WYBRANE ZAGADNIENIA DOTYCZĄCE DIAGNOSTYKI

I LECZENIA KOMOROWYCH ZABURZEŃ

RYTMU SERCA

ORAZ ZAPOBIEGANIA

NAGŁEJ ŚMIERCI SERCOWEJ

wg wytycznych ACC / AHA / ESC 2006

Klinika Chorób Wewnętrznych i Medycyny Rodzinnej CMKP

Hanna Puchalska - Krotki

KOMOROWE ZABURZENIA RYTMU

klasyfikacja, przyczyny i metody

diagnostyczne

KOMOROWE ZABURZENIA RYTMU

klasyfikacja, przyczyny i metody

diagnostyczne

KLASYFIKACJA

PREZENTACJA KLINICZNA

stabilne hemodynamicznie



bezobjawowe



niewielkie objawy

niestabilne hemodynamicznie



stan przedomdleniowy



omdlenie



nagłe zatrzymanie krążenia



nagła śmierć sercowa

KLASYFIKACJA

OBRAZ EKG



VT nietrwały

jednokształtny

wielokształtny



VT trwały

jednokształtny

wielokształtny



VT nawotny pęczkowy



VT dwukierunkowy



torsades de pointes



trzepotanie komór



migotanie komór

KLASYFIKACJA

CHOROBA PODSTAWOWA PROWADZĄCA DO ARYTMII



choroba wieńcowa



niewydolność krążenia



zapalenie mięśnia sercowego



wady serca ( stenoza aorty, MVP )



kardiomiopatie (rozstrzeniowa, przerostowa, arytmogenna

kardiomiopatia

prawokomorowa, pozawałowa, nadciśnieniowa )

prawokomorowa, pozawałowa, nadciśnieniowa )


genetycznie uwarunkowane, tzw.elektryczne choroby serca

(zespół

wydłużonego QT, zespół Brugadów, idiopatyczne VF,

polimorficzny

zależny od katecholamin VT )

zależny od katecholamin VT )


choroby układowe

KLASYFIKACJA

CHOROBA PODSTAWOWA PROWADZĄCA DO ARYTMII



zaburzenia hormonalne, metaboliczne i elektrolitowe



stosowane leki (sympatomimetyczne, glikozydy naparstnicy,

moczopędne,

przeciwnowotworowe, środki znieczulenia ogólnego i miejscowo

znieczulające, leki przeciwarytmiczne)

znieczulające, leki przeciwarytmiczne)


nadużywanie kofeiny, tytoniu i alkoholu



choroby układu nerwowego, stres psychiczny



choroby jamy brzusznej



zabiegi diagnostyczno-terapeutyczne ( przyczyny jatrogenne )



arytmia idiopatyczna

BADANIA DIAGNOSTYCZNE W OCENIE ZAGROŻENIA SCD



EKG spoczynkowe



badanie wysiłkowe



ambulatoryjna elektrokardiografia

•

monitorowanie EKG met Holtera

•

rejestrator zdarzeń

•

wszczepialny rejestrator zdarzeń



techniki elektrokardiograficzne

•

ocena zmienności załamka T

•

ocena zmienności i turbulencji rytmu

•

ocena późnych potencjałów



badania obrazowe

•

echokardiografia

•

techniki radioizotopowe ( SPECT, MRI, CT )

•

koronarografia

BADANIA DIAGNOSTYCZNE W OCENIE ZAGROŻENIA SCD

ELEKTROKARDIOGRAFIA SPOCZYNKOWA



wrodzone choroby elektryczne serca



arytmogenna kardiomiopatia prawej komory



przerost lewej komory



zawał serca, kardiomiopatia przerostowa



zaburzenia jonowe

BADANIA DIAGNOSTYCZNE W OCENIE ZAGROŻENIA SCD

ELEKTROKARDIOGRAFIA SPOCZYNKOWA



wrodzone choroby elektryczne serca



arytmogenna kardiomiopatia prawej komory



przerost lewej komory



zawał serca, kardiomiopatia przerostowa



zaburzenia jonowe

AMBULATORYJNA ELEKTROKARDIOGRAFIA

EKG MET. HOLTERA

I A



identyfikacja arytmii komorowej



zmiany odstępu QT



naprzemienność załamka T (ang. T-wawe alternans)



zmiany odcinka ST

REJESTRATOR ZDARZEŃ

I B



rozstrzygnięcie czy występujące objawy są wynikiem zaburzeń

rytmu

serca

WSZCZEPIALNY REJESTRATOR ARYTMII

I B



ustalenie związku występujących sporadycznie objawów

(omdlenia)

