Zdzisław Kruszyński

Postępowanie

w ostrej

niewydolności

oddechowej

Definicja ONO

Ostra niewydolność oddechowa

jest stanem, w którym układ

oddechowy nie zapewnia

utrzymania prężności O

2

i CO

2

we krwi tętniczej

( PaO

2

, PaCO

2

)

Podział ONO

Typ I

Uszkodzenie płuc typu ALI i ARDS

(SIRS)

Typ II

1.Hipodynamiczna

- wadliwa czynność ośrodka oddechowego

(zapalenie

mózgu, udar mózgu,

przedawkowanie opioidów

)

- przerwanie przewodnictwa nerwowego (uraz

rdzenia,

zapalenie rdzenia, tężec,

blokada n.-mięśniowa

)

- niewydolność mięśni oddechowych (zanik bądź

zwyrodnienie mięśni,

miopatie polekowe -

steroidy!

)

2. Ograniczająca (restrykcyjna)

- zapalenie płuc,kardiogenny obrzęk płuc, odma

prężna

3. Zaporowa (obturacyjna)

- dychawica oskrzelowa, ciało obce, obrzęk

głośni

TYP I ONO (ALI, ARDS)

Uszkodzenie w procesie SIRS dotyczy:

-

przede wszystkim śródbłonka włośniczek

płucnych

- w mniejszym stopniu pęcherzyków płucnych

i struktur śrómiąższowych

Towarzyszy następującym stanom:

- wstrząs

- stłuczenie płuca

- zapalenie trzustki

Cechy kliniczne:

- rozwija się w przeciągu kilku-kilkunastu godzin

nie dotyczy w zasadzie pomocy przedszpitalnej !
-

dominuje hipoksemia !!

- prawidłowy, a nawet obniżony poziom PaCO

2

- spadek powietrzności płuc (niedodma rozsiana)

ze

spadkiem FRC i wzrostem elastycznej pracy

oddych.

Niepewne rokowanie, trudna wentylacja

mechaniczna !

TYP II ONO

Zazwyczaj:

- łatwiejsza w leczeniu
- lepsze rokowanie dla chorego

W typie II hipoksemia i hipercarbia

rozwijają się równolegle !!

Przyczyny zaburzeń wymiany

gazowej w ONO typu I i II

- hipowentylacja,
- zaburzenia stosunku wentylacji do
perfuzji
- przeciek nieutlenowanej krwi w
płucach

(shunt płucny),
- hamowanie dyfuzji gazów

ONO wywołana być może jedną lub

kilkoma z wymienionych przyczyn

Kryteria rozpoznawcze ONO

Kliniczn
e

Laboratoryjn
e

1. Duszność
2. Tachypnoe
3. Zaburzenie
świadomości
4. Osłabienie szmeru
pęch.
5. Uruchamianie
dodatkow.
mięśni oddechowych

1. PaO

2

< 50 mmHg

(przy F

i

O

2

=0,21)

2. PaCO

2

> 50 mmHg

3. pH < 7,2O
4. VC < 10 ml/kg
5. C

L

< 7O ml/cmH

2

O

2 kryteria kliniczne + 2 kryteria laboratoryjne =
ONO

Przedszpitalne leczenie

ONO

1. Kontrola drożności dróg

oddechowych

- ułożenie chorego (pozycja boczna

ustabilizowana)

- rurka ustno-gardłowa, nosowo-gardłowa,

LM

- intubacja dotchawicza, combitube

- cricothyrotomia

2. Tlenoterapia

(b.skuteczna w hipowentylacji i zaburz.

V

A

/Q

C

)

- cewnik donosowy, wąsy

- maska twarzowa (możliwa kontrola FiO

2

)

Hipoksja głównym zabójcą w ONO !!

