Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Rola wapnia i witaminy D

Rola wapnia i witaminy D

w profilaktyce i leczeniu osteoporozy

w profilaktyce i leczeniu osteoporozy

Prof.dr hab.med. Ewa MARCINOWSKA-SUCHOWIERSKA

KLINIKA MEDYCYNY RODZINNEJ I CHORÓB

WEWNĘTRZNYCH

CMKP

WARSZAWA

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Czynniki ryzyka osteoporozy

I. Związane z trybem życia:
1. mała aktywność fizyczna
2. palenie tytoniu
II. Żywieniowe:

1. wieloletnie zbyt niskie wobec zapotrzebowania spożycie wapnia:

a. błędy żywieniowe (głównie niedostateczne spożycie mleka)
b. hipolaktazja
c. stosowanie diety wegetariańskiej
2. zbyt niska podaż witaminy D:
a. niedostateczne spożycie ryb
b. mała ekspozycja na światło słoneczne

3. zbyt duże spożycie produktów zwiększających wydalanie wapnia
z moczem
4. niedobór masy ciała
5. nadużywanie alkoholu
III. Genetyczne

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Wapń

noworodki

60 mg / kg

dzieci

800 mg /

dobę

młodzież dorastająca

1200 mg / dobę

dorośli

1000 mg / dobę

starcy

1500 mg / dobę

Witamina D

noworodki

400 IU / dobę

dzieci

600 IU / dobę

młodzież dorastająca

600 IU / dobę

dorośli

400 IU / dobę

starcy

600 IU / dobę

Zalecane dzienne spożycie (RDA) :

wapnia i witaminy D

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Podaż dostateczna (AI), zalecana

(RDA),

i dopuszczalna (UL) witaminy D

Wg Holick M.F., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

Wiek

Wiek

AI IU (

AI IU (





g)/dzień

g)/dzień

RDA IU (

RDA IU (





g)/dzień

g)/dzień

UL IU (

UL IU (





g)/dzień

g)/dzień

0-6 miesięcy

0-6 miesięcy

200 (5

200 (5





g)

g)

300 (7.5

300 (7.5





g)

g)

1000 (25

1000 (25





g)

g)

6 mies.-12 lat

6 mies.-12 lat

200 (5

200 (5





g)

g)

300 (7.5

300 (7.5





g)

g)

1000 (25

1000 (25





g)

g)

1 rok-18 lat

1 rok-18 lat

200 (5

200 (5





g)

g)

400 (10

400 (10





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

19 lat-50 lat

19 lat-50 lat

200 (5

200 (5





g)

g)

200 (5

200 (5





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

51 lat-70 lat

51 lat-70 lat

400 (10

400 (10





g)

g)

200 (5

200 (5





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

71 lat - >

71 lat - >

600 (15

600 (15





g)

g)

200 (5

200 (5





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

Ciąża

Ciąża

200 (5

200 (5





g)

g)

400 (10

400 (10





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

Laktacja

Laktacja

200 (5

200 (5





g)

g)

400 (10

400 (10





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

menopauza

menopauza

wiek

wiek

okres

okres

dojrzewania

dojrzewania

m

a

s

a

k

o

s

tn

a

m

a

s

a

k

o

s

tn

a

szczytowa masa kostna

szczytowa masa kostna

niedobór Ca w diecie

niedobór Ca w diecie

unikanie słońca, brak ruchu

unikanie słońca, brak ruchu

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

8

8

0

0

9

9

strefa złamań

strefa złamań

Zależność między dietą i ruchem na

świeżym powietrzu a szczytową masą

kostną

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Zalecane proporcje Ca:P

w pożywieniu (RDA)



dorośli

Ca:P = 1:1



dzieci - 0-6 m-c życia

Ca:P =

1:1,3



dzieci - 6-12 m-c życia

Ca:P =

1:1,2

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Zawartość fosforu w całodziennych racjach pokarmowych

w latach 1973-1990 na tle danych o zawartości wapnia

Wg Rutkowskiej i Kunachowicz, Żyw. Czł. i Metab. 1997

Fosfor

mg/dz/os

Wapń

mg/dz/os

Ca:P

1973

1167

622

1:1,9

1980

1354

695

1:1,9

1981

1317

717

1:1,8

1986

1104

588

1:1,9

1989

945

573

1:1,6

1990

988

456

1:2,2

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Wzajemne relacje między Ca i P w wybranych produktach

w odniesieniu do wartości energetycznych.

Produkt

Stosunek

Ca : P

mgCa/1000 kcal

mleko kobiece

1,53

0,36

mleko krowie 3,5% tł

1,35

1,93

mleko krowie 2% tł.

1,35

2,51

ser edamski 40% tł.

1,60

2,44

twaróg chudy

0,39

0,92

jogurt 2% tł.

