Spondyloartropatie

• Jest to grupa chorób, zwykle skojarzona z

obecnością antygenu HLA B-27.

• Innym terminem stosowanym dla zdefiniowania tej

grupy chorób jest zapalenie stawów z

towarzyszącym zapaleniem stawów kręgosłupa.

• Jedna z hipotez roboczych stwierdza, iż pacjenci z

antygenem HLA B-27 są podatni na zapalenie

stawów kręgosłupa, stawów obwodowych,

przyczepów ścięgien, skóry, błon śluzowych,

narządu wzroku i serca.

• Kliniczne objawy zapalenia w którejś z tych

lokalizacji mogą pojawić się niezależnie jedne od

drugich lub w różnych kombinacjach.

Koniec

• Spondyloartropatia jest chorobą

spotykana głównie u mężczyzn. I
choć istnieje ścisły związek antygenu
HLA B-27 ze spondyloartropatiami, to
jednak ten antygen występuje z
podobną częstością u obu płci.
Przyczyna różnej częstości
występowania choroby u obu płci
pozostaje do tej pory nieznana.

Koniec

Diagnostyczne kryteria

spondyloartropatii:

•

1. Ból okolicy lędźwiowej i grzbietowej wystepujący w nocy i/lub sztywność poranna

tych okolic – pkt. 1

•

2. Asymetryczne zapalenie stawów – pkt. 2

•

3. Ból pośladków ( jeśli jest naprzemienny) - pkt. 1 (2)

•

4. Dactylitis ( zapalenie palców) – pkt. 2

•

5. Ból pięty – pkt. 2

•

6. Ostre zapalenie przedniej naczyniówki – pkt. 2

•

7. Ostre zapalenie cewki moczowej lub szyjki macicy na 1m-c przed zapaleniem

stawów – pkt. 1

•

8. Ostra biegunka na 1 m-c przed zapaleniem stawów – pkt. 1

•

9. Łuszczyca lub balanitis, lub zapalna choroba jelit – pkt. 2

•

10. Zmiany radiologiczne. Zapalenie stawów k-b 2 stop. obustronne lub 3 stop.

jednostronne – pkt. 2

•

11. Podłoże genetyczne. Obecność antygenu HLA-B27 i/lub występowanie rodzinne

zzsk, zap. naczyniówki, łuszczycy, zap. jelit – pkt. 2

•

12. Odpowiedź na leczenie, poprawa po 48 godz. przyjmowania nlpz-tów lub

gwałtowny nawrót bólu po odstawieniu – pkt. 2

•

Minimum do postawienia rozpoznania = 6 pkt.

Koniec

Kryteria diagnostyczne

spondyloartropatii seronegatywnych

proponowane przez European

Spondyloarthropathy grup:

•

I. Duże kryteria

•

Zapalny ból kręgosłupa charakteryzujący się:

•

- występowaniem przed 45 r ż

•

- podstępnym początkiem

•

- poprawa po ćwiczeniach fizycznych

•

- sztywnością poranną

•

- trwającym minimum 3 m-ce

•

II. Zapalenie błony maziowej

•

Przebyte lub obecne, asymetryczne, najczęściej kończyn dolnych.

•

III. Małe kryteria

–

1. Rodzinne występowanie zzsk, zap. naczyniówki, zapal. ch. jelit

–

2. Łuszczyca przebyta lub obecna rozpoznana przez lekarza

–

3. Choroba zapalna jelit przebyta lub obecna ( CU, CD) potwierdzona

–

4. Naprzemienny ból pośladków przebyty lub obecny

–

5. Entezopatia ( przebyta lub obecna) s. Achillesa

–

6. Ostra biegunka- na 1 m-c przed zapaleniem stawów

–

7. zapalenie cewki moczowej, szyjki macicy na 1 m-c przed zapal. stawów

–

8. Zapalenie stawów obustronne 2-3 stopnia lub jednostronne 3-4 stopnia

•

Niezbędne do rozpoznania: obecność 1 kryterium dużego + 1 małego

Koniec

Zmiany narządowe

•

Zmiany w narządzie wzroku

•

W zzsk zapalenie naczyniówki występuje u około 30% chorych, nawracające

zapalenie naczyniówki u około 15%. Zmiany zapalne mogą doprowadzić do całkowitej

utraty wzroku, mogą być również wczesnym objawem choroby.

