Intensywna Terapia



Anestezjologia pochodzi od greckiego
słowa: anaisthetos = nieczułość ciała, brak
odczuć lub bezczułość;
używane przez Platona (400 lat p.n.e.) w
znaczeniu filozoficznym.



Wyróżniamy dwa okresy w historii
znieczulania (wg M. Justyny)
1. Starożytny: do 16 października 1846
(pierwsze znieczulenie eterowe)
2. Nowożytny: do chwili obecnej

a. do II wojny światowej (usługa techniczna)
b. od II wojny światowej (specjaliści, lekarze

anestezjolodzy)



Przez 300 lat, eter był rzadko stosowany do celów
terapeutycznych (badali go min. Isaac Newton czy
Michael Faraday – ale bez zainteresowania).

o

Dla biedoty z Anglii i Irlandii stanowił tani środek
rekreacyjny (gdy gin stawał się za drogi)

o

W Ameryce popularne było wśród studentów
medycyny wdychanie eteru ze zwilżonego nim
ręcznika jako odmiana „wieczornych rozrywek”.

o

Odkryty został powtórnie w Londynie w 1790 r.



Podtlenek azotu otrzymano po raz pierwszy w
1773r. przez Josepha Priestleya.

o

Nie był tak popularny jak eter, gdyż jest
trudniejszy do uzyskania i przechowywania.



W 1831 r. zsyntetyzowany został chloroform.



Okres po zakończeniu I wojny światowej i
20-lecia międzywojennego, to czas
umacniania się praktyk anestezjologicznych
w ówczesnej medycynie.



W 1920 r. Guedel opublikował w USA
spostrzeżenia na temat głębokości
znieczulenia eterowego , a podział na cztery
okresy znieczulenia obowiązuje do dziś.



W 1924 r. R. Weters wprowadził do praktyki
pierwsze pochłaniacze dwutlenku węgla
wypełnione granulatem wapna
sodowanego, umożliwiając bezpieczne
oddychanie chorego „tam i z powrotem”.



W tym samym czasie zostały opracowane nowe
typy aparatów do znieczulenia, oparte na
metodzie

ciągłego

przepływu

gazów

oddechowych.

o

W 1937 r. przepływy gazów oddechowych
zaczęto

precyzyjnie

określać

za

pomocą

rotametrów.

o

Nadal jednak parowanie anestetyków odbywało
się w szklanych, niekalibrowanych parownikach.

o

Postęp w tej dziedzinie nastąpił dopiero w 1952 r.
kiedy to w celu precyzyjnego dawkowania
chloroformu, zbudowano pierwszy ”kociołek
miedziany”, uwzględniający ubytki temperatury
w procesie parowania.

Rozwój zasad intubacji



Okres międzywojenny sprzyjał rozwojowi zasad
intubacji płuc. Początkowo intubację
wykonywano przez nos, bez pomocy narzędzi i
stanowiła ona dla lekarza prawdziwe wyzwanie.

o

Technika ta została doprowadzona do perfekcji
przez Magilla, uznawanego za pioniera intubacji
(jest on autorem modyfikacji rurek intubacyjnych
oraz sprzętu ułatwiającego wykonanie zabiegu).

o

W 1926 r. z inicjatywy Guedela, nastąpiło
wprowadzenie rurek z mankietem
uszczelniającym (wykonał doświadczenie z
własnym psem, uśpionym i zanurzonym w całości
w wodzie, bez objawów jej przenikania do płuc).

Laryngoskopy



Pierwsze urządzenia do laryngoskopii
bezpośredniej skonstruowano w 1913r. W
latach 1926 -1932 doczekały się licznych
modyfikacji (Magill, Miller, Macintosh).

o

Oryginalna konstrukcja laryngoskopu
Macintosha, szeroko stosowana do dziś,
została opracowana w 1943 r.

Historia respiratora



Projekty urządzenia działającego jak
respirator sporządził już w XV wieku
Leonardo da Vinci.



