Monitorowanie w

Monitorowanie w

OIT

OIT

mgr Izabela Sałacińska

mgr Izabela Sałacińska

Standardowe monitorowanie na sali

Standardowe monitorowanie na sali

operacyjnej:

operacyjnej:

- kompetentny personel medyczny

- kompetentny personel medyczny

- alarm reagujący na rozłączenie się układu

- alarm reagujący na rozłączenie się układu

doprowadzającego gazy

doprowadzającego gazy

- analizator tlenu w gazach wdechowych

- analizator tlenu w gazach wdechowych

- nieinwazyjny pomiar ciśnienia

- nieinwazyjny pomiar ciśnienia

- ekg

- ekg

- pulsoksymetr

- pulsoksymetr

Sprzęt używany w monitorowaniu

Sprzęt używany w monitorowaniu

posiada elektroniczne zabezpieczenia

posiada elektroniczne zabezpieczenia

informujące personel – alarm

informujące personel – alarm

świetlny lub dźwiękowy – o

świetlny lub dźwiękowy – o

przekroczeniu ustawionych zakresów

przekroczeniu ustawionych zakresów

poszczególnych parametrów.

poszczególnych parametrów.

Badania

Badania

– obserwowano 131 chorych przez 1971

– obserwowano 131 chorych przez 1971

godzin pobytu

godzin pobytu

- naliczono ok. 40 różnego rodzajów alarmów

- naliczono ok. 40 różnego rodzajów alarmów

- w badanych okresie włączyło się 3188 alarmów,

- w badanych okresie włączyło się 3188 alarmów,

średnio jeden na 37 minut;

średnio jeden na 37 minut;

- 24% (manipulacje prowadzone przez personel)

- 24% (manipulacje prowadzone przez personel)

- 17% (problem techniczny)

- 17% (problem techniczny)

- 65% (stan chorego)

- 65% (stan chorego)

- 37% (wentylacja)

- 37% (wentylacja)

- 32% (pulsoksymetr)

- 32% (pulsoksymetr)

- z tego 70% dotyczyło pacjentów nie poddanych

- z tego 70% dotyczyło pacjentów nie poddanych

sedacji

sedacji

Wyniki cz. 2

Wyniki cz. 2

- 28% pielęgniarek uznało alarm za istotny

- 28% pielęgniarek uznało alarm za istotny

- 6% osób, na pojawiający się sygnał alarmowy

- 6% osób, na pojawiający się sygnał alarmowy

wzywało lekarza

wzywało lekarza

- rozpoznawalność i reakcja na alarm spadała w nocy

- rozpoznawalność i reakcja na alarm spadała w nocy

- monitorowanie obarczone było w 73% fałszywie

- monitorowanie obarczone było w 73% fałszywie

dodatnimi sygnałami, natomiast tylko 32%

dodatnimi sygnałami, natomiast tylko 32%

alarmów zostało zakwalifikowanych jako dotyczące

alarmów zostało zakwalifikowanych jako dotyczące

zaburzeń funkcji życiowych

zaburzeń funkcji życiowych

Sensownym wydaje się ograniczenie liczby

Sensownym wydaje się ograniczenie liczby

włączonych funkcji alarmowych w zależności od

włączonych funkcji alarmowych w zależności od

stanu pacjentów przebywających na OIT.

stanu pacjentów przebywających na OIT.

Najpopularniejszą nieinwazyjną metodą

Najpopularniejszą nieinwazyjną metodą

pomiaru ciśnienia krwi jest metoda Korotkowa

pomiaru ciśnienia krwi jest metoda Korotkowa

(1905), znana powszechnie jako RR od

(1905), znana powszechnie jako RR od

nazwisk Riva – Rocci, którzy ją upowszechnili.

nazwisk Riva – Rocci, którzy ją upowszechnili.

Zasady obowiązujące przy pomiarze ciśnienia:

Zasady obowiązujące przy pomiarze ciśnienia:

- szerokość mankietu (2/3 długości ramienia,

- szerokość mankietu (2/3 długości ramienia,

40% obwodu ramienia, u dorosłych

40% obwodu ramienia, u dorosłych

przeciętna szerokość 12 – 14 cm, mankiet

przeciętna szerokość 12 – 14 cm, mankiet

udowy – u otyłych)

udowy – u otyłych)

- umieszczenie mankietu ( 2,5 cm powyżej

- umieszczenie mankietu ( 2,5 cm powyżej

dołu łokciowego)

dołu łokciowego)

-

ułożenie chorego i ramienia chorego (pozycja

ułożenie chorego i ramienia chorego (pozycja

wygodna, siedząca z podparciem pleców lub

wygodna, siedząca z podparciem pleców lub

leżąca; przy pomiarze na kończynie dolnej chory

leżąca; przy pomiarze na kończynie dolnej chory

leży na plecach, kończyna dolna lekko przygięta w

leży na plecach, kończyna dolna lekko przygięta w

stawie kolanowym, osłuchujemy w dole

stawie kolanowym, osłuchujemy w dole

podkolanowym.

podkolanowym.