z zaburzeniami rytmu serca



inne metody konwencjonalne nie pozwalają ustalić

rozpoznanie

BADANIA DIAGNOSTYCZNE W OCENIE ZAGROŻENIA SCD

BADANIE WYSIŁKOWE



ustalenie związku arytmii z niedokrwieniem

I B



sprowokowanie VT wysiłkiem i ocena następstw

I B

hemodynamicznych arytmii



ocena skuteczności leczenia arytmii prowokowanej wysiłkiem

II a B



ustalenie przyczyny arytmii kiedy rozpoznanie CHD jest mało

prawdopodobne

II b C

OBRAZOWANIE CZYNNOŚCI LEWEJ KOMORY

ECHOKARDIOGRAFIA

I A



podejrzenie choroby organicznej serca



możliwość oceny globalnej i odcinkowej kurczliwości l.

komory i EF

TECHNIKI RADIOIZOTOPOWE

I B



ocena perfuzji mięśnia sercowego SPECT podczas

wysiłku /

wysiłku / stymulacji

farmakologicznej



ma zastosowanie u chorych z niedokrwieniem, którzy nie są

w stanie wykonać wysiłku / elektrokardiogram ogranicza

możliwość

rozpoznania niedokrwienia

KORONAROGRAFIA

IIa C



wykluczenie istotnych zmian w naczyniach wieńcowych u

chorych

z zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu serca lub po NZK

BADANIA

DIAGNOSTYCZNE

W OCENIE ZAGROŻENIA SCD

BADANIE ELEKTROFIZJOLOGICZNE

I B



po MI – diagnostyka omdleń, kołatania serca



po MI, nsVT, EF

≤40%

– oszacowanie ryzyka nawrotu VT



nadzór i ocena skuteczności ablacji



IHD – diagnostyka częstoskurczów z szerokimi QRS



potwierdzenie zaburzeń rytmu serca jako możliwej przyczyny

utraty

przytomności

II a B



diagnostyka omdleń – nieinwazyjne badania niejednoznaczne



ocena skuteczności leczenia

BADANIA DIAGNOSTYCZNE W

OCENIE

ZAGROŻENIA SCD

INNE BADANIA DIAGNOSTYCZNE

II a

 naprzemienność załamka T ( TWA )

II b

 uśrednione EKG ( SAECG )
 zmienność rytmu serca ( HRV )
 ocena odruchu z baroreceptorów ( BRS )
 turbulencja rytmu serca
 późne potencjały ( LP )

BADANIA DIAGNOSTYCZNE W OCENIE ZAGROŻENIA SCD

LECZENIE KOMOROWYCH ZABURZEŃ RYTMU

SERCA

I PREWENCJA SCD



beta – blokery lekami z wyboru



żadne inne leki AA nie zapobiegają SCD i groźnym dla życia

arytmiom

komorowym



wszczepienie ICD w porównaniu z lekami AA zmniejsza ryzyko SCD

23 - 55%

Myerburg, R. J. et. al. Ann Intern Med 1993;119:1187-1197

Sudden cardiac deaths among population subgroups

CEL LECZENIA

KOMOROWYCH ZABURZEŃ RYTMU SERCA



zapobieganie SCD



zapobieganie rozwojowi kardiomiopatii arytmicznej



usuwanie objawów, poprawa jakości życia

SCHEMAT POSTĘPOWANIA

TERAPEUTYCZNEGO



określenie rodzaju arytmii



etiologia i leczenie choroby podstawowej



czynniki sprzyjające jej powstawaniu ( wyzwalających i

modyfikujących )



następstwa hemodynamiczne i psychologiczne



ustalenie znaczenia klinicznego arytmii i rokowania

•

łagodna

•

potencjalnie złośliwa

•

złośliwa



ryzyko wystąpienia proarytmii



analiza genetyczna

METODY LECZENIA



usunięcie / leczenie przyczyny



leczenie farmakologiczne



automatyczny kardiowerter –

defibrylator



ablacja elektryczna



stymulacja resynchronizująca

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE



leki

mogą być nieskuteczne

nie zabezpieczają przed SCD



mogą być szkodliwe – działanie proarytmiczne kl. IC

(CAST 1990

)



określane jako „bezpieczne”