1,39

2,83

maślanka

1,39

2,64

pieczywo pszenne

0,20

0,07

wołowina

0,03

0,04

kurczak chudy

0,06

0,10

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Wpływ diety bogatofosforanowej

na masę kostną

Dieta wysoko P

Dieta wysoko P

( niski Ca : P )

( niski Ca : P )

Ubytek masy kostnej

Ubytek masy kostnej

Ca

Ca

2+

2+

P

P

i

i

przytarczyce

przytarczyce

PTH

PTH

Ca

Ca

2+

2+



P

P

i

i



surowica

surowica

P

P

i

i

Ca

Ca

2+

2+

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Szklanka mleka o średniej zawartości tłuszczu pokrywa

dzienne zapotrzebowanie dziewcząt i młodych kobiet na :

witaminę B

2

w 20 %

witaminę A w 6 %
magnez

w 10

%
energię

w 5

%
białko w 10 %
fosfor w 25 %
cynk

w 6 %

wapń

wapń

w 25 %

w 25 %

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

- 3 szklanki mleka

- 2 szklanki mleka i 2 plasterki sera żółtego

- 1 szklanka jogurtu naturalnego, 200 g sera

twarogowego i 200 g sardynek

- 1 szklanka kefiru, 100 g soji, 2 plasterki sera

żółtego i 100 g boćwiny

Pokrycie dobowego zapotrzebowania na

wapń

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Zawartość wapnia elementarnego

w związkach wapniowych

0

10

20

30

40

50

węglan
wapnia

glukonian

wapnia

mleczan

wapnia

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Rola wapnia w prewencji i leczeniu

osteoporozy

Prewencja

• Sprzyja budowaniu maksymalnej masy kostnej
• Zmniejsza ale nie zatrzymuje utraty masy kostnej

Leczenie

• W monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej
• Polecany jako terapia pomocnicza w leczeniu osteoporozy
• Suplementacja solami wapnia jest przeciwwskazana
u chorych z osteoporozą i kamicą nerkową
w przebiegu hiperkalciurii

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Czynniki wpływające na proces

wchłaniania Ca z przewodu pokarmowego



Witamina D (aktywna forma)

-

niezbędna do czynnego wchłaniania



Białka - (zawarte w nich aminokwasy) -
ułatwiają transport Ca przez ścianę
jelitową



Laktoza (obecna w mleku)

-

ułatwia transport Ca



Magnez (obecny w żywności) - także ułatwia
wchłanianie Ca

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Witamina D -

przemiany, działanie na homeostazę Ca-P

7-DHC

7-DHC

Pre D

Pre D

3

3

ciepło

ciepło

25-hydroksylaza Vit D

25-hydroksylaza Vit D

25-OH-D

25-OH-D

25-OH-D-1

25-OH-D-1





hydroksylaza Vit D

hydroksylaza Vit D

P i inne

P i inne

czynniki

czynniki

(-)

(-)

PTH

PTH

1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

-D

-D

PTH

Surowica

Surowica

(prawidłowy

(prawidłowy

wapń i fosfor)

wapń i fosfor)

Ca

Ca

++,

++,

HPO

HPO

4

4

-

-

1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

-D

-D

Ca

Ca

++

++

,

,

HPO

HPO

4

4

-

-

kalcytonina

kalcytonina

Vit D

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Stężenie 25 OHD w surowicy

(wykładnik zaopatrzenia organizmu w

witaminę D)

Interpretacja:

Norma: powyżej 100 nmol / l lub 40 ng / ml

Hipowitaminoza : poniżej 100 nmol / l lub 40 ng /
ml

Niedobory: poniżej 50 nmol / l lub 20 ng / ml

Awitaminoza: poniżej 25 nmol / l lub 10 ng / ml

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Niedobór witaminy D -

Niedobór witaminy D -

następstwa kliniczne, zmiany

następstwa kliniczne, zmiany

biochemiczne

biochemiczne

Wg McKenna M.J., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

n

is

ka

p

od

aż

C

a

n

is

ka

p

od

aż

C

a





25(OH)D

25(OH)D





PTH

PTH





Markery

Markery

kostne

kostne





BMD

BMD

wy

so

ka

p

od

aż

C

a

wy

so

ka

p

od

aż

C

a

Osteoporoza -

Osteoporoza -

z

zł

amania

amania

Czas

Czas

trwania

trwania

S

to

p

ie

ń

Osteomalacja

Osteomalacja

(ból, miopatia, strefy

(ból, miopatia, strefy

Loosera)

Loosera)

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Zmiany stężenia PTH i 25(OH)D w

surowicy krwi z uwzględnieniem pory

roku:

-20

-20

-20

-20

sierpień

sierpień

sierpień

sierpień

-10

-10

-10

-10

sierpień

sierpień

sierpień

sierpień

luty

luty

luty

luty

luty

luty

luty

luty

0

0

0

0

10

10

10

10

20

20

20

20

30

30

30

30

40

40

40

40

%

z

m

ia

n

%

z

m

ia

n

PTH

PTH

PTH

PTH

25-OH-D

25-OH-D

25-OH-D

25-OH-D

Holick M.F.

