LEKI I SPRZĘT STOSOWANE W RESUSCYTACJI

1. Drogi podawania leków

Wstrzyknięcie = iniekcja, jest to wprowadzenie leku z ominięciem przewodu pokarmowego

1.1. Cel wstrzyknięć:

1. cele diagnostyczne

• pobranie krwi do badań

• wykonanie testu diagnostycznego (np. próba uczuleniowa)

• podanie środka cieniującego

2. cele terapeutyczne:

• podanie leku, surowicy, szczepionki

• uzupełnienie płynów i elektrolitów

• żywienie pozajelitowe

• podanie krwi i preparatów krwiopochodnych

1.2. Powody podawania leków drogą wstrzyknięć:

• Chcemy osiągnąć szybkie/silne działanie leku

• Chory nie może przyjąć leku drogą doustną (ze względu na stan ogólny)

• Lek działa drażniąco na błonę śluzową przewodu pokarmowego

• Pod wpływem enzymów trawiennych lek ulega rozpadowi

• Błona śluzowa żołądka ma upośledzoną zdolność wchłaniania

1. Rodzaje wstrzyknięć:

DOTKANKOWE:

• Śródskórne

• Podskórne

• Domięśniowe

DONACZYNIOWE:

• Dożylne

• Dotętnicze

• Doszpikowe

INNE:

• Dojamowe = doraźne podanie leku bezpośrednio do jam ciała (otrzewna, opłucna, osierdzie, zatoki przynosowe, stawy, kanał kręgowy = dokanałowo)

• Podanie leku w okolicę nerwu = znieczulenie pni nerwowych, blokada

• Podanie leku podskórnie, w okolicę zakończeń nerwowych, w celu zablokowania przewodnictwa nerwowego = znieczulenie nasiękowe

3. Szybkość wchłaniania leków:

Natychmiastowe - i.v.

Szybkie - i.m. (10 - 15 min)

Powolne - s.c. (15 - 20 min)

Bardzo wolne - śródskórne, i.m. leki oleiste

2. Leki stosowane w trakcie resuscytacji

4.1. Drogi podawania leków w czasie resuscytacji:

dostęp do żył obwodowych

• jest zalecany w trakcie resuscytacji, ponieważ jest szybki, prosty i bezpieczny w wykonaniu

• leki podane do żył w dole łokciowym osiągają max stężenie po 1,5 - 3 min od momentu podania (czas ten można skrócić, przepłukując wenflon 20 ml 0,9% NaCl i unosząc kończynę przez 10-20 sek)

dostęp centralny

• leki podawane tą drogą docierają do miejsc receptorowych już po 30 sek, osiągają wyższe stężenie szczytowe i wywierają silniejszy efekt

• założenie wkłucia centralnego wymaga przerwania resuscytacji

• zakładanie w trakcie RKO grozi spowodowaniem odmy lub nakłuciem tętnicy, a także powikłaniami krwotocznymi u chorych leczonych fibrynolitycznie (lub z zaburzeniami krzepnięcia)

droga doszpikowa

• leki podane tą drogą osiągają stężenie porównywalne z podaniem przez dostęp centralny (krew z zatok żylnych w kanale szpikowym spływa bezpośrednio do naczyń centralnych)

• może stanowić alternatywę dla dostępu dożylnego

• najbardziej zalecana u dzieci do 6 r.ż. (ze względu na małe uwapnienie kośca), ale może być stosowana także w późniejszym wieku

• najczęściej nakłuwa się jamę szpikową kości piszczelowej

• szpik można pobrać (tak, jak krew żylną) na badania: gazometria krwi żylnej, jonogram, poziom Hgb

droga dotchawicza

• zalecana przy trudnościach z dostępem dożylnym lub doszpikowym

• nie ma jednolitego standardu przeliczania dawek leków - przyjmuje się, że wystarczająca jest dawka 2-3 X większa niż przy podaniu dożylnym

• lek najlepiej podać przez cienki cewnik włożony do rurki (o długości większej niż długość rurki intubacyjnej)

• po każdym podaniu leków należy rozprężyć pęcherzyki płucne

• można podawać: Adrenalinę, Atropinę, Lignocainę, Naloxon

• Adrenalinę najlepiej rozcieńczać wodą do wstrzykiwań (3 mg w 10 ml Aqua) - lepsza absorpcja leku w układzie oddechowym

• nie wolno podawać: Natrium Bicarbonicum, Amiodaronu, soli wapnia

droga dosercowa

- obecnie nie jest stosowana

4.2. Leki stosowane w trakcie resuscytacji:

tlen

- podajemy natychmiast przy rozpoczęciu czynności resuscytacyjnych;

przed rozpoczęciem defibrylacji dopływ tlenu trzeba zamknąć!

