PATOFIZJOLOGIA

Dr n. med. Dariusz

Sokołowski

Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

jest najczęstszą przyczyną "ostrego brzucha".

Występuje głównie u ludzi młodych, choć może
pojawić się w różnym wieku. Wymaga leczenia
chirurgicznego, a nieleczone może prowadzić do
groźnych powikłań, m. in.:

przedziurawienia ściany,

rozlanego lub ograniczonego zapalenie
otrzewnej,

nacieku lub ropnia okołowyrostkowego,

zapalenia żyły wrotnej,

wczesnej lub późnej niedrożności jelit

Wyrostek robaczkowy znajduje się w prawej części podbrzusza (w tzw. prawym

dole biodrowym).

Jest zwężonym odcinkiem jelita będącym przedłużeniem kątnicy, do której

uchodzi w miejscu połączenia trzech taśm (pasm mięśniowych biegnących

wzdłuż ściany jelita grubego). Długość wyrostka wynosi średnio 8-10 cm, a

światło 3-7 mm.

Długość wyrostka wynosi średnio 8-10 cm, a
światło 3-7 mm.

Ściana wyrostka składa się z błony śluzowej,
mięśniowej i surowiczej.

Wyrostek posiada krezkę, w której przebiega
tętnica wyrostka - gałąź tętnicy krętniczo-
kątniczej.

Żyły wyrostkowe wpadają do żyły krezkowej górnej
i za jej pośrednictwem do żyły wrotnej.

W wyrostku znajduje się bogato rozwinięta tkanka
limfatyczna spełniająca rolę filtra bakteryjnego

Przyczyny zapalenia wyrostka robaczkowego nie są

dokładnie poznane.

Wymienia się wśród nich:

zakażenie bakteryjne wtórne do zamknięcia

światła wyrostka przez zrosty, zagięcie, kamienie

kałowe, ciała obce, pasożyty.

zakażenia wirusowe przebiegające z

owrzodzeniem błony śluzowej wyrostka

ubytki warstw mięśniowych

wysokie ciśnienie w kątnicy spowodowane

niskoresztkową dietą

Jeśli zmiany zapalne nie przekraczają błony

śluzowej

mamy

do

czynienia

z

prostym

zapaleniem wyrostka robaczkowego, wraz z

postępem choroby zmiany obejmują całą grubość

ściany wyrostka powodując zapalenie ropowicze.

W przypadku opóźnienia rozpoznania może dojść

do zgorzeli ściany wyrostka i jej przedziurawienia,

którego następstwem jest ograniczone lub rozlane

zapalenie otrzewnej.

Niekiedy zmieniony zapalnie wyrostek zostaje

oklejony siecią większą i sąsiednimi pętlami jelit

tworząc naciek lub ropień okołowyrostkowy.

Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego
zależą od nie tylko od wyżej wymienionych zmian
anatomopatologicznych, lecz również od położenia
wyrostka w jamie brzusznej.

Wyrostek może być położony w miednicy
mniejszej, na talerzu kości biodrowej, za kątnicą,
między pętlami jelit.

Typowe objawy ostrego zapalenia
wyrostka robaczkowego:



trudny do zlokalizowania ból w nadbrzuszu lub

śródbrzuszu (ból trzewny) przemieszczający się po
kilku lub kilkunastu godzinach do prawego dołu
biodrowego (ból somatyczny)



brak łaknienia, nudności wymioty



wzrost temperatury ciała



przyśpieszenie tętna



bolesność uciskowa, objaw Blumberga

(bolesność przy oderwaniu ręki po ucisku), obrona
mięśniowa w okolicy prawego dołu biodrowego



bolesność podczas badania per rectum (przez

odbytnicę)



biegunka i wzdęcie (najczęściej u dzieci)

Badanie odbytnicy palcem (

per rectum

)

Bolesność po stronie prawej i od przodu w około
30% przypadków.

Inne objawy

Przy ucisku lewego podbrzusza bolesność
odczuwana jest w prawym dole biodrowym (

objaw

Rovsinga

).

Ból wywołany prostowaniem kończyny w stawie
biodrowym, który pojawia się, gdy zapalnie
zmieniony wyrostek robaczkowy jest zlokalizowany
pozakątniczo, a jego koniec znajduje się w okolicy
mięśnia biodrowo-lędźwiowego (objaw

Jaworskiego

).

Dodatni objaw zasłonowy

(ból wywołany biernym

ruchem rotacji wewnętrznej lub zewnętrznej zgiętej w

stawie biodrowym kończyny dolnej), występuje, gdy

proces zapalny jest zlokalizowany w pobliżu mięśnia

zasłonowego wewnętrznego.

