Aktualne wytyczne postępowania w ostrej zatorowości płucnej.
Wstęp
Ostra zatorowość płucna (ZP) jest rzadko występującym stanem potencjalnie zagrażającym życiu. Jest to istotna przyczyna wystąpienia nagłej duszności, która musi być szybko zdiagnozowana i odpowiednio leczona, aby zapobiec zgonowi pacjenta.
Częstość występowania zatorowości płucnej szacuje się 2/1000 rocznie.
Czynniki ryzyka
ZP najczęściej występuje u pacjentów o ograniczonej mobilności oraz z schorzeniami sprzyjającymi wystąpieniu zaburzeń krzepnięcia krwi. Najczęstszą przyczyną wystąpienia zatorów jest unieruchomienie pooperacyjne, duża operacja w przeciągu 3 ostatnich miesięcy, wcześniejszy wywiad w kierunku incydentów zatorowo-zakrzepowych oraz nowotwory [1]. Najważniejsze czynniki ryzyka ŻChZZ wymienione są w tabeli 1. U chorych do 50 rż. u których wystąpił nawrót ZP oraz mają obciążony wywiad rodzinny w kierunku występowania żylnej choroby zakrzepowo zatorowej (ŻChZZ) należy wykonać badania w kierunku trombofilii. Natomiast w przypadku idiopatycznej ŻChZZ, przy odpowiednim obrazie klinicznym i wynikach rutynowych badań, należy poszukiwać nowotworu utajonego.
Tabela 1. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo zatorowej (ŻChZZ)
Ograniczona aktywność fizyczna:
Przebyta ŻChZZ: |
Choroby sercowo-naczyniowe: Zespół mieloproliferacyjny Trombofilie |
Rozpoznanie
U chorych podejrzanych o wystąpienie ostrej zatorowości płucnej objawami dominującymi jest silna duszność oraz ból opłucnowy. Towarzyszyć im mogą tachypnoe (> 20 /min), tachykardia (>100/min), krwioplucie. Wywiad wraz z dokładną oceną występowania czynników ryzyka, badanie przedmiotowe oraz badania podstawowe są wykorzystywane do określenia klinicznego prawdopodobieństwa wystąpienia ostrej ZP. Przy przyjęciu chorego zawsze należy rozważyć inne przyczyny objawów oraz poszukiwać ich wykluczenia.
Wstępne badanie chorego powinno obejmować:
• RTG klatki piersiowej (W większości bez odchyleń, niekiedy może uwidacznić obszary hipoperfuzji. Wykonywane jest głównie w celu wykluczenia innych schorzeń.)
• EKG (Niekiedy stwierdzana jest inwersja załamków S w odprowadzeniu I oraz załamków Q i T w odprowadzeniu III.)
• Gazometrię krwi tętniczej
• Morfologię (WBC).
Ocena klinicznego prawdopodobieństwa wystąpienia ZP jest istotna dla dalszego postępowania. Po wstępnej ocenie, jeżeli istnieje uzasadnione podejrzenie ZP, należy oznaczyć poziom produktów rozpadu fibryny we krwi - D-dimerów. Testu tego nie wykonuje się u chorych z dużym prawdopodobieństwem klinicznym ZP. Jest on nieprzydatny także w sytuacji, gdy istnieje duże prawdopodobieństwo innego rozpoznania. Test ten może być dodatni przykładowo przy zapaleniu płuc czy po przebytej niedawno operacji. Połączenie małego prawdopodobieństwa klinicznego z prawidłowym poziomem dimeru D w surowicy jest bezpieczną i skuteczną metodą wykluczenia ZP [2].
Jeżeli na podstawie oceny prawdopodobieństwa klinicznego oraz oznaczenia dimeru D nie wykluczono ZP należy wykonać badanie potwierdzające. Obecnie nie dysponuje się metodą, która ze 100% czułością i specyficznością wykrywałaby wystąpienie ZP.
Zalecanymi podstawowymi badaniami przy ustalaniu decyzji lekarskiej są [3,4].
• Scyntygrafia płuc (Tylko w przypadku, jeśli RTG klatki piersiowej jest prawidłowy oraz jeżeli nie współistnieje istotna objawowa choroba serca i płuca. Jeżeli uzyskany wynik jest niediagnostyczny należy wykonać inne badania obrazowe. Prawidłowe badanie scyntygrafii płuc pozwala bezpiecznie wykluczyć ZP. Natomiast wynik nieprawidłowy nie pozwala wykluczyć innych schorzeń.)
