Farmakodynamika leków
wpływających na układ
krzepnięcia

Krzepnięcie krwi

– proces

enzymatyczny uwarunkowany
działaniem wielu enzymów
i kofaktorów, nazywanych
czynnikami krzepnięcia krwi oraz
płytek krwi

Czynniki krzepnięcia krwi

Czynniki krzepnięcia krwi

Czynnik IV
Ca

2+

Czynniki

białkowe

Czynniki

zespołu

protrombiny II,

VII, IX, X

Czynniki

wrażliwe na

działanie

trombiny

I, V, VIII, XIII

Czynniki

kontaktu

XI, XII

Czynniki krzepnięcia krwi

→ czynnik I – fibrynogen
→ czynniki II – protrombina
→ czynnik III – tromboplastyna (trombokinaza)
→ czynnik IV – Ca2+
→ czynnik V – proakceleryna
→ czynnik VI – akceleryna (Va)
→ czynnik VII – prokonwertyna
→ czynnik VIII – czynnik przeciwhemofilowy A
→ czynnik IX – czynnik przeciwhemofilowy B (Christmasa)
→ czynnik X – czynnik Stuarta – Prowera
→ czynnik XI - czynnik przeciwhemofilowy C (Rosenthala)
→ czynnik XII – czynnik kontaktu (Hagemana)
→ czynnik XIII – stabilizator włóknika

Płytki krwi (trombocyty)

Płytki krwi

brak jądra

Warstwa

zewnętrzna

nieziarnista

hialomer

Warstwa

wewnętrzna

ziarnista

glanulomer

Warstwa zewnętrzna nieziarnista

→ pełni funkcję błony komórkowej i jest pokryta cienką warstwą
kwaśnych mukopolisacharydów, osłaniających zewnętrzną
warstwę fosfolipidową, na której znajdują się rożne receptory
błonowe
→ na błonie – zaadsorbowane wszystkie czynniki krzepnięcia
krwi; stężenia V, VIII, XII, XIII > niż w osoczu (tworzą tzw. klimat
płytki)
→ błona zewnętrzna – kwas arachidonowy → PGG

2

i PGH

2

,

tromboksan A

2

Warstwa ziarnista

trombocytów

Ziarnistości
α

Zawierają

czynniki

płytkowe

Ziarnistości
β

To małe

mitochondria

zawierające

nukleotydy

adeninowe ATP

Ziarnistości γ

Są to wodniczki

prawdopodobnie

o

właściwościach

magazynujących

5-HT, NA,

A

Trombocyty

Płytkowy

czynnik wzrostu

Białka

bakteriobójcze

i

chemotaktyczne

Fibrynogen

→

enzymy

warunkujące
przemiany
węglowodanów

→

inne: histaminaza,

β-glukuronidaza,
glikozydaza,
katepsyna,
kolagenoza, elastaza

Białka o cechach inhibitorów
enzymów proteolitycznych:
α

1

-antytrypsynę, antyplazminę,

α

2

-makroglobulinę,

inhibitor aktywatora
plazminogenu

Krzepnięcie krwi i rozpuszczanie skrzepu

Antykoagulanty

Antagoniści

witaminy K

Leki
defibrynujące

Selektywne

inhibitory

czynnika Xa

Heparyna

i jej

pochodne

Leki hamujące

aktywność

trombiny

Leki
hamujące
agregację
płytek krwi

Leki hamujące

wytwarzanie

płytek krwi

Heparyna – wzór z podręcznika

→ fizjologiczna funkcja heparyny
→ właściwości heparyny wykorzystywane w lecznictwie
→ mechanizm hamowania krzepniecia krwi polega na
zwiększeniu we krwi aktywności antytrombiny III oraz
hamowaniu aktywności czynnika Xa i w mniejszym stopniu
czynników VIIa, IXa, XIa, XIIa, kalikreiny oraz hamowaniu
agregacji trombocytów (vide podręcznik)
→ powikłania heparyny – trombocytopenia wczesna i późna
(mechanizm i skutki); wylew krwi do nadnerczy i ich
niewydolność
→ heparyna zastosowanie kliniczne