Badania radiologiczne

Niekiedy przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej może

wykazać nieprawidłowości takie jak:

· uwidocznienie owalnego, zwapniałego kamienia

znajdującego się w wyrostku

· rozdęty, wypełniony gazem z widocznym poziomem płynu

wyrostek

· zbiornik gazu lub poziom płynu w kątnicy lub końcowym

odcinku jelita cienkiego

· skrzywienie boczne kręgosłupa w następstwie skurczu

mięśnia biodrowo-lędźwiowego po stronie prawej

Także wykonanie

ultrasonografii

lub tomografii

komputerowej pozwala na ustalenie zakresu i lokalizacji

stanu zapalnego poza wyrostkiem robaczkowym oraz na

odpowiednie zaplanowanie leczenia operacyjnego.

Rozpoznanie OZWR opiera się głównie na
zebranym wywiadzie i badaniu klinicznym.

W większości przypadków w badaniach krwi

stwierdza się podwyższony poziom

białych

krwinek

. Niekiedy przydatne jest wykonanie

badania

USG

, które uwidacznia zapalnie zmieniony

wyrostek,

ale prawidłowy obraz ultrasonograficzny

nie wyklucza OZWR

. Badanie ogólne moczu,

badanie ginekologiczne pozwalają na różnicowanie
ze schorzeniami, które mogą przebiegać podobnie
do

zapalenia

wyrostka

(zakażenie

układu

moczowego, kolka nerkowa, zapalenie przydatków,
ciąża pozamaciczna)

Postępowaniem z wyboru

w przypadku OZWR

jest

leczenie

operacyjne

polegające

na

usunięciu

zmienionego

zapalnie

wyrostka

robaczkowego

(appendectomia).
Biorąc pod uwagę poważne powikłania OZWR leczenie

operacyjne

powinno być stosowane nawet

w przypadku podejrzenia choroby.

W przypadku ropnia okołowyrostkowego leczenie operacyjne
polega na drenażu ropnia i w miarę możliwości - usunięciu
wyrostka.

Jeśli

nie

można

jednoczasowo

wykonać

appendektomii, wyrostek usuwa się po kilku miesiącach. U
chorych z

naciekiem okołowyrostkowym stosuje się leczenie

zachowawcze

-

dietę

ścisłą,

antybiotykoterapię

i

nawodnienie dożylne. Naciek wchłania się zwykle w
przeciągu kilku tygodni.

Jamę brzuszną najczęściej otwiera się cięciem

przyprostnym (przy brzegu mięśnia prostego

brzucha)

lub

skośnym

McBurneya

(z

rozwarstwieniem kolejnych warstw mięśni ściany

jamy brzusznej).

Po uwidocznieniu kątnicy i odnalezieniu wyrostka

robaczkowego podwiązuje się tętnicę wyrostka i

przecina

jego

krezkę.

Następnie

wyrostek

podwiązuje się i odcina u podstawy, a kikut

zagłębia się szwem kapciuchowym.

W przypadku przedziurawienia wyrostka przez

proces chorobowy w jamie brzusznej pozostawia

się dren.

Powikłania

o Zakażenie rany,
o Krwawienie,
o Przepuklina w bliźnie pooperacyjnej
o Rokowanie w niepowikłanym OZWR jest
dobre, a
śmiertelność wynosi ok. 0,1 %.

Po operacji pacjent pozostaje na diecie ścisłej do

momentu ruszenia perystaltyki jelit, najczęściej w

1-2. dobie po operacji otrzymuje początkowo

płyny, następnie zwykłą dietę. Kontynuuje się

podawanie antybiotyków zazwyczaj rozpoczęte

przed operacją. W przypadkach niepowikłanych

pacjenci są wypisywani do domu w 3-4. dobie po

operacji, a szwy usuwa się po 7-10 dniach. W

przypadku powikłań np. częstego w przypadku

perforacji wyrostka ropienia rany - pobyt w szpitalu

przedłuża się, a szwy mogą być zdjęte wcześniej,

by umożliwić odpływ zakażonej treści z rany, która

goi się "na otwarto", co wymaga codziennej

zmiany opatrunku i może trwać od kilkunastu dni

do kilku tygodni.

Przez około 3 miesiące po operacji należy

unikać znacznych wysiłków fizycznych w

celu

uniknięcia

rozwoju

przepukliny

pooperacyjnej.

Usunięcie wyrostka robaczkowego nie

powoduje

istotnych

ograniczeń

dietetycznych.

Uwaga:

Gdy proces zapalny trwa dłużej niż 18 godzin,

znamiennie wzrasta częstość przedziurawienia

wyrostka

, uogólnionego zakażenia i zropienia rany

pooperacyjnej. W wyjątkowych przypadkach stan

zapalny ustępuje samoistnie, gdy światło wyrostka

zostaje udrożnione, a znajdująca się w nim treść

opróżnia się do światła kątnicy zanim nastąpi

martwica ściany wyrostka.

* punkt McBurneya – punkt położony w połowie

linii łączącej kolec przedni górny kości biodrowej z

pępkiem

Dziękuję za uwagę