OCENA STANU ODŻYWIENIA

ORAZ LECZENIE ŻYWIENIOWE

W CHIRURGII

Renata Kędzia-Budziewska

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

LECZENIE ŻYWIENIOWE - DEFINICJA

POSTĘPOWANIE LEKARSKIE OBEJMUJĄCE

1.OCENĘ STANU ODŻYWIENIA

2.OCENĘ ZAPOTRZEBOWANIA NA SUBSTANCJE ODŻYWCZE

3.OPRACOWANIE PLANU ŻYWIENIA – DOBRANIE ODPOWIEDNICH
DAWEK ENERGII I SUBSTANCJI ODŻYWCZYCH ORAZ WYBÓR
DROGI PODAŻY

4.MONITOROWANIE STANU KLINICZNEGO

5.ZAPEWNIENIE OPTYMALNEGO WYKORZYSTANIA WYBRANEJ
DROGI ODŻYWIANIA

LECZENIE ŻYWIENIOWE – DLA

KOGO?

,, Żywienie pozajelitowe należy

rozpocząć u chorych, którzy nie

chcą, nie mogą, bądź nie powinni

być żywieni drogą przewodu

pokarmowego,albo odżywiają się

w sposób niedostateczny”.

(Stanley Dudrick)

NIEDOŻYWIENIE - DEFINICJA

NIEDOŻYWIENIE/subalimentatio/

NIEDOBÓR MASY CIAŁA

PRZEKRACZAJĄCY

10%

MASY

NALEŻNEJ

ORAZ ZESPÓŁ

OBJAWÓW OGÓLNYCH W NASTĘPSTWIE

NIEDOBORÓW BIAŁKOWO-KALORYCZNYCH

W POŻYWIENIU ORAZ WITAMIN I SOLI

MINERALNYCH

NIEDOŻYWIENIE

Ok. chorych przyjmowanych

do oddz.chirurgicznego wykazuje

cechy niedożywienia

U prawidłowo odżywionych

pacjentów niedożywienie rozwija

się w szpitalu

U niedożywionych ulega

dalszemu pogłębieniu

30%

70%

RODZAJE NIEDOŻYWIENIA

MARASMUS

- zmniejszenie masy ciała i innych

wskaźników antropometrycznych przy

prawidłowych stężeniach białek w surowicy

(np.:przewlekłe , niepowikłane głodzenie)

KWASHIORKOR

- zmniejszenie stężenia białek w

surowicy ,a zwłaszcza albumin i białek o krótkim

okresie półtrwania,oraz spadek odporności

komórkowej (np.:uraz, zakażenie)