Pierwszy działający respirator był
wynalazkiem Jean-Françoisa Pilâtre de
Roziera, dokonanym na początku lat 80.
XVIII wieku.



Respirator jako pierwszy opatentował
Philip Drinker z Uniwersytetu Harvarda
w Cambridge koło Bostonu w 1848 roku.

Żelazne płuco



Jego urządzenie wyglądało jak duża
metalowa skrzynia zamykana na klapę.
Pacjent był umieszczony w środku - na
zewnątrz wystawała mu tylko głowa.



Szczelność aparatu zapewniały gumowe
uszczelki przylegające ściśle do szyi
pacjenta. Zmieniając ciśnienie wewnątrz
urządzenia przy pomocy dwóch domowych
odkurzaczy powodowano wymuszone
podnoszenie lub ściskanie klatki
piersiowej, co u pacjentów
sparaliżowanych było jedyną szansą na
podtrzymanie oddechu.

Farmakoterapia



W 1923 r. po raz pierwszy zastosowano cyklopropan
na ludziach.

o

Gaz ten charakteryzował się bardzo szybką indukcją
wziewną i korzystnym wpływem na układ krążenia, niestety
powodował też depresję oddychania, co powodowało
zaburzenia rytmu serca, a nawet zgony w mechanizmie
migotania komór.



Sukcesem zakończyły się próby wykorzystania do
znieczulenia iv środków o budowie barbituranowej

o

W 1932 r. wprowadzono do praktyki
heksobarbital.

o

W 1934 r. jego godnym następcą stał się tiopental.

Środki zwiotczające



W 1942 r. Gryffith wprowadził środek
zwiotczający mięśnie – kurrarę – który
wywarł istotny wpływ na dalszy rozwój
anestezjologii , szczególnie na
doskonalenie sztucznej wentylacji płuc.



W latach 60-tych zaczęto stosować
śródoperacyjnie EKG oraz ciągły pomiar
RR, co istotnie wpłynęło na poprawę
bezpieczeństwa operowanych.



Lata

80-te,

to

czas

anestezji

analgetycznej, w której wysokie dawki
narkotyków blokują odpowiedź ustroju na
„stres operacyjny”.



W 1992 r. Tlenek Azotu (NO) został
ogłoszony

cząsteczką

roku

i

zainteresowanie nim nie gaśnie do dziś.

Historia Intensywnej

Terapii



Intensywna Terapia jako odrębna
specjalność powstała praktycznie od
podstaw przed 60 laty



Pojęcie IT datuje się od epidemii choroby Heinego-

Medina (poliomyelitis), która nawiedziła Kopenhagę

w 1952 r.



Lekarzom udało się zmniejszyć umieralność z 90

do 40%, wspomagając oddychanie pacjentów przy

użyciu „żelaznych płuc” (respiratora pancerzowego)



Był to rezultat stosowania ręcznej wentylacji

dodatnim ciśnieniem (przez tracheotomię), którą

wykonywali studenci medycyny oraz zgromadzenia

pacjentów wyłącznie na jednym oddziale szpitala.



Wyznaczenie fachowej osoby stale obecnej przy

łóżku pacjenta poprawiło jakość opieki (koszty ↑),

a niejednokrotnie tylko odsuwało moment śmierci.



Zdobyte wówczas doświadczenia są aktualne
także na współczesnych oddziałach IT, których
liczba bardzo wzrosła (prawie w każdym szpitalu)



Poprawę wyników leczenia stwierdzona także u
pacjentów z ciężkimi, zamkniętymi urazami
klatki piersiowej u których zastosowano
wentylację mechaniczną. U pacjentów leczonych
w Edynburgu w latach 1955-1965, umieralność
obniżyła się z 76 do 16%. Powołano tam oddział
wspomagania oddychania.



