Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji z 2005 roku[1] opracowano podczas Międzynarodowej Konferencji Uzgodnieniowej. Odbyła się ona w Dallas w Stanach Zjednoczonych w styczniu 2005 roku; wnioski z niej opublikowano jako "dokument CoSTR".[2] Jednym z najbardziej kontrowersyjnych tematów omawianych podczas konferencji był stosunek liczby uciśnięć mostka do liczby oddechów zastępczych.[3] Jak dobrze wiadomo, ostatecznie uzgodniono uniwersalny stosunek 30 uciśnięć na 2 oddechy podczas resuscytacji osób w każdym wieku, z wyjątkiem noworodków, prowadzonej przez jednego ratownika. Resuscytację polegającą na samym uciskaniu mostka (resuscytację krążeniową) zalecono w ramach postępowania kierowanego telefonicznie przez dyspozytora pogotowia, a także dla osób, które nie mogą bądź nie chcą stosować wentylacji metodą usta-usta lub usta-nos.
Artykuł opublikowany niedawno w "The Lancet" przez grupę badawczą SOS-KANTO z Tokio w Japonii[4] ponownie otworzył dyskusję nad optymalnym stosunkiem uciskania klatki piersiowej i wentylacji podczas zatrzymania czynności serca.
Badanie SOS-KANTO
Artykuł Resuscytacja podjęta przez przygodnego świadka zwiększa szanse uniknięcia powikłań neurologicznych opisuje prospektywne, wieloośrodkowe badanie obserwacyjne chorych z zatrzymaniem czynności serca poza szpitalem; u 439 wykonywano samo uciskanie klatki piersiowej, a u 712 - konwencjonalną resuscytację krążeniowo-oddechową (CPR) obejmującą uciskanie klatki piersiowej i wentylację.
Punktem końcowym badania był stan neurologiczny w 30 dni po zatrzymaniu czynności serca. Stan korzystny zdefiniowano jako wynik w czynnościowej skali Glasgow-Pittsburgh wynoszący 1 (dobra sprawność) albo 2 (umiarkowana niesprawność), a stan niekorzystny - jako 3 (ciężka niesprawność), 4 (stan wegetatywny) albo 5 (zgon).
Główny wynik badania był taki, że chorzy, u których wykonywano samo uciskanie klatki piersiowej, mieli większą szansę na korzystny stan neurologiczny niż ci, u których wykonywano uciskanie klatki piersiowej i wentylację. Autorzy wyciągnęli wniosek, że "sama resuscytacja krążeniowa prowadzona przez przygodnego świadka jest preferowaną metodą resuscytacji dorosłych chorych z dostrzeżonym zatrzymaniem czynności serca, które wystąpiło poza szpitalem..."
Należy jednak zauważyć, że statystycznie istotną różnicę stanu neurologicznego wykazano tylko w niektórych podgrupach chorych, wyróżnionych na podstawie cech klinicznych stwierdzanych po przyjeździe zespołu ratowniczego: bezdech (bez oddechów agonalnych), migotanie komór albo częstoskurcz komorowy bez tętna, rozpoczęcie resuscytacji w ciągu 4 minut od utraty przytomności. Wśród wszystkich chorych nie stwierdzono znamiennej różnicy pod względem 30-dniowego rokowania między grupą samej resuscytacji krążeniowej a grupą pełnej CPR.
Ten sam numer "The Lancet" zawiera artykuł redakcyjny zatytułowany "Zatrzymanie czynności serca - pilnie potrzebna zmiana wytycznych".[5] Jego autor, Gordon Ewy z University of Arizona College of Medicine w Tucson (Stany Zjednoczone), dowodzi, że wyniki badania SOS-KANTO "powinny doprowadzić do szybkiej tymczasowej korekty wytycznych postępowania w zatrzymaniu czynności serca poza szpitalem". Sugeruje on, by u osób dorosłych z nagłą, niespodziewaną, zauważoną zapaścią (prawdopodobnie pochodzenia sercowego) stosować samo uciskanie klatki piersiowej, natomiast uciskanie łącznie z wentylacją zarezerwować dla chorych z pierwotnym zatrzymaniem oddychania, na przykład w następstwie tonięcia lub przedawkowania leków. Poglądu o potrzebie natychmiastowej zmiany wytycznych nie podziela jednak Europejska Rada Resuscytacji.[6,7] Kto więc ma rację i czy nowe dane naukowe powinny doprowadzić do zmiany obecnej praktyki?