Błędy w pomiarze:

Błędy w pomiarze:

•

zbyt wąski lub zbyt szeroki mankiet

zbyt wąski lub zbyt szeroki mankiet

•

szybkie zmiany ciśnienia

szybkie zmiany ciśnienia

•

zaburzenia rytmu serca

zaburzenia rytmu serca

•

bardzo wysokie lub bardzo niskie ciśnienie

bardzo wysokie lub bardzo niskie ciśnienie

W pomiarach ciśnienia tętniczego krwi wyróżnia się:

W pomiarach ciśnienia tętniczego krwi wyróżnia się:

1)

1)

Ciśnienie skurczowe – jest to ciśnienie szczytowe,

Ciśnienie skurczowe – jest to ciśnienie szczytowe,

jakie powstaje w czasie skurczu lewej komory

jakie powstaje w czasie skurczu lewej komory

2)

2)

Ciśnienie rozkurczowe – jest to najniższe ciśnienie,

Ciśnienie rozkurczowe – jest to najniższe ciśnienie,

jakie powstaje w naczyniach podczas cyklu pracy

jakie powstaje w naczyniach podczas cyklu pracy

serca.

serca.

3)

3)

Ciśnienie pulsacyjne – różnica pomiędzy ciśnieniem

Ciśnienie pulsacyjne – różnica pomiędzy ciśnieniem

skurczowym a rozkurczowym (30 – 50 mmHg)

skurczowym a rozkurczowym (30 – 50 mmHg)

4)

4)

Ciśnienie średnie (MAP), mieści się w granicach 75 –

Ciśnienie średnie (MAP), mieści się w granicach 75 –

100 mmHg; jest ciśnieniem odpowiedzialnym za siłę

100 mmHg; jest ciśnieniem odpowiedzialnym za siłę

przepychającą krew do poszczególnych narządów; jest

przepychającą krew do poszczególnych narządów; jest

zawsze niższe na obwodzie. Wzór:

zawsze niższe na obwodzie. Wzór:

MAP =

MAP =

ciśnienie skurczowe + ( 2 x ciśnienie rozkurczowe)

ciśnienie skurczowe + ( 2 x ciśnienie rozkurczowe)

3

3

Na oddziałach Intensywnej Terapii wykonuje

Na oddziałach Intensywnej Terapii wykonuje

się automatyczny pomiar ciśnienia oparty

się automatyczny pomiar ciśnienia oparty

na zjawisku Dopplera lub oscylometrii.

na zjawisku Dopplera lub oscylometrii.

Należy przestrzegać tych samych zasad w

Należy przestrzegać tych samych zasad w

stosunku do ułożenia ramienia i

stosunku do ułożenia ramienia i

umieszczenia mankietu; częste pomiary

umieszczenia mankietu; częste pomiary

automatyczne utrudniają odpływ żylny

automatyczne utrudniają odpływ żylny

(obrzęk kończyny); pomiar nie częściej niż

(obrzęk kończyny); pomiar nie częściej niż

co 2 minuty; średnio co 15 minut.

co 2 minuty; średnio co 15 minut.

Inwazyjny pomiar ciśnienia

Inwazyjny pomiar ciśnienia

Wskazania:

Wskazania:

- operacje na otwartym sercu

- operacje na otwartym sercu

- ciężko przebiegający wstrząs

- ciężko przebiegający wstrząs

- sytuacje gdy spodziewane są gwałtowne

- sytuacje gdy spodziewane są gwałtowne

wahania ciśnienia (operacje tętniaka

wahania ciśnienia (operacje tętniaka

aorty)

aorty)

- choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze

- choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze

- gdy zachodzi częsta potrzeba pobierania

- gdy zachodzi częsta potrzeba pobierania

próbek krwi do badań gazometrycznych

próbek krwi do badań gazometrycznych

Aby wykonać pomiar niezbędne są:

Aby wykonać pomiar niezbędne są:



monitor odczytujący sygnały przesyłane

monitor odczytujący sygnały przesyłane

przez przetwornik

przez przetwornik



przetwornik ciśnienia zmieniający impuls

przetwornik ciśnienia zmieniający impuls

mechaniczny na elektryczny

mechaniczny na elektryczny



zestaw łączący kaniulę dotętniczą z

zestaw łączący kaniulę dotętniczą z

przetwornikiem, wyposażony w kraniki

przetwornikiem, wyposażony w kraniki



system ciągłego płukania typu intra – flow

system ciągłego płukania typu intra – flow

połączony z butelką wypełnioną solą

połączony z butelką wypełnioną solą

fizjologiczną z dodatkiem heparyny (1j.m /

fizjologiczną z dodatkiem heparyny (1j.m /

ml) i poddany stałemu ciśnieniu 300 mmHg

ml) i poddany stałemu ciśnieniu 300 mmHg

przez specjalny mankiet.

przez specjalny mankiet.

Obecnie najczęściej używane są

Obecnie najczęściej używane są

przetworniki jednorazowe dostępne

przetworniki jednorazowe dostępne

jako komplet z systemem łączącym i

jako komplet z systemem łączącym i

płuczącym.

płuczącym.

Aby przeprowadzić pomiar ciśnienia

Aby przeprowadzić pomiar ciśnienia

należy wykonać kaniulację tętnicy,

należy wykonać kaniulację tętnicy,

najczęściej wybierana jest tętnica

najczęściej wybierana jest tętnica

promieniowa.

promieniowa.

OCŻ

OCŻ

Jest to ciśnienie panujące w żyłach

Jest to ciśnienie panujące w żyłach

głównych; jest ono równe ciśnieniu

głównych; jest ono równe ciśnieniu

panującemu w prawym przedsionku;

panującemu w prawym przedsionku;

w prawidłowych warunkach wynosi

w prawidłowych warunkach wynosi

ono 2 – 10 mmHg. Odzwierciedla

ono 2 – 10 mmHg. Odzwierciedla

obciążenie wstępne prawej komory

obciążenie wstępne prawej komory

oraz stan napięcia ścian dużych

oraz stan napięcia ścian dużych

naczyń i ocena wypełnienia łożyska

naczyń i ocena wypełnienia łożyska

naczyniowego.

naczyniowego.

