Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Przygotowano
W OPARCIU O WYTYCZNE ŚWIATOWEJ
ORGANIZACJI ZDROWIA (WHO) z 2008r.
prof.dr hab. med Ewa Marcinowska-Suchowierska
prof.dr hab. med Ewa Marcinowska-Suchowierska
KLINIKA MEDYCYNY RODZINNEJ I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH
KLINIKA MEDYCYNY RODZINNEJ I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH
CMKP WARSZAWA
CMKP WARSZAWA
2008
2008
Osteoporoza-diagnostyka i
leczenie
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Złamania osteoporotyczne
u mężczyzn i kobiet -
prognozowanie
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
L
ic
zb
a
zł
am
ań
(m
ili
o
n
y)
1990
2025
Mężczyźni
Kobiety
E. Seeman, Medicographia, Vol 24, 4,2002
E. Seeman, Medicographia, Vol 24, 4,2002
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Definicja osteoporozy
Według WHO (1994):
Układowa choroba szkieletu charakteryzująca się:
•
niską masą kostną oraz
•
zaburzoną mikroarchitekturą
co prowadzi do obniżenia wytrzymałości kości
i
wzrostu ryzyka złamań
Według NIH i NOF (2000):
Uogólniona choroba
szkieletu, charakteryzująca się:
•
obniżoną wytrzymałością kości
co prowadzi do
wzrostu ryzyka złamania
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Czynniki ryzyka złamania w
Czynniki ryzyka złamania w
osteoporozie
osteoporozie
Czynniki
Czynniki
„pozaszkieleto
„pozaszkieleto
we”
we”
Czynniki
Czynniki
„szkieletowe”
„szkieletowe”
Ryzyko
upadku
Siła uderzenia
Wytrzymałość
mechaniczna kości
Ryzyko
złamania
+
Wytrzymałość
mechaniczna kości
Siła uderzenia
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Czynniki ryzyka złamania w
osteoporozie
Czynniki
Czynniki
„pozaszkieleto
„pozaszkieleto
we”
we”
Czynniki
Czynniki
„szkieletowe”
„szkieletowe”
Ryzyko
upadku
Siła uderzenia
Wytrzymałość
mechaniczna kości
Ryzyko
złamania
+
Wytrzymałość
mechaniczna kości
Siła uderzenia
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Ryzyko względne złamań (RW)
Upadek
Upadek
6,0
6,0
Siła uderzenia
Siła uderzenia
3,0
3,0
BMD
BMD
2,8
2,8
BMI
BMI
2,1
2,1
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Czynniki ryzyka złamania w
osteoporozie
„s
zkieletowe
”
Niewystarczająca
szczytowa masa
kostna
Architektura
Architektura
Macierz organiczna
Mikrouszkodzenia
Jakości
kości
Masy
kostnej
Ryzyka
złamań
Zwiększona
utrata
masy kostnej
Wytrzymałośc
i
mechanicznej
kości
Architektura
Mikrouszkodzenia
Macierz organiczna
+
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Kryteria diagnostyczne osteoporozy w
oparciu o BMD szyjki kości udowej metodą
DXA wg WHO
Bez złamań kostnych -
OSTEOPOROZA
Złamania -
CIĘŻKA OSTEOPOROZA
Obniżona masa kostna
(OSTEOPENIA)
Norma
-1SD
-2,5SD
Szczytowa
Szczytowa
masa kostna
masa kostna
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
BMD, częstość i liczba złamań
BMD, częstość i liczba złamań
osteoporotycznych
osteoporotycznych
1 0
> 1 ,0
1 , 0 1 ,5
÷
0 , 5 ÷ 0 , 0
0 , 0 ÷ - 0 , 5
- 0 , 5 ÷ - 1 , 0
- 1 , 0
1 ,5
÷ -
- 1 , 5
,0
÷ - 2
- 2 , 0
,5
÷ - 2
- 2 ,5 ÷ - 3 , 0
- 3 , 0
, 5
÷ 3
< - 3 ,5
0
0
5 0
1 0 0
1 5 0
2 0 0
2 5 0
3 0 0
3 5 0
4 0 0
4 5 0
2 0
4 0
6 0
5 0
3 0
Li
cz
b
a
zł
a
m
a
ń
C
zę
st
o
ść
z
ła
m
a
ń
n
a
1
0
0
0
o
só
b
/r
o
k
Częstość
złamań
Liczba złamań
Rozkład BMD
Siris ES and co.: JAMA. 2001 Dec 12;286(22):2815-22
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Obniżenie gęstości mineralnej zwiększa
ryzyko złamania, ale wartości
prawidłowe też go nie wykluczają
Gęstość mineralna kości a złamanie
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Badanie densytometryczne
określenie względnego/bezwzględnego ryzyka złamania
podejrzenie obniżenia masy kostnej, skutkiem istniejących
schorzeń lub zażywania leków
weryfikacja chorych planowanych do leczenia współczesnymi
lekami antyresorpcyjnymi, które jest skuteczne przy obniżonej
masie kostnej
monitorowanie leczenia
Pomiar gęstości minerału kostnego nie jest wykonywany
w celu diagnostyki, ale do oceny ryzyka złamania
Wskazania do badania densytometrycznego
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Względne ryzyko złamania u kobiet na
każde 1 SD spadku BMD poniżej średniej
wieku (metaanaliza)
1.5
2.3
1.6
1.5
Kręgosłup
1.6
1.8
2.6
1.4
Szyjka k.u.
1.4
1.7
1.8
1.7
Przedramię
(część dystalna)
Złamania
wszystkie
Złamani
a kręgu
Złamani
e sz.k.u.
