ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ



Jest trzecią wg częstości, po chorobach układu

Jest trzecią wg częstości, po chorobach układu

krążenia i nowotworach, przyczyną zgonu.

krążenia i nowotworach, przyczyną zgonu.



USA – zapadalność 300 000 wśród

USA – zapadalność 300 000 wśród

hospitalizowanych rocznie, z czego 50 000

hospitalizowanych rocznie, z czego 50 000

zgonów.

zgonów.



W Polsce częstość występowania stwierdzana

W Polsce częstość występowania stwierdzana

podczas sekcji 7 – 17%.

podczas sekcji 7 – 17%.

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

Skrzepliny (95%):

Skrzepliny (95%):

-żyły miednicy

-żyły miednicy

-żyły podudzia

-żyły podudzia

-żyły wątrobowe

-żyły wątrobowe

-żyły kończyn górnych

-żyły kończyn górnych

-prawy przedsionek

-prawy przedsionek

CZYNNIKI RYZYKA

CZYNNIKI RYZYKA

-wiek > 40 lat

-wiek > 40 lat

-operacje (+ czas trwania)

-operacje (+ czas trwania)

-unieruchomienie (uraz, udar,

-unieruchomienie (uraz, udar,

zawał)

zawał)

-zapalenie żył głębokich

-zapalenie żył głębokich

-zawał serca

-zawał serca

-migotanie przedsionków

-migotanie przedsionków

-choroba nowotworowa

-choroba nowotworowa

-choroby zapalne jelit

-choroby zapalne jelit

-otyłość

-otyłość

-ciąża i połóg

-ciąża i połóg

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

-

Zator tłuszczowy

Zator tłuszczowy

-

Zator powietrzny

Zator powietrzny

-

Zator nowotworowy

Zator nowotworowy

-

Zator bakteryjny

Zator bakteryjny

-

Zator owodniowy

Zator owodniowy

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

W 1862 rok – „triada Virchowa”:

W 1862 rok – „triada Virchowa”:

1) Uszkodzenie ściany naczynia

1) Uszkodzenie ściany naczynia

2) Zaburzenie przepływu krwi

2) Zaburzenie przepływu krwi

3) Zaburzenie składu krwi

3) Zaburzenie składu krwi

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

Zakrzepica żył głębokich poniżej żyły

Zakrzepica żył głębokich poniżej żyły

podkolanowej

podkolanowej

=

=

zakrzepica odcinka dystalnego

zakrzepica odcinka dystalnego

Zakrzepica żył głębokich powyżej żyły

Zakrzepica żył głębokich powyżej żyły

podkolanowej

podkolanowej

=

=

zakrzepica odcinka proksymalnego

zakrzepica odcinka proksymalnego

(ryzyko masywnego zatoru tętnicy płucnej 2-6%)

(ryzyko masywnego zatoru tętnicy płucnej 2-6%)

Klasyfikacja wg Greenfielda

Klasyfikacja wg Greenfielda

stopie

stopie

ń

ń

objawy

objawy

gazometri

gazometri

a

a

hemodynamika

hemodynamika

%

%

zwężen

zwężen

ia

ia

I

I

brak

brak

bez zmian

bez zmian

bez zmian

bez zmian

<20

<20

II

II

pobudzenie

pobudzenie

tachykardia

tachykardia

tachypnoe

tachypnoe

paO

paO

2

2

<80

<80

paCO

paCO

2

2

<35

<35

bez zmian

bez zmian

20-30

20-30

III

III

j.w. +

j.w. +

duszność

duszność

omdlenia

omdlenia

paO

paO

2

2

<65

<65

paCO

paCO

2

2

<30

<30

OCŻ

OCŻ

↑

↑

PA

PA

↓

↓

20mmHg

20mmHg

30-50

30-50

IV

IV

j.w. + wstrząs

j.w. + wstrząs

paO

paO

2

2

<65

<65

paCO

paCO

2

2

<30

<30

OCŻ

OCŻ

↑

↑

PA

PA

↑

↑

25mmHg

25mmHg

↓↓

↓↓

RR,

RR,

↓↓

↓↓

CO

CO

↑

↑

50

50

V

V

duszność

duszność

paO

paO

2

2

<50

<50

paCO

paCO

2

2

=30-

=30-

40

40

OCŻ

OCŻ

↑

↑

PA

PA

↑

↑

25mmHg

25mmHg

↓

↓

RR,

RR,

↓

↓

CO

CO

↑

↑

50

50

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

Masywny zator

Masywny zator

→

→

zatkanie ponad 50% światła tętnicy

zatkanie ponad 50% światła tętnicy

płucnej

płucnej

→

→

wstrząs, NZK.

wstrząs, NZK.

