( m.in.

klasyczny wyrzutowy, szmer Stilla ).

Głośność szmeru ocenia się według skali Levine'a.

Badanie układu krążenia obejmuje również ocenę naczyń

obwodowych : tętniczych i żylnych.

• Mierzymy ciśnienie tętnicze krwi metodą Korotokowa. Szerokość

mankietu powinna być dostosowana do wieku badanego i długości

kończyny.

• Wartości ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego

zmieniają się z wiekiem. Ocena wg siatek centylowych ciśnienia

tętniczego.

• Brzuch
1.Małe dziecko :

- źle umiejscawia swoje dolegliwości

- napina

mięśnie brzucha podczas badania

2. Dziecko : układamy na plecach, a lekarz powinien usiąść po jego

prawej stronie,

3. U noworodków i niemowląt ( mają cienkie powłoki brzuszne )

badamy pępek i pępowinę

4.Oglądamy okolicę odbytu.
5.Badanie palpacyjne powierzchowne – rękę układamy płasko na

brzuchu. Podczas badania obserwuje twarz dziecka. Badanie

palpacyjne może wykazać obronę mięśniową. Sprawdzamy objaw

otrzewnowy Blumberga. Szybkie uciśnięcie powłok, a następnie

energiczne odjęcie ręki od brzucha, powoduje ostrą reakcję bólową.

6.  Badanie szczegółowe polega na głębokim obmacywaniu brzucha.

Badanie to przeprowadzamy jedną ręką. Pacjent powinien mieć
przygięte w stawach biodrowych kończyny dolne. Badamy kolejno
wątrobę, śledzionę, trzustkę, nerki i pęcherz moczowy.

7.Obmacując i opukując podbrzusze ponad spojeniem łonowym

sprawdzamy wypełnienie pęcherza moczowego i bolesność w tej
okolicy. Wstrząsamy również okolicę lędźwiową (objaw
Goldflamma - ból przy wstrząsaniu)

        Narządy płciowe
 
U chłopców sprawdzamy, czy jądra znajdują się w mosznie.

Oceniamy wielkość prącia i jąder oraz stan najądrzy. Staramy się
wcześnie wykryć stulejkę, spodziectwo, wodniak jądra,
przepuklinę mosznową.

 
U dziewcząt już w okresie noworodkowym oceniamy rozwój warg

sromowych. W każdym okresie życia zwracamy uwagę na stan
sromu i ujście cewki moczowej.

• Układ ruchu
Badanie dotyczy układu kostno - stawowego i mięśni.

Oceniamy zakres ruchów stawów i kręgosłupa. Zwracamy

uwagę na krzywizny kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej i

strzałkowej, badanie stawu biodrowego.

• Układ nerwowy
Badanie neurologiczne :
- ułożenie i zachowanie się dziecka
- rozwój psychoruchowy

- rozwój mowy
- ruchy czynne i bierne, mimowolne
- napięcie mięśniowe

- odruchy ścięgniste w

obrębie kończyn górnych i dolnych

- odruchy brzuszne mosznowe

- odruch podeszwowy

-

u dzieci do 2 lat objaw Babińskiego ( grzbietowe zgięcie palucha z

rozstawieniem pozostałych palców w wypadku podrażnienia
podeszwowej powierzchni stopy po stronie zewnętrznej może
występować fizjologicznie )
- oceniamy czucie powierzchniowe (czucie dotyku, bólu ) i głębokie
( czucie ułożenia i ruchu biernego ).

•

Niekiedy badamy również nerwy czaszkowe i dno oczu. Natomiast u
każdego dziecka badamy objawy oponowe :

1. sztywność karku
2. objaw Brudzińskiego karkowy, górny ( przygięcie głowy dziecka

do klatki piersiowej wywołuje zgięcie kończyn dolnych w stawach
biodrowych

i kolanowych oraz kończynach górnych w stawach łokciowych )
3. objaw Flataua ( przygięcie głowy do klatki piersiowej powoduje

rozszerzenie źrenic )

4. objaw Brudzińskiego łonowy, dolny ( przy zgięciu kończyn w

stawach
biodrowych nie można ich biernie wyprostować w stawach
kolanowych ).

•

U noworodka oceniamy napięcie mięśniowe oraz odruchy fizjologiczne :
Moro, pełzania, chwytania, toniczno - kloniczne.