-bloker

( MERIT, CIBIS II, CPERNICUS, CAPRICORN

)

amiodaron

( GESICA, EMIAT, CAMIAT, SCD-HeFT, OPTIC)

sotalol

(SWORD, ESVEM )



leki niewpływające na właściwości elektrofizjologiczne serca

inhibitory konwertazy angiotensyny

( CONSENSUS ,

HOPE,

EUROPA, SOLVD, SAVE, TRACE )

antagoniści receptora dla angiotensyny

( VALIANT,OPTIMAL, ELITE)

antagoniści dla receptora aldosteronu

( RALES,

EPHESUS )

statyny

( 4 S, HPS, LIPID, CLARIDI, MADIT II, AVID )

leki przeciwpłytkowe

( CAPRIE, CURE )

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

- blokery



po zawale serca

I A



niewydolność serca

I A



choroby kanałów jonowych

•

LQTS ( również po ICD )

I A

•

LQTS – molekularnie potwierdzony bez wydłużenia QT

II a B

•

zależny od katecholamin VT objawowy – samoistne lub

wywołane

wysiłkiem

I C

•

zależny od katecholamin VT bezobjawowy potwierdzony

badaniami genetycznymi

II b C

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

szczególne wskazania



tachyarytmie komorowe bez wskazań do ICD

( betabloker lub betabloker + amiodaron lub
sotalol )



nawracajace VT/VF u chorych z ICD  częste

uzasadnione wyładowania ICD „burza
elektryczna”

( betabloker + amiodaron lub sotalol i/lub
ablacja )

WSZCZEPIALNY

KARDIOWERTER-DEFIBRYLATOR ( ICD )

Nazwa badania

Rok opublikowania

kryteria włączenia: LVEF,
inne wskaźniki

N=167
6

0,77

N=674

1,08

1,0

0,8

0,6

0,4

1,2

1,4

1,6

1,8

N=458

0,65

N=123
2

0,69

N=191

0,83

N=900

1,07

N=1
232

0,62

N=196

0,46

MADIT-I (192)
1996

AVID (266)
1997

CABG-Patch
(265)
1997

CASH (643)
2000

CIDS (642)
2000

MADIT-II (268)
2002

DEFINITE (648)
2004

DINAMIT (152)
2004

SCD-HeFT (7a)
2005

≤35%

, nsVT, EP (+)

Przebyte NZK

≤

35%, LP,

planowane CABG

Przebyte NZK

Przebyte NZK lub omdlenie

≤

30%, przebyty MI

≤

35%, kardiomiopatia inna

niż niedokrwienna, liczne PVC

lub nsVT

≤

35%, MI między 6 do 40

dnia + uszkodzona funkcja

regulacji autonomicznej(



HRV )

≤

35%, dysfunkcja LV po

przebytym MI i kardiomiopatii

innej niż niedokrwienna

N=659

0,82

ICD lepszy

WSKAZANIA DO WSZCZEPIENIA ICD

próby kliniczne

Circulation

2006

SCD I PREWENCJA WTÓRNA

Implantacja ICD jest podstawową metodą leczenia

u pacjentów z arytmią komorową

•

w prewencji wtórnej SCD

przebyte VT/VF

klasa I A

Wykluczyć pacjentów z :



jednoznacznie odwracalną/usuwalną przyczyną VF



z przewidywanym przeżyciem w dobrym stanie

czynnościowym < 1 rok

PREWENCJA PIERWOTNA SCD

Implantacja ICD

kardiomiopatia pozawałowa



co najmniej 40 dni po zawale, EF≤30-40%, II lub III kl. wg NYHA

I A



co najmniej 40dni po zawale serca, EF < 30-35%, I kl. wg NYHA

IIa B

kardiomiopatia inna niż niedokrwienna



EF < 30-35% , II lub III NYHA

I B



istotna dysfunkcja LV, omdlenia o niejasnej przyczynie

IIa C



napady sVT z prawidłową lub bliską prawidłowej EF

IIa C



EF < 30-35%, I kl. wg NYHA

IIb C

chorzy otrzymują optymalne leczenie farmakologiczne, rokują

przeżycie > 1 rok w dobrym stanie czynnościowym

PREWENCJA PIERWOTNA SCD

Implantacja ICD

kardiomiopatia przerostowa



co najmniej 1 duży czynnik ryzyka SCD + sVT i / lub VF + agresywna

terapia farmakologiczna, czas przeżycia >1rok w dobrym stanie

IIa C

chorzy otrzymują optymalne leczenie farmakologiczne, rokują

przeżycie > 1 rok w dobrym stanie czynnościowym

KARDIOMIOPATIA PRZEROSTOWA

Czynniki ryzyka SCD

duże

istotne u indywidualnych

pacjentów

zatrzymanie krążenia ( VF )

