WYTYCZNE 2010
WYTYCZNE 2010
Europejska Rada Resuscytacji
Polska Rada Resuscytacji
RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWO-ODDECHOWA
RESUSCYTACJA
RESUSCYTACJA
• zespół czynności mających na celu
zahamowanie procesu umierania i
odwrócenie go, aż do pojawienia
się objawów życia
• śmierć kliniczna
• „łańcuch przeżycia”
ZABIEGI RESUSCYTACYJNE
•BLS – basic life support
(podstawowe zabiegi
resuscytacyjne)
•ALS – advanced life support
(zaawansowane zabiegi
resuscytacyjne)
UŻYTECZNE SKRÓTY
• CPR – cardiopulmonary resuscitation
• RKO – resuscytacja krążeniowo-oddechowa
•
• VF – ventricular fibrillation
• VT – ventricular tachycardia
• AED – automated external defibrillation
• PAD – public access defibrillation
• NZK – nagłe zatrzymanie krążenia
Łańcuch przeżycia
Jedyne interwencje poprawiające
przeżycie w NZK:
• efektywne BLS
•wczesna defibrylacja w VF/VT
Postacie zatrzymania
krążenia
•Asystolia
•Zespół umierającego
serca
•Migotanie komór
Asystolia
Zespół umierającego serca
Migotanie komór
Przywrócenie czynności życiowych:
• układ oddechowy
• układ krążenia
• ośrodkowy układ nerwowy
Wszystko, co czynimy w
Wszystko, co czynimy w
czasie resuscytacji,
czasie resuscytacji,
czynimy po to, aby
czynimy po to, aby
chronić mózg !
chronić mózg !
3 minuty
8 minut
Wykonywanie samego masażu serca
jest lepsze niż bezczynne
oczekiwanie na karetkę !!!
Elementarne zasady
resuscytacji
• Podtrzymywanie krążenia
• Przywrócenie pracy serca
• Kiedy wezwać pomoc
• Różnice w reanimacji u dorosłych i u
dzieci
<8 roku życia
UDROŻNIJ DROGI ODDECHOWE
30 UCIŚNIĘĆ KLATKI PIERSIOWEJ
2 ODDECHY RATOWNICZE
30 UCIŚNIĘĆ KLATKI PIERSIOWEJ
ZAWOŁAJ POMOC
ZADZWOŃ NA NUMER 112 lub 999
Podstawowe zabiegi
resuscytacyjne
BLS
NIE REAGUJE
BRAK PRAWIDŁOWEGO ODDECHU
Ocena stanu ratowanego
• Czy ofiara jest przytomna?
• Czy ofiara oddycha?
• Czy
jest wyczuwalne tętno?
Jeżeli ofiara jest
przytomna
• Na pewno jest tętno i oddech
• Należy pozostawić
poszkodowanego w tej samej
pozycji i wezwać pomoc
• Ewentualnie można zaopatrzyć
ważniejsze obrażenia
Jeżeli chory jest
nieprzytomny
• Należy natychmiast wezwać pomoc
• Jeżeli chory oddycha, należy ułożyć chorego w
pozycji bocznej ustalonej
• Jeżeli chory nie oddycha, należy spróbować
udrożnić drogi oddechowe
• Jeżeli chory nadal nie oddycha, nie należy szukać
obecności tętna (chyba że ma się w tym
doświadczenie) – tylko od razu przyjąć że u
chorego wystąpiło nagłe zatrzymanie krążenia. W
takiej sytuacji trzeba rozpocząć zarówno sztuczne
oddychanie, jak
i masaż pośredni serca.
Decyzję o rozpoczęciu
resuscytacji
krążeniowo-
oddechowej (RKO)
podejmuje się, gdy
poszkodowany nie
reaguje
i nie oddycha
prawidłowo
.