• Spiralna tomografia komputerowa tętnic płucnych (angio-TK) (Obecnie zalecana jest jako podstawowa metoda rozpoznawania zatorowości płucnej. Już w jednorazowej projekcji można stwierdzić ubytki w przepływie lub całkowite jego zamknięcie. Ujemny wynik jednoznacznie pozwala na odstąpienie od leczenia przeciwkrzepliwego i często pozwala na rozpoznanie rzeczywistej przyczyny objawów.)
Każde z tych badań ma swoje zalety i ograniczenia a wykonane poprawnie ma wartość kliniczną. Pacjenci z nieprawidłowym obrazem mają rozpoczynaną terapię fibrynolityczną, natomiast pacjenci, u których prawdopodobieństwo jest małe nie otrzymują leczenia przeciwko ZP, ale mają prowadzoną szerszą diagnostykę. Pozostali z pośrednim ryzykiem wymagają dalszych badań potwierdzających obecność ŻChZZ takich jak:
• Ultrasonografię żył kończyn dolnych (U chorych z klinicznymi objawami zakrzepicy żył głębokich jest badaniem wstępnym i często wystarcza dla potwierdzenia ŻChZZ.)
• Echokardiografię (W szczególności badanie przezprzełykowe pozwala rozpoznać masywną postać ZP.)
• Venografię żył kończyn dolnych
• Tomografię komputerową żył kończyn dolnych
• Rezonans magnetyczny żył kończyn dolnych
Złotym standardem do diagnostyki ZP pozostaje angio-TK tętnic płucnych. Niestety metoda ta jest metodą inwazyjną, wystawiającą chorego na działanie kontrastu i promieniowania jonizującego i dlatego powinna być stosowana z rozwagą. Algorytm postępowania diagnostycznego w ZP przedstawiony jest na Schemacie 1.
Schemat 1
Algorytm diagnostyki zatorowości płucnej (ZP). Rozpoznanie ZP jest stawiane na podstawie ustalenia klinicznego prawdopodobieństwa i potwierdzane badaniami obrazowymi (scyntygrafią płuc lub spiralną tomografią komputerową). Jeżeli wynik jest niejednoznaczny należy uzupełnić je innymi badaniami (echokardiografia, USG żył kończyn dolnych (żkd), Venogafia żkd, TK żkd, MNR żkd).
Leczenie
Postępowanie w ZP obejmuje leczenie wspomagające (np. tlenoterapię, niekiedy analgezję, a u chorych z hipotonią środki zwiększające objętość osocza i leki o dodatnim działaniu inotropowym, resuscytację) oraz terapię celowaną:
- leczenie trombolityczne
- leczenie przeciwkrzepliwe - heparyny HNF lub HDCz i doustne antykoagulanty,
- leczenie chirurgiczne (trombektomia, embolektomia).
Przy ostrej, masywnej ZP tromboliza jest leczeniem pierwszego wyboru. Trombolityki mają niewielki wpływ na skrzeplinę powstałą przed kilkoma godzinami, jednakże może ona przeciwdziałać powiększaniu się skrzepliny oraz prawdopodobnie przyspiesza jej rozkład. Leczenie trombolityczne dwukrotnie zwiększa ryzyko poważnego krwawienia w porównaniu do leczenia samą heparyną. Nie ma do tej pory wystarczających danych wykazujących wpływ trombolizy na przeżycie pacjentów. Dlatego leczenie trombolityczne jest zarezerwowane dla masywnej postaci ZP natomiast nie jest ono wskazane jako leczenie pierwszego wyboru w niemasywnej ZP. U pacjentów z zatrzymaniem serca, objawami wstrząsu lub hipotonii, niewyjaśnionej hipoksji i z poszerzeniem żył szyjnych, podaje się 50 mg alteplazy i.v. w czasie resuscytacji krążeniowo - oddechowej. Jeśli pacjent jest w stanie stabilnym można zastosować 100 mg alteplazy albo 1.5 mln j.m. streptokinazy w 2-godzninnym wlewie dożylnym. Sposoby leczenia w powyższych sytuacjach podane są w tabelach 2 i 3.