Złamanie
przedramieni
a
Miejsce pomiaru
Marschal D. i wsp.: BMJ, 1996
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Badania radiologiczne
kręgosłupa
Badanie rtg kręgosłupa zleca się
w celu stwierdzenia złamania
trzonów
kręgowych,
które
oznaczją
wielokrotny
wzrost
ryzyka złamania
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Badania radiologiczne
kręgosłupa
Wskazania:
obniżenie wzrostu ok. 4 cm
weryfikacja
skuteczności
leków
w
badaniach klinicznych
podejrzenie innych schorzeń stanowiących
wskazanie do rtg
Miejsce
Odcinek piersiowy (Th
Odcinek piersiowy (Th
4
4
-Th
-Th
12
12
)
)
dolegliwości bólowe wskazujące na świeże
złamanie
Odcinek lędźwiowy (L
Odcinek lędźwiowy (L
1
1
-L
-L
4
4
)
)
Projekcja
boczna
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Markery przemian kostnych
Wykorzystanie kliniczne:
Wykorzystanie kliniczne:
Ocena ryzyka złamań - niezależnie od BMD
Ocena ryzyka złamań - niezależnie od BMD
Monitorowanie leczenia antyresorpcyjnego
Monitorowanie leczenia antyresorpcyjnego
Nieprzydatne do:
Nieprzydatne do:
Rozpoznania osteoporozy
Rozpoznania osteoporozy
Przewidywania tempa utraty masy kostnej
Przewidywania tempa utraty masy kostnej
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Ocena ryzyka złamania a
pomiar BMD
Ocena ryzyka
Ocena ryzyka
złamania
złamania
Pomiar BMD
Pomiar BMD
OSTEOPOROZA
OSTEOPOROZA
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Ryzyko złamań biodra
Ryzyko złamań biodra
Ryzyko złamań biodra
Ryzyko złamań biodra
0-2
0-2
3-4
3-4
>5
>5
Lic
zb
a c
zy
nn
ikó
w
ryz
yk
a
Lic
zb
a c
zy
nn
ikó
w
ryz
yk
a
Wysoka
Wysoka
Średnia
Średnia
Niska
Niska
Gęs
toś
ć m
ine
raln
a k
ośc
i
Gęs
toś
ć m
ine
raln
a k
ośc
i
0
0
10
10
20
20
30
30
L
ic
z
b
a
z
ła
m
a
ń
b
io
d
ra
L
ic
z
b
a
z
ła
m
a
ń
b
io
d
ra
(n
a
1
0
0
0
k
o
b
ie
t
ro
c
z
n
ie
)
(n
a
1
0
0
0
k
o
b
ie
t
ro
c
z
n
ie
)
27.3
27.3
14.7
14.7
9.4
9.4
1.9
1.9
1.1
1.1
1.1
1.1
2.6
2.6
4.0
4.0
5.6
5.6
Cummings S.R., N.J.Med. 1995;
332,767
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
WHO Scienific Group
Meeting
on Fracture Risk Reporting
Brussels, Belgium, May 5-7, 2004
John Kanis, UK - Chair
Phillipe Bonjour, Switzerland
Olof Johnell, Sweden
Patricia Clarke, Mexico
Mike Lewiecki, USA
Juliet Compston, UK
Paul Lips, Netherlands
Cyrus Cooper, UK
Joe Melton, USA
Bess Dawson-Huges, USA
Mike McClung, USA
Chris de Laet, Netherlands
Paul Miller, USA
Pierre Delmas, France
Anders Oden, Sweden
Claus Gluer, Germany
Socrates Papapoulos,
Netherlands
Helena Johansson, Sweden
Stuart Silverman, USA
Organization Represented: ASBMR, IOF, ISCD, NOF
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Wykaz 12 badań prospektywnych, na podstawie których
określono czynniki ryzyka złamań osteoporotycznych i
szyjki kości udowej
oraz obliczono populacyjne ryzyko złamania
EVOS/EPOS
Rochester
Kuopio
EPIDOS
Hiroshima
Sheffield
Gottenburg I
Dubko
CaMoS
Rotterdam
Gottenburg II
OFELY
n (74% kobiet):
59 232
Liczba wszystkich
złamań:
5444
Liczba złamań
osteoporotycznych:
3495
Liczba złamań b.n.k.u.:
957
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Czynniki ryzyka osteoporozy,
analizowane w kohortach
JA Kanis et al. Raport of WHO (2008), 91
Kohorta
BMI
Wywiad
rodzinn
y
BMD
Glikokor
-tykoidy
Przebyt
e
złamani
e
Palenie
tytoniu
Nadużywani
e
alkoholu
Artriti
s
CaMos
+
+
+
+
+
+
+
+
DOES
+
+
+
+
+
+
+
+
EPIDOS
+
-
+
-
-
-
-
-
EVOS/EPOS
+
+
+
+
+
+
-
-
Gothenburg I
+
-
+
+
+
-
-
Gothenburg II
+
+
+
+
+
+
-
-
Hiroshima
+
-
+
+
+
+
-
-
Kuopio
+
-
+
-
+
+
-
-
OFELY
+
-
+
-
+
-
-
-
Rochester
+
+
+
+
+
+
-
-
Rotterdam
+
+
+
+
+
+
+
-
Sheffield
+
+
+
+
+
+
-
+
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Czynniki ryzyka złamań
osteoporotycznych
Czynniki ryzyka złamań
osteoporotycznych
WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield,
UK, 2008
Wiek
Niska masa ciała (BMI < 18 kg/m
2
)
Przebyte złamanie niskourazowe
Złamanie osteoporotyczne b.k.k.u. u rodziców
Leczenie GKS, obecne lub w przeszłości, co
najmniej 5 mg prednizonu przez 3 miesiące
Aktualne palenie tytoniu
Spożywanie alkoholu powyżej 3 jednostek/dzień
Reumatoidalne zapalenie stawów
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
10-letnie prawdopodobieństwo złamania biodra u
kobiet (
w Szwecji)
uwzględniające wiek
Wiek
[lata]
80
70
60
50
T-score (SD)
Pr
a
w
d
o
p
o
d
o
b
ie
ń
st
w
o
z
ła
m
a
n
ia
[
%
]
Kanis JA et al. Osteoporosis Int. 2001;12:989
2,5
12,5
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Ryzyko złamania bliższego końca kości udowej
(b.k.k.u.)
w populacji kobiet o tej samej masie kostnej,
ale w różnym wieku
Ryzyko złamania bliższego końca kości udowej
(b.k.k.u.)
w populacji kobiet o tej samej masie kostnej,
ale w różnym wieku
WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield,
UK, 2008
Wiek
(lata)
Populac
ja
T - score
-1
-1
-2,5
-2,5
45
0,4
0,4
0,8
1,4
2,2
50
0,6
0,5
1,1
1,7
2,9
55
1,2
0,7
2,0
2,9
5,1
60
2,3
1,1
3,3
4,4
7,8
65
3,9
1,5
5,0
5,9
10,9
70
7,3
2,0
8,3
8,8
16,7
75
11,7
2,3
11,8
11,1
21,5
80
15,5
2,5
14,6
11,5
23,8
85
16,1
2,1
14,7
10,0
21,9
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Ryzyko złamania b.k.k.u.