Dane przemawiające za samą resuscytacją krążeniową
W latach 90. XX wieku wykazano, że zwierzęta, u których stosowano uciskanie klatki piersiowej bez wentylacji, mogą przeżyć kilkuminutowe zatrzymanie krążenia.[8,9] Później przeprowadzono kilka wysokiej jakości badań na zwierzętach, w których wykazano, że przeżywalność i stan neurologiczny po zatrzymaniu czynności serca są co najmniej tak dobre dzięki samemu uciskaniu klatki piersiowej, jak dzięki równoczesnemu uciskaniu klatki piersiowej i wentylacji.[10-12] W badaniach tych starano się jednak odtworzyć sytuację nagłej zapaści sercowej u ludzi. Istnieją równie dobre dowody, że w zatrzymaniu czynności serca spowodowanym asfiksją lepsze jest uciskanie klatki piersiowej połączone z wentylacją.[13-15] W takich przypadkach samo uciskanie klatki piersiowej jest mniej skuteczne, ale lepsze niż zaniechanie jakiejkolwiek resuscytacji,[13,15] prawdopodobnie dlatego że uciskanie i agonalne oddechy powodują niewielką wentylację,[16,17] jeśli tylko drogi oddechowe są przynajmniej częściowo drożne.[13]
Badanie SOS-KANTO jest ważne dlatego, że większość wcześniejszych badań dotyczących samej resuscytacji krążeniowej prowadzono na zwierzętach. Przyczyna jest oczywista - w dziedzinie resuscytacji bardzo trudno jest przeprowadzić prospektywne badania z randomizacją na ludziach. Nieliczne dotychczas opublikowane badania na ludziach wykazały, że samo uciskanie klatki piersiowej jest lepsze niż niepodjęcie CPR, ale połączenie wentylacji i uciskania klatki piersiowej daje najlepszą przeżywalność.[18-20]
Przerywanie uciskania klatki piersiowej
Skuteczność CPR bardzo się zmniejsza w razie przerw w uciskaniu klatki piersiowej. Wykazano to w kilku badaniach na zwierzętach,[10,21-23] a niekorzystne następstwa hemodynamiczne takich przerw dobrze opisano.[24] Sama resuscytacja krążeniowa skutecznie eliminuje przerwy potrzebne na wentylację. W tym kontekście warto zauważyć, że badanie SOS-KANTO przeprowadzono w latach 2002-2003, gdy wytyczne zalecały jeszcze stosunek liczby uciśnięć do liczby oddechów wynoszący 15:2. Można spekulować, że gdyby obowiązywał stosunek 30:2, to byłoby mniej przerw na wentylację i wówczas niektóre korzyści z samej resuscytacji krążeniowej mogłyby zniknąć. W badaniach na ludziach potwierdzono, że skrócenie przerwy między wstrzymaniem CPR a wyładowaniem defibrylatora zwiększa szansę na skuteczność defibrylacji.[25,26] Takie przerwy w CPR są bardzo częste i czasem mogą zająć prawie połowę czasu, przez który prowadzona jest resuscytacja.[27,28]
Zmiany w wytycznych
Propozycje zmian w wytycznych zawarte w publikacji badania SOS-KANTO i w artykule redakcyjnym Ewy'ego odnoszą się odpowiednio do resuscytacji prowadzonej przez przygodnych świadków i do zatrzymania czynności serca poza szpitalem. Dwie podgrupy chorych wyróżnione na podstawie cech klinicznych odniosły korzyści z samego uciskania klatki piersiowej: chorzy z bezdechem (bez oddechów agonalnych) oraz ci, u których resuscytację rozpoczęto w ciągu 4 minut od utraty przytomności. Rozpoznanie osób spełniających te kryteria może być jednak trudne dla niefachowców - szczątkowe (agonalne) oddechy często bierze się mylnie za normalne oddychanie,[29] a ocena upływu czasu w sytuacjach nagłych jest zawsze bardzo trudna.[30] Jakie więc byłyby konsekwencje zmiany wytycznych, jeśliby u dorosłych z nagłym zatrzymaniem czynności serca w obecności świadka zalecić samo uciskanie klatki piersiowej, a u dzieci i u dorosłych z zatrzymaniem czynności serca bez świadków albo z przyczyn oddechowych - uciskanie klatki piersiowej i wentylację?
Po pierwsze i najważniejsze - trzeba by znaleźć sposób nauczenia laików odróżniania pierwotnego zatrzymania czynności serca od zatrzymania oddechu. Być może dałoby się to osiągnąć, zalecając samą resuscytację krążeniową u dorosłych z nagłą zapaścią, a pełną CPR u wszystkich innych chorych. Tylko co to jest "nagła zapaść" i co robić w przypadku zatrzymania czynności serca, które wystąpiło bez świadków? Wiadomo, że umiejętność CPR trudno się nabywa i szybko traci,[31] zwłaszcza w przypadku niefachowców. Jedną z przyczyn jest złożoność sekwencji działań.[32,33] Dobrze udokumentowano, że uproszczenie nauczanych treści ułatwia nabycie i utrzymanie umiejętności.[34,35] Nawet gdyby się udało znaleźć zadowalające rozwiązanie problemu trafnego rozpoznawania przyczyny zatrzymania czynności serca, to taka zmiana wytycznych skomplikowałaby nauczanie i wprowadziła niepożądany element podejmowania decyzji.