sVT, nsVT

nagły zgon w rodzinie

omdlenie o nieznanej przyczynie

grubość pmk. LV > 30 mm



RR podczas testu wysiłkowego

niedokrwienie

zawężanie drogi odpływu LV

mutacje genów wysokiego ryzyka

intensywny wysiłek

PREWENCJA PIERWOTNA SCD

Implantacja ICD

arytmogenna kardiomiopatia prawej komory



nasilone objawy choroby , co najmniej 1 krewny z ARVC i SCD lub

omdleniami, których przyczyną mogły być VT, VF

IIa C

chorzy otrzymują optymalne leczenie farmakologiczne, rokują

przeżycie > 1 rok w dobrym stanie czynnościowym

PREWENCJA PIERWOTNA SCD

Implantacja ICD

choroby kanałów jonowych



LQTS

z utratami przytomności lub VT w trakcie leczenia beta-

blokerem

IIa B



z. Brugadów

ze spontanicznym uniesieniem ST V1-2 lub V3 ( z /

bez

stwierdzenia mutacji w genie SCN 5A) z utratami przytomności lub VT ,

który nie powodował NZK

IIa C



zależny od KA VT

z utratami przytomności w trakcie leczenia

betablokerem

IIa C

chorzy otrzymują optymalne leczenie farmakologiczne, rokują

przeżycie > 1 rok w dobrym stanie czynnościowym

ABLACJA



monomorficzny sVT

objawowy oporny na leczenie

zachowawcze / nietolerancja leków / brak akceptacji leczenia

farmakologicznego ( niskie ryzyko SCD )



nawrotowy VT pęczkowy



element terapii hybrydowej ( liczne VT z wszczepionym ICD )



w prewencji pierwotnej SCD w WPW ( AF



VF )

II a



nsVT objawowy lub częste, objawowe , jednokształtne PVC

- oporne na leczenie zachowawcze/ nietolerancja leków / brak

akceptacji leczenia farmakologicznego ( niskie ryzyko SCD )

CHIRURGIA ANTYARYTMICZNA



bezpośrednia ablacja chirurgiczna / wycięcie

ogniska

arytmogennego obok ICD + leczenie

farmakologiczne



wycięcie tętniaka pozawałowego i resekcja

arytmogennego

mięśnia komory



wycięcie zwojów lewego pnia współczulnego u

chorych

z LQTS mimo ICD +

bloker/nietolerancja

blokera

REWASKULARYZACJA



zapobiega groźnej arytmii (VT/VF ) jeśli wyprzedza je ostre

niedokrwienie

- skuteczne u chorych z prawidłową dunkcją LV, bez MI

I B



leczenie tachyarytmii komorowej po MI

I C

mimo usunięcia niedokrwienia należy oszacować substrat arytmii



nadal arytmia



prewencja pierwotna SCD

STYMULACJA RESYNCHRONIZUJĄCA

Wskazania do implantacji stymulatorów

CRT u chorych z

niewydolnością serca



klasa III/IV i IV wg NYHA



optymalna terapia niewydolności krążenia



QRS > 120 ms



EF < 35%



wymiar końcowo-rozkurczowy LK > 55 mm

Efekt działania



indukowanie regresji niekorzystnej przebudowy mięśnia

sercowego

sercowego


poprawa EF, profilu neurohormonalnego

CARE, COMPANION

POSTĘPOWANIE DORAŹNE

W SZCZEGÓLNYCH

KOMOROWYCH ZABURZENIACH RYTMU

Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS

należy traktować jako VT

jeśli nie ma pewności odnośnie rozpoznania

klasa I C

CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY JEDNOKSZTAŁTNY

leczenie



niestabilny hemodynamicznie VT



kardiowersja

I C



Amiodaron iv. ( VT oporny na kardiowersję/Procainamid/inne

leki )

II a C



stabilny hemodynamicznie VT



Procainamid iv. / Ajmalina iv.

II a B



Amiodaron iv. ( VT hemodynamicznie niestabilny lub oporny na

leczenie

Prokainamidem lub innymi lekami

II a C



Xylocaina

iv. ( VT stabilny w ostrym

zawale/niedokrwieniu )

II b C

CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY JENOKSZTAŁTNY

leczenie c.d.