Błędy podczas mierzenia OCŻ:

Błędy podczas mierzenia OCŻ:

•

niedrożność lub zagięcie kaniuli w żyle

niedrożność lub zagięcie kaniuli w żyle

•

obecność pęcherzyków powietrza w zestawie

obecność pęcherzyków powietrza w zestawie

•

niewłaściwe wyznaczenie punktu zerowego

niewłaściwe wyznaczenie punktu zerowego

•

pobudzony pacjent

pobudzony pacjent

•

nieprawidłowa pozycja kraników

nieprawidłowa pozycja kraników

•

odczytanie wyniku pomiaru podczas wdechu

odczytanie wyniku pomiaru podczas wdechu

Elektrokardiografia

Elektrokardiografia

Mierzymy:

Mierzymy:

- śródoperacyjnie

- śródoperacyjnie

- sala pooperacyjna

- sala pooperacyjna

- OIT

- OIT

- intensywny nadzór kardiologiczny

- intensywny nadzór kardiologiczny

Pozwala określić:

Pozwala określić:

- częstotliwość rytmu serca

- częstotliwość rytmu serca

- rozpoznać zaburzenia rytmu i niedokrwienie

- rozpoznać zaburzenia rytmu i niedokrwienie

mięśnia sercowego

mięśnia sercowego

- wykrywanie zaburzeń elektrolitowych

- wykrywanie zaburzeń elektrolitowych

Prawidłowy zapis EKG składa się z

Prawidłowy zapis EKG składa się z

załamków, odcinków i odstępów:

załamków, odcinków i odstępów:



załamek P – czas przewodzenia

załamek P – czas przewodzenia

depolaryzacji w mięśniu przedsionków

depolaryzacji w mięśniu przedsionków



Odcinek PQ – czas przejścia depolaryzacji

Odcinek PQ – czas przejścia depolaryzacji

przez węzeł i pęczek przedsionkowo –

przez węzeł i pęczek przedsionkowo –

komorowym

komorowym



Odstęp PQ – czas przewodzenia

Odstęp PQ – czas przewodzenia

depolaryzacji od węzła zatokowo –

depolaryzacji od węzła zatokowo –

przedsionkowego do mięśnia komór

przedsionkowego do mięśnia komór



Zespół QRS – szerzenie się depolaryzacji

Zespół QRS – szerzenie się depolaryzacji

w mięśniu komór

w mięśniu komór



Odcinek ST, T – okres depolaryzacji

Odcinek ST, T – okres depolaryzacji

mięśnia komór

mięśnia komór

Zaburzenia

Zaburzenia

elektrokardiograficzne u

elektrokardiograficzne u

pacjentów na OIT:

pacjentów na OIT:

1.

1.

Tachykardia zatokowa

Tachykardia zatokowa

– rytm

– rytm

zatokowy powyżej 100/min.

zatokowy powyżej 100/min.

- do 220 ud. / min.

- do 220 ud. / min.

- czynnik wzmożonej aktywności

- czynnik wzmożonej aktywności

układu współczulnego będącej

układu współczulnego będącej

rezultatem stresu, bólu, hipoksji,

rezultatem stresu, bólu, hipoksji,

wzrostu temperatury lub hipowolemii.

wzrostu temperatury lub hipowolemii.

W celu zwolnienia czynności serca

W celu zwolnienia czynności serca

podaje się B – blokery oraz usuwa

podaje się B – blokery oraz usuwa

przyczyny.

przyczyny.

2. Bradykardia zatokowa

2. Bradykardia zatokowa

- może pojawić się odruchowo np. w

- może pojawić się odruchowo np. w

momencie pociągania za narządy

momencie pociągania za narządy

wewnętrzne podczas operacji lub w

wewnętrzne podczas operacji lub w

trakcie zabiegów okulistycznych przy

trakcie zabiegów okulistycznych przy

manipulacji na mięśniach gałki ocznej

manipulacji na mięśniach gałki ocznej

- po lekach: fentanyl, amiodaron,

- po lekach: fentanyl, amiodaron,

β

β

- blokery → atropina

- blokery → atropina

3. Arytmia zatokowa

3. Arytmia zatokowa

- związana przeważnie z cyklem

- związana przeważnie z cyklem

oddechowym; częstość pracy serca

oddechowym; częstość pracy serca

nieznacznie przyspiesza podczas

nieznacznie przyspiesza podczas

wdechu i zwalnia podczas wydechu;

wdechu i zwalnia podczas wydechu;

częściej występuje u osób młodych.

częściej występuje u osób młodych.

4. Trzepotanie przedsionków

4. Trzepotanie przedsionków

- od 250 do 350 ud. / min

- od 250 do 350 ud. / min

- towarzyszy przeważnie innym

- towarzyszy przeważnie innym

chorobom serca, głównie zmianom

chorobom serca, głównie zmianom

reumatycznym zastawki dwudzielnej;

reumatycznym zastawki dwudzielnej;

w EKG załamki P pojawiają się jeden

w EKG załamki P pojawiają się jeden

za drugim w postaci „zębów piły”

za drugim w postaci „zębów piły”

- w leczeniu stosuje się werapamil,

- w leczeniu stosuje się werapamil,

naparstnicę.

naparstnicę.

5. Migotanie przedsionków

5. Migotanie przedsionków

- migotaniu zawsze towarzyszy jakiś stopień

- migotaniu zawsze towarzyszy jakiś stopień

uszkodzenia serca w przebiegu choroby

uszkodzenia serca w przebiegu choroby

reumatycznej, niedokrwienia czy nadciśnienia.

reumatycznej, niedokrwienia czy nadciśnienia.

