Sedacja pacjentów w OIT

mgr Izabela Sałacińska

Celem sedacji jest:
- poprawa wyników leczenia choroby

podstawowej

- oszczędzenie psychiki chorych
Sedacja i leczenie p / bólowe to istotny element

postępowania klinicznego oraz wyrozumiały

stosunek personelu lekarskiego i

pielęgniarskiego.

25% pacjentów leczonych w OIT (wentylacja

kontrolowana) nie pamięta nic z pobytu na

w/w oddziale.

- 33% wspomina pozytywnie
- 45% jako zło konieczne
- 8% przykre wspomnienia
Pacjenci najczęściej pamiętają zabiegi wykonywane na

OIT.:

•

71 – 75% fizjoterapia, cewnik moczowy, kaniulacja żył

centralnych

•

50 – 70% odczuwane jako nieprzyjemne: uczucie pragnienia,

maska twarzowa, sonda żołądkowa, ból, pobudzenie

•

35% pamięta odsysanie a 24% uznało ten zabieg za

nieprzyjemny

•

10% koszmary po wyjściu z oddziału

•

0,5% poważne schorzenia psychiczne

Dyskomfort zaburzeń snu – środki

sedatywne powodują zaburzenia w

orientacji, szczególnie gdy sztuczne

światło pali się cały czas na oddziale;

pacjenci boją się zasnąć w nocy i

odsypiają w dzień.

Sedacja ma na celu:
- uspokojenie
- zwalczanie bólu
- wyeliminowanie pobudzenia

Do oceny głębokości używa się skal:
- Ramsaya
- Cooka
- SAS
- MAAS

Ułatwiają określenie z góry optymalnego poziomu

sedacji, jaki chcemy osiągnąć u konkretnego

pacjenta; opracowanie protokołu sedacji w którym

uwzględnia się technikę podawania leków z

uwzględnieniem przerw w celu oceny stanu

pacjenta i decyzji o dalszej sedacji.

Skala Ramseya

Skala Ramseya – skala stosowana do oceny głębokości

sedacji na oddziałach intensywnej terapii.

R0 – pacjent przytomny, zorientowany
R1 – pacjent pobudzony, niespokojny, wystraszony
R2 – pacjent współpracujący, reakcja na głos zachowana,

toleruje wentylację mechaniczną

R3 – sedacja, silna reakcja na ból, częściowo zdolny do

reakcji na głos

R4 – głęboka sedacja, reakcja na ból zachowana
R5 – znieczulenie ogólne, leniwa reakcja na bodźce silne

bodźce bólowe

R6 – głęboka śpiączka
Rutynowo głębokość sedacji ocenia się 3 razy na dobę.

Rybicki podaje 3 definicje dotyczące sedacji:

1.

Minimalna – pacjent odpowiada normalnie na

pytania, ale naturalne odruchy i koordynacja

mogą być upośledzone

2.

Średnia – obniżenie stanu świadomości pod

wpływem stosowanych leków, pacjent

odpowiada na polecenia ale wymaga to

lekkiego bodźca,

3.

Głęboka – obniżona świadomość, aktywność

można pobudzić pod wpływem bodźca

bólowego; czynność oddechowa i drożność dróg

oddechowych są upośledzone

Obecnie dostępne są metody ciągłego

monitorowania OUN:

- elektroencefalografia – zapis EEG

wykorzystywany był do oceny
głębokości śpiączki barbituranowej i
potwierdzenia śmierci mózgu

- analiza bispektralna

Czynniki wywołujące pobudzenie:

•

ból szczególnie po doznanym urazie lub operacji

•

hipotensja, pobudzenie jest wynikiem hipoperfuzji

mózgu

•

hipoglikemia, pobudzenie wynika z dysfunkcji OUN

•

uszkodzenie OUN w wyniku patologii naczyniowych,

ropni, zmian urazowych (płat czołowy); pobudzenie w

procesie odzyskiwania świadomości jest korzystnym

objawem

•

zespół odstawienia

•

sepsa, zakażenie opon mózgowo –
rdzeniowych lub mózgu

•

leki stosowane w leczeniu i ich
metabolity

- antybiotyki
- leki stosowane w kardiologii

(captopril, lidokaina, propranolol,
teofilina)

Pacjenci leczeni na OIT muszą mieć

zagwarantowane prawo do analgezji,
zależnej od poziomu bólu (skala VAS, NRS)

Najczęściej stosowane są benzodiazepiny –

Midanium – szybko działający środek do
sedacji krótkoterminowej.