wynikające z obecności czynników ryzyka
złamań,
uwzględniające K.Cz.R., bez i z pomiarem
BMD
Ryzyko złamania b.k.k.u.
wynikające z obecności czynników ryzyka
złamań,
uwzględniające K.Cz.R., bez i z pomiarem
BMD
WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield,
UK, 2008
BMI: 20 ÷ 25 kg/m
2
25 ÷ 30 kg/m
2
Przebyte złamanie niskourazowe
Złamanie b.k.k.u. u rodziców
Aktualne palenie tytoniu
Leczenie glikokortykoidami
Spożywanie alkoholu powyżej 2
jednostek/dzień
Reumatoidalne zapalenie stawów
bez
BMD
z BMD
0
1
2
RW:
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Niezależne od spadku BMD i nawzajem
od siebie czynniki ryzyka złamań
RW
P1. Przebyte złamanie nisko energetyczne po 40 r.ż.
1,7
P2. Złamanie b.k.k.u. u rodziców
2,2
P3. Osteoporoza wtórna (Reumatoidalne zapalenie stawów)
1,8
P4. Przewlekła glikokortikosteroidoterapia
2,3
P5. Palenie tytoniu
1,7
P6. Alkoholizm
1.7
P7. BMI<19
1,8
+
8. BMD wg Marshalla i wsp.
1,4 – 2,6 na
1SD
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Biorąc pod uwagę wieloprzyczynowy
charakter łamliwości kości w
osteoporozie nie
diagnozujemy„osteoporozy” tylko
całkowite indywidualne, 10-cio letnie
zagrożenie złamaniem (RB-10),
uwzględniając czynniki ryzyka
Osteoporoza a złamanie
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Indywidualne bezwzględne
ryzyko złamania
Ryzyko bezwzględne (RB) złamania
identyfikacja osób najbardziej narażonych na
złamania
Ryzyko bezwzględne złamania
w perspektywie najbliższych 10-lat (RB-10)
Podstawa obliczeń ryzyka złamania
ryzyko złamania w danej populacji ( P-RB-10 )
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Strategia znajdowania osób o
podwyższonym ryzyku złamania. Kogo
leczyć?
OCENA
RYZYKA ZŁAMANIA
(RB-10)
niskie
leczyć
średnie**
wykonać BMD
+ ponowna ocena
RB-10
wysokie***
niskie*
leczyć
wysokie*
**
„WHO Model: Europen perspactive” J. Kanis ASMBR
2006
*
poniżej 8%
**
8 – 14%
***
powyżej 14%
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Strategia znajdowania osób o
podwyższonym ryzyku złamań. Kogo
leczyć?
Kliniczne czynniki ryzyka (RW)
Typowe
złamania
osteoporotyczne
Nieobecn
e
OBSERWACJ
A
Wykonać
BMD
Ryzyko złamania
niskie
Ryzyko złamania
wysokie
Ocena ryzyka złamania (RB-10)
8% - 14%
powyżej 14%
poniżej 8%
PROFILAKTYKA
LECZENI
E
Bez
złamań
Ryzyko złam.
niskie
Ryzyko złam.
umiarkowane
Ryzyko złam.
wysokie
Obecne
Ponowna ocena
RB-10
procedury
diagnostyczne
BMD/złamania
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
10-letnie prawdopodobieństwo (w %) złamania osteoporotycznego
(trzony kręgowe, przedramię, szyjka kości udowej, ramię)
wynikające z masy ciała (BMI) i liczby klinicznych czynników ryzyka
złamania (K.Cz.R.) w populacji kobiet
w 60. r.ż. w Anglii obliczona metodą FRAX™BMI
10-letnie prawdopodobieństwo (w %) złamania osteoporotycznego
(trzony kręgowe, przedramię, szyjka kości udowej, ramię)
wynikające z masy ciała (BMI) i liczby klinicznych czynników ryzyka
złamania (K.Cz.R.) w populacji kobiet
w 60. r.ż. w Anglii obliczona metodą
FRAX™BMI
WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield,
UK, 2008
Liczba
K.Cz.R.
(CRF)
BMI
15
20
25
30
35
40
45
0
7,4
6,5
6,0
5,2
4,6
4,0
3,5
1
12
(8,4÷16
)
10
(7,2÷13
)
9,3
(6,5÷12
)
8,1
(5,6÷11
)
7,0
(4,9÷9,
2)
6,1
(4,2÷8)
5,3
(3,7÷7)
2
18
(11÷26)
15
(9÷24)
14
(7,9÷22
)
12
(6,9÷20
)
11
(5,9÷17
)
9,2
(5,1÷15
)
8,1
(4,4÷13
)
3
27
(16÷40)
23
(13÷36)
20
(11÷34)
18
(9,5÷30
)
16
(8,2÷27
)
14
(7,1÷24
)
12
(6,1÷21
)
4
39
(26÷53)
33
(22÷47)
29
(18÷44)
26
(16÷39)
23
(14÷35)
20
(12÷31)
17
(10÷27)
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
10-letnie prawdopodobieństwo (w %) złamania osteoporotycznego
(trzony kręgowe, nadgarstki, kości ramienne, biodra) wynikające z
masy kostnej (BMD)
i liczby klinicznych czynników ryzyka złamania (K.Cz.R.) w populacji
kobiet
w 60. r.ż. w Anglii obliczona metodą FRAX™BMD
10-letnie prawdopodobieństwo (w %) złamania osteoporotycznego
(trzony kręgowe, nadgarstki, kości ramienne, biodra) wynikające z
masy kostnej (BMD)
i liczby klinicznych czynników ryzyka złamania (K.Cz.R.) w populacji
kobiet
w 60. r.ż. w Anglii obliczona metodą
FRAX™BMD
Liczba
K.Cz.R.
