Zdzisław Kruszyński
Postępowanie
w ostrej
niewydolności
oddechowej
Definicja ONO
Ostra niewydolność oddechowa
jest stanem, w którym układ
oddechowy nie zapewnia
utrzymania prężności O
2
i CO
2
we krwi tętniczej
( PaO
2
, PaCO
2
)
Podział ONO
Typ I
Uszkodzenie płuc typu ALI i ARDS
(SIRS)
Typ II
1.Hipodynamiczna
- wadliwa czynność ośrodka oddechowego
(zapalenie
mózgu, udar mózgu,
przedawkowanie opioidów
)
- przerwanie przewodnictwa nerwowego (uraz
rdzenia,
zapalenie rdzenia, tężec,
blokada n.-mięśniowa
)
- niewydolność mięśni oddechowych (zanik bądź
zwyrodnienie mięśni,
miopatie polekowe -
steroidy!
)
2. Ograniczająca (restrykcyjna)
- zapalenie płuc,kardiogenny obrzęk płuc, odma
prężna
3. Zaporowa (obturacyjna)
- dychawica oskrzelowa, ciało obce, obrzęk
głośni
TYP I ONO (ALI, ARDS)
Uszkodzenie w procesie SIRS dotyczy:
-
przede wszystkim śródbłonka włośniczek
płucnych
- w mniejszym stopniu pęcherzyków płucnych
i struktur śrómiąższowych
Towarzyszy następującym stanom:
- wstrząs
- stłuczenie płuca
- zapalenie trzustki
Cechy kliniczne:
- rozwija się w przeciągu kilku-kilkunastu godzin
nie dotyczy w zasadzie pomocy przedszpitalnej !
-
dominuje hipoksemia !!
- prawidłowy, a nawet obniżony poziom PaCO
2
- spadek powietrzności płuc (niedodma rozsiana)
ze
spadkiem FRC i wzrostem elastycznej pracy
oddych.
Niepewne rokowanie, trudna wentylacja
mechaniczna !
TYP II ONO
Zazwyczaj:
- łatwiejsza w leczeniu
- lepsze rokowanie dla chorego
W typie II hipoksemia i hipercarbia
rozwijają się równolegle !!
Przyczyny zaburzeń wymiany
gazowej w ONO typu I i II
- hipowentylacja,
- zaburzenia stosunku wentylacji do
perfuzji
- przeciek nieutlenowanej krwi w
płucach
(shunt płucny),
- hamowanie dyfuzji gazów
ONO wywołana być może jedną lub
kilkoma z wymienionych przyczyn
Kryteria rozpoznawcze ONO
Kliniczn
e
Laboratoryjn
e
1. Duszność
2. Tachypnoe
3. Zaburzenie
świadomości
4. Osłabienie szmeru
pęch.
5. Uruchamianie
dodatkow.
mięśni oddechowych
1. PaO
2
< 50 mmHg
(przy F
i
O
2
=0,21)
2. PaCO
2
> 50 mmHg
3. pH < 7,2O
4. VC < 10 ml/kg
5. C
L
< 7O ml/cmH
2
O
2 kryteria kliniczne + 2 kryteria laboratoryjne =
ONO
Przedszpitalne leczenie
ONO
1. Kontrola drożności dróg
oddechowych
- ułożenie chorego (pozycja boczna
ustabilizowana)
- rurka ustno-gardłowa, nosowo-gardłowa,
LM
- intubacja dotchawicza, combitube
- cricothyrotomia
2. Tlenoterapia
(b.skuteczna w hipowentylacji i zaburz.
V
A
/Q
C
)
- cewnik donosowy, wąsy
- maska twarzowa (możliwa kontrola FiO
2
)
Hipoksja głównym zabójcą w ONO !!