Holick M.F.

J. Nutr. 1996, 126, 1160 s

J. Nutr. 1996, 126, 1160 s

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Zmiany BMD w L

2

-L

4

i neck-L

z uwzględnieniem pory roku

-4

-4

-4

-4

jesień - zima

jesień - zima

jesień - zima

jesień - zima

-2

-2

-2

-2

%

z

m

ia

n

B

M

D

%

z

m

ia

n

B

M

D

-3,6 %

-3,6 %

L

L

2

2

-L

-L

4

4

L

L

2

2

-L

-L

4

4

-3

-3

-3

-3

-1

-1

-1

-1

0

0

0

0

1

1

1

1

2

2

2

2

wiosna - lato

wiosna - lato

wiosna - lato

wiosna - lato

-3,0 %

-3,0 %

-0,4 %

-0,4 %

1,7 %

1,7 %

L

L

2

2

-L

-L

4

4

L

L

2

2

-L

-L

4

4

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Holick M.F.

Holick M.F.

J. Nutr. 1996, 126, 1160 s

J. Nutr. 1996, 126, 1160 s

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Zmniejszenie masy kostnej i/lub jej mineralizacji wskutek

przewagi procesów resorpcji nad tworzeniem w wyniku wzrostu

wydzielania PTH

PTH

PTH

wzrost

wzrost

PTH

PTH

norma

norma

osteoblast

osteoblast

osteoblast

osteoblast

osteoklast

osteoklast

osteoklast

osteoklast

aktywacja i

aktywacja i

resorpcja

resorpcja

nadmierna

nadmierna

resorpcja

resorpcja

prawidłowa BMD

prawidłowa BMD

niska BMD

niska BMD

zmniejszona mineralizacja

zmniejszona mineralizacja

wydzielanie

wydzielanie

wzrost

wzrost

wydzielania

wydzielania

czynników

czynników

miejscowych

miejscowych

czynników

czynników

miejscowych

miejscowych

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Wtórna nadczynność przytarczyc;
wpływ na kości i mięśnie





Witamina D

Witamina D





PTH

PTH





Masa kostna

Masa kostna





Ca

Ca

s

s





Napięcie

Napięcie

mięśni

mięśni





TGF

TGF









BP-4

BP-4





IGF

IGF

aktywność

aktywność





Tworzenia

Tworzenia

kości

kości





Resorpcji

Resorpcji

kości

kości





Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Klasyfikacja osteoporoz

Klasyfikacja osteoporoz

MIEJSCOWE

MIEJSCOWE

UOGÓLNIONE

UOGÓLNIONE

PIERWOTNE

PIERWOTNE

80%

80%

WTÓRNE

WTÓRNE

20%

20%

TYP I

TYP I

(OSTEOPOROZA

(OSTEOPOROZA

POMENOPAUZALNA)

POMENOPAUZALNA)

80%

80%

TYP II

TYP II

(OSTEOPOROZA

(OSTEOPOROZA

STARCZA)

STARCZA)

20%

20%

(zapalne,

(zapalne,

algodystroficzna-

algodystroficzna-

wyłącznie wtórne)

wyłącznie wtórne)

Inwolucyjne

Inwolucyjne

Idiopatyczne

Idiopatyczne

(młodzieńcze,

(młodzieńcze,

dorosłych)

dorosłych)

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

deficyt

deficyt

estrogenów

estrogenów

deficyt

deficyt

estrogenów

estrogenów





resorpcji kości

resorpcji kości





resorpcji kości

resorpcji kości





stężenia Ca

stężenia Ca

++

++









stężenia Ca

stężenia Ca

++

++









sekrecji parathormonu

sekrecji parathormonu





sekrecji parathormonu

sekrecji parathormonu





1,25(OH)

1,25(OH)

2

2

D

D

3

3





1,25(OH)

1,25(OH)

2

2

D

D

3

3





jelitowego wchłaniania Ca

jelitowego wchłaniania Ca





jelitowego wchłaniania Ca

jelitowego wchłaniania Ca





masy kostnej

masy kostnej





masy kostnej

masy kostnej

Patogeneza osteoporozy typu I (pomenopauzalnej)

Patogeneza osteoporozy typu I (pomenopauzalnej)

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Czynniki uczestniczące w patogenezie
osteoporozy pomenopauzalnej

W

a

p

ń

c

a

łk

o

w

it

y

k

o

ś

ć

c

a

W

a

p

ń

c

a

łk

o

w

it

y

k

o

ś

ć

c

a

Niedobory estrogenów (ok. 15%)

Niedobory estrogenów (ok. 15%)

Dambacher M.A. I wsp.: Osteoporosis and active vitamin D metabolites. Litera
Rheumatologica 18. EULAR Publ. Basle 1996.