(CRF)
BMD T-score (sz. k. u. – FN)
-4,0
-3,0
-2,0
-1,0
0
1,0
0
23
12
7,7
5,5
4,6
4,1
1
32
(29÷37)
18
(15÷21)
11
(8,2÷14)
8,0
(5,5÷11)
6,8
(4,5÷9,5)
6,0
(3,9÷8,4)
2
44
(38÷54)
25
(19÷34)
16
(10÷24)
12
(6,7÷18)
9,8
(5,4÷16)
8,6
(4,6÷14)
3
58
(48÷68)
35
(25÷49)
23
(14÷36)
16
(8,7÷28)
14
(6,9÷25)
12
(5,9÷22)
4
71
(59÷78)
46
(35÷59)
31
(22÷44)
22
(14÷35)
19
(11÷31)
17
(9,4÷28)
WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield,
UK, 2008
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Obliczanie 10 letniego ryzyka złamania ( w/g
WHO)
FRAX – WHO Fracture Risk Assessment Tool
Obliczanie 10 letniego ryzyka złamania ( w/g
WHO)
FRAX – WHO Fracture Risk Assessment Tool
pfo.pl/ryzyko.html
OBLICZANIE RYZYKA ZŁAMANIA
CZYNNIKI KLINICZNE:
Proszę wpisać płeć, wiek, wzrost, wagę badanej osoby oraz zaznaczyć występujące czynniki ryzyka:
Płeć: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K lub M
Wiek:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lat
Wzrost: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm
Waga:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kg
Przebyte złamania kości po 50. r.ż. przy małym urazie (RW = 1,85): . . . .
Przebyte złamanie szyjki kości udowej u rodziców (RW = 2,27): . . . . . . .
Osteoporoza wtórna (RW = 1,95): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Przewlekła glikokortykosteroidoterapia (RW = 2,07-K; 2,60-M): . . . . . . .
Aktualne palenie papierosów (RW = 1,84):. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nadużywanie alkoholu (RW = 1,68): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Obliczanie 10 letniego ryzyka złamania ( w/g
WHO)
FRAX – WHO Fracture Risk Assessment Tool
Obliczanie 10 letniego ryzyka złamania ( w/g
WHO)
FRAX – WHO Fracture Risk Assessment Tool
pfo.pl/ryzyko.html
OBLICZANIE RYZYKA ZŁAMANIA
POMIARY BMD - JEŻELI DOSTĘPNE:
Proszę wpisać wartości BMD (g/cm
2
) , T-score i Z-score. Do ustalenia poziomu ryzyka złamania
- z uwzględnieniem gęstości mineralnej kości - używana jest wartość Z-score. Jeżeli dostępne są
wyniki pomiarów bliższej nasady kości udowej, proszę wpisać niższą wartość Z-score z regionu Hip i Total
Kręgosłup
b.k.k.u.
BMD L1 – L4:
BMD Hip lub
Total:
SPINE T-score:
HIP T-score:
SPINE Z-score:
HIP Z-score:
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Porównanie poprzednich zaleceń
(EUR)
z obecnymi (WHO)
Wiek
(lata)
Liczba
badań
DXA
(na
1000
osób)
Liczba kobiet o
wysokim ryzyku
złamania
(na 1000 kobiet)
Przewidywana
liczba złamań
szyjki
kości udowej
(u kobiet o
wysokim ryzyku
złamania)
Liczba unikniętych
złamań szyjki
kości udowej
(zaoszczędzone
koszty
w tysiącach GBP)
EUR
WHO
EUR
WHO
EUR
WHO
50
450
26
41
< 1
1
0,1 (174)
0,4 (63)
60
450
52
65
2
4
0,7 (37)
1,2 (22)
70
500
120
355
16
30
5,7 (5)
10,6 (3)
80
550
235
606
51
92
17,9 (1,8) 32,0 (1,2)
JA Kanis et al. Osteoporos Int (2008) 19: 399
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Kogo leczyć? Strategia znajdowania
osób o podwyższonym ryzyku złamań
Kliniczne czynniki ryzyka (RW)
Typowe
złamania
osteoporotyczne
Nieobecn
e
OBSERWACJ
A
Wykonać
BMD
Ryzyko złamania
niskie
Ryzyko złamania
wysokie
Ocena ryzyka złamania (RB-10)
8% - 14%
powyżej 14%
poniżej 8%
PROFILAKTYKA
LECZENI
E
Bez
złamań
Ryzyko złam.
niskie
Ryzyko złam.
umiarkowane
Ryzyko złam.
wysokie
Obecne
Ponowna ocena
RB-10
procedury
diagnostyczne
BMD/złamania
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Obniżona gęstość minerału kostnego-diagnostyka
różnicowa
U osób u których stwierdzeno obniżoną masę
kostną (T-score poniżej –2,5), nawet bez wywiadu
i cech klinicznych wskazujących na istnienie
osteoporozy wtórnej (asymptomatycznych),
niezbędne jest przeprowadzenie diagnostyki
różnicowej obniżonego BMD na podstawie
ukierunkowanych specjalistycznych badań
laboratoryjnych
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Przyczyny niskiej masy kostnej (
BMD)
u osób asymptomatycznych
Osteoporoz
apierwotna
Osteoporoz
ywtórne
osoby młode
perimenopaz
a
postmenopau
za
%
64%
20-30%
Mauck K.F,Clarke B.L.Mayo Clin Proc. 2006;81 (5),662-
672
50-60
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Najczęstsze przyczyny
BMD u osób
asymptomatycznych
wtórna nadczynność przytarczyc
pierwotna nadczynność
przytarczyc
szpiczak mnogi
Favus J.M, J Clin.Endocrinol Metab 2005,90(6),3800-
3801
osteoporo
za
osteomala
cja
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Badania laboratoryjne
w diagnostyce różnicowej
BMD
Cel:
diagnostyka różnicowa obniżonego BMD
(uogólnionych
osteopatii),
a nie
rozpoznanie osteoporozy.