Adrenalina (należy do katecholamin)

• obecnie jest zalecana we wszystkich postaciach NZK;

• zwiększa skurcz naczyń, a przez to poprawia perfuzję wieńcową i mózgową

• jeżeli po wykonaniu drugiej defibrylacji utrzymuje się zapis VF/VT - podajemy 1 mg Adrenaliny i.v. (lub 3 mg dotchawiczo)

• możemy wykorzystać Adrenalinę z ampułkostrzykawek (zestaw p/uczuleniowy na jad owadów)

• kolejne dawki adrenaliny podajemy co 2 cykl RKO (średnio co 3 min)

Amiodaron (Cordarone)

• jest obecnie lekiem „pierwszego rzutu” w opornym na defibrylację migotaniu komór i częstoskurczu komorowym

• rozcieńczamy zawsze w 5% Glukozie

• jeżeli po wykonaniu 3 cykli z defibrylacją utrzymuje się VF/VT - podajemy i.v. Amiodaron 300 mg (bolus); przy nawrotowym lub opornym VF/VT możemy podać dodatkowa dawkę 150 mg, a następnie włączyć wlew i.v. 900 mg/dobę

Lignocaina

• Może być zastosowana, gdy Amiodaron jest niedostępny

• Nie wolno podawać, jeśli wcześniej podany był Amiodaron

• Pierwsza dawka dożylna (bolus) wynosi 1,0 - 1,5 mg/kg; następne dawki: 0,5 - 0,75 mg/kg (dawka całkowita nie powinna przekraczać 3 mg/kg = ok. 200-300 mg)

• Objawy przedawkowania: pogorszenie stanu przytomności, drżenia mięśniowe (głównie wokół ust), drgawki

Atropina

• Najsilniej działa na nerw błędny (osłabia jego działanie na mięsień sercowy - wzmaga działanie węzła zatokowego i poprawia przewodnictwo przedsionkowo - komorowe)

• Jest najskuteczniejsza przy NZK typu asystolii

• Podaje się jednorazowo w dawce 3 mg

Natrium Bicarbonicum = NaHCO₃

• powstający CO₂ szybko przechodzi do wnętrza komórek, zwłaszcza mózgu

• Gromadzenie się CO₂ w mięśniu sercowym nasila jego depresję i osłabia kurczliwość

• Obciążenie sodem może nasilać obrzęk mózgu

• Jest wskazany, gdy NZK było wynikiem hiperkaliemii lub przedawkowania antydepresyjnych leków trójpierścieniowych

• Dawka: 50 mmol

• Nie wolno podawać do tego samego wkłucia, co Adrenalinę, bez uprzedniego przepłukania 0,9% NaCl (- unieczynnia chemicznie katecholaminy)

Magnez

• Niedobór magnezu może być powodem nagłej śmierci sercowej lub opornego na leczenie migotania komór (- efekt dużych dawek diuretyków)

• Dawka: 8 mmol = 4 ml 50% MgSO₄ = 2 g

Wapń

• Jest podstawowym czynnikiem wpływającym na kurczliwość mięśnia sercowego

• Wykazano, że podawanie w czasie RKO może prowadzić do martwicy lub niekontrolowanych skurczów mięśnia sercowego

• Wysokie stężenie wapnia może doprowadzić do skurczu naczyń i pogorszenia przepływu krwi (wrażliwość mózgu)

Potas

• Hipokaliemia, podobnie jak hipomagnezemia predysponuje do zaburzeń rytmu serca

• Zazwyczaj jest efektem stosowania diuretyków

• W opornym migotaniu komór (mimo stosowania amiodaronu), warto sprawdzić, czy nie jest ono wynikiem ciężkiej hipokaliemii

Katecholaminy

- Dopamina

- Dobutamina

- Noradrenalina

• Są lekami kurczącymi naczynia obwodowe, co podnosi ciśnienie w aorcie i poprawia perfuzję wieńcową i mózgową

• Podajemy zawsze w postaci wlewu i.v.