- częstość przebudzeń przedsionkowych waha się

- częstość przebudzeń przedsionkowych waha się

do 400 – 700 / min

do 400 – 700 / min

- leczenie: kardiowersja, naparstnica, chinidyna,

- leczenie: kardiowersja, naparstnica, chinidyna,

β

β

– blokery i blokery kanału wapniowego

– blokery i blokery kanału wapniowego

- w EKG widoczna jest całkowita niemiarowość

- w EKG widoczna jest całkowita niemiarowość

zespołów komorowych oraz brak załamków P.

zespołów komorowych oraz brak załamków P.

Pomiędzy zespołami komorowymi obserwuje się

Pomiędzy zespołami komorowymi obserwuje się

linię izoelektryczną lub linię fal F.

linię izoelektryczną lub linię fal F.

6. Częstoskurcz komorowy

6. Częstoskurcz komorowy

- bardzo poważne zaburzenie rytmu serca

- bardzo poważne zaburzenie rytmu serca

towarzyszące najczęściej chorobie

towarzyszące najczęściej chorobie

niedokrwiennej serca

niedokrwiennej serca

- od 140 ud / min.

- od 140 ud / min.

- 3 lub więcej skurcze dodatkowe komorowe

- 3 lub więcej skurcze dodatkowe komorowe

następujące jeden po drugim mogą

następujące jeden po drugim mogą

przerodzić się w częstoskurcz komorowy.

przerodzić się w częstoskurcz komorowy.

- rozpoznanie jest trudne, ponieważ

- rozpoznanie jest trudne, ponieważ

zniekształcenie zespołów komorowych

zniekształcenie zespołów komorowych

może być wynikiem bloku pęczka Hisa.

może być wynikiem bloku pęczka Hisa.

7. Migotanie komór

7. Migotanie komór

- rytm komorowy hemodynamicznie

- rytm komorowy hemodynamicznie

niewydolny, powodujący zatrzymanie

niewydolny, powodujący zatrzymanie

krążenia krwi

krążenia krwi

8. Uraz tępy serca

8. Uraz tępy serca

- niespecyficzne zmiany w zakresie

- niespecyficzne zmiany w zakresie

ST – T

ST – T

Migotanie komór

Migotanie komór

Migotanie komór

Migotanie komór

Asystolia

Asystolia

Częstoskurcz komorowy

Częstoskurcz komorowy

9. Niedokrwienie, zawał serca

9. Niedokrwienie, zawał serca

- rozróżnia się 3 strefy, które mają swoje

- rozróżnia się 3 strefy, które mają swoje

odbicie w EKG

odbicie w EKG

1)

1)

Martwica gdzie czynność elektryczna jest

Martwica gdzie czynność elektryczna jest

równa zeru (brak załamka R w zespole QRS)

równa zeru (brak załamka R w zespole QRS)

2)

2)

Strefa uszkodzenia, w której nigdy nie

Strefa uszkodzenia, w której nigdy nie

dochodzi do pełnej polaryzacji

dochodzi do pełnej polaryzacji

(przemieszczenie odcinka ST)

(przemieszczenie odcinka ST)

3)

3)

Strefa niedokrwienna, w której zaburzona

Strefa niedokrwienna, w której zaburzona

jest repolaryzacja (nieprawidłowy załamek T

jest repolaryzacja (nieprawidłowy załamek T

– głęboki, ostry, ujemny; tzw. T wieńcowe)

– głęboki, ostry, ujemny; tzw. T wieńcowe)

Viridia – monitoruje 3 podstawowe parametry:

Viridia – monitoruje 3 podstawowe parametry:

- Ekg

- Ekg

- RR

- RR

- pulsoksymetria

- pulsoksymetria

Stosuje się: sale operacyjne, zabiegowe, sale

Stosuje się: sale operacyjne, zabiegowe, sale

pooperacyjne, izba przyjęć. Nowoczesne

pooperacyjne, izba przyjęć. Nowoczesne

monitory stosowane na oddziale IT oraz

monitory stosowane na oddziale IT oraz

bloku operacyjnym dodatkowo posiadają

bloku operacyjnym dodatkowo posiadają

pomiar stężenia CO2, gazów

pomiar stężenia CO2, gazów

anestetycznych.

anestetycznych.

Kapnografia

Kapnografia

Kapnometria

Kapnometria

to pomiar stężenia CO2 w gazach

to pomiar stężenia CO2 w gazach

wydechowych wraz z zapisem graficznym

wydechowych wraz z zapisem graficznym

zmian tego parametru zachodzących podczas

zmian tego parametru zachodzących podczas

oddychania czyli

oddychania czyli

kapnografię.

kapnografię.

Stanowi

Stanowi

ważną nieinwazyjną metodę monitorowania

ważną nieinwazyjną metodę monitorowania

podczas zabiegu operacyjnego i na OIOM.

podczas zabiegu operacyjnego i na OIOM.

Wartość kapnografii na bloku operacyjnym i IT

Wartość kapnografii na bloku operacyjnym i IT

polega głównie na wczesnym ostrzeganiu o

polega głównie na wczesnym ostrzeganiu o

zaburzeniach wentylacji; metoda ta jest

zaburzeniach wentylacji; metoda ta jest

pomocna w identyfikacji położenia rurki

pomocna w identyfikacji położenia rurki

intubacyjnej i u dzieci (gdy pobieranie krwi

intubacyjnej i u dzieci (gdy pobieranie krwi

jest trudne technicznie). Poza f. alarmującą

jest trudne technicznie). Poza f. alarmującą

ma zastosowanie diagnostyczne w procesie

ma zastosowanie diagnostyczne w procesie

odzwyczajania od respiratora, podczas

odzwyczajania od respiratora, podczas

zatrzymania krążenia oraz w zatorze tętnicy

zatrzymania krążenia oraz w zatorze tętnicy

płucnej.

płucnej.