W latach 50 i 60-tych XX wieku innowacja ta
została wprowadzona na całym świecie



Oddziały wspomagania oddychania
przekształciły się w OIT, w których
zatrudniono odpowiednio wyszkolonych
fachowców i wyposażono w odpowiedni
sprzęt do monitorowania i wspierania
funkcji rozmaitych narządów.



W 1970 r. w Anglii powołano Towarzystwo
Intensywnej Terapii, które miało
zgromadzić klinicystów zajmujących się
opieką nad pacjentami w stanie
krytycznym.



Standardy postępowania oraz procedury

medyczne

w dziedzinie anestezjologii i

intensywnej terapii obejmują następujące

świadczenia:



anestezję, tj. wykonywanie znieczulenia ogólnego

lub regionalnego do zabiegów operacyjnych oraz dla

celów diagnostycznych i leczniczych;



intensywną terapię, tj. postępowanie mające na

celu podtrzymywanie funkcji życiowych oraz leczenie

chorych w stanie zagrożenia życia spowodowanych

potencjalnie odwracalną niewydolnością jednego lub

kilku podstawowych układów organizmu;



leczenie bólu ostrego i przewlekłego, niezależnie

od przyczyny ;



resuscytację, tj. działania przywracającego funkcję

organizmu po wystąpieniu nagłego zatrzymania

krążenia.

Rodzaje czynności medycznych
wykonywanych w oddziałach
intensywnej terapii – podstawowe
Załącznik A

1. Ciągłe przyłóżkowe monitorowanie EKG.
2. Stały pomiar ciśnienia tętniczego krwi met.

nieinwazyjną.

3. Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego.
4. Intubacja i wentylacja workiem samorozprężalnym.
5. Przedłużona sztuczna wentylacja płuc z użyciem

respiratora.

6. Regulacja stężenia tlenu w respiratorze w zakresie 21

– 100%.

7. Terapia płynami infuzyjnymi przy pomocy pomp

infuzyjnych, worków ciśnieniowych, filtrów, strzykawek

automatycznych.

8. Toaleta dróg oddechowych przy pomocy urządzeń

ssących.

Rodzaje czynności medycznych
wykonywanych w oddziałach intensywnej
terapii
podstawowe cd.

9. Hemofiltracja.
10. Przyłóżkowa diagnostyka rtg i usg.
11. Monitorowanie temperatury ciała.
12. Stymulacja zewnętrzna pracy serca.
13. Pulsoksymetria.
14. Kapnografia.

Rodzaje czynności medycznych
wykonywanych w oddziałach
intensywnej terapii , których
wykonywanie jest uwarunkowane
wyposażeniem oddziału w odpowiednią
aparaturę i sprzęt medyczny (Załącznik
B)

1. Ciągły pomiar ciśnienie tętniczego krwi met. inwazyjną.
2. Wziernikowanie dróg oddechowych przy pomocy

bronchofiberoskopu.

3. Przyłóżkowa diagnostyka rtg z torem wizyjnym.
4. Monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
5. Kontrapulsacja wewnątrzaortalna.
6. Leczenie w komorze hiperbarycznej.
7. Monitorowanie ciśnienia w tętnicy płucnej.
8. Pomiar rzutu serca.
9. Hemodializa.

•

W salach/ oddziałach poznieczuleniowych opiekę

nad pacjentem przejmują w pełni wyszkolone

pielęgniarki anestezjologiczne.

•

Gdy pacjenci transportowani do sali/ oddziału

poznieczuleniowego są wybudzeni, to liczba

pielęgniarek w stosunku do łóżek wynosi 1:4.

Można je zwiększyć w zależności od stanu

pacjentów i rodzaju wykonywanych zabiegów.

•

Wypis z sali/ oddziału poznieczuleniowego do

oddziału macierzystego lub OIT następuje na

podstawie udokumentowanej decyzji lekarskiej.

Pielęgniarka transportująca pacjenta na oddział

pisemnie potwierdza odebranie pacjenta.