EUROPEJSKA RADA
EUROPEJSKA RADA
RESUSCYTACJI:
RESUSCYTACJI:
• data powstania – 1989
• badania kliniczne
• ustalanie wytycznych
• popularyzacja
• tworzenie programów
POSTĘPOWANIE
RESUSCYTACYJNE:
• cardiopulmonary resuscitation (CPR)
• podstawowe czynności
resuscytacyjne
– basic life support (BLS)
• zaawansowane czynności
resuscytacyjne
– advanced life support (ACLS)
• intensywne leczenie po resuscytacji
BLS
BLS
• bezprzyrządowe
• A (airway) udrożnienie dróg
oddechowych
• B (breathing) wentylacja płuc
• C (circulation) krążenie krwi
A
A
• niedrożność dróg oddechowych
• oczyszczenie dróg oddechowych
• rękoczyn Heimlicha
• rękoczyn Esmarcha
• podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa
• pozycja bezpieczna
• łatwość wykonania
B
B
• usta-usta, usta-nos
• powietrze wydechowe ratownika (16-18% tlenu)
• objętość 400-600 ml, czas 1-2 s, częstość
12/min.
• aspiracja !
• ocena skuteczności:
– widoczne ruchy klatki piersiowej
– szmer powietrza
– zmiana zabarwienia skóry
C
C
• masaż serca – bezpośredni, pośredni
• prawidłowe wykonanie
• dolna część mostka, 100/min., 4-5 cm
• ocena skuteczności:
– fala masażu
– zmiana zabarwienia skóry
– zwężenie źrenic
W przypadku dorosłych
uciska się klatkę
piersiową 30 razy z
pominięciem 2
początkowych
oddechów ratowniczych
natychmiast po
stwierdzeniu braku
reakcji i bezdechu
W przypadku osoby
dorosłej stosunek uciśnięć
klatki piersiowej do
oddechów wynosi
30:2
.
Każdy oddech
ratowniczy powinien
być wykonywany przez
1 sek.,
a nie 2 sek
.
W czasie resuscytacji
nie wolno tracić czasu
na mierzenie ciśnienia
tętniczego krwi ani na
osłuchiwanie tonów
serca !
AED (Automated External
Defibrillator)
• Programy wczesnej
defibrylacji i publicznego
dostępu do defibrylacji
(PAD)
zwiększają częstość
podejmowania
resuscytacji przez
świadków zdarzenia oraz
szansę wykonania
szybkiej defibrylacji a
więc pozytywnie wpływają
na przeżywalność NZK.
AED (Automated External
Defibrillator)
• Programy publicznego
dostępu do defibrylacji
(PAD)
powinny być
wdrażane w miejscach
gdzie istnieje
prawdopodobieństwo
wystąpienia co najmniej
jednego NZK w ciągu 2
lat.
ALS
ALS
• przyrządowe
• intubacja dotchawicza
• dostęp żylny
• D (drugs) farmakoterapia
• E (ekg) rozpoznanie
elektrokardiograficzne
• F (fibrillation) defibrylacja
elektryczna
ALS
ALS
• intubacja dotchawicza
• tracheostomia
• konikotomia
• combitube
• maska krtaniowa
D
D
• adrenalina:
– 1 mg iv, następnie 1 mg co 3-5 min.
– zaleca się ograniczenie dawek !
• wodorowęglan sodu:
– po 20 min. od NZK - 50 ml 8,4% roztworu iv
• leki antyarytmiczne:
– amiodaron 300 mg iv (w 20 ml 5% glukozy)
– lidokaina
E, F
E, F
• elektrokardiogram
• defibrylacja elektryczna:
– wykonać w pierwszej minucie !
– 200 J
– 200-300 J
– 360 J
RKO 30:2
do momentu podłączenia
defibrylatora/monitora
Oceń
rytm
Defibrylacja
wskazana
(VF/VT bez tętna
)
Defibrylacja
nie wskazana
(PEA/asystolia
)
1 Defibrylacja
150-360 J (dwufazowa)
lub 360 J
(jednofazowa
)
Natychmiast podejmij:
RKO 30:2
przez 2 min
Wezwij
zespół
resuscytacyjny
W trakcie RKO
•
lecz odwracalne przyczyny NZK*
• sprawdź położenie i przyleganie elektrod
• wykonaj/sprawdź:
dostęp donaczyniowy
drożnośc dróg oddechowych
i tlenoterapia
• nie przerywaj uciśnięć klatki
piersiowej po zabezpieczeniu dróg
oddechowych
• podawaj adrenalinę co 3-5 min
• rozważ amiodaron, atropinę,
magnez
*
Odwracalne przyczyny NZK
H
ipoksja
Odma prężna (
T
ension pneumothorax)
H
ipowolemia
T
amponada osierdzia
H
ipo/Hiperkaliemia, zab. metaboliczne
T
oksyny
H
ipotermia
T
hrombembolia (wieńcowa lub płucna)
Natychmiast podejmij:
RKO 30:2
przez 2 min
jeden ratownik – kiedy
jeden ratownik – kiedy
po pomoc ?
po pomoc ?