Zmniejszona aktywność

Zmniejszona aktywność

fizyczna (ok. 5%)

fizyczna (ok. 5%)

Niedobory 25(OH)D,

Niedobory 25(OH)D,

1,25(OH)

1,25(OH)

2

2

D

D

3

3

Oporność receptora witaminy

Oporność receptora witaminy

D (ok. 16%)

D (ok. 16%)

Lata po menopauzie

Lata po menopauzie

5

5

10

10

15

15

20

20

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

starzenie się

starzenie się

ustroju

ustroju

starzenie się

starzenie się

ustroju

ustroju





aktywności 1-alfa hydroksylazy 25-OH-D

aktywności 1-alfa hydroksylazy 25-OH-D





aktywności 1-alfa hydroksylazy 25-OH-D

aktywności 1-alfa hydroksylazy 25-OH-D





biosyntezy 1,25 (OH)

biosyntezy 1,25 (OH)

2

2

D

D





biosyntezy 1,25 (OH)

biosyntezy 1,25 (OH)

2

2

D

D





jelitowego wchłaniania Ca

jelitowego wchłaniania Ca





jelitowego wchłaniania Ca

jelitowego wchłaniania Ca





sekrecji PTH

sekrecji PTH





sekrecji PTH

sekrecji PTH





resorpcji kości

resorpcji kości





resorpcji kości

resorpcji kości





masy kostnej

masy kostnej





masy kostnej

masy kostnej

Patogeneza osteoporozy typu II (starczej)

Patogeneza osteoporozy typu II (starczej)

Patogeneza osteoporozy typu II (starczej)

Patogeneza osteoporozy typu II (starczej)

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Patogeneza osteoporozy starczej (typ II)

Niedobory Ca

Niedobory Ca

Niedobór wit. D

Niedobór wit. D

Niedobór 1,25(OH)

Niedobór 1,25(OH)

2

2

D

D

3

3

/oporność

/oporność

Przerost przytarczyc

Przerost przytarczyc





Mineralizacja

Mineralizacja

Osteomalacja

Osteomalacja

Złamania kości

Złamania kości

Złamania

Złamania





Masy kości

Masy kości

Wtórna nadczynność

Wtórna nadczynność

przytarczyc

przytarczyc

Deficyt hormonów

Deficyt hormonów

(estrogeny, testosteron,

(estrogeny, testosteron,

1,25(OH)

1,25(OH)

2

2

D

D

3

3

, GH, IGF)

, GH, IGF)





Ryzyko

Ryzyko

upadków

upadków





Mechanizmy obronne

Mechanizmy obronne





Siły mięśniowej

Siły mięśniowej





Zaburzenia równowagi

Zaburzenia równowagi





Koordynacji ruchowej

Koordynacji ruchowej





Komfortu życia

Komfortu życia





Ilości tkanek miękkich

Ilości tkanek miękkich

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

D

D

3

3

25OHD

25OHD

3

3

1

1





-OHD

-OHD

3

3

1,25(OH)

1,25(OH)

2

2

D

D

3

3

Nazwa handlowa

Nazwa handlowa

Vit. D3 Devisol Alphacalcidolum

Vit. D3 Devisol Alphacalcidolum

Rocaltrol

Rocaltrol

1 kropla 1 kropla kaps

1 kropla 1 kropla kaps

kaps

kaps

= 420 j. = 5

= 420 j. = 5





g 0,25 i 1

g 0,25 i 1





g 0,25

g 0,25

i 0,5

i 0,5





g

g

Dawka profilaktyczna

Dawka profilaktyczna

420-1260 j. 1-5

420-1260 j. 1-5





g 0,25-0,5

g 0,25-0,5





g 0,25-

g 0,25-

0,5

0,5





g

g

Dawka terapeutyczna

Dawka terapeutyczna

3tys-10tys j. 20-200

3tys-10tys j. 20-200





g 0,5-3,0

g 0,5-3,0





g 0,5-

g 0,5-

3,0

3,0





g

g

Początek działania

Początek działania

1 - 3 mies. 2-6 tyg 2-5 dni 2-5

1 - 3 mies. 2-6 tyg 2-5 dni 2-5

dni

dni

Preparaty witaminy D

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Suplementacja witaminą D (400-1,000
I.U.)
zyski i ograniczenia

Niedobór witaminy D

Niedobór witaminy D

(

(





25

25

-(OH)D

-(OH)D

3

3

)

)

Witamina D

Witamina D

3

3





25-(OH)D

25-(OH)D

3

3

Nerki

Nerki





1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

Bez niedoboru witaminy D

Bez niedoboru witaminy D

(N 25-(OH)D

(N 25-(OH)D

3

3

)

)

Witamina D

Witamina D

3

3









25-(OH)D

25-(OH)D

3

3

magazynowanie tk. tłuszczowa / mięśnie

magazynowanie tk. tłuszczowa / mięśnie

Nerki

Nerki





1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

•

Ograniczenie w działaniu dopóki

Ograniczenie w działaniu dopóki





25(OH)D

25(OH)D

•

Dobra kontrola syntezy 1,25(OH)

Dobra kontrola syntezy 1,25(OH)