Propofol – może być używany zarówno do

krótkotrwałego zniesienia świadomości jak i
długotrwałej sedacji w postaci wlewu
ciągłego.

Leki używane do analgosedacji:
- morfina (redukcja dawki w niewydolności

wątroby i nerek, ostrożnie u astmatyków

- fentanyl (sztywność mięśni przy dużych

dawkach, gwałtowny początek działania,
długi okres eliminacji)

- midazolam
- propofol

Środki zwiotczające mięśnie

Wskazania:
- ułatwienie wentylacji mechanicznej w sytuacji

nasilonej desynchronizacji z respiratorem;

ograniczenie wysiłku koniecznego dla

rozprężenia klatki piersiowej (płuca niskiej

podatności, niezależna wentylacja płuc)

- przewlekłe zwiotczenie mięśni patologicznie

kurczących się (tężec)

- zmniejszenie zapotrzebowanie na tlen

(niedobór tlenu można poprawić wyłączając

funkcję mięśni oddechowych, które w

ciężkim stresie pobierają 50% energii)

Środki zwiotczające stosowane na OIT i

bloku operacyjnym:

- tracrium
- nimbex
- mivacron
- norcuron
- esmeron
- nuromax
- pavulon

Specjalne postępowanie u chorych

uzależnionych od alkoholu, zespół

odstawienia może w ciągu 24 – 72 h przejść

w delirium tremens (śmiertelność 5 – 15%)

Postępowanie standardowe:
- wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych
- podanie tiaminy i wit. B12
- dożylne podawanie alkoholu (krótki efekt)
- benzodiazepiny i propofol (leki z wyboru w

zwalczaniu delirium)

- β – blokery, klonidyna, karbamazepina

Pomimo stosowania analgosedacji pobyt i leczenie w

OIT u części chorych pozostawia trwałe ślady w

psychice. Przebadano 156 chorych leczonych w

OIT, u których stosowano wentylacje mechaniczną.

- u 32% osób po 6 miesiącach stwierdzono dysfunkcję

neuropsychologiczną (trudności w koncentracji,

ubytki pamięci, trudności w wysławianiu)

- 27% stany depresyjne w momencie opuszczania

szpitala

- 36% zaobserwowano stany depresyjne po 6

miesiącach od opuszczenia szpitala

Korzystne działanie leków stosowanych

w sedacji dotyczy stłumienia reakcji
wegetatywnych, obejmuje działanie
przeciwbólowe, przeciwlękowe,
przeciwpsychotyczne, uspokajające i
hamujące dreszcze oraz
nueroprotekcyjne.

Farmakologia i zastosowanie

poszczególnych grup leków w

celach sedacji pacjentów w OIT

Opioidy i leki p/bólowe
Ból nieodłącznie towarzyszy człowiekowi – jest ściśle

związany z wieloma procedurami medycznymi,

szczególnie w chirurgii i intensywnej terapii.

Ból wywiera wielokierunkowy, niekorzystny wpływ na

organizm, utrudnia prawidłowe oddychanie, prowadzi

do tachykardii, pogorszenie perystaltyki, nudności,

wymioty i utrudnienie w oddawaniu stolca.

Istnieją tylko dwa obiektywne p/wskazania do ogólnego

podawania analgetyków opioidowych:

- niestabilny stan ogólny chorego, głównie w zakresie

krążenia i oddychania

- sprzeciw pacjenta w pełni świadomego

Głównym celem działania p/bólowego jest:
- opanowanie bólu w sposób zapewniający minimalizację

objawów ubocznych, będących skutkiem działania opioidów i

z wykorzystaniem najwłaściwszych technik podawania leków

- optymalizacja stanu emocjonalnego i reakcji psychologicznych

pacjenta

- podtrzymywanie funkcji fizjologicznych na właściwym

poziomie

- minimalizowanie powikłań związanych ze stymulacją bólową –

niewydolność oddechowa, zaburzenia rytmu serca i nasilenie

zmian o charakterze niedokrwiennym.

Podczas stosowania opioidów pacjent powinien być

monitorowany – skuteczność analgezji (skala VAS) +

obserwacja parametrów życiowych.

Wg International Association for the Study of Pain

(IASP) „ból jest to nieprzyjemne doznanie
zmysłowe i emocjonalne związane z aktualnie
występującym lub potencjalnym
uszkodzeniem tkanek”

Ból dzieli się na:
- ostry – trwający do 3 miesięcy od wystąpienia
- przewlekły – utrzymuje się powyżej 3 miesięcy

lub przetrwał pomimo wygojenia tkanek

Opioidy dzieli się na 4 grupy:

1.