3. Farmakoterapia

- leki rozszerz. oskrzela i przeciwzapalne

(astma)

- diuretyki, morfina (kardiogenny obrzek płuc)

- adrenalina w aerozolu (s.c.) (pseudokrup,

astma)

4. Wentylacja mechaniczna

- IPPV- technika podstawowa

(respirator, albo worek samorozprężalny)

Szpitale leczenie ONO

1. Kontrola dróg oddechowych

- intubacja dotchawicza

(jeśli nie wykonano wcześniej)
- tracheostomia

2. Wentylacja mechaniczna

- techniki zaawansowane: CPAP, PSV, PCV

3. Wentylacja nieinwazyjna

Wskazania do wentylacji

mechanicznej

1. Ostra niewydolność oddechowa
(ONO)

2. Zaostrzenie przewlekłej
niewydolności

oddechowej (grupa chorób ABE)
3. Urazy czaszki (obniżenie ICP)
4. Stan drgawkowy

Wentylacja mechaniczna

definicja

Transfer gazów do płuc pacjenta

wymuszony mechanicznym

generowaniem

różnicy ciśnień pomiędzy źródłem

gazu

a pęcherzykiem płucnym

.

Techniki wentylacji

mechanicznej

(podział ze względu na ciśnienie w drogach

oddech.)

1. IPPV - wentylacja przerywanym

ciśnieniem

dodatnim

- konwencjonalna

- tzw. „szybka wentylacja”

2. CPAP - wentylacja ze stałym ciśnieniem

dodatnim w drogach oddechowych

- PEEP nosowy i na maskę

3. Wentylacja z ograniczeniem cisnienia
(PCV - pressure controlled ventilation)

Wentylacja IPPV

intermittent positive pressure

ventilation

Po ukończeniu fazy wdechu ciśnienie

w pęcherzykach spada do zera

1. Jest podstawową techniką wentylacji:

- w aparatach do znieczulenia

- w respiratorach transportowych

- podczas resuscytacji (worek

samorozpręż.)

2. Sprzyja zapadaniu pęcherzyków
płucnych

3. Stosowana podczas krótkotrwałej
wentylacji

Wentylacja CPAP

continuous positive airway

pressure

Po ukończeniu fazy wdechu ciśnienie nie

spada do zera (utrzymuje zadaną

wartość)

1. Zwiększa powietrzność płuc, a tym
samym

skuteczność wymiany gazowej w

płucach

2. Może uzupełniać oddech samoistny
oraz

wentylację mechaniczną
3. Nie stosować wartości < 5 i >15 cmH

2

O

5. PEEP nosowy i na maskę - w mniej

nasilonych postaciach ALI

Ciśnienie w pęcherzyku

płucnym

IPPV, CPAP, CPPV

Wentylacja z ograniczeniem

ciśnienia

PCV - pressure controlled

ventilation

Zalety:

1. Niższe ciśnienie szczytowe
2. Mniejsze zaburzenia V

A

/Q

C

(wydłużenie fazy wdechu !!)

Wady:

1. Wzrost średniego ciśnienia w drogach

odde-

chowych z efektem kardiodepresyjnym
2. Możliwy wzrost wewnętrznego PEEP
3. Przy b.długim T

I

spadek wentylacji

minutowej

Wentylacja z ograniczeniem

ciśnienia

PCV - pressure controlled ventilation

P

20

10

T

T

I

Pmax

T

E

Techniki wentylacji

mechanicznej

(podział ze względu na inicjację fazy wdechu)

1. Wentylacja kontrolowana

- CMV-continous mechanical ventilation

- CV- controlled ventilation

2. Wentylacja A/C (assisted-controlled)
3. Wentylacja okresowo wymuszana

- SIMV- synchronized intermittent ventilation

2. Wentylacja wspomagana

- ciśnieniem (PSV - pressure support

ventilation)

- przepływem (FSV - flow support ventilation)

Pressure Support Ventilation

(Inspiratory Assist Ventilation)

1. Inicjacja wdechu przez chorego
2. Mechaniczna komponenta wdechu do uzyskania

zaprogramowanego ciśnienia wspomagania

(chory kontroluje częstość i obętość oddechową)
3. Technika przydatna na wszystkich etapach
wentylacji

mechanicznej (o ile utrzymany jest oddech

chorego)

- przy wyższym ciśnieniu wspomagania właściwie

assist ventilation
- przy niskim ciśnieniu wspomagania (< 10 cmH

2

O)

wyłącznie kompensacja oporów oddechowych

W połączeniu z CPAP podstawowa technika

wentylacji !!