2

2

D

D

3

3

przez nerki ---> trudności w osiągnięciu stężeń

przez nerki ---> trudności w osiągnięciu stężeń

farmakologicznych

farmakologicznych











25(OH)D

25(OH)D

3

3

przy podaży wit. D (20-40,000I.U./d) -objawy toksyczne

przy podaży wit. D (20-40,000I.U./d) -objawy toksyczne

Wątroba

Wątroba

Wątroba

Wątroba

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Przemiany witaminy D

Przemiany witaminy D

3

3

i alfacalcidolu

i alfacalcidolu

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

OH

OH

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

OH

OH

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

OH

OH

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

OH

OH

OH

OH

OH

OH

Nerki

Nerki

24,25-(OH)

24,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

24hydroksylaza

24hydroksylaza

1

1





hydroksylaza

hydroksylaza

Skóra

Skóra

Witamina D

Witamina D

3

3

Alfacalcidol

Alfacalcidol

Jedzenie

Jedzenie

UV

UV

Wątroba

Wątroba

Krew

Krew

25-(OH)D

25-(OH)D

3

3

Wątroba / Kości

Wątroba / Kości

25hydroksylaza

25hydroksylaza

25hydroksylaza

25hydroksylaza

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Działanie aktywnej witaminy D

Jelitowe wchłanianie wapnia

Jelitowe wchłanianie wapnia





Poliferacja komórek przytarczyc

Poliferacja komórek przytarczyc





Synteza PTH

Synteza PTH





Aktywność PTH

Aktywność PTH





Sekrecja kalcytoniny

Sekrecja kalcytoniny









Hamowanie uwalniania cytokin

Hamowanie uwalniania cytokin

(IL-1, IL-6, IL-12, TNF-

(IL-1, IL-6, IL-12, TNF-





)

)

Perforacja beleczek kostnych

Perforacja beleczek kostnych





Osteomalacja subkliniczna

Osteomalacja subkliniczna





Procesy reperacji kości

Procesy reperacji kości





Synteza macierzy kostnej

Synteza macierzy kostnej





Czynniki wzrostowe kości

Czynniki wzrostowe kości





Siła mięśniowa

Siła mięśniowa





Ruchomość stawów

Ruchomość stawów





Zaburzenia równowagi

Zaburzenia równowagi





Koordynacja ruchowa

Koordynacja ruchowa





Komfort życiowy

Komfort życiowy





Resorpcja kości

Resorpcja kości





Jakość kości

Jakość kości





Ryzyko

Ryzyko

upadków

upadków





Częstość

Częstość

złamań

złamań





Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Osteoporoza pomenopauzalna
i alfa-kalcidol





Estrogeny

Estrogeny





Wchłaniania Ca z p. pokarmowego

Wchłaniania Ca z p. pokarmowego





Apoptoza osteoklastów (TGF

Apoptoza osteoklastów (TGF





)

)





Cytokin (IL-1, IL-6, TNF

Cytokin (IL-1, IL-6, TNF





)

)





Resorpcji kości

Resorpcji kości

Alfa-kalcidol

Alfa-kalcidol





Ryzyko złamań

Ryzyko złamań





Masa kości

Masa kości





Jakość kości

Jakość kości

_

_

_

_

+

+

+

+

Alfa-kalcidol

Alfa-kalcidol

TGF

TGF









CT

CT





Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Stężenie kalcitriolu w kościach
po menopauzie - ze złamaniami szyjki kości udowej
(sz.k.u.) i zdrowych

0

5

10

15

20

25

30

Kobiety po menopauzie (ze

złamaniami sz.k.u.)

Kobiety po menopauzie

(zdrowe)

S

tę

ż

e

n

ie

k

a

lc

it

ri

o

lu

w

S

tę

ż

e

n

ie

k

a

lc

it

ri

o

lu

w

k

o

ś

c

ia

c

h

(

p

g

/g

)

k

o

ś

c

ia

c

h

(

p

g

/g

)

p<0,001

Dambacher M.A. I wsp.: Osteoporosis and active vitamin D metabolites. Litera
Rheumatologica 18. EULAR Publ. Basle 1996.

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Ocena leczenia alfa-kalcidolem i wapniem
zaawansowanej osteoporozy u kobiet

0

100

200

300

400

Alfa-kalcidol

Kontrola

L

ic

z

b

a

z

ła

m

a

ń

k

rę

g

ó

w

L

ic

z

b

a

z

ła

m

a

ń

k

rę

g

ó

w

(n

a

1

0

0

0

p

a

c

je

n

tó

w

(n

a

1

0

0

0

p

a

c

je

n

tó

w

ro

c

z

n

ie

)

ro

c

z

n

ie

)

n=20

n=20

n=24

n=24

Christiansen C. I wsp.: IV International Symposium on Osteoporosis. Hong
Kong 1993.

p<0,05

(1g dziennie + 300 mg

wapnia)

(300 mg wapnia)