Czyści agoniści, których modelowym

przykładem jest morfina

2.

Częściowi agoniści, posiadający słabe

właściwości agonistyczne – pentazocyna

3.

Agoniści antagonistów – buprenorfina

4.

Agoniści antagonistów, posiadających

słabe właściwości agonistcyzne

(nalorfina) i czyści antagoniści (nalokson)

Benzodiazepiny

Są najczęściej używane do sedacji,

wykorzystywane jest nie tylko ich
działanie uspokajające, również
przeciwdrgawkowe oraz właściwość
wywoływania amnezji wstecznej, przy
jednoczesnym niewielkim wpływie na
układ krążenia, oddychania i narządy
miąższowe.

MIDAZOLAM (DORMICUM)
Jest to nowy lek z tej grupy, w stosunku do najczęściej

stosowanego diazepamu (Relanium) jest szybciej

metabolizowany w wątrobie oraz nie pozostawia po

sobie ubocznych objawów typu hang – over.

Midazolam jest dobrym środkiem:
- do premedykacji doustnej
- do indukcji
- do uspokojenia w trakcie wykonywania badań

diagnostycznych

- podczas znieczulenia przewodowego w dawce

całkowitej 1 – 2,5 mg

FLUMAZENIL (ANEXATE)
Jest również pochodną benzodiazepinową,

ale o antagonistycznym działaniu na

receptory benzodiazepinowe OUN.

Flumazenil używany jest do odwracania

działania midazolamu używanego w

anestezji, szczególnie wśród pacjentów

„chirurgii jednego dnia” oraz w leczeniu

zatruć benzodiazepinami.

Barbiturany

Wykorzystywane są w sedacji chorych z

uszkodzeniami OUN. Ochronny wpływ
barbituranów jest wynikiem wielu
mechanizmów m. in. zmniejszenie
metabolizmu, wzrost oporu naczyniowego,
stabilizujący wpływ na błony komórkowe
oraz hamowanie uwalniania wolnych
rodników → obniżenie ciśnienia
śródczaszkowego i poprawa perfuzji.

Okres stosowania śpiączki barbituranowej waha

się przeważnie w granicach 48 – 96 godzin

(czasami dłużej). Zjawisko wzrostu tolerancji

na barbiturany podczas długiego podawania

powoduje iż pacjenci się budzą. Często

pojawiają się:

- depresja układu krążenia
- zaburzenia termoregulacji
- osłabienie perystaltyki
- działanie immunosupresyjne
dlatego ich stosowanie jest ściśle ustalone.

Thiopental
Jest preparatem stosowanym dożylnie w celu

narkozy, pacjent zasypia po 30 – 40

sekundach od wstrzyknięcia. Nie wolno go

podawać pacjentów uczulonym na

barbiturany, cierpiącym na astmę lub porfirię.

Preparatu nie wolno podawać pacjentom z

niewydolnością oddychania, w posocznicy,

zbyt niskim ciśnieniem krwi, niewydolnością

serca oraz pacjentom cierpiącym na miastenie

gravis, niewydolność nerek i wątroby.

Propofol

Pochodna fenolu, obecnie rozpuszczalna w

emulsji tłuszczowej o składzie identycznym jak

10% Intralipid, przechowywany w

temperaturze pokojowej zachowuje swoje

właściwości przez rok. Stosowany w zabiegach

diagnostycznych, endoskopowych,

stomatologicznych.

Propofol wraz z alfentanylem jest obecnie

najlepszym zestawem leków do krótkotrwałej

anestezji dożylnej.

Znalazł również zastosowanie w ogólnej anestezji

dożylnej (TIVA), gdzie oprócz propofolu używa

się fentanylu oraz środka zwiotczającego i

wentylacji powietrzem wzbogaconym w tlen.

Propofol jest to krótko działający anestetyk

dożylny. Po podaniu dożylnym w ciągu 30 - 40

sekund powoduje sen (utratę przytomności);

budzenie po pojedynczej dawce - po 4 - 6

min. Szybki początek i krótki czas działania

ułatwiają sterowanie głębokością

znieczulenia. Po podaniu w bolusie powoduje

obniżenie ciśnienia tętniczego (skurczowego i

rozkurczowego o około 20%), zmniejszenie

systemowego oporu obwodowego, bez

istotnej zmiany częstości akcji serca.