- natychmiast
- natychmiast
- po 1 min.:
- po 1 min.:
uraz
uraz
utonięcie
utonięcie
zadławienie
zadławienie
leki / alkohol
leki / alkohol
dziecko
dziecko
BŁĘDY W
PROWADZENIU
RESUSCYTACJI:
ORGANIZACYJNE
SPRZĘTOWE
MANUALNE
FARMAKOTERAPII
ORGANIZACYJNE:
• brak w szpitalu zorganizowanego
zespołu reanimacyjnego
• brak systematycznego nauczania
algorytmów ABC
• powszechna nieznajomość
algorytmów
• brak szybkiej łączności z
zespołem reanimacyjnym
SPRZĘTOWE:
• brak tlenu, pusta butla
• brak szybkiego łącza,
reduktorów
• brak dostępu do sprawnego
defibrylatora
• brak elektrod do przezskórnej
stymulacji serca
MANUALNE:
• niewłaściwe udrożnienie dróg
oddechowych
• brak umiejętności posługiwania się
workiem resuscytacyjnym
• niewłaściwe posługiwanie się
defibrylatorem
• złe użycie maski twarzowej
• miękkie podłoże
• poduszka pod głową
BŁĘDY
FARMAKOTERAPII:
• stosowanie zbyt wysokich dawek
adrenaliny
• podawanie sterydów: Solu-
Medrolu, HCT i Dexametasonu
łącznie !
• zbyt duże dawki wodorowęglanu
sodu
• rezygnacja z podawania tlenu
Obowiązek rozpoczęcia
Obowiązek rozpoczęcia
resuscytacji spoczywa
resuscytacji spoczywa
na
na
każdym świadku
każdym świadku
zdarzenia.
zdarzenia.
Kierownictwo akcji
Kierownictwo akcji
ratowniczej obejmuje
ratowniczej obejmuje
lekarz
lekarz
najbardziej
najbardziej
biegły
biegły
w postępowaniu
w postępowaniu
resuscytacyjnym.
resuscytacyjnym.
W trakcie resuscytacji
W trakcie resuscytacji
zadania muszą być
zadania muszą być
jednoznacznie
jednoznacznie
rozdzielone.
rozdzielone.
Akcją resuscytacyjną
Akcją resuscytacyjną
kieruje
kieruje
tylko jedna
tylko jedna
osoba !
osoba !
Obecność zbyt wielu
Obecność zbyt wielu
ratowników jest równie
ratowników jest równie
niekorzystna,
niekorzystna,
jak ich niedobór.
jak ich niedobór.
Obowiązuje
Obowiązuje
prowadzenie
prowadzenie
dokumentacji.
dokumentacji.
ERC Guidelines 2010
NZK VF/VT
• Pojedyncze wyładowania
• RKO 30:2 bezpośrednio po defibrylacji
• Pętle trwające 2 minuty
• Defibrylatory dwufazowe: energia 150-200J
dla 1-szej defibrylacji
energia 150-360J dla kolejnych
• 360J dla defibrylatorów jednofazowych
ERC Guidelines 2010
NZK VF/VT
Adrenalina po 2 defibrylacji
1 mg co 3-5min
Amiodaron po 3 defibrylacji
300 mg iv +
/ew.150 mg iv/
+ wlew 900 mg/24h
Lek-defibrylacja-RKO-ocena rytmu
LEK
WYŁADOWANIE
BLS
OCENA RYTMU
ERC Guidelines 2010
ERC Guidelines 2010
Asystolia/PEA
Asystolia/PEA
1 mg adrenaliny natychmiast
1 mg adrenaliny natychmiast
po uzyskaniu dostępu
po uzyskaniu dostępu
dożylnego
dożylnego
Kolejna dawka co 3-5 min, aż do
Kolejna dawka co 3-5 min, aż do
powrotu spontanicznego
powrotu spontanicznego
krążenia
krążenia
LEK
BLS
OCENA RYTMU
ERC Guidelines 2010
ERC Guidelines 2010
Asystolia czy VF?