3. Farmakoterapia
- leki rozszerz. oskrzela i przeciwzapalne
(astma)
- diuretyki, morfina (kardiogenny obrzek płuc)
- adrenalina w aerozolu (s.c.) (pseudokrup,
astma)
4. Wentylacja mechaniczna
- IPPV- technika podstawowa
(respirator, albo worek samorozprężalny)
Szpitale leczenie ONO
1. Kontrola dróg oddechowych
- intubacja dotchawicza
(jeśli nie wykonano wcześniej)
- tracheostomia
2. Wentylacja mechaniczna
- techniki zaawansowane: CPAP, PSV, PCV
3. Wentylacja nieinwazyjna
Wskazania do wentylacji
mechanicznej
1. Ostra niewydolność oddechowa
(ONO)
2. Zaostrzenie przewlekłej
niewydolności
oddechowej (grupa chorób ABE)
3. Urazy czaszki (obniżenie ICP)
4. Stan drgawkowy
Wentylacja mechaniczna
definicja
Transfer gazów do płuc pacjenta
wymuszony mechanicznym
generowaniem
różnicy ciśnień pomiędzy źródłem
gazu
a pęcherzykiem płucnym
.
Techniki wentylacji
mechanicznej
(podział ze względu na ciśnienie w drogach
oddech.)
1. IPPV - wentylacja przerywanym
ciśnieniem
dodatnim
- konwencjonalna
- tzw. „szybka wentylacja”
2. CPAP - wentylacja ze stałym ciśnieniem
dodatnim w drogach oddechowych
- PEEP nosowy i na maskę
3. Wentylacja z ograniczeniem cisnienia
(PCV - pressure controlled ventilation)
Wentylacja IPPV
intermittent positive pressure
ventilation
Po ukończeniu fazy wdechu ciśnienie
w pęcherzykach spada do zera
1. Jest podstawową techniką wentylacji:
- w aparatach do znieczulenia
- w respiratorach transportowych
- podczas resuscytacji (worek
samorozpręż.)
2. Sprzyja zapadaniu pęcherzyków
płucnych
3. Stosowana podczas krótkotrwałej
wentylacji
Wentylacja CPAP
continuous positive airway
pressure
Po ukończeniu fazy wdechu ciśnienie nie
spada do zera (utrzymuje zadaną
wartość)
1. Zwiększa powietrzność płuc, a tym
samym
skuteczność wymiany gazowej w
płucach
2. Może uzupełniać oddech samoistny
oraz
wentylację mechaniczną
3. Nie stosować wartości < 5 i >15 cmH
2
O
5. PEEP nosowy i na maskę - w mniej
nasilonych postaciach ALI
Ciśnienie w pęcherzyku
płucnym
IPPV, CPAP, CPPV
Wentylacja z ograniczeniem
ciśnienia
PCV - pressure controlled
ventilation
Zalety:
1. Niższe ciśnienie szczytowe
2. Mniejsze zaburzenia V
A
/Q
C
(wydłużenie fazy wdechu !!)
Wady:
1. Wzrost średniego ciśnienia w drogach
odde-
chowych z efektem kardiodepresyjnym
2. Możliwy wzrost wewnętrznego PEEP
3. Przy b.długim T
I
spadek wentylacji
minutowej
Wentylacja z ograniczeniem
ciśnienia
PCV - pressure controlled ventilation
P
20
10
T
T
I
Pmax
T
E
Techniki wentylacji
mechanicznej
(podział ze względu na inicjację fazy wdechu)
1. Wentylacja kontrolowana
- CMV-continous mechanical ventilation
- CV- controlled ventilation
2. Wentylacja A/C (assisted-controlled)
3. Wentylacja okresowo wymuszana
- SIMV- synchronized intermittent ventilation
2. Wentylacja wspomagana
- ciśnieniem (PSV - pressure support
ventilation)
- przepływem (FSV - flow support ventilation)
Pressure Support Ventilation
(Inspiratory Assist Ventilation)
1. Inicjacja wdechu przez chorego
2. Mechaniczna komponenta wdechu do uzyskania
zaprogramowanego ciśnienia wspomagania
(chory kontroluje częstość i obętość oddechową)
3. Technika przydatna na wszystkich etapach
wentylacji
mechanicznej (o ile utrzymany jest oddech
chorego)
- przy wyższym ciśnieniu wspomagania właściwie
assist ventilation
- przy niskim ciśnieniu wspomagania (< 10 cmH
2
O)
wyłącznie kompensacja oporów oddechowych
W połączeniu z CPAP podstawowa technika
wentylacji !!