Tabela 2. Postępowanie w ostrej, masywnej zatorowości płucnej
Zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych
Leczenie celowane:
- W przypadku zatrzymania serca w szpitalu oraz podejrzenia masywnej postaci ZP:
Alteplaza (tPA) 50mg i.v. bolus
- Chorzy z potwierdzoną masywną ZP w stanie stabilnym:
Leczenie trombolityczne:
Alteplaza (tPA)-100 mg w 2-godzninnym wlewie dożylnym,
lub
Streptokinaza - 1.5 mln j.m. w 2-godzinnym wlewie dożylnym,
Leczenie przeciwkrzepliwe:
Heparyna niefrakcjonowana (HNF) rozpocząć ciągły wlew 18 j.m./kg/h pod kontrolą APTT
Rozważyć trombektomię lub embolektomię (jeśli tromboliza przeciwwskazana)
Tabela 3. Leczenie zatorowości płucnej (ZP)
Leczenie przeciwkrzepliwe
-Heparyna drobnocząsteczkowa
-enoksaparyna 1,5 mg/kg/dzień lub 1 mg/kg/2 raz dziennie s.c.
lub
-dalteparyna 100 j.m./kg/2 raz dziennie lub 200 j.m./kg/dzień s.c.
-u pacjentów pacjentów niewydolnością nerek
-redukcja dawki
-monitorowanie poziomu czynnika Xa
lub
-Heparyna niefrakcjonowana
-bolus 80 j.m./kg i.v.
-dalej w wlewie dożylnym 18 j.m./kg/godzine dopóki APTT 1,5-2,5
Filtry żylne
Jeśli leczenie przeciwkrzepliwe jest przeciwwskazane lub nieskuteczne
Doustne antykoagulanty
-Warfaryna
leczenie zacząć 24 godziny po rozpoczęciu leczenia heparyną
kontynuować do wartości INR 2-3
zakończyć podawanie heparyny gdy INR min przez 5 dni utrzymuje się na poziomie 2-3
czas leczenia:
-standardowo przez 6 miesięcy
-3 miesiące jeżeli zostaną usunięte czynniki ryzyka
-na czas nieokreślony gdy: obecne czynniki ryzyka, nawracająca zatorowość płucna, przewlekłe nadciśnienie płucne
Leczenie przeciwkrzepliwe jest podstawą zarówno w profilaktyce jak i leczeniu ZP. Heparynę należy stosować od razu u chorych z pośrednim lub dużym prawdopodobieństwem klinicznym ZP jeszcze przed wykonaniem badań obrazowych.
Heparynę niefrakcjonowanowaną (HNF) podaje się jako pierwszą dawkę (bolus - wstrzyknąć i.v. 80 j.m./kg), w masywnej ZP (w ciągłym wlewie dożylnym 18 j.m./kg/h pod kontrolą APTT jako kontynuacja leczenia trombolitycznego) u osób otyłych, przy niewydolności nerek (dawkowanie powinno być kontrolowane oznaczaniem aktywności czynnika anty-Xa) oraz w sytuacji, kiedy może być konieczne szybkie zniesienie działania przeciwkrzepliwego. Leczenie HNF wymaga stałego monitorowania czasu aktywowanej tromboplastyny (APTT) i dopasowywania dawki. Dużo wygodniejszą i bezpieczniejszą w stosowaniu jest heparyna drobnocząsteczkowa (HDCz). Stosuje się ją we wstępnym leczeniu w dawkach terapeutycznych (np. 100 j.m./kg co 12 h lub 200 j.m./kg co 24 h dalteparyny, 1 mg/kg co 12h lub 1,5 mg/kg co 24h enoksaparyny).
W przypadku stosowania HDCz istnieje dużo mniejsze ryzyko niewłaściwego dawkowania. Obecnie jest ona powszechnie stosowana w profilaktyce oraz od początku wystąpienia objawów ŻChZZ. Zaletą HDCz w porównaniu z HNF jest wygodne dawkowanie bez konieczności laboratoryjnego monitorowania APTT oraz możliwość leczenia ambulatoryjnego [5]. Zaleca się stosowanie HNF albo HDCz przez co najmniej 5 dni. Stosowanie HDCz w porównaniu z HNF wiąże się ze statystycznie nieistotnym zwiększeniem częstości nawrotów ŻChZZ, dlatego w leczeniu wstępnym ZP zaleca się zastąpienie dożylnej HNF podskórnymi wstrzyknięciami HDCz. Z ostatnich badań wynika, że cenną alternatywną metodą leczenia wstępnego może być zastosowanie fondaparinuksu, krótko działającego pentasacharydu [6,7].