Asystolia czy VF?
Jeśli istnieje wątpliwość, czy EKG
Jeśli istnieje wątpliwość, czy EKG
przedstawia asystolię czy
przedstawia asystolię czy
niskonapięciowe VF
niskonapięciowe VF
nie należy
nie należy
podejmować defibrylacji
podejmować defibrylacji
Kontynuacja RKO przez 2 minuty.
Kontynuacja RKO przez 2 minuty.
ERC Guidelines 2010
ERC Guidelines 2010
Tromboliza w trakcie RKO
Tromboliza w trakcie RKO
Etiologia zatorowa (zator tętnicy
Etiologia zatorowa (zator tętnicy
płucnej!)
płucnej!)
Przedłużenie czynności
Przedłużenie czynności
resuscytacyjnych (60 – 90 minut)
resuscytacyjnych (60 – 90 minut)
ERC Guidelines 2010
ERC Guidelines 2010
Opieka poresuscytacyjna
Opieka poresuscytacyjna
Terapeutyczna hipotermia
Terapeutyczna hipotermia
/32-34ºC przez 12-24h/
U nieprzytomnych pacjentów, po
przywróceniu spontanicznego
krążenia.
• Kardiowersja w przypadku niestabilnego
pacjenta w przebiegu częstoskurczu -
niezależnie od jego pochodzenia
• Amiodaron po 3 kardiowersji 300 mg
przez 10-20 min. iv + wlew 900 mg/24h
ERC Guidelines 2010
Częstoskurcze z tętnem
BLS u dzieci
Jeden ratownik:
Jeden ratownik:
30 : 2
Należy rozpocząć
od
5 oddechów
ratowniczych
i
kontynuować RKO w stosunku 30:2,
tak jak w BLS u dorosłych.
Dwóch ratowników:
Dwóch ratowników:
15 : 2
• U dzieci powyżej 1 roku życia można zastosować AED.
Zalecane jest stosowanie urządzeń obniżających dostarczaną
energię u pacjentów między 1 a 8 rokiem życia.
ALS u dzieci
ALS u dzieci
•
Gdy stosuje się klasyczny defibrylator energia
pierwszego i kolejnych wyładowań wynosi
4J/kg
(niezależnie od typu defibrylatora)
•
Hiperwentylacja w NZK jest szkodliwa. Idealna
objętość oddechowa powinna zapewnić
łagodne
unoszenie się klatki piersiowej.
•
Należy agresywnie zwalczać gorączkę po NZK
• U dziecka w stanie śpiączki, po przywróceniu
spontanicznego krążenia,
obniżenie temperatury ciała do wartości 32-
34ºC na
okres 12-24 godz. może przynieść korzyści.
•
Osoby postronne rozpoczynają resuscytację jeżeli chory
Osoby postronne rozpoczynają resuscytację jeżeli chory
nie reaguje
nie reaguje
i nie oddycha prawidłowo
i nie oddycha prawidłowo
•
30:2 dorośli (zawsze) + dzieci (jeżeli ratownik jest sam)
30:2 dorośli (zawsze) + dzieci (jeżeli ratownik jest sam)
•
15:2 tylko dzieci i jeżeli jest 2 ratowników
15:2 tylko dzieci i jeżeli jest 2 ratowników
•
Dzieci = przed okresem dojrzewania
Dzieci = przed okresem dojrzewania
ERC Guidelines 2005
NAJWAŻNIEJSZE ZMIANY
NAJWAŻNIEJSZE ZMIANY (c.d.)
•
Dorośli - bez oddechów ratowniczych
Dorośli - bez oddechów ratowniczych
•
Dzieci – 5 oddechów ratowniczych
Dzieci – 5 oddechów ratowniczych
•
U dorosłych zawsze najpierw defibrylacja.
U dorosłych zawsze najpierw defibrylacja.
Wyjątek – po 2 minutach jeżeli jest to
Wyjątek – po 2 minutach jeżeli jest to
zewnątrzszpitalne, niezauważone NZK
zewnątrzszpitalne, niezauważone NZK
•
Moc defi– od razu max na jednofazowym, na
Moc defi– od razu max na jednofazowym, na
dwufazowym 1x200 J, a później już max
dwufazowym 1x200 J, a później już max
•
Public Access Defibrillation (PAD) – wszędzie
Public Access Defibrillation (PAD) – wszędzie
gdzie co 2 lata zdarza się jedno NZK
gdzie co 2 lata zdarza się jedno NZK
NAJWAŻNIEJSZE ZMIANY (c.d.)