Badania podstawowe
(1-go rzutu)
•
OB, morfologia
•
kalcemia, fosfatemia
•
fosfataza zasadowa, aminotransferazy,
•
kreatynina,
•
UCa/24h
Badania specjalistyczne
(2-go rzutu)
•
25(OH) witamina D
•
PTH
•
białko monoklonalne
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Pierwotna
Wtórna
Szpiczak
Rozpoznanie
Osteoporoza Osteomalacja nadczynność nadczynność
mnogi
przytarczyc
przytarczyc
OB
N
N
N
N
Kalcemia
N
N
N Ż
N
Fosfatemia
N
N
N
Fosfataza zasadowaNNN
UCa/24h
N
N
N
N
PTH
N
N
25(OH)D
N
N
N
N
N
Białko monoklonalne(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
Różnicowanie najczęstszych przyczyn
BMD
na podstawie badań laboratoryjnych
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Leczenie farmakologiczne
osteoporozy - cel
zmniejszenie ryzyka złamań
zahamowanie zaniku
kostnego
zwiększenie masy kostnej
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
•
porady nt. pożądanych zmian trybu życia:
optymalizacja diety (nabiał), aktywności fizycznej, eliminacja
nałogów i używek, zapobieganie upadkom
•
suplementacja:
Ca
(łącznie 1000 - 1500 mg)
D
3
800 -1200 IU,
alfakalcidol
0,5 - 1,0 g
(mięśnie !)
•
leki p/resorpcyjne:
(nie łączyć ze sobą)
Bisfosfoniany HRT / SERM Kalcytonina
Alendronian Estrogeny/Raloksyfen
Risendronian
Ibandronian
Zolendronian
•
leki anaboliczno - p/resorpcyjne leki anaboliczne
Ranelinian strontu PTH
Czas leczenia ≤ czas badania kinicznego
Leczenie farmakologiczne osteoporozy:
jak i czym leczymy?
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Zalecenia żywieniowe a tkanka
kostna
●
Odpowiednia podaż wapnia
–
z uwzględnieniem wieku i płci
–
dzienna racja pokarmowa winna zawierać:
2-4 szklanki mleka /jogurt lub kefir/ + 2 plasterki sera białego
●
Utrzymanie prawidłowego stosunku spożywanego Ca:P tj. 1:1
–
zapewnia optymalne wchłanianie Ca z p. pokarmowego
–
ograniczyć konsumpcję: mięsa i jego przetworów, wyrobów
cukierniczych,
zup w proszku, coca-coli (źródło pirofosforanów
)
●
Racjonalna podaż: białka, sodu, witaminy C
●
Zmniejszenie spożycia soli kuchennej
●
Nienadużywanie alkoholu i kawy
●
Zapobieganie i zwalczanie uzależnienia od tytoniu
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Wpływ terapii stosowanych w leczeniu
osteoporozy
na obniżenie ryzyka złamań u kobiet po
menopauzie
Terapia
Złamania
kręgów
Złamania
szyjki
kości udowej
Estrogeny
Kalcytonina
Raloxifen
Alendronian
Rizedronian
Ibandronian
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Wpływ terapii stosowanych w leczeniu
osteoporozy
na obniżenie ryzyka złamań u kobiet po
menopauzie
Terapia
Złamania kręgów
Złamania szyjki
kości udowej
Ranelinian
strontu
PTH
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Zakres terapii stosowanych
w leczeniu osteoporozy
Terapia
Osteoporoza
pomenopauzalna
Osteoporoza
posterydowa
Mężczyź
ni
Prewencj
a
Leczenie Prewencj
a
Leczenie
Estrogeny
Kalcytonin
a
Raloxifen
Alendronia
n
Rizedronia
n
Ibandronia
n
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Zakres terapii stosowanych
w leczeniu osteoporozy
Terapia
Osteoporoza
pomenopauzalna
Osteoporoza
posterydowa
Mężczyź
ni
Prewencj
a
Leczenie Prewencj
a
Leczenie
Ranelinian
strontu
PTH
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
LECZENIE OSTEOPOROZY
LECZENIE OSTEOPOROZY
CEL:
CEL:
CEL:
CEL:
Zmniejszenie ryzyka złamań
Zmniejszenie ryzyka złamań
Zmniejszenie ryzyka złamań
Zmniejszenie ryzyka złamań
poprzez
poprzez
poprzez
poprzez
Stosowanie leków
Stosowanie leków
Stosowanie leków
Stosowanie leków
Efektywność
Efektywność
Efektywność
Efektywność
Działania
Działania
niepożądane
niepożądane
Działania
Działania
niepożądane
niepożądane
wymagających
wymagających
wymagających
wymagających
Przestrzegania zasad leczenia
Przestrzegania zasad leczenia
Przestrzegania zasad leczenia
Przestrzegania zasad leczenia
zależnego od
zależnego od
zależnego od
zależnego od
Współpracy lekarz - pacjent
Współpracy lekarz - pacjent
Współpracy lekarz - pacjent
Współpracy lekarz - pacjent
wpływającej na
wpływającej na
wpływającej na
wpływającej na
POWODZENIE LECZENIA
POWODZENIE LECZENIA
POWODZENIE LECZENIA
POWODZENIE LECZENIA
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Przestrzeganie zasad leczenia
przez pacjentów jest
niezadowalające
*77% pacjentek stosujących lek raz na tydzień
Jedna na pięć pacjentek przerywa
leczenie już po 6-7 miesiącach
P
ro
ce
n
t
p
a
cj
e
n
te
k
p
rz
e
ry
w
a
ją
cy
ch
l
e
cz
e
n
ie
3
0
2
5
2
0
1
5
1
0
5
0
HRT
HRT
SERM
SERM
Bisfosfoniany
Bisfosfoniany
*
*
Adapted from Tosteson A, et al. Am J Med 2003;115:209–16 and
Bandeira F, et al. J Bone Miner Res 2003;18(Suppl. 2):S379
26
18
17
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Przyczyny niedostatecznego
przestrzegania zasad terapii w
osteoporozie
Osteoporoza jest
asymptomatyczną
chorobą przewlekłą
Niektóre z leków dają
objawy uboczne
,
które są przyczyną wycofania się z leczenia
Złożony i niewygodny reżim
przyjmowania
leków
Przekonania i oczekiwania pacjentów
dotyczące ich stanu zdrowia
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Poprawa przestrzegania zasad leczenia
korzystnie wpływa na zmniejszenie ryzyka
złamań
*Stosowanie się do wskazań – przyjmowanie leków przez więcej niż 80% czasu terapii
†
p=0.005
16% redukcja
†
wskażnika złamań
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1.1
Pacjenci niestosujący się
do wskazań lekarza
Pacjenci stosujący się
do wskazań lekarza*
W
sk
a
źn
ik
z
ła
m
a
ń
(
h
a
za
rd
)
Dane: Caro JJ, et al. Osteoporos Int 2004; 15: S1003-1008
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Monitorowanie terapii osteoporozy
przy pomocy BMD
DIAGNOZA: OSTEOPOROZA
OZNACZANIE BMD (LS, HIP)
przed rozpoczęciem terapii
OZNACZANIE BMD
po 1 roku-LS, po 2 latach-HIP
zmniejszenie ryzyka złam. o ok.