Leczenie doustnymi antykoagulantami (warfaryną lub analogami) powinno się rozpocząć zaraz po postawieniu rozpoznania ŻChZZ, 5-6 dni przed odstawieniem heparyny. Wymagana jest docelowa wartość INR od 2.0 do 3,0 oraz stała kontrola INR w tych granicach. Zawsze należy rozważyć ryzyko krwawienia w stosunku do ryzyka nawrotu ŻChZZ. Standardowy czas leczenia doustnymi antykoagulantami wynosi 6 miesięcy, jeśli czynniki ryzyka są zidentyfikowane.
W przypadkach, kiedy leczenie przeciwkrzepliwe jest przeciwwskazane lub nieskuteczne istnieje możliwość postępowania operacyjnego. Jeśli potwierdzona jest obecność proksymalnej ZP lub ruchomych skrzepli w jamach prawego serca oraz pod warunkiem, że dany ośrodek dysponuje sprzętem i doświadczonym zespołem istnieje możliwość zastosowania embolektomii czyli rozkawałkowania skrzepliny. W przypadkach nawracania ZP można wszczepić filtr w żyle głównej dolnej poniżej żył nerkowych (rzadko w żyle głównej górnej w przypadku zakrzepicy kończyn górnych).
Obecnie dostępne są filtry czasowe (zazwyczaj wymagające usunięcia po 12 tygodniach) oraz zakładane na stałe. Istnieje ryzyko zaczopowania filtru przez skrzeplinę, ale krążenie oboczne zapewnia odpowiedni odpływ krwi.
Podczas ciąży należy unikać stosowania doustnych antykoagulantów ze względu na ich działanie teratogenne. Podaje się wtedy HDCz lub HNF, a przed porodem należy przejść wyłącznie na HNF i zmniejsza się dawkę, lub odstawia na 4-6 godzin przed spodziewanym porodem. Leczenie kontynuuje się przez 6 tygodni po urodzeniu dziecka i co najmniej 3 miesiące po pierwszym epizodzie ZP.
U chorych na nowotwory prowadzi się leczenie doustnymi antykoagulantami pod kontrolą INR do 3-3,5 oraz włącza się długoterminowe leczenie HDCz.
Wyniki leczenia
Śmiertelność z powodu ZP w okresie 3 miesięcy szacuje się na 15%. Jednakże wiele przypadków ZP nie jest diagnozowanych a stwierdzanych dopiero post mortem.
Podsumowanie
Lekarze wszystkich specjalności powinni szczegółowo zapoznać się ze wskazaniami do odpowiedniej diagnostyki i leczenie ostrej ZP. Głównym problemem w diagnostyce jest niedostępność do stosowania niektórych metod oraz wprowadzenia nowych badań diagnostycznych. Dlatego zaleca się stosowanie testów prostych i łatwych do wykonania jak ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP, oznaczenia dimeru D oraz angio-TK. W ZP leczeniu wiele problemów pozostaje wciąż nierozwiązanych, ale jednocześnie na wielu obszarach nastąpił wielki postęp.
Piśmiennictwo
1. White RH.: The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation., 2003, 107, 14-18.
2. Egermayer P., Town G.I., Turner J.G., et al.: Usefulness of D-dimer, blood gas, and respiratory rate measurements for excluding pul¬monary embolism. Thorax., 1998, 53, 830.
3. Moores L.K., Jackson W.L. Jr, Shorr A.F., Jackson J.L.: Meta-analy-sis: outcomes in patients with suspected pulmonary embolism managed with computed tomographic pulmonary angiography. Ann Intern Med., 2004, 141, 866.
4. Carson JL, Kelley MA, Duff A, et al. The clinical course of pul¬monary embolism: One year follow up of PIOPED patients. N.EnglJ Med., 1992, 326, 1240.
5. Dolovich L.R.: A meta-analysis comparing low molecular weight heparins with unfractionated heparin in the treatment of venous thrombo-embolism. Arch Intern Med, 2000, 160, 181—8.
6. Robinson D.M., Wellington K.: Fondaparinux sodium: a review of its use in the treatment of acute venous thromboembolism. Am J Cardiovasc Drugs., 2005, 5(5),335-46.
7. TurpieA.G., Bauer K.A., Eriksson B.I., Lassen M.R.: Superiority of fondaparinux over enoxaparin in preventing venous thromboembolism in major orthopedic surgery using different efficacy end points. Chest., 2004, 126 (2), 501-8
1