Alternatywne techniki
intubacji
1. Bronchofiberoskopia
2. Intubacja z utrzymanym oddechem
- nosowo tchawicza
- ustno - tchawicza
3. Maska krtaniowa (laryngeal mask -
LM)
4. Rurka krtaniowa (laryngeal tube -
LT)
5. Rurka COPA
6. Combitube
7. Cricothyrotomia
8. Tracheostomia
Maska krtaniowa
Maska krtaniowa
1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych
z utrzymanym oddechem własnym
2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem < 20cmH
2
O,
ale
nie zapewnia pełnej szczelności
(wykonano
nawet operację w krążeniu
pozaustrojowym)
3. Coraz częściej stosowana w trudnej
intubacji
i pomocy doraźnej (lepsza od rurki COPA!)
4. Łatwa i bezpieczna nauka
W przypadku oporów w drogach
oddechowych
i niebezpieczeństwa aspiracji:
1. Intubacja dotchawicza z prowadnicą
„bougie”
2. Intubacja dotchawicza „przez maskę”
Rurka krtaniowa - budowa
Rurka krtaniowa - zakładanie
Rurka krtaniowa
1. Zaprojektowana do znieczuleń
wziewnych
z utrzymanym oddechem własnym
2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem do 30
cmH
2
O
3. Zapewnia szczelność dróg
oddechowych
4. Łatwe zakładanie (podobnie jak LM)
W przypadku silnych wymiotów
niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!!
Rurka COPA
C
uffed
O
ro
P
harynge
al
A
irway
Rurka COPA
1. Zaprojektowana do znieczuleń
wziewnych
z utrzymanym oddechem własnym
2. Jednorazowego użytku
3. Mniej inwazyjna, niż LM
4. Jeszcze łatwiejsze zakładanie, niż LM
W przypadku wymiotów i ulania duże
niebezpieczeństwo aspiracji!!
Combitube
1. Trudniejsza w manipulacji od
maski
krtaniowej
2. Zapewnia szczelność dróg
oddecho-
wych (małe ryzyko aspiracji
3. Częste uszkodzenia śluzówki
gardła
Nie jest polecana u ciężarnych oraz
u chorych z zaburzeniami krzepnięcia!
Combitube - konstrukcja
1 - rurka „przełykowa”
2 - rurka „tchawicza”
3 - perforacje rurki „przeły-
kowej”
4 - zaślepiony koniec rurki
„przełykowej”
5 - otwór rurki „tchawiczej”
6- mankiet przełykowy
(10-15 ml)
7 - mankiet gardłowy
(100 ml)
8 - marker
Combitube - założenie
Cricothyrotomia
1. Zestawy fabryczne
(Quicktrach,
Minitrach)
pozwalają wprowadzić rurkę 3 - 4
mm, co
umożliwia IPPV
2. Nakłucie igłą Venflon:
- oksygenacja „apneiczna”
- wentylacja dyszowa (HFJV)
Wykonywana w stanach zagrożenia życia,
ale
nie czekać do zatrzymania krążenia,
ponieważ
resuscytacja z cricothyrotomią
nieskuteczna!
Cricothyrotomia igłowa
Tracheostomia
1. Wykonywana w warunkach sali
operacyjnej
2. Wskazaniem do wcześniejszej
tracheostomii
obecność gęstej wydzieliny oraz
krwawienie
z płuc z formowaniem skrzepów
3. Modyfikacje
- minitracheostomia (konwencjonalna)
- zestawy do szybkiej tracheostomii
Tracheostomia nie jest zabiegiem
doraźnym !!
Wentylacja nieinwazyjna -
niPPV
Zalety
- Pozwala uniknąć intubacji
- Niepotrzebna sedacja
- Małe ryzyko zakażenia płuc
Wady
- Trudno uzyskać szczelność maski
- Wymagana współpraca chorego
- Częste nietolerowanie maski
niPPV - maska twarzowa