NIEDOŻYWIENIE TYPU MIESZANEGO =

N.BIAŁKOWO-ENERGETYCZNE

- spadek masy

ciała, stężenia białek w surowicy, odporności

komórkowej oraz zaburzenia gospodarki wodno-

elektrolitowej

RODZAJE NIEDOŻYWIENIA

PRZYCZYNY NIEDOŻYWIENIA

Niedostateczne odżywianie doustne

Zwiększona utrata substancji

odżywczych na skutek zaburzeń

trawienia, wchłaniania i przetok

pokarmowych

Hiperkatabolizm

Zwiększone zapotrzebowanie

energetyczne

PRZYCZYNY NIEDOŻYWIENIA

DŁUGOTRWAŁE GŁODZENIE

ŻYWIENIE JEDNOSTRONNE

NIEDOBÓR ENZYMÓW TRWIENNYCH - ZABURZENIA

TRAWIENIA I WCHŁANIANIA

PRZETOKI JELITOWE I ZESPÓŁ KRÓTKIEGO

JELITA

JADŁOWSTRĘT I BRAK APETYTU

WYSOKA GORĄCZKA

CH. UKŁ. NERWOWEGO I PSYCHICZNE

NOWOTWORY I ZWĘŻENIA PRZEWODU POKARMOWEGO

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

CH. ZAPALNE JELIT

NASTĘPSTWA NIEDOŻYWIENIA -

PIERWOTNE

1. Zmniejszenie masy ciała

2. Osłabienie siły mięśniowej

3. Upośledzenie odporności

4. Niedokrwistość niedobarwliwa

5. Zmniejszenie stężenia białek w surowicy

6. Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

7. Osłabienie perystaltyki jelitowej

8. Atrofia śluzówki jelit

NASTĘPSTWA NIEDOŻYWIENIA -

WTÓRNE

1. Wzrost częstości zakażeń

2. Zaburzenia w gojeniu ran

3. Wytrzewienia i niewydolności zespoleń

przewodu pokarmowego

4. Wzrost chorobowości i śmiertelności

5. Przedłużenie pobytu w szpitalu i wzrost

kosztów leczenia

6. Przedłużenie okresu rekonwalescencji

NIEDOŻYWIENIE A CZĘSTOŚĆ

POWIKŁAŃ



Powikłania występują do

częściej u chorych niedożywionych



Powikłania występują u

chorych z ciężkim niedożywieniem

20 razy

42%

OCENA STANU ODŻYWIENIA

CEL

IDENTYFIKACJA CHORYCH ZAGROŻONYCH

NIEDOŻYWIENIEM LUB

NIEDOŻYWIONYCH

OKREŚLENIE STOPNIA NIEDOŻYWIENIA

MONITOROWANIE SKUTECZNOŚCI

LECZENIA ŻYWIENIOWEGO

OCENA STANU ODŻYWIENIA

1. Wywiad żywieniowy

2. Badanie fizykalne

3. Badania antropometryczne

4. Badania biochemiczne

5. Badania immunologiczne

OCENA STANU ODŻYWIENIA



Utrata masy ciała w ciągu ostatnich 6 m-cy



Zmiana w odżywianiu , rodzaj zmian, czas trwania



Objawy ze strony przewodu pokarmowego,

utrzymujące się od ok.. 2tyg ( nudności, wymioty,

biegunka, jadłowstręt)



Wydolność fizyczna - rodzaj zaburzeń, czas trwania



Dieta ścisła przez ponad 3 dni



Gorączka >38st przez 3 dni lub dłużej



Otwarta rana , przetoka jelitowa



Duży zabieg operacyjny w ostatnim miesiącu



Radio- lub chemioterapia w ostatnim miesiącu

1. WYWIAD

OCENA STANU ODŻYWIENIA



Stan skóry, włosów, błon śluzowych, języka



Utrata tłuszczu podskórnego ( nad

m.trójgłowym, na klatce piersiowej)



Zanik mięśni (czworogłowy, naramienny)



Obrzęki (w okolicy kostek, kości krzyżowej)

2. BADANIE FIZYKALNE

OCENA STANU ODŻYWIENIA

3. BADANIA ANTROPOMETRYCZNE



MASA CIAŁA



UBYTEK MASY CIAŁA



WSKAŹNIK MASY CIAŁA - BMI



POMIAR GRUBOŚCI FAŁDÓW SKÓRNO-

MIĘŚNIOWYCH



POMIAR OBWODÓW CIAŁA



BADANIE DYNAMOMETRYCZNE

OCENA STANU ODŻYWIENIA

3. BADANIA ANTROPOMETRYCZNE



UBYTEK MASY CIAŁA

- niezamierzony ,

przekraczający 10% zwykłej masy ciała, w

ciągu 3 m-cy przed przyjęciem -



UBYTEK MASY CIAŁA wyrażamy w procentach

zwykłej / normalnej / masy ciała pacjenta

wskaźnik stopnia

niedożywienia

WZÓR :

aktualna m.c./kg/ x 100 = %

normalnejm.c.
normalna m.c./kg/

OCENA STANU ODŻYWIENIA

3. BADANIA ANTROPOMETRYCZNE

Ubytek masy ciała jako wskaźnik

niedożywienia

0-10% Strefa bezpieczna - bez powikłań

10-15% Początek niebezpiecznej strefy
( interwencja żywieniowa, jeśli planowany duży
zabieg lub ciężkie powikłania)

20 - 25% Strefa niebezpieczna
( bezwzględne wskazanie do włączenia
żywienia)

30 - 35% Ryzyko śmierci z powodu kacheksji

UTRATA MASY CIAŁA

OCENA STANU ODŻYWIENIA

3. BADANIA ANTROPOMETRYCZNE

>30 - otyłość

25-30 - nadwaga

24-25 - dobre odżywienie

17-24 -

ryzyko niedożywienia

/ wskazane leczenie

żywieniowe/

<17 -

niedożywienie

, ryzyko powikłań / konieczne

leczenie

żywieniowe/

BMI - WSKAŹNIK MASY CIAŁA

- WZÓR :

BMI

[kg/m]

= m.c.