50%
KONTYNUACJA TERAPII
Δ BMD ≥ 3%
brak efektu przeciwzłamaniowego
WERYFIKACJA:
przestrzegania zaleceń
terapeutycznych,
obecności innych schorzeń,
zastosowanej terapii
Δ BMD < 3%
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Monitorowanie terapii osteoporozy
przy pomocy markerów obrotu
kostnego
DIAGNOZA: OSTEOPOROZA
PRZED ROZPOCZĘCIEM
TERAPII
PO 3. MIESIĄCACH TERAPII
antykatabolicznej i
anabolicznej
KONTYNUACJA TERAPII:
badanie markerów po 6-12
miesiącach
Antykatabolicznej
CTX, NTX, OC
35 – 55%
Anabolicznej
P1NP
40%
Antykatabolicznej
CTX, NTX, OC
bez zmian
Anabolicznej
P1NP
bez zmian
WERYFIKACJA:
przestrzegania zaleceń
terapeutycznych,
obecności innych schorzeń,
zastosowanej terapii
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Skuteczność leczenia
przeciwresorpcyjnego - BMD
-4,0
-3,0
-2,0
-1,0
0
BMDSD
Kryterium densytometryczne osteoporozy
Skuteczność leczenia antyresorpcyjnego
Zakres diagnostyki i leczenia złamań
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Mechanizm
przeciwzłamaniowego
działania leków
antyresorpcyjnych
Obniżenie metabolicznego obrotu
kostnego
( resorpcji kościotworzenia)
Wypełnie
nie
przestrze
ni
remodela
cji
Zwiększenie
mineralizacji
Obniżenie
porowatości
Odbudowa
mikroarchitektury
BMD
ryzyka złamań
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Bezpośrednie oddziaływanie
estrogenów
na komórki kostne
Osteoblasty
Osteoblasty
Oddziaływują poprzez
Oddziaływują poprzez
receptor estrogenowy ER
receptor estrogenowy ER
(Eriksen 1988, Krem 1988
(Eriksen 1988, Krem 1988
)
)
Podtrzymują liczbę
Podtrzymują liczbę
osteoblastów i przeżycie
osteoblastów i przeżycie
osteocytów wtórnie
osteocytów wtórnie
poprzez zwalnianie ich
poprzez zwalnianie ich
apoptozy
apoptozy
(Manolagas 2000,
(Manolagas 2000,
Tomkinson 1996)
Tomkinson 1996)
Osteoklasty (OC)
Osteoklasty (OC)
Oddziaływują poprzez ER
Oddziaływują poprzez ER
(Oursler 1991 i 1994)
(Oursler 1991 i 1994)
Zmniejszają powstawanie
Zmniejszają powstawanie
(Monolagas 2000)
(Monolagas 2000)
i aktywność
i aktywność
(Oursler
(Oursler
1991) OC
1991) OC
Zwiększają apoptozę OC
Zwiększają apoptozę OC
(Boyce 1995)
(Boyce 1995)
Riggs WCO, 2000
Riggs WCO, 2000
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Pozaszkieletowe
oddziaływania estrogenów
Jelito
Jelito
Wzmagają absorpcję wapnia
Wzmagają absorpcję wapnia
(Gennari 1990)
(Gennari 1990)
Wzmagają syntezę 1.25(OH)
Wzmagają syntezę 1.25(OH)
2
2
D
D
3
3
(Bikle 1984, Marcus 1989)
(Bikle 1984, Marcus 1989)
Nerki
Nerki
Zmniejszają wydalanie wapnia
Zmniejszają wydalanie wapnia
(Nordin 1991)
(Nordin 1991)
Wzmagają resorpcję wapnia
Wzmagają resorpcję wapnia
(Mc Kane 1995)
(Mc Kane 1995)
Riggs WCO, 2000
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
HTZ a ryzyko zachorowania na raka piersi,
macicy u kobiet w wieku 50 - 64 lata
wg Brest Cancer and HRT in the Milion Women Study, Lancet 2003,362,419-27
Rak piersi
Rak macicy
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
osteoporoza nie stanowi wskazania do stosowania HTZ, mimo że
osteoporoza nie stanowi wskazania do stosowania HTZ, mimo że
HTZ (w dużych dawkach) zmniejsza ryzyko nowych złamań;
HTZ (w dużych dawkach) zmniejsza ryzyko nowych złamań;
ze względu na ryzyko
ze względu na ryzyko
zwiększonej zachorowalności na
zwiększonej zachorowalności na
raka
raka
endo-
endo-
metrium, raka sutka i chorobę zakrzepowo – zatorową
metrium, raka sutka i chorobę zakrzepowo – zatorową
, u kobiet
, u kobiet
po menopauzie leczenie HTZ można stosować do 60. r.ż..
po menopauzie leczenie HTZ można stosować do 60. r.ż..
Leczenie 5-letnie jest bezpieczne, leczenie 10-letnie wymaga
Leczenie 5-letnie jest bezpieczne, leczenie 10-letnie wymaga
wzmożonej ostrożności, a leczenie dłuższe niż 10 lat jest
wzmożonej ostrożności, a leczenie dłuższe niż 10 lat jest
zdecydowanie przeciwwskazane.
zdecydowanie przeciwwskazane.