341

341

100

100

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Ocena 1,7 do 2,1 letniego leczenia osteoporozy starczej

alfa-kalcidolem (1



g dziennie) wobec grupy kontrolnej

0

500

1000

1500

2000

kontrola

1alfa(OH)-D3 1alfa(OH)-D3 +

Ca

Ca

L

ic

z

b

a

z

ła

m

a

ń

k

rę

g

o

s

łu

p

a

L

ic

z

b

a

z

ła

m

a

ń

k

rę

g

o

s

łu

p

a

(n

a

1

0

0

0

p

a

c

je

n

tó

w

(n

a

1

0

0

0

p

a

c

je

n

tó

w

ro

c

z

n

ie

)

ro

c

z

n

ie

)

* p<0,01
** p<0,10

n=22

n=22

n=16

n=16

n=23

n=23

**

*

Orimo H. I wsp.: Reduced occurrence of vertebral crush fracture in senile
osteoporosis treated with 1(OH)-vitaminD3. Bone Miner., 1987,3,47.

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

OP posterydowa a aktywna witamina D

GS

GS

Osteoblasty i

Osteoblasty i

komórkipierwotne

komórkipierwotne

Kora nadnerczy

Kora nadnerczy

Androgeny i jądra

Androgeny i jądra

Osteoklasty

Osteoklasty

(

(





aktywność)

aktywność)

Przytarczyca

Przytarczyca

(

(





sekrecja PTH)

sekrecja PTH)

Jelito cienkie

Jelito cienkie

(

(





absorpcja Ca)

absorpcja Ca)

Nerki

Nerki

(

(





resorpcja Ca)

resorpcja Ca)





Aktywność

Aktywność

1-alfa hydroxylazy

1-alfa hydroxylazy

Tworzenie kości

Tworzenie kości





Resorpcja kości

Resorpcja kości





Niedobory wapnia

Niedobory wapnia





Częstość

Częstość

złamań

złamań





Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Alfacalcidol a osteoporoza

Alfacalcidol

Alfacalcidol

Wątroba / kość

Wątroba / kość









1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

Leczenie osteoporozy

Leczenie osteoporozy

-

-





Syntezy PTH

Syntezy PTH

-

-





Metabolizmu: mięśnie, układ

Metabolizmu: mięśnie, układ

nerwowy

nerwowy

-

-





Odpowiedzi immunologicznej

Odpowiedzi immunologicznej

Wskazania

Wskazania

- Osteoporoza starcza

- Osteoporoza starcza

- Osteoporoza pomenopauzalna

- Osteoporoza pomenopauzalna

- osteoporoza posterydowa

- osteoporoza posterydowa









1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

we krwi i kości

we krwi i kości

bez udziału nerki (regulacja)

bez udziału nerki (regulacja)

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Witamina D a osteoporoza



Prewencja niedoborów witaminy D

Prewencja niedoborów witaminy D



Terapia wspomagająca w leczeniu antyresorpcyjnym

Terapia wspomagająca w leczeniu antyresorpcyjnym



Nie wskazana jako monoterapia osteoporozy

Nie wskazana jako monoterapia osteoporozy

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

LECZENIE OSTEOPOROZY

witamina D



Zapotrzebowanie dobowe - 400-800

j.m./d



Zalecana podaż w osteoporozie:

Witamina D

- 400-2200

j.m/d

(1 kr – 420 j.m.)

Devisol

25

[25 (OH)D] - 5 - 20 g/d

(1 kr – 5 g)

Alfacalcidiolum

[1(OH)D] - 0,25 – 0,5

g/d

(1 kaps.0,25 g; 1g)

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

LECZENIE OSTEOPOROZY

rola wapnia i witaminy D



Leczenie wspomagające w osteoporozie

(Ca+wit.D)

Wapń:

- zapotrzebowanie 1000 – 1500 mg/d
- podaż w polskiej diecie 400 – 600 mg/d
- niedobór w pożywieniu 400 –1100

mg/d

Witamina D:

- zapotrzebowanie 400-800 j/d

- niedobór zwłaszcza u ludzi starych



Leczenie OP-starczej 0,5 – 1,0 g 1OHD

3

+

Ca

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Farmakokinetyka -

alfakalcidolu i kalcitriolu

S

tę

że

n

ie

w

s

u

ro

w

ic

y

1

,2

5

(

O

H

)

S

tę

że

n

ie

w

s

u

ro

w

ic

y

1

,2

5

(

O

H

)

2

2

D

D

3

3

1

1





(OH)D

(OH)D

3

3

1,25 (OH)

1,25 (OH)

2

2

D

D

3

3

1

1





(OH)D

(OH)D

3

3

1,25 (OH)

1,25 (OH)

2

2

D

D

3

3

8:00

8:00

12:00

12:00

16:00

16:00

20:00

20:00

24:00

24:00

12:00

12:00

8:00

8:00

12:00

12:00

G.Russel Bone Markers Eds. R.Eastell i wsp. 2001 Martin Dunitz

G.Russel Bone Markers Eds. R.Eastell i wsp. 2001 Martin Dunitz

Ltd

Ltd

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Leczenie osteoporozy

Prowadzenie chorego z osteoporozą

Prowadzenie chorego z osteoporozą

Leczenie = Zapobieganie złamaniom

Leczenie = Zapobieganie złamaniom

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Strategia leczenia osteoporozy
u kobiet po menopauzie

norma

norma

Rremeno-

Rremeno-

pauza

pauza

wzrost

wzrost

Przemiany

Przemiany

kostne

kostne

10 lat po

10 lat po

65 r.ż.