[kg]

/ wzrost

]

BMI

- wskaźnik odżywienia:

OCENA STANU ODŻYWIENIA



ALBUMINY



CHOLESTEROL



HEMOGLOBINA



TRANSFERYNA



PREALBUMINA

4. BADANIA BIOCHEMICZNE

OCENA STANU ODŻYWIENIA

5. BADANIA IMMUNOLOGICZNE



CAŁKOWITA LICZBA LIMFOCYTÓW -

CLL

w 1mm

KRWI OBWODOWEJ



WZÓR :

CLL

% LIMFOCYTÓW x L /LICZBA LEUKOCYTÓW/

100

OCENA STANU ODŻYWIENIA -

w oparciu o podstawowe wskaźniki

antropometryczne, biochemiczne i

immunologiczne

Stan odżywienia

Masa ciała

Albuminy Prealbuminy

CLL

[ % zwykłej masy ciałla ]

[ g/dl ]

[ 1mm^3 krwi ]

Prawidłowy

>95%

>3,5

16-30

>1500

Niedożywienie:

Lekkie

85-95%

3,1-3,4

10,0-15,0

1200-1499

Umiarkowane

75-84%

2,5-3,0

5,0 - 9,0

800-1199

Ciężkie

<75%

<2,5

<5,0

<800

OCENA STANU ODŻYWIENIA

W praktyce klinicznej do rozpoznania

niedożywienia stosuje się następujące

kryteria:

ubytek masy ciała

w ciągu 3 mies. powyżej 5 %

poziom albumin

w surowicy krwi poniżej 3,5g/dl

CLL

-całkowita liczba limfocytów w krwi

obwodowej

poniżej 1500/



LECZENIE ŻYWIENIOWE

–

KIEDY?



Według zaleceń Amerykańskiego

Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i

Dojelitowego (ASPEN):

7 - dniowe

niewystarczające żywienie

doustne jest

maksymalnym ,

dopuszczalnym

okresem, który pacjent

może tolerować bez wspomagania

żywieniowego’’

WSKAZANIA DO INTERWENCJI

ŻYWIENIOWEJ

Niedożywienie ciężkie lub średniego

stopnia

z przewidywanym ograniczeniem w
przyjmowaniu substancji odżywczych
(mniej niż 50% zapotrzebowania)
przez

okres dłuższy niż 5 dni

WSKAZANIA DO INTERWENCJI

ŻYWIENIOWEJ

Niedożywienie łagodne lub prawidłowe

odżywienie

połączone z:

a) szacowanym ograniczonym przyjmowaniem

substancji odżywczych przez

okres dłuższy niż 10 dni

ciężki hiperkatabolizm

/ dobowa utrata azotu z

moczem

>15g

umiarkowany hiperkatabolizm

/dobowa utrata azotu

10-15g

) ze spodziewanym znacznym ograniczeniem

w przyjmowaniu substancji odżywczych przez okres

>7 dni

d) ciężkie i przedłużające się

/>10dni/

zaburzenia

trawienia

i wchłaniania

pożywienia

LECZENIE ŻYWIENIOWE

–

RODZAJE

ŻYWIENIE POZAJELITOWE =

PARENETERALNE

–

PODAWANIE ŹRÓDEŁ BIAŁKA, ENERGII,

ELEKTROLITÓW, WITAMIN, MIKROELEMENTÓW I

WODY

DROGĄ DOŻYLNĄ

ŻYWIENIE DOJELITOWE = ENETERALNE

–

PODAWANIE ŹRÓDEŁ BIAŁKA, ENERGII,

ELEKTROLITÓW, WITAMIN, MIKROELEMENTÓW I

WODY

DO PRZEWODU POKARMOWEGO

WYKORZYSTANIEM INNEJ DROGI PODAŻY NIŻ

DOUSTNA

ALGORYTM

WYBORU

METODY I DROGI

LECZENIA

ŻYWIENIOWEGO

U DOROSŁYCH

WSKAZANIA DO LECZENIA

ŻYWIENIOWEGO

Wskazaniem do żywienia

NIE JEST

CHOROBA

, ani okres

okołooperacyjny, ani uraz , ale

CIĘŻKIE NIEDOŻYWIENIE

, będące

następstwem choroby /urazu/ i

mające negatywny wpływ na

przebieg choroby i wyniki leczenia,

zwłaszcza operacyjnego

LECZENIE ŻYWIENIOWE W

CHIRURGII

1. Okres okołooperacyjny u chorych z cechami niedożywienia

lub wyniszczenia z utratą masy ciała przekraczającą 10% w

okresie poprzedzających 3 m-cy przed przyjęciem do

szpitala

2. Ciężkie niedożywienie u chorych kwalifikowanych do dużych

operacji zwłaszcza w obrębie przewodu pokarmowego -

żywienie przedoperacyjne

3. Zespół krótkiego jelita

4. Ciężkie OZT

5. Leczenie przetok jelitowych i zaostrzeń chorób zapalnych

przewodu pokarmowego

6. Okres chemio- i radioterapii z powodu zaawansowanych

nowotworów

7. Oparzenia

8. Rozległe resekcje – gastrektomia, resekcje żołądka,

pankreatoduodenektomia, resekcje jelita cienkiego,

przednia resekcja odbytnicy,

STANDARDOWY PROGRAM

ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

DOSTARCZA:



0,15-0,25 g N / KG M.C./ DOBĘ



20-30 KCAL / KG M.C./ DOBĘ



130-200 KCAL / 1 G N



70% ENERGII Z WĘGLOWODANÓW



30% ENERGII Z TŁUSZCZÓW



DOBOWE POKRYCIE NA ELEKTROLITY,

WITAMINY, PIERWIASTKI ŚLADOWE I WODĘ



INSULINA 1 J./ 5-10G GLUKOZY

ŻYWIENIE POZAJELITOWE -

DROGA PODAŻY

DOSTĘP ŻYLNY

- spływ ŻGG

1.żyła podobojczykowa

2.żyła szyjna wewnętrzna

3.kąt żylny

- koniec cewnika na granicy ŻGG/PP

u KAŻDEGO chorego po

wprowadzeniu cewnika do ŻGG -

zdjęcie RTG klatki piersiowej

CENTRALNY

ŻYWIENIE POZAJELITOWE -

DROGA PODAŻY

OBWODOWY

1.żyła odłokciowa

WSKAZANIA:

Krótkoterminowe żywienie pozajelitowe -

do 14 dni

Brak możliwości założenia wkłucia

centralnego

Zakażenie cewnika wkłucia centralnego

- żyły obwodowe

DOSTĘP ŻYLNY

MONITOROWANIE ŻYWIENIA

POZAJELITOWEGO

Żywienie pozajelitowe rozpoczyna się u

chorych:



Z prawidłową diurezą



Bez zaburzeń metabolicznych



Bez zaburzeń równowagi kwasowo-

zasadowej



Bez zaburzeń gospodarki wodno-

elektrolitowej

ŻYWIENIE POZAJELITOWE -

POWIKŁANIA

1. MECHANICZNE / TECHNICZNE/

związane z

wprowadzeniem cewnika



odma opłucnowa



krwiak



nakłucie tętnicy



zakrzep żylny



zator powietrzny



zatkanie cewnika



złamanie zgłębnika

ŻYWIENIE POZAJELITOWE -

POWIKŁANIA

2.SEPTYCZNE



zakażenie skóry i tk.podskórnej w miejscu wprowadzenia

zgłębnika



zakażenia płynów stosowanych do infuzji



zakażenie cewnika w żgg- 10% -

PRZYCZYNY :

egzogenne

( brudne ręce, zakażenie płynów odżywczych,

migracja bakterii wzdłuż zewnętrznej powierzchni cewnika

endogenne

( zakażenia krwiopochodne)

OBJAWY:

- nagły wzrost temperatury > 38 st, dreszcze

- ustąpienie objawów po usunięciu cewnika

POSTĘPOWANIE :

- usunięcie cewnika, - badania bakteriologiczne (krew przez

cewnik, krew obwodowa, koniec cewnika)

ŻYWIENIE POZAJELITOWE -

POWIKŁANIA

3.METABOLICZNE



hiperglikemia - hipoglikemia



odwodnienie - przewodnienie



zaburzenia elektrolitowe, witaminowe



niedobór , nadmiar pierwiastków śladowych



glikozuria, śpiączka hiperosmotyczna



mocznica



hiperlipidemia



wzrost stężenia amoniaku, kwasu moczowego

PRZYCZYNY :