 Stymulacja wewnątrzsercowa jeśli sVT nawraca po kardiowersji i
jest
oporny na leki przeciwarytmiczne

II a C

 Ksylokaina iv. w stabilnym sVT może być
uzasadniona
szczególnie w ostrym
niedokrwieniu lub
zawale

II b C

 Ca-blokery : Werapamil i Diltiazem nie powinny być używane w VT

z szerokimi zespołami QRS
nieznanego
pochodzenia, szczególnie ze
współistniejącą niewydolnością
serca

III C

CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY WIELOKSZTAŁTNY

leczenie

VT utrwalony, niestabilny hemodynamicznie



Kardiowersja VT niestabilny hemodynamicznie

I B

VT samoograniczający się



Betabloker iv. VT nawraca i podejrzewa się niedokrwienie / nie

można

wykluczyć

I B



Amiodaron iv. bez wydłużenia QT

I C



Ksylokaina iv. uzasadnione w ostrym niedokrwieniu lub zawale

II b C



Pilna rewaskularyzacja



podejrzenie niedokrwienia

I C

WRODZONY ZESPÓŁ WYDŁUŻONEGO QT

EKG

VT po VEB z długim czasem sprzężenia



mutacja genów kodujących kanał potasowy, sporadycznie sodowy;



QTc > 600 ms. makroskopowa zmienność załamka T, dyspersja

QT;



omdlenia ; wywiad rodzinny; NZK w mechanizmie

torsade de

pointes



leczenie : beta-bloker, ICD

CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY WIELOKSZTAŁTNY

Z WYDŁUŻONYM QT

Torsade de Pointes

Czynniki wywołujące



leki wpływające na odstęp QT

(

http://www.qtdrugs.org

)







zaawansowana choroba układu bodźco-przewodzącego



blok

serca

CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY WIELOKSZTAŁTNY

Z WYDŁUŻONYM ODSTĘPEM QT

Torsade de Pointes

NABYTY ZESPÓŁ WYDŁUŻONEGO QT

CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY

Torsades de Pointes

klasa I A



odstawienie leków potencjalnie wywołujących VT i

wyrównanie

poziomu elektrolitów

I A



długotrwała stymulacja wewnątrzsercowa jeśli

współistnieje blok

lub objawowa bradykardia

I A

CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY

Torsades de Pointes



siarczan magnezu

IIa B

u pacjentów z LQTS i licznymi epizodami VT,

mało efektywny z prawidłowym QT



długotrwała stymulacja wewnątrzsercowa

IIa B

VT nawracającym po pauzie



Isoproterenol

IIa B

leczenie czasowe w nawracającym VT po pauzie bez wrodzonego

LQTS

CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY

Torsades de Pointes



podwyższenie poziomu K < 5 > 4,5 mmol/L - rozważane

IIb B



Ksylokaina iv. / Meksyletyna p.os - pacjenci z LQT3 i VT

IIb C

USTAWICZNY CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY



ustawiczny polimorficzny VT

w zawale serca: rewaskularyzacja + betabloker / amiodaron /

amiodaron + betabloker

I C



ustawiczny monomorficzny VT

amiodaron/prokainamid iv. + ablacja

II a

rozważyć szybką stymulację elektryczną/znieczulenie ogólne



„

burza elektryczna”

– VT monomorficzny

betabloker iv., leczenie celowane po rozpoznaniu substratu

arytmii, szybka stymulacja, ablacja, modulacja rdzenia

kręgowego

b C

MIGOTANIE KOMÓR/ CZESTOSKURCZ KOMOROWY

NIESTABILNY HEMODYNAMICZNIE

leczenie



defibrylacja



Amiodaron ( ARREST, ALIVE )



betabloker – profilaktyka VF w OZW

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
poprawka wrzesie+ä 08
wrzesień 08(1), Plany - pobrane
PB wrzesien 08
wrzesien 08 pedo
wrzesień 08 LEP
pyt wrzesień 08
ROZKŁAD MATERIAŁU WRZESIEŃ 08
10 Co tam u Janielskich Na ratunek wrzesień ,08
ulotka, wrzesień 2004-08-03
ulotka, wrzesień 2004-08-03
08 wrzesień
wrzesień 2008, Plan wychowawczy II TE 08-09 poprawiany, Sławomir Milaniuk
Fizyka 0 wyklad organizacyjny Informatyka Wrzesien 30 2012
FP w 08
08 Elektrownie jądrowe obiegi
archkomp 08
02a URAZY CZASZKOWO MÓZGOWE OGÓLNIE 2008 11 08
ankieta 07 08

więcej podobnych podstron

ARYTMIE wrzesień 08

Document Outline