Wnioski
Istnieją mocne dane przemawiające za krótkotrwałą samą resuscytacją krążeniową u dorosłych z zauważonym zatrzymaniem czynności serca wskutek migotania komór o przyczynie sercowej. Jeśli istnieje możliwość pewnego wykluczenia asfiksji przez wyszkolonego pracownika medycznego z doświadczeniem klinicznym i dysponującego odpowiednią aparaturą, w tym monitorem EKG, takie postępowanie może być jak najbardziej właściwe. Wprowadzenie takiej zmiany do lokalnych wytycznych powinno być w gestii poszczególnych zespołów klinicznych. Gdyby się tak stało, konieczne jest staranne monitorowanie i opisanie skutków takiej zmiany, gdyż te informacje będą bezcenne, chociażby podczas oceny danych naukowych do (międzynarodowych - przyp. red.) wytycznych 2010. Inaczej przedstawia się sytuacja z zatrzymaniem czynności serca poza szpitalem w obecności przypadkowych świadków. Dane z badania SOS-KANTO wskazują, że sama resuscytacja krążeniowa nie jest lepsza od standardowej CPR w całej badanej populacji. Spełnienie postulatów autorów wymagałoby wprowadzenia etapów diagnostycznych do protokołu CPR i fundamentalnych zmian w nauczaniu laików. Wprowadzenie takich zmian na podstawie wyników jednego badania, nawet bardzo ważnego, wydaje się przedwczesne; poczekajmy na więcej danych, które być może będą owocem zmiany praktyki przez pracowników medycznych. Tymczasem samą resuscytację krążeniową powinniśmy zarezerwować tylko dla CPR kierowanej telefonicznie przez dyspozytora pogotowia lub prowadzonej przez osoby, które nie mogą bądź nie chcą stosować wentylacji metodą usta-usta lub usta-nos.
Niemniej jednak z badania SOS-KANTO można wyciągnąć ważne wnioski, podkreślające aktualne wytyczne CPR:
1) uciskanie klatki piersiowej jest zasadniczym elementem w większości przypadków zatrzymania czynności serca u dorosłych i należy je rozpocząć najszybciej, jak to możliwe, po ustaleniu rozpoznania
2) przerwy w uciskaniu klatki piersiowej, czymkolwiek są spowodowane, znacząco zmniejszają szanse na korzystne rokowanie po zatrzymaniu czynności serca, więc powinno się je ograniczać do minimum.
Zwrócenie większej uwagi na te 2 aspekty resuscytacji krążeniowej może znacznie poprawić rokowanie w zatrzymaniu czynności serca poza szpitalem; zmiany w wytycznych najlepiej odłożyć na później.
Piśmiennictwo
1. Nolan J., Baskett P.: European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Resuscitation, 2005; 67 (supl. 1): S1-S189
2. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus Conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation, 2005; 67: 157-341
3. Nolan J.P., Hazinski M.F., Steen P.A., Becker L.B.: Controversial Topics from the 2005 International Consensus Conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation, 2005; 67: 175-179
4. SOS-KANTO study group: Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study. Lancet, 2007; 369: 920-926
5. Ewy G.A.: Cardiac arrest - guideline changes urgently needed. Lancet, 2007; 369: 882-884
6. Koster R.W., Deakin C.D., Böttiger B.W., Zideman D.A.: Chest-compression-only or full cardiopulmonary resuscitation? Lancet, 2007; 369: 1924
7. European Resuscitation Council. Comments on compression-only CPR study published in The Lancet. www.erc.edu
8. Berg R.A., Kern K.B., Sanders A.B. i wsp.: Bystander cardiopulmonary resuscitation: is ventilation necessary? Circulation, 1993; 88: 1907-1915
9. Chandra N.C., Gruben K.G., Tsitlik J.E. i wsp.: Observations of ventilation during resuscitation in a canine model. Circulation, 1994; 90: 3070-3075
10. Kern K.B., Hilwig R.W., Berg R.A. i wsp.: Importance of continuous chest compression during cardiopulmonary resuscitation: improving outcome during a simulated single lay-rescuer scenario. Circulation, 2002; 105: 645-649
11. Berg R.A., Kern K.B., Hilwig R.W. i wsp.: Assisted ventilation does not improve outcome in a porcine model of single-rescuer bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation, 1997; 95: 1635-1641
12. Kern K.B., Hilwig R.W., Berg R.A., Ewy G.A.: Efficacy of chest compression-only BLS CPR in the presence of an occluded airway. Resuscitation, 1998; 39: 179-188