Wymioty jako problem w intensywnej

terapii

Na możliwość wystąpienia wymiotów w okresie

pooperacyjnym wpływają:

•

Obecność pokarmu w żołądku (średni czas opróżniania

żołądka wynosi 4 – 6 godzin)

•

Stres (stymuluje do wymiotów na drodze pobudzenia

hormonalnego oraz na skutek odruchowego połykania

większej ilości powietrza, które powoduje rozciągnięcie

żołądka)

•

Aktualny stan w jakim pacjent poddawany jest operacji

(nudności i wymioty związane z niedrożnością lub

pierwszy okres ciąży)

•

Rodzaj operacji (częstość wymiotów wzrasta po

operacjach na gałce ocznej, uchu środkowym i

tonsilektomii, częściej – operacje w obrębie jamy

brzusznej)

•

Czynniki związane z anestezją:

a) premedykacja – opiaty pobudzające do nudności i wymiotów
b) intubacja – natlenianie przez maskę powoduje przedostanie

się części gazów do żołądka, a drażnienie zakończeń

nerwowych w gardle wywołuje odruchy wymiotne i

wymioty; pod koniec operacji gdy anestezja jest płytka

wymioty mogą się pojawić jako odruch na drażnienie przez

rurkę dotchawiczą lub cewnik wprowadzony do gardła lub

tchawicy, podczas wybudzania gwałtowne ruchy głowy

drażnią błędnik

c) rodzaj wziewnych środków anestetycznych (nowsze środki

powodują mniejsze skłonności do wymiotów)

d) wpływ środków anestetycznych na inne układy i pobudzanie

tą drogą wymiotów

Pooperacyjne nudności mogą występować przez całą

pierwszą dobę, są najbardziej intensywne przez około

2 godziny po zabiegu.

Środki farmakologiczne o działaniu p/wymiotnym:

•

Metoklopramid – właściwości farmakologiczne

polegają na zwiększeniu perystaltyki oraz działaniu

przeciwwymiotnym opartym na efekcie

antydopaminergicznym, dawka kliniczna wynosi 10 –

20 mg; najczęstszymi objawami ubocznymi

występującymi u młodych kobiet – objawy

pozapiramidowe w postaci dystonii a u osób starszych

w postaci symptomów przypominających chorobę

Parkinsona, powinien być podawany przez 2 – 4

minuty.

•

Atropina – obniża częstość wymiotów przez
hamowanie nerwu błędnego ale ze względu na
tachykardię nie ma większego zastosowania w
zwalczaniu wymiotów pooperacyjnych;
zmniejsza częstość wymiotów spowodowanych
wywołanych przez opioidy.

•

Fenotiazyny – efekt przeciwwymiotny związany
jest z działaniem antydopaminergicznym; jest
to najstarsza grupa leków – prometazyna
została zsyntezowana w 1930 r.

Środki przeciwhistaminowe

•

Ondasetron – lek występuje w postaci doustnej (tabletki 4

mg i 8 mg) i dożylnej (2 mg/ml), środek ten wywołał lepszą

skuteczność niż metoklopramid w zwalczaniu wymiotów

wywołanych chemioterapią i radioterapią, stosuje się

rozpuszczony w 0,9 % NaCl lub 5% Glukozie. Podawany

jest w ciągu 15 minut, na pół godziny przed rozpoczęciem

podawania cytostatyków. Pacjenci z uszkodzoną wątrobą

nie powinni otrzymywać większej dawki dobowej niż 8 mg.

Wykazuje znamienne zmniejszenie nudności i wymiotów w

okresie pooperacyjnym, polecana dawka doustna wynosi 8

mg na godzinę przed zabiegiem i 2 dawki co 8 godzin po

zabiegu. Dożylnie – rozcieńczony w 20 ml, podany w ciągu

2 – 5 minut w dawce 0,4 mg przed indukcją.

Rehabilitacja chorych leczonych

w OIT

Czynności rehabilitacyjne u chorych na OIT mogą być

bezpiecznie wykonane po wstępnej stabilizacji

parametrów krążeniowo – oddechowych i

neurologicznych. Zbyt wczesna rehabilitacja zwiększa

zapotrzebowanie metaboliczne, co może negatywnie

odbić się na stanie zdrowia. Zmiana pozycji na pionową

powoduje przesunięcie płynów w obrębie naczyń, ale

poprawia wentylację i zmniejsza ucisk okolicznych

narządów na serce. Mobilizacja jest częścią procesów

rehabilitacyjnych poprawiających wentylację i krążenie

centralne oraz obwodowe. Ćwiczenia polegające na

napinaniu mięsni, a gdy jest to niemożliwe – stymulacje

elektryczne mięśni, przyczyniają się do zwiększenia masy

mięśniowej, poprawy wykorzystania tlenu przez mięśnie.