Pulsoksymetria

Pulsoksymetria

Bez aparatury możemy rozpoznać

Bez aparatury możemy rozpoznać

niedotlenienie dopiero przy saturacji

niedotlenienie dopiero przy saturacji

70 – 75%. Dodatkowo za pomocą

70 – 75%. Dodatkowo za pomocą

pulsoksymetrii uzyskuje się częstość

pulsoksymetrii uzyskuje się częstość

tętna. Umieszcza się najczęściej na

tętna. Umieszcza się najczęściej na

palcach rąk lub nóg, czasem płatek

palcach rąk lub nóg, czasem płatek

ucha. Dla pacjenta bezpieczna

ucha. Dla pacjenta bezpieczna

granica alarmu wynosi od 94%

granica alarmu wynosi od 94%

saturacji.

saturacji.

Brak pomiaru:

Brak pomiaru:

- pacjent się porusza

- pacjent się porusza

- lakier na paznokciach

- lakier na paznokciach

- żółtaczka

- żółtaczka

- silne źródło światła

- silne źródło światła

- pulsoksymetr spadł z palca

- pulsoksymetr spadł z palca

Zalety pulsoksymetrii:

Zalety pulsoksymetrii:

- metoda nieinwazyjna

- metoda nieinwazyjna

- możliwość stosowania w sposób ciągły

- możliwość stosowania w sposób ciągły

- nie wymaga kalibracji

- nie wymaga kalibracji

- nie nagrzewa skóry

- nie nagrzewa skóry

- może pozostawać w jednym miejscu przez

- może pozostawać w jednym miejscu przez

wiele godzin

wiele godzin

- natychmiastowe przekazywanie danych

- natychmiastowe przekazywanie danych

- niewielki błąd pomiaru

- niewielki błąd pomiaru

- pigmentacja skóry jest bez znaczenia

- pigmentacja skóry jest bez znaczenia

Ograniczenie pulsoksymetrii:

Ograniczenie pulsoksymetrii:

- brak wystarczającej pulsacji

- brak wystarczającej pulsacji

- hipotermia, hipotensja, środki

- hipotermia, hipotensja, środki

wazopresyjne, ucisk na tętnicę

wazopresyjne, ucisk na tętnicę

- niewystarczające ilość hemoglobiny

- niewystarczające ilość hemoglobiny

- obecność methemoglobiny

- obecność methemoglobiny

Temperatura ciała

Temperatura ciała

Szczególne znaczenie w sytuacjach

Szczególne znaczenie w sytuacjach

klinicznych zagrażających życiu:

klinicznych zagrażających życiu:

- hipotermia

- hipotermia

- hipertermia złośliwa

- hipertermia złośliwa

- chory gorączkujący

- chory gorączkujący

Termistor to element pomiarowy, mierzy

Termistor to element pomiarowy, mierzy

temperaturę z dokładnością 0,1 – 0,2

temperaturę z dokładnością 0,1 – 0,2

Lokalizacja czujnika może być różna:

Lokalizacja czujnika może być różna:

- przełyk

- przełyk

- nosogardło

- nosogardło

- odbyt

- odbyt

- pęcherz moczowy

- pęcherz moczowy

- błona bębenkowa

- błona bębenkowa

- krew (cewnik Swana – Ganza)

- krew (cewnik Swana – Ganza)

- skóra (mierzona temperatura w dole pachowym

- skóra (mierzona temperatura w dole pachowym

jest pół stopnia niższa niż w jamie ustnej i o

jest pół stopnia niższa niż w jamie ustnej i o

jeden stopień niższa w porównaniu z odbytem

jeden stopień niższa w porównaniu z odbytem

W czasie zabiegu operacyjnego

W czasie zabiegu operacyjnego

dochodzi do zmian temperatury:

dochodzi do zmian temperatury:

- przetaczanie zimnych płynów

- przetaczanie zimnych płynów

- niska temp. na sali operacyjnej

- niska temp. na sali operacyjnej

- suche gazy anestetyczne

- suche gazy anestetyczne

- odsłonięte narządy wewnętrzne

- odsłonięte narządy wewnętrzne

Działania zapobiegawcze:

Działania zapobiegawcze:

- ogrzewanie płynów

- ogrzewanie płynów

- folie aluminiowe do osłony ciała

- folie aluminiowe do osłony ciała

- stała temp. sali operacyjnej (24C)

- stała temp. sali operacyjnej (24C)

- nawilżacze gazów anestetycznych

- nawilżacze gazów anestetycznych

Hipertermia

Hipertermia

Jest to nadmierne wytwarzanie ciepła przez

Jest to nadmierne wytwarzanie ciepła przez

organizm w zespole zwanym gorączką

organizm w zespole zwanym gorączką

złośliwą.

złośliwą.