Heparyny

małocząsteczkowe

Działania

niepożądane

Wskazania

Przeciw-
wskazania

Mechanizm

działania

Czynnik Xa,

antytrombina III,

trombocyty

Heparyny

małocząsteczkowe

Enoksaparyna

Clexane

Nadroparyna

Fraxodi
Fraxiparine

Dalteparyna

Fragmin

Heparynoidy

Mechanizm

działania

Wskazania

Działania

niepożądane

Rywaroksaban

Mechanizm działania

→ wysoce wybiórczy, bezpośredni inhibitor
czynnika Xa, biodostępny po podaniu
doustnym
→ hamuje aktywność czynnika Xa, przerywa
wewnątrz- i zewnątrzpochodną drogę
kaskady krzepnięcia krwi, hamując zarówno
wytwarzanie trombiny jak i powstawanie
zakrzepu
→ nie hamuje trombiny oraz nie wykazano
aby wpływał na płytki krwi

Rywaroksaban
– struktura chemiczna

Xalerto 10 mg

(tabletki

powlekane)
→ każda tabletka zawiera 10 mg
rywaroksabanu

Wskazania

→

profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-

zatorowej (ŻChZZ) u dorosłych pacjentów
po przebytej planowanej aloplastyce stawu
biodrowego lub kolanowego

Xalerto 15 mg

– tabletki powlekane

→ każda tabletka zawiera 15 mg
rywaroksabanu

Xalerto 20 mg

– tabletki powlekane

→ każda tabletka zawiera 20 mg
rywaroksabanu

Xalerto 15 mg i Xalerto 20 mg - wskazania

→

profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej

u dorosłych pacjentów z migotaniem
przedsionków niezwiązanym z wadą
zastawkową z jednym lub kilkoma czynnikami
ryzyka, takimi jak zastoinowa niewydolność
serca, nadciśnienie tętnicze, wiek >/= 75 lat,
cukrzyca, udar lub przemijający napad
niedokrwienny w wywiadzie

Rywaroksaban – działania niepożądane

→

zaburzenia krwi i układu chłonnego → niedokrwistość

→ układ nerwowy → zawroty i bole głowy
→ oko → krwotok oczny podspojówkowy
→ naczynia → nadciśnienie tętnicze, krwiaki
→ krwawienia z nosa, krwioplucie, krwawienia z dziąseł
→ nerki i drogi moczowe → krwotok z układu moczowo-
płciowego, w tym krwiomocz i nadmierne krwawienie
miesięczne
→ przewód pokarmowy → krwotok z przewodu
pokarmowego, zaparcia, biegunki, bóle brzucha, bóle
żołądka i jelit

Apiksaban → struktura chemiczna

Mechanizm działania

→ silny, doustny, odwracalny, bezpośredni i wysoce
wybiorczy inhibitor miejsca aktywnego czynnika Xa
→ hamuje wolny i związany czynnik Xa oraz aktywność
protrombinazy
→ nie wywiera bezpośredniego wpływu na agregację
płytek krwi, ale pośrednio hamuje agregację płytek
wywołaną trombiną
→ hamując czynnik Xa zapobiega wytworzeniu
trombiny
i powstaniu zakrzepu

Leki hamujące aktywność

trombiny

• Antytrombina III
• Argatroban
• Biwalirudyna
• Lepirudyna

• Mechanizm działania, wskazania,

działania niepożadane

Mechanizm działania

antytrombiny

Leki hamujące agregację

płytek krwi

Leki

hamujące

aktywność

COX

Hamujące

agregację

płytek przez

ADP

Leki inaktywujące

glikoproteinowe

receptory IIb/IIIa

Leki hamujące

wytwarzanie płytek

krwi

Hamowanie COX w płytkach krwi

Kwas acetylosalicylowy

Mechanizm działania i wskazania

Oporność

Leki hamujące zlepność i agregację płytek krwi

→ płytki krwi istotne w procesie hemostazy i powstawania
zakrzepów
→ pierwszym etapem naprawy uszkodzonego naczynia jest
przylepianie się płytek krwi do uszkodzonej ściany naczyniowej
(zjawisko zlepności płytek krwi)
→ równocześnie dochodzi do aktywacji płytek zależnej od
działania czynników takich jak kolagen, difosforan adenozyny
(ADP), tromboksan A

2

, trombina, katecholoaminy, serotonina

→ pod wpływem tych czynników dochodzi do ekspresji i zmian w
konfiguracji przestrzennej receptorów glikoproteinowych IIb/IIIa
znajdujących się na powierzchni płytek, a także degranulacji
płytek
→ degranulacja uwalnia z płytek szereg wazoaktywnych
substancji, które poza działaniem na ścianę naczyniową
wpływają także na receptory
GP IIb/IIIa
→ aktywacja receptorów GP IIb/IIIa powoduje wiązanie się z nimi
cząsteczek fibrynogenu, co umożliwia powstanie między
płytkami mostków fibrynogenowych odpowiedzialnych za
zjawisko agregacji płytek
→ poza fibrynogenem receptory GP IIb/IIIa wiążą się także z
innymi białkami: czynnikiem von Willebranda, fibronektyną,
witronektyną (białka te odgrywają niewielką rolę w procesie
agregacji)
→ powstały w wyniku agregacji czop płytkowy staje się
nieprzepuszczalny dla krwi

Leki hamujące zlepność i agregację płytek krwi c.d.

