ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Jest trzecią wg częstości, po chorobach układu
Jest trzecią wg częstości, po chorobach układu
krążenia i nowotworach, przyczyną zgonu.
krążenia i nowotworach, przyczyną zgonu.
USA – zapadalność 300 000 wśród
USA – zapadalność 300 000 wśród
hospitalizowanych rocznie, z czego 50 000
hospitalizowanych rocznie, z czego 50 000
zgonów.
zgonów.
W Polsce częstość występowania stwierdzana
W Polsce częstość występowania stwierdzana
podczas sekcji 7 – 17%.
podczas sekcji 7 – 17%.
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
Skrzepliny (95%):
Skrzepliny (95%):
-żyły miednicy
-żyły miednicy
-żyły podudzia
-żyły podudzia
-żyły wątrobowe
-żyły wątrobowe
-żyły kończyn górnych
-żyły kończyn górnych
-prawy przedsionek
-prawy przedsionek
CZYNNIKI RYZYKA
CZYNNIKI RYZYKA
-wiek > 40 lat
-wiek > 40 lat
-operacje (+ czas trwania)
-operacje (+ czas trwania)
-unieruchomienie (uraz, udar,
-unieruchomienie (uraz, udar,
zawał)
zawał)
-zapalenie żył głębokich
-zapalenie żył głębokich
-zawał serca
-zawał serca
-migotanie przedsionków
-migotanie przedsionków
-choroba nowotworowa
-choroba nowotworowa
-choroby zapalne jelit
-choroby zapalne jelit
-otyłość
-otyłość
-ciąża i połóg
-ciąża i połóg
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
-
Zator tłuszczowy
Zator tłuszczowy
-
Zator powietrzny
Zator powietrzny
-
Zator nowotworowy
Zator nowotworowy
-
Zator bakteryjny
Zator bakteryjny
-
Zator owodniowy
Zator owodniowy
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
W 1862 rok – „triada Virchowa”:
W 1862 rok – „triada Virchowa”:
1) Uszkodzenie ściany naczynia
1) Uszkodzenie ściany naczynia
2) Zaburzenie przepływu krwi
2) Zaburzenie przepływu krwi
3) Zaburzenie składu krwi
3) Zaburzenie składu krwi
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
Zakrzepica żył głębokich poniżej żyły
Zakrzepica żył głębokich poniżej żyły
podkolanowej
podkolanowej
=
=
zakrzepica odcinka dystalnego
zakrzepica odcinka dystalnego
Zakrzepica żył głębokich powyżej żyły
Zakrzepica żył głębokich powyżej żyły
podkolanowej
podkolanowej
=
=
zakrzepica odcinka proksymalnego
zakrzepica odcinka proksymalnego
(ryzyko masywnego zatoru tętnicy płucnej 2-6%)
(ryzyko masywnego zatoru tętnicy płucnej 2-6%)
Klasyfikacja wg Greenfielda
Klasyfikacja wg Greenfielda
stopie
stopie
ń
ń
objawy
objawy
gazometri
gazometri
a
a
hemodynamika
hemodynamika
%
%
zwężen
zwężen
ia
ia
I
I
brak
brak
bez zmian
bez zmian
bez zmian
bez zmian
<20
<20
II
II
pobudzenie
pobudzenie
tachykardia
tachykardia
tachypnoe
tachypnoe
paO
paO
2
2
<80
<80
paCO
paCO
2
2
<35
<35
bez zmian
bez zmian
20-30
20-30
III
III
j.w. +
j.w. +
duszność
duszność
omdlenia
omdlenia
paO
paO
2
2
<65
<65
paCO
paCO
2
2
<30
<30
OCŻ
OCŻ
↑
↑
PA
PA
↓
↓
20mmHg
20mmHg
30-50
30-50
IV
IV
j.w. + wstrząs
j.w. + wstrząs
paO
paO
2
2
<65
<65
paCO
paCO
2
2
<30
<30
OCŻ
OCŻ
↑
↑
PA
PA
↑
↑
25mmHg
25mmHg
↓↓
↓↓
RR,
RR,
↓↓
↓↓
CO
CO
↑
↑
50
50
V
V
duszność
duszność
paO
paO
2
2
<50
<50
paCO
paCO
2
2
=30-
=30-
40
40
OCŻ
OCŻ
↑
↑
PA
PA
↑
↑
25mmHg
25mmHg
↓
↓
RR,
RR,
↓
↓
CO
CO
↑
↑
50
50
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Masywny zator
Masywny zator
→
→
zatkanie ponad 50% światła tętnicy
zatkanie ponad 50% światła tętnicy
płucnej
płucnej
→
→
wstrząs, NZK.
wstrząs, NZK.