Zalecenia rehabilitacji:

•

Przed rozpoczęciem rehabilitacji należy zapoznać się ze stanem

pacjenta, aby określić właściwy sposób postępowania

•

Należy monitorować podatkowe funkcje życiowe podczas zabiegów

rehabilitacyjnych

•

Wcześniej można rozpocząć bierną lub czynną rehabilitację ruchową,

zapobiegającą przykurczom mięsni i stawów

•

Zalecane są zabiegi poprawiające objętość wdechową i szybkość

przepływu powietrza w czasie wydechu

•

Wydzielinę należy odessać cewnikiem jedynie w sytuacji gdy

pozostałe metody nie przyniosą rezultatów

•

Zaleca się zmianę pozycji na taką, która najbardziej ułatwia

odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego i jest najkorzystniejsza

dla wentylacji

•

Aby uniknąć intubacji u pacjentów z problemami oddechowymi

należy zoptymalizować pozycję i stosować CPAP

•

W okresie odzwyczajania od respiratora konieczne jest postępowanie

według określonego protokołu, który uwzględnia rolę fizjoterapeuty.

Ćwiczenia oddechowe

Mogą mieć charakter:
- leczniczy – stosowane w przewlekłych chorobach układu

oddechowego, jako działania usprawniające ten układ

i kompensujące istniejące zaburzenia

- zapobiegawczy – stosowane u pacjentów pozostających

w łóżkach po zabiegach operacyjnych, urazach lub

udarach mózgowych; ich głównym zadaniem jest

niedopuszczenie do powstania zaburzeń układu

oddechowego wynikających z ograniczenia aktywności

ruchowej pacjenta

- rozluźniająco – uspokajający – stosowane są w czasie

wykonywania wszelkich ćwiczeń leczniczych

Cel ćwiczeń oddechowych:
- utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc lub

jej poprawienie

- zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i

przepony, zwiększenie siły mięśni
oddechowych

- pobudzenie do efektywnego kaszlu
- zapobieganie powikłaniom (niedodma,

zapalenie płuc)

Przeciwwskazania:
- ostra niewydolność oddechowa
- niewydolność krążenia
- krwotok płucny i stan po krwotoku
- inne ustalone przez lekarza np.

utrzymujący się wysięk w opłucnej

Rodzaje sprzętu:
a) profesjonalny:
- aparat Triflo
- aparat Spiroflo
- butelka z wodą i drenem
- aparat z piłeczką styropianową Magic Ball
- woreczek z piaskiem

b) nieprofesjonalny:
- waciki
- nitki
- piórko
- gwizdek
- świeca

Wspomaganie odkrztuszania
wydzieliny z dróg oddechowych

1.

Oklepywanie i opukiwanie klatki
piersiowej

2.

Efektywny kaszel – pokasływanie lub
wypowiadanie na wydechu spółgłoski
„r”

3.

Stosowanie aparatu typu Flutter
(technika zmiennego ciśnienia
oskrzelowego)

Przeciwwskazania:
- zawał mięśnia sercowego w ostrym okresie
- urazy czaszkowo – mózgowe
- krwotok mózgowy
- urazy klatki piersiowej
- podejrzenie o zator naczyń krwionośnych
- założony rozrusznik serca

Oklepywanie jest jedną z technik masażu

klasycznego o mocnym działaniu
bodźcowym, powodującym przekrwienie
tkanek.

Dłoń podczas oklepywania jest lekko zgięta, ze

złączonymi palcami i kciukiem,

kształtem przypominając łódkę, łyżeczkę.
Oklepuje się obie połowy płuc od podstawy do

szczytu, pomijając okolicę nerek i
kręgosłupa.

Wstrząsanie – dłoń jest zgięta (tak jak

przy opukiwaniu) ale palce dłoni nie
są złączone lecz rozstawione. Miejsce
przyłożenia opuszków palców do
klatki piersiowej to przestrzenie
międzyżebrowe. Podczas wstrząsania
ruchy drgania są przenoszone na
klatkę piersiową i narządy wewnątrz
niej.

Dziękuję za uwagę