Spowodowana jest gwałtownym wzrostem

Spowodowana jest gwałtownym wzrostem

metabolizmu mięsni pod wpływem:

metabolizmu mięsni pod wpływem:

- śr. anestetyczne (halotan, skolina)

- śr. anestetyczne (halotan, skolina)

- atropina i polstygmina

- atropina i polstygmina

- względnie bezpieczne są: podtlenek azotu,

- względnie bezpieczne są: podtlenek azotu,

niedepolaryzujące środki zwiotczające

niedepolaryzujące środki zwiotczające

thiopental i propofol

thiopental i propofol

Przyczyną zespołu jest genetyczna wada

Przyczyną zespołu jest genetyczna wada

autosomalna dotycząca chromosomu 19

autosomalna dotycząca chromosomu 19

Wczesne objawy hipertermii złośliwej:

Wczesne objawy hipertermii złośliwej:

- sztywność mięśni

- sztywność mięśni

- tachykardia

- tachykardia

- sinica

- sinica

- nadmierne ogrzewanie się pochłaniacza

- nadmierne ogrzewanie się pochłaniacza

CO2

CO2

Objawy późne:

Objawy późne:

- hipertermia

- hipertermia

- hipotensja

- hipotensja

- arytmia

- arytmia

- kwasica metaboliczna

- kwasica metaboliczna

- zaburzenia elektrolitowe

- zaburzenia elektrolitowe

Lekiem, który przede wszystkim

Lekiem, który przede wszystkim

zmniejsza śmiertelność w tym zespole

zmniejsza śmiertelność w tym zespole

jest DANTROLEN ( 1amp. 20 mg środka

jest DANTROLEN ( 1amp. 20 mg środka

+ mannitol ułatwiający rozpuszczanie

+ mannitol ułatwiający rozpuszczanie

[należy dodać 60 ml wody].

[należy dodać 60 ml wody].

Chłodzenie należy przerwać przy

Chłodzenie należy przerwać przy

temperaturze 38 C aby nie doprowadzić

temperaturze 38 C aby nie doprowadzić

do hipotermii, dodatkowo zwalcza się

do hipotermii, dodatkowo zwalcza się

zaburzenia rytmu serca.

zaburzenia rytmu serca.

Schemat leczenia gorączki złośliwej:

Schemat leczenia gorączki złośliwej:

- przerwać operację, odstawić śr anestetyczne,

- przerwać operację, odstawić śr anestetyczne,

wentylować chorego 100% tlenem

wentylować chorego 100% tlenem

- natrium bicarbonicum

- natrium bicarbonicum

- Dantrolen

- Dantrolen

- chłodzenie różnymi sposobami (zimne płyny

- chłodzenie różnymi sposobami (zimne płyny

dożylne, płukanie żołądka, okłady z lodu)

dożylne, płukanie żołądka, okłady z lodu)

- monitorowanie hemodynamiki krążenia,

- monitorowanie hemodynamiki krążenia,

temp., równowago kwasowo – zasadowej

temp., równowago kwasowo – zasadowej

- płyny i środki diuretyczne

- płyny i środki diuretyczne

- badania laboratoryjne

- badania laboratoryjne

Sedacja pacjentów w OIT

Sedacja pacjentów w OIT

mgr Izabela Sałacińska

mgr Izabela Sałacińska

Celem sedacji jest:

Celem sedacji jest:

- poprawa wyników leczenia choroby

- poprawa wyników leczenia choroby

podstawowej

podstawowej

- oszczędzenie psychiki chorych

- oszczędzenie psychiki chorych

Sedacja i leczenie p / bólowe to istotny

Sedacja i leczenie p / bólowe to istotny

element postępowania klinicznego oraz

element postępowania klinicznego oraz

wyrozumiały stosunek personelu

wyrozumiały stosunek personelu

lekarskiego i pielęgniarskiego.

lekarskiego i pielęgniarskiego.

25% pacjentów leczonych w OIT (wentylacja

25% pacjentów leczonych w OIT (wentylacja

kontrolowana) nie pamięta nic z pobytu na

kontrolowana) nie pamięta nic z pobytu na

w/w oddziale.

w/w oddziale.

- 33% wspomina pozytywnie

- 33% wspomina pozytywnie

- 45% jako zło konieczne

- 45% jako zło konieczne

- 8% przykre wspomnienia

- 8% przykre wspomnienia

Pacjenci najczęściej pamiętają zabiegi

Pacjenci najczęściej pamiętają zabiegi

wykonywane na OIT.:

wykonywane na OIT.:

•

71 – 75% fizjoterapia, cewnik moczowy,

71 – 75% fizjoterapia, cewnik moczowy,

kaniulacja żył centralnych

kaniulacja żył centralnych

•

50 – 70% odczuwane jako nieprzyjemne: uczucie

50 – 70% odczuwane jako nieprzyjemne: uczucie

pragnienia, maska twarzowa, sonda żołądkowa,

pragnienia, maska twarzowa, sonda żołądkowa,

ból, pobudzenie

ból, pobudzenie

•

35% pamięta odsysanie a 24% uznało ten zabieg

35% pamięta odsysanie a 24% uznało ten zabieg

za nieprzyjemny

za nieprzyjemny

•

10% koszmary po wyjściu z oddziału

10% koszmary po wyjściu z oddziału

•

0,5% poważne schorzenia psychiczne

0,5% poważne schorzenia psychiczne

Dyskomfort zaburzeń snu

Dyskomfort zaburzeń snu

– środki

– środki

sedatywne powodują zaburzenia w

sedatywne powodują zaburzenia w

orientacji, szczególnie gdy sztuczne

orientacji, szczególnie gdy sztuczne

światło pali się cały czas na oddziale;

światło pali się cały czas na oddziale;

pacjenci boją się zasną w nocy i

pacjenci boją się zasną w nocy i

odsypiają w dzień.

odsypiają w dzień.