EKG: rozkojarzenie elektromechaniczne
EKG: rozkojarzenie elektromechaniczne
→
→
↓
↓
HR
HR
→
→
FV
FV
Obraz zaburzeń przypomina pęknięcie komory w
Obraz zaburzeń przypomina pęknięcie komory w
ostrym zawale mięśnia sercowego.
ostrym zawale mięśnia sercowego.
Różnicowanie – dotychczasowy przebieg z
Różnicowanie – dotychczasowy przebieg z
uwzględnieniem czynników ryzyka i skuteczność
uwzględnieniem czynników ryzyka i skuteczność
resuscytacji
resuscytacji
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Często:
Często:
- tachykardia
- tachykardia
- ujemne załamki T od V1 –
- ujemne załamki T od V1 –
V3
V3
- obniżenie odcinka ST od
- obniżenie odcinka ST od
V1 – V3
V1 – V3
Rzadko:
Rzadko:
- głęboki Q w III
- głęboki Q w III
- głęboki S w I
- głęboki S w I
- uniesienie ST i ujemny
- uniesienie ST i ujemny
T w III
T w III
- uniesienie ST od V1 –
- uniesienie ST od V1 –
V3
V3
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
EKG
EKG
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
RTG
RTG
Zacienienie podopłucnowe („garb
Zacienienie podopłucnowe („garb
Humptona”)
Humptona”)
Płyn w jamie opłucnej
Płyn w jamie opłucnej
Uniesienie przepony po stronie zatoru
Uniesienie przepony po stronie zatoru
Często duszność i hipoksemia bez zmian w
Często duszność i hipoksemia bez zmian w
Rtg.
Rtg.
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNO-WENTYLACYJNA PŁUC
SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNO-WENTYLACYJNA PŁUC
2 duże ubytki perfuzji segmentalnej (ponad 75%
2 duże ubytki perfuzji segmentalnej (ponad 75%
segmentu)*
segmentu)*
1 duży ubytek + 2 umiarkowane (ponad 25%
1 duży ubytek + 2 umiarkowane (ponad 25%
segmentu)*
segmentu)*
4 umiarkowane ubytki perfuzji segmentalnej*
4 umiarkowane ubytki perfuzji segmentalnej*
* - bez odpowiadających im zaburzeń wentylacji lub
* - bez odpowiadających im zaburzeń wentylacji lub
nieprawidłowości na zdjęciu Rtg klatki piersiowej
nieprawidłowości na zdjęciu Rtg klatki piersiowej
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
SPIRALNA CT KLATKI PIERSIOWEJ
SPIRALNA CT KLATKI PIERSIOWEJ
Pozwala zobrazować materiał zatorowy w świetle
Pozwala zobrazować materiał zatorowy w świetle
pnia płucnego, tętnicy płucnej, tętnicy płatowej
pnia płucnego, tętnicy płucnej, tętnicy płatowej
i segmentowej.
i segmentowej.
Wydaje się być badaniem konkurencyjnym dla
Wydaje się być badaniem konkurencyjnym dla
scyntygrafii perfuzyjno-wentylacyjnej.
scyntygrafii perfuzyjno-wentylacyjnej.
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ECHOKARDIOGRAFIA
ECHOKARDIOGRAFIA
•
RVEDD >30mm
RVEDD >30mm
•
Fala zwrotna na zastawce trójdzielnej 2,8-3,8 m/s
Fala zwrotna na zastawce trójdzielnej 2,8-3,8 m/s
•
Poszerzony pień płucny
Poszerzony pień płucny
•
Paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej
Paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej
•
Brak zapadania się
Brak zapadania się
v. cava inferior
v. cava inferior
w rozkurczu
w rozkurczu
•
Hypokineza segmentów środkowych RV przy
Hypokineza segmentów środkowych RV przy
zachowenej kurczliwości segmentów koniuszkowych
zachowenej kurczliwości segmentów koniuszkowych
(obj. McConella)
(obj. McConella)
•
Obecność skrzeplin w RA, pniu lub tętnicy płucnej
Obecność skrzeplin w RA, pniu lub tętnicy płucnej
(EUS)
(EUS)
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ARTERIOGRAFIA PŁUCNA
ARTERIOGRAFIA PŁUCNA
„
„
Złoty standard”, jest badaniem rozstrzygającym.
Złoty standard”, jest badaniem rozstrzygającym.
Do jej wyniku porównuje się wyniki innych badań.
Do jej wyniku porównuje się wyniki innych badań.