65 r.ż.

Leczenie anaboliczne

Leczenie anaboliczne

Leczenie antyresorpcyjne

Leczenie antyresorpcyjne

Aktywne metabolity witaminy D

Aktywne metabolity witaminy D

Podaż: Ca + witamina D

Podaż: Ca + witamina D

obniżone

obniżone

Menopauza

Menopauza

Typ I osteoporozy

Typ I osteoporozy

Typ II osteoporozy

Typ II osteoporozy

G

.R

u

ss

e

l

B

o

n

e

M

a

rk

e

rs

E

d

s.

R

.E

a

st

e

ll

i

w

sp

.

2

0

0

1

G

.R

u

ss

e

l

B

o

n

e

M

a

rk

e

rs

E

d

s.

R

.E

a

st

e

ll

i

w

sp

.

2

0

0

1

M

a

rt

in

D

u

n

it

z

L

td

M

a

rt

in

D

u

n

it

z

L

td

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Leczenie osteoporozy postmenopauzalnej

Profilaktyka

Profilaktyka

osteoporozy

osteoporozy

T-score >

T-score >

-2,5

-2,5

Leczenie osteoporozy

Leczenie osteoporozy

z/bez wcześniejszych

z/bez wcześniejszych

złamań

złamań

Leczenie osteoporozy z

Leczenie osteoporozy z

wieloma złamaniami i

wieloma złamaniami i

ryzyko złamania szyjki

ryzyko złamania szyjki

kości udowej

kości udowej

Wiek

Wiek

(lata)

(lata)

8

8

5

5

8

8

0

0

75

75

70

70

65

65

60

60

5

5

5

5

5

5

0

0

HR

HR

T

T

Kalcytonin

Kalcytonin

a

a

Bisfosfoniany

Bisfosfoniany

PTH

PTH

Raloxifen

Raloxifen

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Leczenie antyresorpcyjne:



jest skuteczne wyłącznie przy niskiej masie kostnej,

jest skuteczne wyłącznie przy niskiej masie kostnej,

T-score

T-score

poniżej – 2

poniżej – 2

. Przed jego rozpoczęciem istnieje wymóg

. Przed jego rozpoczęciem istnieje wymóg

sprawdzenia BMD metodą DEXA w szyjce kości udowej;

sprawdzenia BMD metodą DEXA w szyjce kości udowej;



obejmuje leki, które udowodniły skuteczność hamowania

obejmuje leki, które udowodniły skuteczność hamowania

złamań: -

złamań: -

HRT, SERM, bisfosfoniany, kalcytonina;

HRT, SERM, bisfosfoniany, kalcytonina;



powinno być stosowane łącznie z wapniem i witaminą D

powinno być stosowane łącznie z wapniem i witaminą D

(niezależnie od stosowanego leku antyresorpcyjnego);

(niezależnie od stosowanego leku antyresorpcyjnego);



obowiązuje wymóg indywidualnego dostosowania leku do

obowiązuje wymóg indywidualnego dostosowania leku do

pacjenta, uwzględniając zarówno historię jego choroby, jak i

pacjenta, uwzględniając zarówno historię jego choroby, jak i

pozaszkieletowe lecznicze oddziaływanie poszczególnych

pozaszkieletowe lecznicze oddziaływanie poszczególnych

antyresorbantów, które powinny być wykorzystywane również

antyresorbantów, które powinny być wykorzystywane również

w innych zagrożeniach zdrowia chorego poza osteoporozą.

w innych zagrożeniach zdrowia chorego poza osteoporozą.

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Ocena skuteczności leczenia poprzez

monitorowanie:



BMD metodą DEXA centralną:

BMD metodą DEXA centralną:

–

badanie wykonywać nie częściej niż raz w roku (z

badanie wykonywać nie częściej niż raz w roku (z

wyjątkiem rozpoczęcia sterydoterapii przeciwzapalnej,

wyjątkiem rozpoczęcia sterydoterapii przeciwzapalnej,

przewlekłej - pomiar co 6 miesięcy);

przewlekłej - pomiar co 6 miesięcy);

–

oceniać absolutną zmianę, tj. zmianę BMD w gramach na

oceniać absolutną zmianę, tj. zmianę BMD w gramach na

cm

cm

2

2

, a nie wartości w procentach, T-score, Z-score;

, a nie wartości w procentach, T-score, Z-score;

–

brak wzrostu BMD nie oznacza braku odpowiedzi na

brak wzrostu BMD nie oznacza braku odpowiedzi na

leczenie i nieskuteczności leku; na nieskuteczność leku

leczenie i nieskuteczności leku; na nieskuteczność leku

wskazuje spadek BMD w trakcie leczenia;

wskazuje spadek BMD w trakcie leczenia;

–

porównywać wyniki uzyskane na tym samym aparacie i w

porównywać wyniki uzyskane na tym samym aparacie i w

tym samym miejscu (kręgosłup lędźwiowy lub bliższa

tym samym miejscu (kręgosłup lędźwiowy lub bliższa

część kości udowej).

część kości udowej).