Sedacja ma na celu:

Sedacja ma na celu:

- uspokojenie

- uspokojenie

- zwalczanie bólu

- zwalczanie bólu

- wyeliminowanie pobudzenia

- wyeliminowanie pobudzenia

Do oceny głębokości używa się skal:

Do oceny głębokości używa się skal:

- Ramsaya

- Ramsaya

- Cooka

- Cooka

- SAS

- SAS

- MAAS

- MAAS

Ułatwiają określenie z góry optymalnego poziomu

Ułatwiają określenie z góry optymalnego poziomu

sedacji, jaki chcemy osiągnąć u konkretnego

sedacji, jaki chcemy osiągnąć u konkretnego

pacjenta; opracowanie protokołu sedacji w którym

pacjenta; opracowanie protokołu sedacji w którym

uwzględnia się technikę podawania leków z

uwzględnia się technikę podawania leków z

uwzględnieniem przerw w celu oceny stanu

uwzględnieniem przerw w celu oceny stanu

pacjenta i decyzji o dalszej sedacji.

pacjenta i decyzji o dalszej sedacji.

Skala Ramseya

Skala Ramseya

Skala Ramseya – skala stosowana w anestezjologi do

Skala Ramseya – skala stosowana w anestezjologi do

oceny głębokości sedacji na oddziałach intensywnej

oceny głębokości sedacji na oddziałach intensywnej

terapii.

terapii.

R0 – pacjent przytomny, zorientowany

R0 – pacjent przytomny, zorientowany

R1 – pacjent pobudzony, niespokojny, wystraszony

R1 – pacjent pobudzony, niespokojny, wystraszony

R2 – pacjent współpracujący, reakcja na głos zachowana,

R2 – pacjent współpracujący, reakcja na głos zachowana,

toleruje wentylację mechaniczną

toleruje wentylację mechaniczną

R3 – sedacja, silna reakcja na ból, częściowo zdolny do

R3 – sedacja, silna reakcja na ból, częściowo zdolny do

reakcji na głos

reakcji na głos

R4 – głęboka sedacja, reakcja na ból zachowana

R4 – głęboka sedacja, reakcja na ból zachowana

R5 – znieczulenie ogólne, leniwa reakcja na bodźce silne

R5 – znieczulenie ogólne, leniwa reakcja na bodźce silne

bodźce bólowe

bodźce bólowe

R6 – głęboka śpiączka

R6 – głęboka śpiączka

Rutynowo głębokość sedacji ocenia się 3 razy na dobę.

Rutynowo głębokość sedacji ocenia się 3 razy na dobę.

Rybicki podaje 3 definicje dotyczące sedacji:

Rybicki podaje 3 definicje dotyczące sedacji:

1.

1.

Minimalna – pacjent odpowiada normalnie na

Minimalna – pacjent odpowiada normalnie na

pytania, ale naturalne odruchy i koordynacja

pytania, ale naturalne odruchy i koordynacja

mogą być upośledzone

mogą być upośledzone

2.

2.

Średnia – obniżenie stanu świadomości pod

Średnia – obniżenie stanu świadomości pod

wpływem stosowanych leków, pacjent

wpływem stosowanych leków, pacjent

odpowiada na polecenia ale wymaga to

odpowiada na polecenia ale wymaga to

lekkiego bodźca,

lekkiego bodźca,

3.

3.

Głęboka – obniżona świadomość, aktywność

Głęboka – obniżona świadomość, aktywność

można pobudzić pod wpływem bodźca

można pobudzić pod wpływem bodźca

bólowego; czynność oddechowa i drożność

bólowego; czynność oddechowa i drożność

dróg oddechowych są upośledzone

dróg oddechowych są upośledzone

Obecnie dostępne są metody ciągłego

Obecnie dostępne są metody ciągłego

monitorowania OUN:

monitorowania OUN:

- elektroencefalografia – zapis EEG

- elektroencefalografia – zapis EEG

wykorzystywany był do oceny

wykorzystywany był do oceny

głębokości śpiączki barbituranowej i

głębokości śpiączki barbituranowej i

potwierdzenia śmierci mózgu

potwierdzenia śmierci mózgu

- analiza bispektralna

- analiza bispektralna

Czynniki wywołujące pobudzenie:

Czynniki wywołujące pobudzenie:

•

ból szczególnie po doznanym urazie lub operacji

ból szczególnie po doznanym urazie lub operacji

•

hipotensja, pobudzenie jest wynikiem

hipotensja, pobudzenie jest wynikiem

hipoperfuzji mózgu

hipoperfuzji mózgu

•

hipoglikemia, pobudzenie wynika z dysfunkcji

hipoglikemia, pobudzenie wynika z dysfunkcji

OUN

OUN

•

uszkodzenie OUN w wyniku patologii

uszkodzenie OUN w wyniku patologii

naczyniowych, ropni, zmian urazowych (płat

naczyniowych, ropni, zmian urazowych (płat

czołowy); pobudzenie w procesie odzyskiwania

czołowy); pobudzenie w procesie odzyskiwania

świadomości jest korzystnym objawem

świadomości jest korzystnym objawem

•

zespół odstawienia

zespół odstawienia

•

sepsa, zakażenie opon mózgowo –

sepsa, zakażenie opon mózgowo –

rdzeniowych lub mózgu

rdzeniowych lub mózgu

•

leki stosowane w leczeniu i ich

leki stosowane w leczeniu i ich

metabolity

metabolity

- antybiotyki

- antybiotyki

- leki stosowane w kardiologii

- leki stosowane w kardiologii

(captopril, lidokaina, propranolol,

(captopril, lidokaina, propranolol,

teofilina)

teofilina)

Pacjenci leczeni na OIT muszą mieć

Pacjenci leczeni na OIT muszą mieć

zagwarantowane prawo do analgezji,

zagwarantowane prawo do analgezji,

zależnej od poziomu bólu (skala VAS, NRS)

zależnej od poziomu bólu (skala VAS, NRS)

Najczęściej stosowane są benzodiazepiny –

Najczęściej stosowane są benzodiazepiny –

Midanium – szybko działający środek do

Midanium – szybko działający środek do

sedacji krótkoterminowej.

sedacji krótkoterminowej.