Wady: wzrost oporów płucnych i zaburzenia rytmu
Wady: wzrost oporów płucnych i zaburzenia rytmu
serca – śmiertelność w trakcie badania wynosi ok.
serca – śmiertelność w trakcie badania wynosi ok.
0,3%.
0,3%.
Wskazana, gdy inne, mniej inwazyjne badania nie
Wskazana, gdy inne, mniej inwazyjne badania nie
dają jednoznacznego rozpoznania
dają jednoznacznego rozpoznania
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Pacjent hemodynamicznie stabilny
Pacjent hemodynamicznie stabilny
heparyna i.v. przez 4-5 dni
heparyna i.v. przez 4-5 dni
(80 j.m./kg mc., 18 j.m./kg mc., APTT 45-75s)
(80 j.m./kg mc., 18 j.m./kg mc., APTT 45-75s)
↓
↓
heparyna i.v. + doustne antykoagulanty 4-5 dni
heparyna i.v. + doustne antykoagulanty 4-5 dni
↓
↓
doustne antykoagulanty przez minimum 3 miesiące
doustne antykoagulanty przez minimum 3 miesiące
(INR 2,0 – 3,0)
(INR 2,0 – 3,0)
LECZENIE
LECZENIE
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Pacjent hemodynamicznie stabilny
Pacjent hemodynamicznie stabilny
PRZECIWWSKAZANE LECZENIE P/ZAKRZEPOWE
PRZECIWWSKAZANE LECZENIE P/ZAKRZEPOWE
Przegrodzenie dostępu z żyły głównej dolnej
Przegrodzenie dostępu z żyły głównej dolnej
(„sitko” Greenfielda)
(„sitko” Greenfielda)
LECZENIE
LECZENIE
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Pacjent hemodynamicznie niestabilny
Pacjent hemodynamicznie niestabilny
Terapia trombolityczna
Terapia trombolityczna
↓
↓
heparyna i.v. przez 4-5 dni
heparyna i.v. przez 4-5 dni
(80 j.m./kg mc., 18 j.m./kg mc., APTT 45-75s)
(80 j.m./kg mc., 18 j.m./kg mc., APTT 45-75s)
↓
↓
heparyna i.v. + doustne antykoagulanty 4-5 dni
heparyna i.v. + doustne antykoagulanty 4-5 dni
↓
↓
doustne antykoagulanty przez minimum 3 miesiące
doustne antykoagulanty przez minimum 3 miesiące
(INR 2,0 – 3,0)
(INR 2,0 – 3,0)
LECZENIE
LECZENIE
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Pacjent hemodynamicznie niestabilny
Pacjent hemodynamicznie niestabilny
Terapia trombolityczna
Terapia trombolityczna
Streptokinaza 1,5 mln j. i.v./ 2 godz.
Streptokinaza 1,5 mln j. i.v./ 2 godz.
r-tPA (Actylise) 100 mg i.v./ 2 godz.
r-tPA (Actylise) 100 mg i.v./ 2 godz.
Bezwzględne p/wskazania do trombolizy:
Bezwzględne p/wskazania do trombolizy:
- czynne krwawienie
- czynne krwawienie
- 7-10 dni po operacji, zwłaszcza
- 7-10 dni po operacji, zwłaszcza
neurochirurgicznej
neurochirurgicznej
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Pacjent hemodynamicznie niestabilny
Pacjent hemodynamicznie niestabilny
PRZECIWWSKAZANA TERAPIA
PRZECIWWSKAZANA TERAPIA
TROMBOLITYCZNA
TROMBOLITYCZNA
(lub nieskuteczna tromboliza)
(lub nieskuteczna tromboliza)
Leczenie chirurgiczne – embolektomia płucna
Leczenie chirurgiczne – embolektomia płucna
+
+
Przegrodzenie dostępu z żyły głównej dolnej
Przegrodzenie dostępu z żyły głównej dolnej
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
1908 – Trendelenburg wykonał pierwszą
1908 – Trendelenburg wykonał pierwszą
embolektomię płucną
embolektomię płucną
1924 – Kirschner wykonał pierwszą udaną
1924 – Kirschner wykonał pierwszą udaną
embolektomię płucną
embolektomię płucną
Śmiertelność obecnie ok.. 26-50%.
Śmiertelność obecnie ok.. 26-50%.
1961 – Sharp wykonał pierwszą embolektomię płucną
1961 – Sharp wykonał pierwszą embolektomię płucną
w krążeniu
w krążeniu
pozaustrojowym.
pozaustrojowym.
Śmiertelność w grupie po resuscytacji – ok. 80%
Śmiertelność w grupie po resuscytacji – ok. 80%
bez resuscytacji – ok. 10%
bez resuscytacji – ok. 10%
Document Outline