→ procesy zlepności i agregacji płytek krwi wyprzedzają
właściwy proces krzepnięcia krwi wymagający udziału
osoczowych czynników krzepnięcia
→ czynniki stale występujące w ścianie naczyń (kolagen, aminy
katecholowe, ADP, kwas arachidonowy) nasilają proces
zlepności i agregacji płytek krwi
→ istnieje szereg dowodów na to, że płytki krwi odgrywają
kluczową rolę w patogenezie ostrych epizodów
wieńcowych; pęknięcie blaszki miażdżycowej powoduje
aktywację płytek krwi i czynników krzepnięcia prowadząc do
powstania zakrzepu wewnątrznaczyniowego odpowiedzialnego
za wystąpienie objawów klinicznych
→ mniejszą rolę odgrywają płytki krwi w powstawaniu
zakrzepów żylnych; dlatego w tych stanach leczenie
przeciwzakrzepowe i fibrynolityczne wydaje się bardziej
uzasadnione od stosowania leków hamujących zlepność i
agregację płytek krwi

Difosforan adenozyny ADP -

receptory

Ekspresja, zmiana konfiguracji

przestrzennej

GP IIb/IIIa

Aktywacja GP IIb/IIIa

Wiązanie fibrynogenu

z GP IIb/IIIa – mostki

fibrynogenowe – agregacja

płytek krwi

Leki hamujące

agregację płytek krwi

przez ADP

tienopirydyny

Mechanizm działania – hamują

agregację płytek krwi przez

blokowanie receptorów ADP na

powierzchni płytki

Tienopirydyny

Tiklopidyna

wzór

Klopidogrel

wzór

Mechanizm działania

Wskazania i działania

niepożądane

Preparaty

Wskazania do leczenia lekami hamującymi
zlepność i agregację płytek

→

świeży zawał serca

→ choroba niedokrwienna serca
→ chorzy po zabiegach rewaskularyzacji naczyń
wieńcowych i przezskórnej angioplastyce tętnic
wieńcowych
→ choroby tętnic obwodowych
→ chorzy z wszczepionymi sztucznymi zastawkami
sercowymi
→ migotanie przedsionków w przebiegu wad
zastawkowych o etiologii reumatycznej

→ tiklopidyna, klopidogrel
(proleki) !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Tiklopidyna

→

pochodna pirydynowa hamująca czynność płytek krwi

i powodująca powstanie stanu zbliżonego do
trombastenii
→ mechanizm działania → hamuje działanie difosforanu
adenozyny (ADP) przez blokowanie receptora dla ADP
aktywujące receptory GP IIb/IIIa
→ uniemożliwia to wiązanie się fibrynogenu z tymi
receptorami, a tym samym hamuje agregację płytek
krwi
→ pełny efekt działania leku osiąga się w 3 – 5 dniu
leczenia
→ nieprawidłowa czynność płytek utrzymuje się jeszcze
kilka dni po zaprzestaniu leczenia

Tiklopidyna działania niepożądane

→

biegunki, nudności

→ objawy skórne (urticaria, pruritus, erythema)
→ powikłania krwotoczne (epistaxis, ecchymoses
menorrhagia)
→ upośledzenie czynności szpiku kostnego
manifestujące się leuko- i
trombocytopenią
→ może zwiększać stężenie LDL cholesterolu w
surowicy, nie zmieniając stężenia HDL

Klopidogrel

→

pochodna pirydyny

→ mechanizm działania przeciwagregacyjnego →
hamowanie działania difosforanu adenozyny (ADP)
aktywującego receptory
GP IIb/IIIa odpowiedzialne za agregację płytek krwi
(blokada receptora ADP)
→ działania niepożądane podobne do działań
niepożądanych tiklopidyny ale rzadziej występują