13. Dorph E., Wik L., Stromme T.A. i wsp.: Oxygen delivery and return of spontaneous circulation with ventilation: compression ratio 2: 30 versus chest compressions only CPR in pigs. Resuscitation, 2004; 60: 309-318
14. Kawamae K., Murakawa M., Otsuki M. i wsp.: Precordial compression without airway management induces lung injury in the rodent cardiac arrest model with central apnea. Resuscitation, 2001; 51: 165-171
15. Berg R.A., Hilwig R.W., Kern K.B., Ewy G.A.: "Bystander" chest compressions and assisted ventilation independently improve outcome from piglet asphyxial pulseless "cardiac arrest". Circulation, 2000; 101: 1743-1748
16. Becker L.B., Berg R.A., Pepe P.E. i wsp.: A reappraisal of mouth-to-mouth ventilation during bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation. Circulation, 1997; 96: 2102-2112
17. Noc M., Weil M.H., Tang W. i wsp.: Mechanical ventilation may not be essential for initial cardiopulmonary resuscitation. Chest, 1995; 108: 821-827
18. Bossaert L., van Hoeyweghen R.: Bystander cardiopulmonary resuscitation (CPR) in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 1989; 17 (supl.): S55-S69
19. Van Hoeyweghen R.J., Bossaert L.L., Mullie A. i wsp.: Quality and efficiency of bystander CPR. Belgian Cerebral Resuscitation Study Group. Resuscitation, 1993; 26: 47-52
20. Holmberg M., Holmberg S., Herlitz J.: Factors modifying the effect of bystander cardiopulmonary resuscitation on survival in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden. Eur. Heart J., 2001; 22: 511-519
21. Sato Y., Weil M.H., Sun S. i wsp.: Adverse effects of interrupting precordial compression during cardiopulmonary resuscitation. Crit. Care Med., 1997; 25: 733-736
22. Berg R.A., Sanders A.B., Kern K.B. i wsp.: Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation, 2001; 104: 2465-2470
23. Steen S., Liao Q., Pierre L. i wsp.: The critical importance of minimal delay between chest compressions and subsequent defibrillation: a haemodynamic explanation. Resuscitation, 2003; 58: 249-258
24. Andreka P., Frenneaux M.P.: Haemodynamics of cardiac arrest and resuscitation. Curr. Opin. Crit. Care, 2006; 12: 198-203
25. Eftestol T., Sunde K., Steen P.A.: Effects of interrupting precordial compressions on the calculated probability of defibrillation success during out-of-hospital cardiac arrest. Circulation, 2002; 105: 2270-2273
26. Edelson D.P., Abella B.S., Kramer-Johansen J. i wsp.: Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest. Resuscitation, 2006; 71: 137-145
27. van Alem A.P., Sanou B.T., Koster R.W.: Interruption of cardiopulmonary resuscitation with the use of the automated external defibrillator in out-of-hospital cardiac arrest. Ann. Emerg. Med., 2003; 42: 449-457
28. Valenzuela T.D., Kern K.B., Clark L.L.: Interruptions of chest compressions during emergency medical systems resuscitation. Circulation, 2005; 112: 1259-1265
29. Eisenberg M.S.: Incidence and significance of gasping or agonal respirations in cardiac arrest patients. Curr. Opin. Crit. Care, 2006; 12: 204-206
30. Jacobs I., Nadkarni V., Bahr J. i wsp.: Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries: a statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian Resuscitation Council, New Zealand Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Councils of Southern Africa). Circulation, 2004; 110: 3385-3397
31. Chamberlain D., Smith A., Woollard M. i wsp.: Trials of teaching methods in basic life support (3): comparison of simulated CPR performance after first training and at 6 months, with a note on the value of re-training. Resuscitation, 2002; 53: 179-187
32. Flint L.S., Billi J.E., Kelly K. i wsp.: Education in adult basic life support training programs. Ann. Emerg. Med., 1993; 22: 468-474
33. Chamberlain D.A., Hazinski M.F.: Education in resuscitation. Resuscitation, 2003; 59: 11-43
34. Handley J.A., Handley A.J.: Four-step CPR - improving skill retention. Resuscitation, 1998; 36: 3-8
35. Smith A., Colquhoun M., Woollard M. i wsp.: Trials of teaching methods in basic life support (4): comparison of simulated CPR performance at unannounced home testing after conventional or staged training. Resuscitation, 2004; 61: 41-47