Odpowiedzialność za pacjenta przejmuje wówczas

oddział macierzysty lub OIT.

•

Oddziały intensywnej terapii (OIT)
spełniają szczególne wymagania pod
względem fachowym i sanitarnym
określone dla takich oddziałów
szpitalnych.

•

Ordynatorem OIT jest specjalista II
stopnia z zakresu anestezjologii i
intensywnej terapii. Zarządza on OIT pod
względem administracyjnym i
medycznym.

Struktura organizacyjna,

zadania i zakres współpracy :



Pogotowia ratunkowego,



OIT,



Bloku operacyjnego,



Ośrodka toksykologii,



Ośrodka leczenia oparzeń.

Doraźna Pomoc



Jest to etap ratowania osób, które
doznały urazów w wypadkach
masowych, drogowych, zatruciach oraz
innych sytuacjach zagrożenia życia.

Organizacja pomocy doraźnej
opiera się na postępowaniu
trzyetapowym:

1.

Pomoc przedmedyczna: udzielana przez
osoby znajdujące się na miejscu zdarzenia.
Zastosowanie mają wtedy zasady
resuscytacji krążeniowo –oddechowo -
mózgowej.

2.

Pomoc medyczna niespecjalistyczna:
udzielana jest przez personel fachowy
(Karetka PR). Pomoc taka przeznaczona
jest raczej do leczenia zachorowań, a nie
wypadków.



Pomoc medyczna specjalistyczna –
udzielana przez zespół karetki reanimacyjnej
R. Karetka ta ma pełne wyposażenie
odpowiadające IT.



Na miejscu wypadku można rozpocząć pełne
leczenie i kontynuować je w trakcie transportu.



Doraźna pomoc stanowi system organizacyjny,
w skład którego wchodzą różne służby, w tym:



Straż Pożarna,



Policja,



Jednostki organizacyjne służby zdrowia
(leczenie na miejscu wypadku, w okresie
transportu, w OIT).

Intensywna Terapia



Intensywna terapia oznacza leczenie
chorych w stanie zagrożenia życia
(sytuacja, gdy z powodu choroby lub innej
przyczyny dochodzi do ustania lub
zagrożenia podstawowych czynności
życiowych: krążenia, oddychania, czynności
o.u.n.)



IT polega na zastąpieniu zagrożonych
czynności organizmu metodami leczniczymi
np. brak oddechu – oddechem sztucznym.



W IT wyróżnia się trzy etapy postępowania:



1. Etap postępowania niespecyficznego –
obejmuje postępowanie objawowe z
ewentualnym zastępowaniem pewnych
funkcji ustroju metodami sztucznymi (brak
oddechu – oddech zastępczy). Chodzi o to,
żeby nie dopuścić do zgonu pacjenta.
Czynności lecznicze są prowadzone szybko,
efektywnie. W tym okresie często nie
wiadomo jeszcze, jaka jest przyczyna
zagrożenia życia.

trzy etapy postępowania w IT cd.



2.

Etap diagnostyczny – próba ustalenia

przyczyny, która doprowadziła do stanu
zagrożenia życia.
Na podstawie dostępnej wiedzy, na tym etapie
należy ustalić, czy choroba lub stan może być
wyleczona, czy ustąpi.



3. Etap leczenia - podjęcie leczenia
przyczynowego.
Następuje wykorzystanie wszelkich metod, w tym
operacyjnych w celu poprawy stanu pacjenta.

Z tych powodów OIT może funkcjonować tylko w

szpitalu wieloprofilowym.



Czas przebywania pacjentów na OIT jest
zróżnicowany. Większość może tu
przebywać 1-2 dni (jeśli wymagane jest
tylko pooperacyjne wspomaganie i
monitorowanie oddychania i krążenia) lub
wiele tygodni lub miesięcy. Zwykle chodzi
o dysfunkcje wielonarządowe.