EKG: rozkojarzenie elektromechaniczne

EKG: rozkojarzenie elektromechaniczne

→

→

↓

↓

HR

HR

→

→

FV

FV

Obraz zaburzeń przypomina pęknięcie komory w

Obraz zaburzeń przypomina pęknięcie komory w

ostrym zawale mięśnia sercowego.

ostrym zawale mięśnia sercowego.

Różnicowanie – dotychczasowy przebieg z

Różnicowanie – dotychczasowy przebieg z

uwzględnieniem czynników ryzyka i skuteczność

uwzględnieniem czynników ryzyka i skuteczność

resuscytacji

resuscytacji

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

Często:

Często:

- tachykardia

- tachykardia

- ujemne załamki T od V1 –

- ujemne załamki T od V1 –

V3

V3

- obniżenie odcinka ST od

- obniżenie odcinka ST od

V1 – V3

V1 – V3

Rzadko:

Rzadko:

- głęboki Q w III

- głęboki Q w III

- głęboki S w I

- głęboki S w I

- uniesienie ST i ujemny

- uniesienie ST i ujemny

T w III

T w III

- uniesienie ST od V1 –

- uniesienie ST od V1 –

V3

V3

DIAGNOSTYKA

DIAGNOSTYKA

EKG

EKG

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

RTG

RTG

Zacienienie podopłucnowe („garb

Zacienienie podopłucnowe („garb

Humptona”)

Humptona”)

Płyn w jamie opłucnej

Płyn w jamie opłucnej

Uniesienie przepony po stronie zatoru

Uniesienie przepony po stronie zatoru

Często duszność i hipoksemia bez zmian w

Często duszność i hipoksemia bez zmian w

Rtg.

Rtg.

DIAGNOSTYKA

DIAGNOSTYKA

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNO-WENTYLACYJNA PŁUC

SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNO-WENTYLACYJNA PŁUC

2 duże ubytki perfuzji segmentalnej (ponad 75%

2 duże ubytki perfuzji segmentalnej (ponad 75%

segmentu)*

segmentu)*

1 duży ubytek + 2 umiarkowane (ponad 25%

1 duży ubytek + 2 umiarkowane (ponad 25%

segmentu)*

segmentu)*

4 umiarkowane ubytki perfuzji segmentalnej*

4 umiarkowane ubytki perfuzji segmentalnej*

* - bez odpowiadających im zaburzeń wentylacji lub

* - bez odpowiadających im zaburzeń wentylacji lub

nieprawidłowości na zdjęciu Rtg klatki piersiowej

nieprawidłowości na zdjęciu Rtg klatki piersiowej

DIAGNOSTYKA

DIAGNOSTYKA

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

SPIRALNA CT KLATKI PIERSIOWEJ

SPIRALNA CT KLATKI PIERSIOWEJ

Pozwala zobrazować materiał zatorowy w świetle

Pozwala zobrazować materiał zatorowy w świetle

pnia płucnego, tętnicy płucnej, tętnicy płatowej

pnia płucnego, tętnicy płucnej, tętnicy płatowej

i segmentowej.

i segmentowej.

Wydaje się być badaniem konkurencyjnym dla

Wydaje się być badaniem konkurencyjnym dla

scyntygrafii perfuzyjno-wentylacyjnej.

scyntygrafii perfuzyjno-wentylacyjnej.

DIAGNOSTYKA

DIAGNOSTYKA

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ECHOKARDIOGRAFIA

ECHOKARDIOGRAFIA

•

RVEDD >30mm

RVEDD >30mm

•

Fala zwrotna na zastawce trójdzielnej 2,8-3,8 m/s

Fala zwrotna na zastawce trójdzielnej 2,8-3,8 m/s

•

Poszerzony pień płucny

Poszerzony pień płucny

•

Paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej

Paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej

•

Brak zapadania się

Brak zapadania się

v. cava inferior

v. cava inferior

w rozkurczu

w rozkurczu

•

Hypokineza segmentów środkowych RV przy

Hypokineza segmentów środkowych RV przy

zachowenej kurczliwości segmentów koniuszkowych

zachowenej kurczliwości segmentów koniuszkowych

(obj. McConella)

(obj. McConella)

•

Obecność skrzeplin w RA, pniu lub tętnicy płucnej

Obecność skrzeplin w RA, pniu lub tętnicy płucnej

(EUS)

(EUS)

DIAGNOSTYKA

DIAGNOSTYKA

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ARTERIOGRAFIA PŁUCNA

ARTERIOGRAFIA PŁUCNA

„

„

Złoty standard”, jest badaniem rozstrzygającym.

Złoty standard”, jest badaniem rozstrzygającym.

Do jej wyniku porównuje się wyniki innych badań.

Do jej wyniku porównuje się wyniki innych badań.