Leki inaktywujące glikoproteinowe receptory
IIb/IIIa

→ Glikoproteinowe receptory ulegają ekspresji na
powierzchni płytek krwi pod wpływem czynnika von
Willebranda przy adhezji płytek do uszkodzonego śródbłonka
naczyń krwionośnych
→ Ekspresja tego receptora jest kluczowym etapem do
lawinowej agregacji płytek i powstania zakrzepu
→ Blokowanie receptora GP IIb/IIIa jest skuteczną metodą
hamowania agregacji płytek krwi
→ Leki: abciksimab, eptifibatid, tirofiban

Tirofiban

→ lek niepeptydowy
→ heparyna nie zmienia w istotny sposób
przeciwagregacyjnego działania leku
→ w połączeniu z heparyną tirofiban jest stosowany w ostrej
niewydolności wieńcowej oraz przy wykonywaniu zabiegów
na naczyniach wieńcowych
→ przeciwwskazany po wylewie krwi do mózgu , w guzach
mózgu, tętniaku aorty, przy występowaniu trombocytopenii,
wcześniejszym stosowaniu tego leku, znacznym nadciśnieniu,
równoczesnym podawaniu innych leków hamujących
glikiopropteinowe receptory IIb/IIIa oraz w ostrym zapaleniu
osierdzia; ostrożnie u osób ze skłonnością do krwawień, przy
zmniejszeniu liczby płytek krwi poniżej 150 000/mm3
→ przy stosowaniu łącznie z kwasem acetylosalicylowym
może wystapić krwawienie

Abciksimab

→ monoklonalne przeciwciało chimeryczne inaktywujące
receptory IIb/IIIa
→ jego fragment Fab łączy się z receptorem IIb/IIIa znajdującym
się na powierzchni płytek zapobiegając łączeniu się z tym
receptorem fibrynogenu, czynnika von Willebranda oraz innych
cząsteczek powodujących agregację płytek
→ wskazania – do stosowania łącznie z heparyną i kwasem
acetylosalicylowym do zapobiegania występowaniu zakrzepów
przy wykonywaniu angioplastyki naczyń wieńcowych

Antagoniści witaminy

K

Pochodne
hydroksykumaryny

Pochodne
indandionu

Warfaryna
Acenokumar
ol

Warfaryna i acenokumarol

→

mechanizm działania

→ wskazania
→ przeciwwskazania
→ działania niepożądane

Acenokumarol

→ antagonista witaminy K
→ hamuje w wątrobie syntezę czynnych postaci czynników
krzepnięcia II, VII, X, IX
→ wskazania: osoby z mechaniczną zastawką serca, w
zapobieganiu zakrzepicy żylnej, w nawracających zatorach
tętniczych, w skrzeplinach wewnątrzsercowych, w niektórych
postaciach choroby niedokrwiennej serca,
w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, w
zatorowości płucnej
→ działania niepożądane: wystąpienie krwawienia (łatwe
siniaczenie, krwawienia z dziąseł, z nosa, krwiomocz,
krwawienia z przewodu pokarmowego), gorzki smak w
ustach, brak łaknienia, nudności, wymioty, biegunka,
alergiczne reakcje skórne

Warfaryna

→

lek przeciwzakrzepowy z grupy kumaryn, antagonista

witaminy K
→ hamuje w wątrobie syntezę czynnych postaci
czynników krzepniecia II, VII, IX, X
→ wskazania – vide acenokumarol
→ działania niepożądane: krwawienia o różnym
nasileniu, zmiany skórne, zaburzenia żołądkowo-
jelitowe, uszkodzenia watroby

Leki defibrynujące

→

stosowane w celu zmniejszenia ilości

fibrynogenu we krwi oraz zapobiegania
powstawania zakrzepów krwi w obrębie
naczyń krwionośnych

VIDE PODRĘcznik

Leki zwiększające krzepliwość

krwi

Działające

ogólnie

Do
stosowania
miejscoweg
o

Środki stosowane w pierwotnym niedoborze
czynników krzepnięcia krwi (hemofilii)

→

koncentrat czynnika VII – prokonwertyna

→ koncentrat czynnika VIII
→ koncentrat czynnika IX – globuliny
przeciwhemofilowej B
→ koncentrat czynników zespołu protrombiny
→ aktywowane czynniki zespołu protrombinowego
→ koncentrat czynnika I – fibrynogenu
→ osocze grupowe świeżo mrożone
→ koncentrat płytek krwi (masa płytkowa)

Leki hamujące fibrynolizę

→

kwas epsilon-aminokapronowy

(acidum ε-aminocapronicum)
→ kwas traneksamowy (exacyl)
→ aprotinina (traskolan)