•
VF – defi – 2 min. bez kontroli – ocena – defi –
VF – defi – 2 min. bez kontroli – ocena – defi –
2 min bez kontroli – ocena – defi, itd.
2 min bez kontroli – ocena – defi, itd.
•
Niskonapięciowe NZK lub asystolia – tylko CPR
Niskonapięciowe NZK lub asystolia – tylko CPR
•
Adrenalina – 1 mg natychmiast po uzyskaniu
Adrenalina – 1 mg natychmiast po uzyskaniu
dostępu iv., a następnie jeżeli po 2 defi jest
dostępu iv., a następnie jeżeli po 2 defi jest
wciąż VF, a później co 3 – 5 min. (po 1 mg)
wciąż VF, a później co 3 – 5 min. (po 1 mg)
•
Jeżeli po 3 defi jest wciąż VF – amiodaron 300
Jeżeli po 3 defi jest wciąż VF – amiodaron 300
mg bolus, jeżeli dalej VF po 4 defi – jeszcze
mg bolus, jeżeli dalej VF po 4 defi – jeszcze
150 mg i później wlew 900 mg/24 h
150 mg i później wlew 900 mg/24 h
NAJWAŻNIEJSZE ZMIANY (c.d.)
•
Tromboliza już podczas CPR jeżeli jest
Tromboliza już podczas CPR jeżeli jest
podejrzenie zatoru t. płucnej lub
podejrzenie zatoru t. płucnej lub
etiologii zatorowej
etiologii zatorowej
•
Hipotermia: 32 – 34 C przez 12 – 24 h.
Hipotermia: 32 – 34 C przez 12 – 24 h.
Wygrzewać z szybkością 0,25 – 0,5 C/h.
Wygrzewać z szybkością 0,25 – 0,5 C/h.
Agresywnie zwalczać gorączkę po
Agresywnie zwalczać gorączkę po
NZK!!!
NZK!!!
•
dyspozytor przeszkolony zgodnie z protokołem – brak
dyspozytor przeszkolony zgodnie z protokołem – brak
oddechu + brak przytomności = polecenie rozpoczęcia
oddechu + brak przytomności = polecenie rozpoczęcia
resuscytacji
resuscytacji
•
masaż serca jest najważniejszy
masaż serca jest najważniejszy
, a więc ważne aby był
, a więc ważne aby był
wykonywany prawidłowo (głębokość 5 cm, częstość 100/min.)
wykonywany prawidłowo (głębokość 5 cm, częstość 100/min.)
•
przeszkoleni wykonują oddech + masaż, nieprzeszkoleni –
przeszkoleni wykonują oddech + masaż, nieprzeszkoleni –
tylko masaż
tylko masaż
ERC Guidelines 2010
NAJWAŻNIEJSZE ZMIANY
NAJWAŻNIEJSZE ZMIANY (c.d.)
•
bez przerwy przed i po defibrylacji
bez przerwy przed i po defibrylacji
•
nie trzeba czekać 2-3 minut przed oceną rytmu
nie trzeba czekać 2-3 minut przed oceną rytmu
tylko defibrylować od razu
tylko defibrylować od razu
•
uderzenie przedsercowe mało istotne
uderzenie przedsercowe mało istotne
•
zwiększa się nacisk na wczesne rozpoznawanie
zwiększa się nacisk na wczesne rozpoznawanie
pogarszającego się stanu ogólnego
pogarszającego się stanu ogólnego
•
atropina nie stosowana rutynowo w rytmach
atropina nie stosowana rutynowo w rytmach
nie do defibrylacji
nie do defibrylacji
•
zmniejszenie nacisku na wczesną intubację
zmniejszenie nacisku na wczesną intubację
NAJWAŻNIEJSZE ZMIANY (c.d.)
•
hipotermia po wszystkch rodzajach
hipotermia po wszystkch rodzajach
rytmów
rytmów
•
minimalizacja hyperoksji
minimalizacja hyperoksji