minimalne dawki
minimalne dawki
estrogenów
estrogenów
działające na kości
działające na kości
to:
to:
-
doustne:
doustne:
estrogeny skoniugowane
estrogeny skoniugowane
- 0,3 – 0,6 mg/d
- 0,3 – 0,6 mg/d
17–
17–
β
β
estradiol
estradiol
-
-
1 – 2 mg/d
1 – 2 mg/d
walerian estradiolu
walerian estradiolu
- 2 mg/d
- 2 mg/d
dioenestrol
dioenestrol
- 5 mg/d
- 5 mg/d
-
przezskórne:
przezskórne:
17-β
17-β
estradiol
estradiol
- 25 – 100
- 25 – 100
g/d
g/d
Estrogenoterapia -
hormonoterapia zastępcza (HTZ)
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
SERM
S
elective
E
strogen
R
eceptor
M
odulator
Selektywnie aktywuje lub blokuje receptory
estrogenowe w zależności od lokalizacji
narządowej
Nie jest hormonem
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Oddziaływanie estrogenów i
SERM
na receptory
i
Kości
Naczynia krwionośne
Gruczoły piersiowe
Macica
ER
Estrogen
ER
Agonista
Agonista
ER
Raloxyfen
ER
Antagonista
Agonista
Adami S. ECTS 2000
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Selektywne modulatory
receptora estrogenowego
(SERM)
Raloxifen
Raloxifen
(SERM)
(SERM)
wykazuje działanie korzystne na kości, układ
wykazuje działanie korzystne na kości, układ
sercowo – naczyniowy, nie zwiększa ryzyka raka piersi,
sercowo – naczyniowy, nie zwiększa ryzyka raka piersi,
endometrium i jajnika. Dlatego stał się naturalnym następcą
endometrium i jajnika. Dlatego stał się naturalnym następcą
HTZ w osteoporozie.
HTZ w osteoporozie.
Wskazania
Wskazania
- zapobieganie i leczenie osteoporozy
- zapobieganie i leczenie osteoporozy
pomenopauzalnej.
pomenopauzalnej.
Dawkowanie i sposób stosowania:
Dawkowanie i sposób stosowania:
–
60 mg/dzień (zapobieganie i leczenie);
60 mg/dzień (zapobieganie i leczenie);
–
przyjmowanie niezależnie od pory dnia, posiłków i
przyjmowanie niezależnie od pory dnia, posiłków i
przyjmowania innych leków.
przyjmowania innych leków.
Przeciwwskazania - środki ostrożności:
Przeciwwskazania - środki ostrożności:
–
incydenty zakrzepowe żył (obecne lub przeszłe);
incydenty zakrzepowe żył (obecne lub przeszłe);
–
niezalecane pacjentom długotrwale unieruchomionym.
niezalecane pacjentom długotrwale unieruchomionym.
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Selektywne modulatory
receptora estrogenowego
(SERM) - cd
Bezpieczeństwo, tolerancja
Bezpieczeństwo, tolerancja
– dobre.
– dobre.
Objawy uboczne:
Objawy uboczne:
–
uderzenia gorąca, kurcze nóg;
uderzenia gorąca, kurcze nóg;
–
zwiększone ryzyko zakrzepicy żylnej.
zwiększone ryzyko zakrzepicy żylnej.
Interakcje:
Interakcje:
cholestyramina, warfaryna, inne leki
cholestyramina, warfaryna, inne leki
wiążące się silnie z białkami.
wiążące się silnie z białkami.
Czas rozpoczęcia leczenia osteoporozy:
Czas rozpoczęcia leczenia osteoporozy:
rok po
rok po
menopauzie, w razie przeciwwskazań do HTZ -
menopauzie, w razie przeciwwskazań do HTZ -
wcześniej, jeśli nie ma objawów wypadowych –
wcześniej, jeśli nie ma objawów wypadowych –
później.
później.
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Black DM et al. for the Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996, 348,1535-1541
Bisfosfoniany
Mają dwa wiązania fosfonianowe ( P-C-P )
Są odporne na hydrolizę enzymatyczną
Źle wchłaniają się z przewodu pokarmowego
O = P – O – P = O
OH Cl OH
OH OH
O = P – C – P = O
OH Cl OH
OH OH
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Bisfosfoniany
Wskazania:
Wskazania:
zapobieganie i leczenie osteoporozy.
zapobieganie i leczenie osteoporozy.
Dawkowanie:
Dawkowanie:
–
Alendronian:
Alendronian:
10 mg/dzień lub 70 mg raz w tygodniu - leczenie
10 mg/dzień lub 70 mg raz w tygodniu - leczenie
5 mg/dzień lub 35 mg/ tydzień - zapobieganie
5 mg/dzień lub 35 mg/ tydzień - zapobieganie
–
Rizedronian: 5 mg/dzień zapobieganie i leczenie
Rizedronian: 5 mg/dzień zapobieganie i leczenie
–
Ibandronian 150 mg raz w miesiącu -leczenie
Ibandronian 150 mg raz w miesiącu -leczenie
-
-
–
Etidronian:
Etidronian:
400 mg/dzień przez 14 dni, potem 3 miesiące przerwy
400 mg/dzień przez 14 dni, potem 3 miesiące przerwy
- leczenie
- leczenie
Sposób stosowania:
Sposób stosowania:
–
przyjmować rano na czczo, popijając szklanką czystej wody;
przyjmować rano na czczo, popijając szklanką czystej wody;
–
nie kłaść się, nie żuć i nie ssać tabletek;
nie kłaść się, nie żuć i nie ssać tabletek;
–
po przyjęciu musi minąć 30 min do jedzenia / picia, przyjmowania
po przyjęciu musi minąć 30 min do jedzenia / picia, przyjmowania
innych leków / witamin.
innych leków / witamin.
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Przeciwwskazania:
Przeciwwskazania:
–
choroby
górnego
odcinka
przewodu
choroby
górnego
odcinka
przewodu
pokarmowego;
pokarmowego;
–
choroba wrzodowa;
choroba wrzodowa;
–
przepuklina rozworu przełykowego.
przepuklina rozworu przełykowego.
Objawy uboczne:
Objawy uboczne:
podrażnienie górnego odcinka
podrażnienie górnego odcinka
przewodu pokarmowego, biegunka, wymioty.
przewodu pokarmowego, biegunka, wymioty.