• Dopaminę podłącza się czasami w trakcie RKO; najczęściej leczenie katecholaminami rozpoczyna na się na OIT

U

3. Płyny stosowane w trakcie resuscytacji

Płyn infuzyjny, płyn do wlewów kroplowych - jałowy, apirogenny roztwór wodny lub emulsja typu o/w (olej w wodzie) jednej lub kilku substancji chemicznych, przeznaczony do podawania głównie drogą dożylną jako wlew kroplowy lub przy użyciu pompy infuzyjnej.

Najrzadziej wykorzystywaną drogą podania płynów infuzyjnych jest podanie podskórne. Używa się go, gdy dostęp do żył jest utrudniony, np. u osób starszych i dzieci.

Płyny infuzyjne podawane są między innymi w celu:

• uzupełnienia płynów organizmu, np. krwi utraconej w wyniku krwotoku,

• leczenia zaburzeń gospodarki wodno - elektrolitowej lub kwasowo - zasadowej,

• żywienia pozajelitowego.

5.1. Klasyfikacja płynów infuzyjnych ze względu na ich osmolalność

osmolarność = liczba cząstek rozpuszczonych w 1 molu/ 1 litr wody

osmolalność = liczba cząstek rozpuszczonych w 1 molu/ 1 kg wody

Osmolalność jest pojęciem chętniej stosowanym, gdyż objętość płynów jest zmienna (np. w zależności od temperatury), a masa jest stała

Cząstki osmotycznie czynne = wszystkie cząstki rozpuszczone w roztworze

Klasyfikacja:

- roztwory izotoniczne: 270-310 mosmol/kg

(np. 0,9% NaCl, PWE, Sol. Ringeri, Sterofundin)

- roztwory hipotoniczne: < 270 mosmol/kg

(np. 0,45% NaCl, 5% Glukoza)

- roztwory hipertoniczne: > 310 mosmol/kg

(np. stężone roztwory Glukozy)

• Roztwory izotoniczne - wypełniają łożysko naczyniowe; nie powodują żadnych zmian w erytrocytach

• Roztwory hipotoniczne - powodują szybsze „przechodzenie” wody z roztworu do wnętrza komórek; stosowane w celu nawodnienia organizmu lub zapobiegania odwodnieniu; mogą nasilać obrzęk mózgu; w dużych dawkach powodują „przewodnienie” erytrocytów i ich hemolizę

• Roztwory hipertoniczne - powodują „ściąganie” wody z wnętrza komórek do osocza; stosowane w celu wypełnienia łożyska naczyniowego lub odwodnienia; w dużych dawkach powodują „odwodnienie” erytrocytów

• Szybkość podawania płynu musi być dostosowana do możliwości kompensacyjnych organizmu.

• Jeśli płyn jest izoosmotyczny (= izotoniczny), można podawać 120 kropli na minutę.

• Roztwory hiperosmotyczne (o ciśnieniu osmotycznym wyższym od fizjologicznego) podaje się wolniej, z szybkością odwrotnie proporcjonalną do ich ciśnienia osmotycznego.

• Emulsje, zawierające fazę olejową podaje się bardzo ostrożnie i powoli, z szybkością 3-5 kropli/min.

5.2. Tradycyjna klasyfikacja płynów infuzyjnych

Płyny infuzyjne dzielimy tradycyjnie na koloidy i krystaloidy.

KRYSTALOIDY - są to wodne roztwory

- soli mineralnych: NaCl, KCl, CaCl₂

_- soli kwasów organicznych, np. octan sodu, mleczan sodu, cytrynian sodu,

- niskocząsteczkowych węglowodanów.

Są tanie, łatwo dostępne, pozbawione reakcji uczuleniowych na ich przetoczenie, nie wpływają na wynik próby krzyżowej.