Odsetek łóżek intensywnej terapii
wynosi 10%, a w szpitalach
uniwersyteckich jest na poziomie 15-
20% – to oczywiście wskaźniki
zagraniczne, pochodzące z krajów starej
Unii Europejskiej. W Polsce zgodnie
z rozporządzeniem Ministra Zdrowia ich
liczba w szpitalach państwowych
powinna wynosić 2-5% wszystkich łóżek,
choć w praktyce nawet te wymogi nie są
wszędzie przestrzegane.

Kompletne stanowisko, na którym można
leczyć chorego z ostrą niewydolnością
oddechową, wymaga obecności
inwazyjnego sprzętu monitorującego
dynamikę układu krążenia, monitorowania
ośrodkowego układu nerwowego,
czynności układu oddechowego, a także
obecności sprzętu do ciągłej terapii
nerkozastępczej jako formy krążenia
pozaustrojowego.



Niezbędne jest też, co najmniej 8
pomp strzykawkowych,
bronchofiberoskop, pompy
żywieniowe i wiele innych wraz
z zapleczem diagnostycznym
szpitala pod postacią technik
obrazowania narządów w tym
klatki piersiowej.



W każdym oddziale pracuje kilku lekarzy
ze specjalizacją z zakresu anestezjologii i
IT, jeden z nich pełni funkcję ordynatora.



Większość lekarzy ma też poza pracą na
oddziale obowiązki konsultacyjne.



Działania anestezjologiczne rozciągają
się na cały szpital (znieczulenia do RTG,
CT, NMR, drobne zabiegi
ambulatoryjne).



Anestezjologowi towarzyszy
wykwalifikowana pielęgniarka.

Blok operacyjny



Sala operacyjna jest miejscem specjalnym w

szpitalu. Jest to najbardziej kosztowne

pomieszczenie w szpitalu, dlatego powinno być

wykorzystane najbardziej ekonomicznie.

Zazwyczaj sale grupuje się po kilka, tworząc Blok

operacyjny.



Zadaniem bloku operacyjnego jest wykonanie

zaplanowanych i nagłych operacji.



Zespół anestezjologiczny działa tu cały czas,

zespoły chirurgiczne zmieniają się w zależności

od zabiegu.
Z tego powodu za całość działania bloku

operacyjnego najczęściej odpowiada anestezjolog.

Ośrodki toksykologii



W Polsce powstanie pierwszych ośrodków
toksykologicznych, miało miejsce na początku lat
sześćdziesiątych (dyżury przyjęć ostrych zatruć).



W 1966 r. powstał Oddział Ostrych Zatruć Kliniki
Chorób Zawodowych AM w Krakowie (obecnie
Klinika Toksykologii Collegium Medicum UJ).

Do zadań ośrodków toksykologii należy:



informacja toksykologiczna,



i leczenie specjalistyczne ostrych zatruć.



W strukturze organizacji ośrodków, oprócz

działu informacji i oddziału leczenia,

przewidziano laboratorium analiz

chemiczno-toksykologicznych, z którego

usług mogą korzystać inne placówki służby

zdrowia.



Oddział leczenia ostrych zatruć jest

jednostką specjalną, z własnym zapleczem

diagnostyki toksykologicznej, możliwością

prowadzenia pełnej resuscytacji oddechowej

i krążeniowej oraz leczenia hemodializą ze

wskazań nagłych.

Ośrodki leczenia
oparzeń

Leczenie pacjentów poparzonych w Ośrodku Leczenia

Oparzeń powinno przebiegać pod opieką odpowiednio
przygotowanego i doświadczonego w tym zakresie
personelu, czyli zespołu oparzeniowego.



Powinien się on składać z:

chirurgów i pielęgniarek, doświadczonych w leczeniu i w

pielęgnowaniu ciężko oparzonych chorych;



anestezjologów,



rehabilitantów zajęciowych,



dietetyczek;



konsultantów innych specjalności, jak: okulistów,
laryngologów, chirurgów-plastyków;