Bisfosfoniany (cd)
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Działanie kalcytoniny
Hamowanie resorpcji kostnej
(zmniejszenie liczby i aktywności
osteoklastów)
Wzrost wydalania wapnia, fosforu,
magnezu z moczem
Działanie hipokalcemiczne i
hipofosfatemiczne
Hamowanie czynności wydzielniczej
żołądka i trzustki
Efekt przeciwbólowy
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Działania uboczne kalcytoniny
Przewód pokarmowy
nudności, wymioty,
bóle brzucha, biegunki
Układ naczyniowy
zaczerwienie twarzy
uczucie gorąca na twarzy i w dłoniach
mrowienie kończyn
Objawy miejscowe
zaczerwienienie i ból w miejscu wkłucia
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Mechanizm
przeciwzłamaniowego
działania anabolicznego
terapii PTH
Podwyższenie metabolicznego obrotu
kostnego
( kościotworzenia resorpcji)
Modelowanie
przestrzenne
zmiana geometrii
Indukcja
kościotworzenia
Odbudowa
mikroarchitektury
BMD
ryzyka złamań
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Wpływ PTH na metabolizm tkanki
kostnej
PTH
Komórka
macierzysta
Preosteklasty
Osteoklast
Macierz kostna
ALP
Osteokalcyna
+
Preosteoblasty
Osteoblast
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
PTH
Wskazania:
zaawansowana,
jawna klinicznie osteoporoza
również u mężczyzn
Dawkowanie:
20 g/d i.m.
Przeciwwskazania:
hiperkalcemia
zaawansowana niewydolność
nerek
fosfataza zasadowa
Objawy niepożądane:
bóle i zawroty głowy
nudności
hiperkalcemia
hiperkalciuria
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
RÓŻNICOWANIE
OB
OB
TWORZENIE
KOŚCI
Pre-OB
REPLIKACJA
OB
RESORPCJA
KOŚCI
OC
-
AKTYWNOŚĆ
RESORPCYJNA
Pre-OC
RS
-
RS
+
Macierz kostna
+
AKTYWNOŚĆ
KOŚCIOTWÓRCZA
RS
-
-
Marie PJ et al. Calcif Tiss Int. 2001;69:121-129.
Ranelat strontu - mechanizm
działania
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Wskazania:
prewencja i leczenie osteoporozy
Dawkowanie:
2 g/d doustnie wieczorem, > 2 godz po posiłku
Objawy niepożądane
nudności, bóle brzucha,biegunki
bóle głowy
Ranelinian strontu
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
BMD
Złamania
%
%
AL
RIS
RAL
CT
PTH
STR
Ibn
Kręgosłup
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
BMD
Złamania
%
%
AL
RIS
RAL
PTH
STR
Biodro
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Skutki niedoboru witaminy D
stężenia Ca
niedobór wit. D
PTH
siła mięśniowa
BMD
ryzyko upadku
ryzyko złamania
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Terminologia określająca zaopatrzenie
organizmu w witaminę D
Holick MF; Mayo Clin Proc 2006,81:353-373
Terminologia
Stężenie 25(OH)D w surowicy
ng/ml
nmol/l
optymalne
30-60
75-150
minimalne
30
75
niewystarczając
e
20-29
50-72,5
niedobór
10-20
25-50
deficyt
0-10
0-25
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Ryzyko złamań sz. k. u.
w zależności od podaży witaminy
D
1,2
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
Ryzyko względne
M
e
y
e
r
e
t
a
l,
2
0
0
2
L
ip
s
e
t
a
l,
1
9
9
6
C
h
a
p
u
y
e
t
a
l,
2
0
0
2
Tr
iv
e
d
i
e
t
a
l,
2
0
0
3
C
h
a
p
u
y
e
t
a
l,
1
9
9
4
400 i.u./d
700 - 800 i.u./d
wg Bischoff HA et al. JAMA.2005;
18:2259
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Ryzyko złamań pozakręgowych
w zależności od podaży witaminy
D
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
M
e
y
e
r
e
t
a
l,
2
0
0
2
L
ip
s
e
t
a
l,
1
9
9
6
C
h
a
p
u
y
e
t
a
l,
2
0
0
2
Tr
iv
e
d
i
e
t
a
l,
2
0
0
3
C
h
a
p
u
y
e
t
a
l,
1
9
9
4
400 i.u./d
700 - 800 i.u./d
wg Bischoff HA et al. JAMA.2005;
18:2259
Ryzyko względne
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Wpływ podaży witaminy D na
stężenie 25(OH)D oraz ryzyko
upadków i złamań
Podaż
25(OH)D
Ryzyko
upadków
Ryzyko
złamań
Doustnie 400 IU/d
(cholekalciferol)
60-65 nmol/l
Doustnie 700-800 IU/d
(cholekalciferol)
74-110 nmol/l
Bischoff-Ferrari HA; Osteoporosis Int. 2007, 18, 403
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Zbyt małe spożycie witaminy D (
400
j.m./dobę
) doprowadza do
ogólnoustrojowych niedoborów tej
witaminy, co zmniejsza :
BMD i siłę mięśniową (sprzyja upadkom)
i skutkuje
zwiększonym ryzykiem złamań
kości
Zalecane dzienne spożycie (RDA)-
400j.m.
witaminy D jest zbyt małe
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Rola wapnia i witaminy D (800
j.m/d)
w profilaktyce i leczeniu
osteoporozy
●
Prewencja
– zapobiega niedoborom wapnia i witaminy D w organizmie
– zwiększa mineralizację tkanki kostnej
●
Leczenie
–
zmniejsza liczbę nowych złamań
–
zmniejsza ryzyko upadków
w populacji osób starych
●
powinna być stosowana jako leczenie wspomagające w
osteoporozie;
●
może być stosowana w leczeniu osteoporozy starczej
(Ca+wit. D lub Ca+1α OHD
3
0,5 – 1,0 g);
●
nie należy stosować jej w hiperkalcemii, hiperkalciurii i
kamicy nerkowej.
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
Raloxifen
HTZ
Profilaktyka
T-score >–2.5
Leczenie z lub bez złamań
Leczenie z wieloma
złamaniami
i ryzykiem złamań sz.k.u.
50
55
60
65
70
75
80
85
90
Wiek (lata)
PTH
Bisfosfoniany
Farmakologiczne leczenie
osteoporozy pomenopauzalnej
Kalcytonina
Objawy wypadowe
Bez objawów wypadowych
Stront
Klinika
Medycyny
Rodzinnej
i
Chorób
Wewnętrznych
OSTEOPOROZA
OSTEOPOROZA
– Obniżona wytrzymałość kości =
Podwyższone ryzyko złamania.
DIAGNOSTYKA OSTEOPOROZY
– Ocena 10 letniego, całkowitego ryzyka
złamania
LECZENIE
– Zapobiegnięcie pierwszemu lub
następnemu złamaniu