Wady: wzrost oporów płucnych i zaburzenia rytmu

Wady: wzrost oporów płucnych i zaburzenia rytmu

serca – śmiertelność w trakcie badania wynosi ok.

serca – śmiertelność w trakcie badania wynosi ok.

0,3%.

0,3%.

Wskazana, gdy inne, mniej inwazyjne badania nie

Wskazana, gdy inne, mniej inwazyjne badania nie

dają jednoznacznego rozpoznania

dają jednoznacznego rozpoznania

DIAGNOSTYKA

DIAGNOSTYKA

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

Pacjent hemodynamicznie stabilny

Pacjent hemodynamicznie stabilny

heparyna i.v. przez 4-5 dni

heparyna i.v. przez 4-5 dni

(80 j.m./kg mc., 18 j.m./kg mc., APTT 45-75s)

(80 j.m./kg mc., 18 j.m./kg mc., APTT 45-75s)

↓

↓

heparyna i.v. + doustne antykoagulanty 4-5 dni

heparyna i.v. + doustne antykoagulanty 4-5 dni

↓

↓

doustne antykoagulanty przez minimum 3 miesiące

doustne antykoagulanty przez minimum 3 miesiące

(INR 2,0 – 3,0)

(INR 2,0 – 3,0)

LECZENIE

LECZENIE

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

Pacjent hemodynamicznie stabilny

Pacjent hemodynamicznie stabilny

PRZECIWWSKAZANE LECZENIE P/ZAKRZEPOWE

PRZECIWWSKAZANE LECZENIE P/ZAKRZEPOWE

Przegrodzenie dostępu z żyły głównej dolnej

Przegrodzenie dostępu z żyły głównej dolnej

(„sitko” Greenfielda)

(„sitko” Greenfielda)

LECZENIE

LECZENIE

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

Pacjent hemodynamicznie niestabilny

Pacjent hemodynamicznie niestabilny

Terapia trombolityczna

Terapia trombolityczna

↓

↓

heparyna i.v. przez 4-5 dni

heparyna i.v. przez 4-5 dni

(80 j.m./kg mc., 18 j.m./kg mc., APTT 45-75s)

(80 j.m./kg mc., 18 j.m./kg mc., APTT 45-75s)

↓

↓

heparyna i.v. + doustne antykoagulanty 4-5 dni

heparyna i.v. + doustne antykoagulanty 4-5 dni

↓

↓

doustne antykoagulanty przez minimum 3 miesiące

doustne antykoagulanty przez minimum 3 miesiące

(INR 2,0 – 3,0)

(INR 2,0 – 3,0)

LECZENIE

LECZENIE

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

Pacjent hemodynamicznie niestabilny

Pacjent hemodynamicznie niestabilny

Terapia trombolityczna

Terapia trombolityczna

Streptokinaza 1,5 mln j. i.v./ 2 godz.

Streptokinaza 1,5 mln j. i.v./ 2 godz.

r-tPA (Actylise) 100 mg i.v./ 2 godz.

r-tPA (Actylise) 100 mg i.v./ 2 godz.

Bezwzględne p/wskazania do trombolizy:

Bezwzględne p/wskazania do trombolizy:

- czynne krwawienie

- czynne krwawienie

- 7-10 dni po operacji, zwłaszcza

- 7-10 dni po operacji, zwłaszcza

neurochirurgicznej

neurochirurgicznej

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

Pacjent hemodynamicznie niestabilny

Pacjent hemodynamicznie niestabilny

PRZECIWWSKAZANA TERAPIA

PRZECIWWSKAZANA TERAPIA

TROMBOLITYCZNA

TROMBOLITYCZNA

(lub nieskuteczna tromboliza)

(lub nieskuteczna tromboliza)

Leczenie chirurgiczne – embolektomia płucna

Leczenie chirurgiczne – embolektomia płucna

+

+

Przegrodzenie dostępu z żyły głównej dolnej

Przegrodzenie dostępu z żyły głównej dolnej

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

1908 – Trendelenburg wykonał pierwszą

1908 – Trendelenburg wykonał pierwszą

embolektomię płucną

embolektomię płucną

1924 – Kirschner wykonał pierwszą udaną

1924 – Kirschner wykonał pierwszą udaną

embolektomię płucną

embolektomię płucną

Śmiertelność obecnie ok.. 26-50%.

Śmiertelność obecnie ok.. 26-50%.

1961 – Sharp wykonał pierwszą embolektomię płucną

1961 – Sharp wykonał pierwszą embolektomię płucną

w krążeniu

w krążeniu

pozaustrojowym.

pozaustrojowym.

Śmiertelność w grupie po resuscytacji – ok. 80%

Śmiertelność w grupie po resuscytacji – ok. 80%

bez resuscytacji – ok. 10%

bez resuscytacji – ok. 10%