- zbyt szybki wlew , zbyt duża ilość

- niedostateczna kontrola ŻP

ŻYWIENIE DOJELITOWE

TERMIN ŻYWIENIE DOJELITOWE

OBEJMUJE ŻYWIENIE CHORYCH

DROGĄ PRZEWODU POKARMOWEGO

Z UŻYCIEM PŁYNNYCH DIET,

PRZEWAŻNIE WYTWORZONYCH

PRZEMYSŁOWO I CZĘSTO

DOSTOSOWANYCH SWYM SKŁADEM

DO METABOLIZMU CHOREGO

ŻYWIENIE DOJELITOWE

WSKAZANIA

1. Niedożywienie powikłane niedostatecznym

odżywianiem w okresie 5 dni

2. Niedostateczne odżywianie przez okres 10

dni u osób prawidłowo odżywionych

3. Zaburzenia połykania

4. Rozległe oparzenia

5. Ch. Leśniowskiego-Crohna, colitis ulcerosa

6. Przewlekła niewydolność oddechowa

7. Przewlekła niewydolność wątroby, nerek

ŻYWIENIE DOJELITOWE -

PRZECIWWSKAZANIA

BEZWZGLĘDNE :



Niedrożność



Zespół krótkiego jelita



Obficie wydzielająca przetoka poniżej

wprowadzonego zgłębnika

WZGLĘDNE



wymioty



biegunka



aktywne krwawienie z g.o.p.p.



zwężenia i przetoki przewodu pokarmowego



OZT

ŻYWIENIE DOJELITOWE -

RODZAJE DIET PRZEMYSŁOWYCH



Diety elementarne

: źródłem białka

są L-aminokwasy, a energii

oligo i monosacharydy



Diety peptydowe

: źródłem białka są

małe peptydy ( lepszy smak i lepiej

wchłanialne niż diety elementarne)



Diety zbliżone składem do

normalnego pokarmu

ŻYWIENIE DOJELITOWE

- DROGA PODAŻY

Doustnie

Zgłębnik do żołądka

Zgłębnik do jelita cienkiego

Gastrostomia

Jejunostomia

ŻYWIENIE DOJELITOWE -

dostęp do przewodu pokarmowego

DOSTĘP OPERACYJNY:

GASTROSTOMIA

DUODENOSTOMIA

JEJUNOSTOMIA

MIKROJEJUNOSTOMIA ODŻYWCZA

ŻYWIENIE DOJELITOWE -

dostęp operacyjny do przewodu

pokarmowego

GASTROSTOMIA

ŻYWIENIE DOJELITOWE -

dostęp operacyjny do przewodu

pokarmowego

DUODENOSTOMIA

ŻYWIENIE DOJELITOWE -

dostęp operacyjny do przewodu

pokarmowego

JEJUNOSTOMIA

ŻYWIENIE DOJELITOWE -

dostęp operacyjny do przewodu

pokarmowego

MIKROJEJUNOSTOMIA

ŻYWIENIE DOJELITOWE -

dostęp do przewodu

pokarmowego

DOSTĘP NIEOPERACYJNY:

ZGŁĘBNIK DOŻOŁĄDKOWY

ZGŁĘBNIK DOJELITOWY

MIKROZGŁĘBNIKI

PEG - PRZEZSKÓRNA GASTROSTOMIA

ŻYWIENIE DOJELITOWE -

dostęp nieoperacyjny do przewodu

pokarmowego

ZGŁĘBNIK DOJELITOWY

ŻYWIENIE DOJELITOWE -

dostęp nieoperacyjny do przewodu

pokarmowego

PEG - GASTROSTOMIA

PRZESKÓRNA

ŻYWIENIE DOŻOŁĄDKOWE

W przypadku prawidłowej motoryki żołądka

Porcje 150-200 ml

Zaleganie żołądkowe powinno być

kontrolowane co 4 godziny

Zaleganie powyżej 150-170 ml wymaga

zatrzymania żywienia

Ew. zastosowanie leków poprawiających

motorykę żołądka

Wczesne żywienie u chorych oparzonych -

pierwsze 24 godziny

ŻYWIENIE DOJELITOWE -

SPOSÓB PODAŻY MIESZANINY

ODŻYWCZEJ

STOPNIOWE ZWIĘKSZANIE PODAŻY :