Alternatywne techniki

intubacji

1. Bronchofiberoskopia
2. Intubacja z utrzymanym oddechem

- nosowo tchawicza

- ustno - tchawicza

3. Maska krtaniowa (laryngeal mask -

LM)

4. Rurka krtaniowa (laryngeal tube -

LT)

5. Rurka COPA

6. Combitube

7. Cricothyrotomia

8. Tracheostomia

Maska krtaniowa

Maska krtaniowa

1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych

z utrzymanym oddechem własnym
2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem < 20cmH

2

O,

ale

nie zapewnia pełnej szczelności

(wykonano

nawet operację w krążeniu

pozaustrojowym)
3. Coraz częściej stosowana w trudnej

intubacji

i pomocy doraźnej (lepsza od rurki COPA!)
4. Łatwa i bezpieczna nauka

W przypadku oporów w drogach

oddechowych

i niebezpieczeństwa aspiracji:

1. Intubacja dotchawicza z prowadnicą

„bougie”
2. Intubacja dotchawicza „przez maskę”

Rurka krtaniowa - budowa

Rurka krtaniowa - zakładanie

Rurka krtaniowa

1. Zaprojektowana do znieczuleń
wziewnych

z utrzymanym oddechem własnym
2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem do 30
cmH

2

O

3. Zapewnia szczelność dróg
oddechowych
4. Łatwe zakładanie (podobnie jak LM)

W przypadku silnych wymiotów

niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!!

Rurka COPA

C

uffed

O

ro

P

harynge

al

A

irway

Rurka COPA

1. Zaprojektowana do znieczuleń
wziewnych

z utrzymanym oddechem własnym
2. Jednorazowego użytku
3. Mniej inwazyjna, niż LM
4. Jeszcze łatwiejsze zakładanie, niż LM

W przypadku wymiotów i ulania duże

niebezpieczeństwo aspiracji!!

Combitube

1. Trudniejsza w manipulacji od

maski
krtaniowej
2. Zapewnia szczelność dróg
oddecho-

wych (małe ryzyko aspiracji

3. Częste uszkodzenia śluzówki
gardła

Nie jest polecana u ciężarnych oraz

u chorych z zaburzeniami krzepnięcia!

Combitube - konstrukcja

1 - rurka „przełykowa”
2 - rurka „tchawicza”
3 - perforacje rurki „przeły-
kowej”
4 - zaślepiony koniec rurki
„przełykowej”
5 - otwór rurki „tchawiczej”
6- mankiet przełykowy
(10-15 ml)
7 - mankiet gardłowy
(100 ml)
8 - marker

Combitube - założenie

Cricothyrotomia

1. Zestawy fabryczne

(Quicktrach,

Minitrach)

pozwalają wprowadzić rurkę 3 - 4

mm, co

umożliwia IPPV
2. Nakłucie igłą Venflon:

- oksygenacja „apneiczna”

- wentylacja dyszowa (HFJV)

Wykonywana w stanach zagrożenia życia,

ale

nie czekać do zatrzymania krążenia,

ponieważ

resuscytacja z cricothyrotomią

nieskuteczna!

Cricothyrotomia igłowa

Tracheostomia

1. Wykonywana w warunkach sali
operacyjnej

2. Wskazaniem do wcześniejszej

tracheostomii
obecność gęstej wydzieliny oraz

krwawienie
z płuc z formowaniem skrzepów

3. Modyfikacje

- minitracheostomia (konwencjonalna)
- zestawy do szybkiej tracheostomii

Tracheostomia nie jest zabiegiem

doraźnym !!

Wentylacja nieinwazyjna -

niPPV

Zalety

- Pozwala uniknąć intubacji

- Niepotrzebna sedacja

- Małe ryzyko zakażenia płuc

Wady

- Trudno uzyskać szczelność maski

- Wymagana współpraca chorego

- Częste nietolerowanie maski

niPPV - maska twarzowa