Powszechnie stosowane preparaty to:

• sól fizjologiczna - 0,9% roztwór wodny chlorku sodu,

• płyn wieloelektrolitowy - tzw. PWE,

• płyn Ringera mleczanowy i bezmleczanowy oraz jego modyfikacje,

• mieszanka soli fizjologicznej z 5% roztworem glukozy w stosunku 2:1 (tzw. "2:1").

Krystaloidy po przetoczeniu dożylnym szybko przechodzą do przestrzeni pozanaczyniowej, jedynie na krótko uzupełniając objętość osocza.

KOLOIDY:

Są to wodne roztwory substancji o dużej masie cząsteczkowej, najczęściej polimerów glukozy lub pochodnych żelatyny.

W przeciwieństwie do krystaloidów pozostają dłużej w osoczu, nie przechodząc szybko do tkanek (ich cząsteczki nie są zdolne do szybkiego przechodzenia przez ściany włośniczek). Lepiej uzupełniają straty osocza. Roztwory koloidowe są droższe od krystaloidów.

Wszystkie z nich mogą powodować reakcje uczuleniowe (szczególnie dekstrany i w mniejszym stopniu żelatyny) ze wstrząsem anafilaktycznym włącznie.

Niektóre z nich upośledzają krzepnięcie krwi (głównie dekstrany) lub mogą utrudniać oznaczenie grupy krwi.

Do koloidów należą preparaty:

• skrobia hydroksyetylowana - HES (HAES) - izotoniczne lub hipertoniczne, Voluven w stężeniach 6% i 10%,

• żelatyna modyfikowana - Gelofusin, Gelafundin

• dekstrany,

• albuminy.

Koloidem jest także osocze, chociaż nie jest ono typowym płynem infuzyjnym.

Albuminy - są białkami występującymi fizjologicznie w osoczu. W 80% odpowiadają za ciśnienie koloidoosmotyczne (onkotyczne) osocza - dlatego są idealnym środkiem do uzupełniania objętości płynu w naczyniach (przetoczenie 100 ml albumin 25% powoduje powiększenie objętości osocza o 500 ml).

HAES - jest to skrobia syntetyczna używana w zastępstwie osocza. Ma dłuższy okres półtrwania niż albuminy i rzadziej daje reakcje uczuleniowe. Niektóre źródła podają, że duże ilości HAES mogą niszczyć nabłonek kanalików nerkowych (- niewydolność nerek).

HyperHAES - jest roztworem wzbogaconym o jony sodu. Roztwór jest przeznaczony do uzupełnienia objętości krwi, nie należy go stosować jako preparatu zastępczego krwi lub osocza = Wstępne leczenie pojedynczą dawką ostrej hipowolemii i wstrząsu (resuscytacja małą objętością). Mimo wysokiej osmolalności może być podawany do żyły obwodowej.

Dextran - jest wielocukrem; występuje w postaci wielkocząsteczkowej (70 000) i niskocząsteczkowej (40 000). Daje duże ryzyko powikłań: ok. 1% reakcji uczuleniowych, niewydolności nerek, trudności w wykonaniu próby krzyżowej. Po masywnych przetoczeniach: powikłania krwotoczne, hiperglikemia z diurezą osmotyczną (- utrata elektrolitów).

Dextran 40 000 - stosowany w zaburzeniach krążenia włośniczkowego, wstrząsie, zapobieganiu zakrzepom i zatorom, w chirurgii naczyniowej

6% Dextran 70 000 - profilaktycznie i leczniczo we wstrząsach róznego pochodzenia, w oparzeniach, w profilaktyce zakrzepowo-zatorowej

4% Dextran 70 000 - hipowolemia, w oparzeniach, w profilaktyce zakrzepowo-zatorowej

W trakcie resuscytacji - dla osiągnięcia efektów hemodynamicznych, nie ma znaczenia rodzaj przetaczanego płynu (ale - ostrożnie z glukozą).

Jeśli celem jest zwiększenie objętości osocza - wybieramy koloidy.

Jeśli celem jest zwiększenie całkowitej wody pozakomórkowej - wybieramy krystaloidy.

---