Propofol – może być używany zarówno do

Propofol – może być używany zarówno do

krótkotrwałego zniesienia świadomości jak i

krótkotrwałego zniesienia świadomości jak i

długotrwałej sedacji w postaci wlewu

długotrwałej sedacji w postaci wlewu

ciągłego.

ciągłego.

Leki używane do analgosedacji:

Leki używane do analgosedacji:

- morfina (redukcja dawki w niewydolności

- morfina (redukcja dawki w niewydolności

wątroby i nerek, ostrożnie u astmatyków

wątroby i nerek, ostrożnie u astmatyków

- fentanyl (sztywność mięśni przy dużych

- fentanyl (sztywność mięśni przy dużych

dawkach, gwałtowny początek działania,

dawkach, gwałtowny początek działania,

długi okres eliminacji)

długi okres eliminacji)

- midazolam

- midazolam

- propofol

- propofol

Środki zwiotczające mięśnie

Środki zwiotczające mięśnie

Wskazania:

Wskazania:

- ułatwienie wentylacji mechanicznej w sytuacji

- ułatwienie wentylacji mechanicznej w sytuacji

nasilonej desynchronizacji z respiratorem;

nasilonej desynchronizacji z respiratorem;

ograniczenie wysiłku koniecznego dla

ograniczenie wysiłku koniecznego dla

rozprężenia klatki piersiowej (płuca niskiej

rozprężenia klatki piersiowej (płuca niskiej

podatności, niezależna wentylacja płuc)

podatności, niezależna wentylacja płuc)

- przewlekłe zwiotczenie mięśni patologicznie

- przewlekłe zwiotczenie mięśni patologicznie

kurczących się (tężec)

kurczących się (tężec)

- zmniejszenie zapotrzebowanie na tlen

- zmniejszenie zapotrzebowanie na tlen

(niedobór tlenu można poprawić wyłączając

(niedobór tlenu można poprawić wyłączając

funkcję mięśni oddechowych, które w ciężkim

funkcję mięśni oddechowych, które w ciężkim

stresie pobierają 50% energii)

stresie pobierają 50% energii)

Środki zwiotczające na OIT i bloku

Środki zwiotczające na OIT i bloku

operacyjnym:

operacyjnym:

- tracrium

- tracrium

- nimbex

- nimbex

- mivacron

- mivacron

- norcuron

- norcuron

- esmeron

- esmeron

- nuromax

- nuromax

- pavulon

- pavulon

Specjalne postępowanie u chorych

Specjalne postępowanie u chorych

uzależnionych od alkoholu, zespół

uzależnionych od alkoholu, zespół

odstawienia może w ciągu 24 – 72 h przejść

odstawienia może w ciągu 24 – 72 h przejść

w delirium tremens (śmiertelność 5 – 15%)

w delirium tremens (śmiertelność 5 – 15%)

Postępowanie standardowe:

Postępowanie standardowe:

- wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych

- wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych

- podanie tiaminy i wit. B12

- podanie tiaminy i wit. B12

- dożylne podawanie alkoholu (krótki efekt)

- dożylne podawanie alkoholu (krótki efekt)

- benzodiazepiny i propofol (leki z wyboru w

- benzodiazepiny i propofol (leki z wyboru w

zwalczaniu delirium)

zwalczaniu delirium)

-

-

β

β

– blokery, klonidyna, karbamazepina

– blokery, klonidyna, karbamazepina

Pomimo stosowania analgosedacji pobyt i leczenie w

Pomimo stosowania analgosedacji pobyt i leczenie w

OIT u części chorych pozostawia trwałe ślady w

OIT u części chorych pozostawia trwałe ślady w

psychice. Przebadano 156 chorych leczonych w

psychice. Przebadano 156 chorych leczonych w

OIT, u których stosowano wentylacje mechaniczną.

OIT, u których stosowano wentylacje mechaniczną.

- u 32% osób po 6 miesiącach stwierdzono

- u 32% osób po 6 miesiącach stwierdzono

dysfunkcję neuropsychologiczną (trudności w

dysfunkcję neuropsychologiczną (trudności w

koncentracji, ubytki pamięci, trudności w

koncentracji, ubytki pamięci, trudności w

wysławianiu)

wysławianiu)

- 27% stany depresyjne w momencie opuszczania

- 27% stany depresyjne w momencie opuszczania

szpitala

szpitala

- 36% zaobserwowano stany depresyjne po 6

- 36% zaobserwowano stany depresyjne po 6

miesiącach od opuszczenia szpitala

miesiącach od opuszczenia szpitala

Korzystne działanie leków stosowanych

Korzystne działanie leków stosowanych

w sedacji dotyczy stłumienia reakcji

w sedacji dotyczy stłumienia reakcji

wegetatywnych, obejmuje działanie

wegetatywnych, obejmuje działanie

przeciwbólowe, przeciwlękowe,

przeciwbólowe, przeciwlękowe,

przeciwpsychotyczne, uspokajające i

przeciwpsychotyczne, uspokajające i

hamujące dreszcze oraz

hamujące dreszcze oraz

nueroprotekcyjne.

nueroprotekcyjne.