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Ocena skuteczności leczenia poprzez

Ocena skuteczności leczenia poprzez

monitorowanie (cd):

monitorowanie (cd):



wskaźników biochemicznych przemian kostnych:

wskaźników biochemicznych przemian kostnych:

–

mogą być użyte do szybszego niż metoda DEXA

mogą być użyte do szybszego niż metoda DEXA

określenia czy pacjent odpowiada na terapię (3

określenia czy pacjent odpowiada na terapię (3

miesiące vs 1 rok);

miesiące vs 1 rok);

–

duża zmienność osobnicza wymaga bardzo dużych

duża zmienność osobnicza wymaga bardzo dużych

zmian

zmian

(50-60%) w poziomie markerów biochemicznych w

(50-60%) w poziomie markerów biochemicznych w

celu stwierdzenia, że nastąpiła klinicznie istotna

celu stwierdzenia, że nastąpiła klinicznie istotna

zmiana szybkości obrotu kostnego.

zmiana szybkości obrotu kostnego.

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Wapń (monoterapia)



sprzyja budowaniu maksymalnej masy kostnej;

sprzyja budowaniu maksymalnej masy kostnej;



zmniejsza ale nie zatrzymuje utraty masy kostnej;

zmniejsza ale nie zatrzymuje utraty masy kostnej;



w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;

w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;



nie zmniejsza liczby nowych złamań;

nie zmniejsza liczby nowych złamań;



polecany jest w profilaktyce osteoporozy oraz jako terapia pomocnicza

polecany jest w profilaktyce osteoporozy oraz jako terapia pomocnicza

w jej leczeniu;

w jej leczeniu;



suplementacja solami wapnia jest przeciwwskazana u chorych z

suplementacja solami wapnia jest przeciwwskazana u chorych z

kamicą nerkową, hiperkalcemią i hiperkalciurią.

kamicą nerkową, hiperkalcemią i hiperkalciurią.

Dobowe zapotrzebowanie na wapń wynosi:

Dobowe zapotrzebowanie na wapń wynosi:



w okresie wzrostu szkieletu - 1200 mg/dzień;

w okresie wzrostu szkieletu - 1200 mg/dzień;



po osiągnięciu szczytowej masy kostnej - 1000 mg/dzień;

po osiągnięciu szczytowej masy kostnej - 1000 mg/dzień;



w okresie inwolucji szkieletu - 1200-1500 mg/dzień.

w okresie inwolucji szkieletu - 1200-1500 mg/dzień.

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Witamina D ( monoterapia)



zapobiega niedoborom witaminy D w organizmie;

zapobiega niedoborom witaminy D w organizmie;



zwiększa mineralizację tkanki kostnej;

zwiększa mineralizację tkanki kostnej;



w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;

w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;



nie zmniejsza liczby nowych złamań;

nie zmniejsza liczby nowych złamań;



zalecana jest w profilaktyce osteoporozy i jako terapia

zalecana jest w profilaktyce osteoporozy i jako terapia

pomocnicza w jej leczeniu;

pomocnicza w jej leczeniu;



suplementacja witaminą D jest przeciwwskazana w

suplementacja witaminą D jest przeciwwskazana w

hiperkalcemii i hiperkalciurii.

hiperkalcemii i hiperkalciurii.

Dobowe zapotrzebowanie na witaminę D wynosi:

Dobowe zapotrzebowanie na witaminę D wynosi:

400 – 800 jednostek witaminy D

400 – 800 jednostek witaminy D

3

3

u osób dorosłych;

u osób dorosłych;

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Wapń i witamina D (łącznie)



zmniejsza liczbę nowych złamań w populacji osób

zmniejsza liczbę nowych złamań w populacji osób

starych;

starych;



powinna być stosowana jako leczenie wspomagające

powinna być stosowana jako leczenie wspomagające

w osteoporozie;

w osteoporozie;



może być stosowana w leczeniu osteoporozy starczej

może być stosowana w leczeniu osteoporozy starczej

(Ca+wit. D lub Ca+1α OHD

(Ca+wit. D lub Ca+1α OHD

3

3

0,5 – 1,0

0,5 – 1,0





g);

g);



nie należy stosować jej w hiperkalcemii, hiperkalciurii

nie należy stosować jej w hiperkalcemii, hiperkalciurii

i kamicy nerkowej.

i kamicy nerkowej.