( o 5ml/h co 8 godzin)

1 DZIEŃ - 500ml - 20ml/godz

2 DZIEŃ - 1000ml - 40ml/godz

3 DZIEŃ - 1500ml - 60 ml/godz

WLEW GRAWITACYJNY

WLEW Z UŻYCIEM POMPY

ŻYWIENIE DOJELITOWE -

POWIKŁANIA METABOLICZNE

. PRZEWODNIENIE

2. ODWODNIENIE HIPERTONICZNE

3. HIPEROSMOLARNE NIEKETONOWE

ODWODNIENIE

4. HIPOGLIKEMIA

5. ZABURZENIA ELEKTROLITOWE

ŻYWIENIE DOJELITOWE -

POWIKŁANIA SEPTYCZNE

1. ZAKAŻENIE DIETY

2. ZACHŁYSTOWE ZAPALENIE PŁUC

3. NUDNOŚCI I WYMIOTY

4. BIEGUNKI

ŻYWIENIE DOJELITOWE –

MONITOROWANIE I

ZAPOBIEGANIE POWIKŁANIOM

. Ważenie pacjenta - codziennie

2. Kontrola pozycji chorego w trakcie

żywienia

3. Kontrola zalegania

4. Kontrola położenia i mocowania

zgłębnika

5. Kontrola drożności i przepłukiwanie

zgłębnika

ŻYWIENIE DOJELITOWE -

ZALETY

FIZJOLOGICZNE ZNACZENIE POKARMÓW

PODAWANYCH DOJELITOWO

(kosmki, bariera jelitowa)

MNIEJSZA CZĘSTOŚĆ POWIKŁAŃ

ŁATWOŚĆ PODAŻY

NIŻSZY KOSZT DIET PRZEMYSŁOWYCH I

SYSTEMÓW PODAWCZYCH

ŻYWIENIE DOJELITOWE A

POZAJELITOWE

Działanie lecznicze ŻD jest identyczne jak

CŻP

Po osiągnięciu połowy dobowego

zapotrzebowania zmniejszyć o połowę ŻP

Po 2-3 dniach odstawić ŻP

Dieta doustna tak szybko jak to możliwe

Leczenie żywieniowe do czasu pokrycia

drogą naturalną 60% zapotrzebowania -

10-15 dni po rozległych operacjach

brzusznych

LECZENIE ŻYWIENIOWE PRZED

OPERACJĄ

KRYTERIA KWALIFIKACJI:

Utrata >10%

zwykłej masy ciała w okresie

6 m-cy przed przyjęciem do szpitala

2. Stężenie

albumin < 3 g/dl

3. Limfocytopenia

< 1000 limfocytów / 1

LECZENIE ŻYWIENIOWE PRZED

OPERACJĄ

MINIMALNY

czas żywienia przedoperacyjnego

7 - 10 DNI

W przypadku wyniszczenia / ch. Leśniowskiego -

Crohna, colitis ulcerosa/ zalecane 30 DNI

W przewlekłej niewydolności oddechowej 15DNI

Zalecana podaż energii 20-25 kcal/kg

m.c./dobę

Zalecana podaż białka 0,15-0,2gN/kg m.c./dobę

KORZYŚCI STOSOWANIA

LECZENIA ŻYWIENIOWEGO

Zwiększenie dziennego spożycia składników

odżywczych i energii

Wzrost masy ciała i masy mięśniowej
Polepszenie samopoczucia, ogólnego stanu

zdrowia i jakości życia pacjenta

Polepszenie wskaźników odporności
Lepsza reakcja organizmu na stosowane leczenie
Poprawa funkcjonowania odcinka żołądkowo-

jelitowego przewodu pokarmowego

Obniżenie kosztów związanych z hospitalizacjia
Obniżenie częstości powikłań i śmiertelności

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Mała chirurgia II Sem IV MOD
chirurgia Pz trzustki
chirurgia naczyń ppt
Osteoporaza diag i lecz podsumow interna 2008
9 Zakażenia chirurgiczne
09 Podstawy chirurgii onkologicznejid 7979 ppt
Leczenie chirurgiczno ortodontyczne
Profilaktyka przeciwzakrzepowa w chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii

więcej podobnych podstron

Lecz żyw w chirurgii

Document Outline