•

W zespole Reitera zapalenie spojówek i/lub naczyniówki należy do klasycznych

objawów chorobowych (zapalenie stawów, zapalenie cewki moczowej, zapalenie

spojówek). Zapalenie spojówek występuje u około 60% chorych, jednostronne

zapalenie naczyniówki u około 20%.

•

W innych reaktywnych zapaleniach stawów zmiany w narządzie wzroku są również

częstym objawem chorobowym. W łuszczycowym zapaleniu stawów zmiany oczne

pojawiają się u 20% chorych, w tym zapalenie tęczówki u 7%.

•

Zmiany skórne

•

Łuszczycowe zapalenie stawów. Łuszczyca występuje u około 1,2% populacji. Zmiany

stawowe towarzyszące łuszczycy ocenia się na 5-7% przypadków, z tego u około 2%

dominują objawy zajęcia kręgosłupa. Zmiany łuszczycowe paznokci występują u około

80% chorych ze zmianami stawowymi. Opryszczkowe zapalenie skóry często

występuje w przebiegu reaktywnych zapaleń stawów, towarzyszących procesom

zapalnym jelit.

•

W zespole Reitera występują zmiany skórne oraz zmiany na błonach śluzowych

(balanitis circuata u 30%, keratoderma blenorrhagicum u 20%).

•

W przebiegu spondyloartropatii seronegatywnych może także występować rumień

guzowaty

.

Koniec

Zmiany narządowe

• Zmiany w mięśniu sercowym

• W zzsk występują u około 10% chorych, w tym zapalenie ściany

aorty zstępującej, niedomykalność  zastawek półksiężycowatych,

zaburzenia przewodzenia i zapalenie osierdzia. W pojedynczych

przypadkach zmiany te wymagają operacyjnego leczenia

kardiochirurgicznego  (wymiana zastawek aortalnych) lub

wszczepienie rozrusznika.

• W zespole Reitera blok przedsionkowo-komorowy występuje u

około 1% chorych, zapalenie aorty również u 1% chorych,

sporadycznie mogą występować wady zastawki aortalnej oraz

zapalenie osierdzia.

• Zmiany w układzie oddechowym

• W zzsk problem stanowi restrykcyjna niewydolność oddechowa

oraz włóknienie górnych płatów płucnych. Szczególnie

ograniczenie ruchomości klatki piersiowej wymaga stałego

monitorowania i odpowiedniego postępowania.

Koniec

Zmiany narządowe

• Zmiany w przewodzie pokarmowym

• Zmiany stawowe towarzyszą przewlekłym procesom

zapalnym jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego,

choroba Leśniowskiego- Crohna). Infekcje przewodu

pokarmowego inicjują występowanie reaktywnych  

zapaleń   stawów. W przebiegu niektórych reaktywnych

zapaleń stawów proces zapalny jelit, utrzymuje się przez

cały czas trwania choroby.

• Zmiany w układzie moczowo-płciowym

• W zespole Reitera oprócz klasycznego zapalenia cewki

moczowej występują zmiany zapalne prostaty, pęcherza

moczowego, a u kobiet zapalenie szyjki macicy i jajowodów.

• Procesy zapalne układu moczowo-płciowego wyprzedzają i

inicjują reaktywne zapalenia stawów, szczególnie w

przypadku infekcji Chlamydia trachomatis.

Koniec

Spondyloartropatie

seronegatywne - jednostki

chorobowe:

– 1.Zesztywniające zapalenie stawów

kręgosłupa – zzsk

– 2.Łuszczycowe zapalenie stawów – łzs
– 3.Zespół Reitera
– 4.Zapalenie stawów towarzyszące

enteropatiom (zmianom w jelitach).

Koniec

Zesztywniające zapalenie stawów

kręgosłupa

(zzsk):

• - zapalenie przyczepów ścięgnistych mięsni i więzadeł do kości,

• - błony maziowej stawów

• Lokalizacja:

– stawy krzyżowo-biodrowe,

– drobne stawy kręgosłupa ( stawy właściwe kręgosłupa, żebrowo-kręgowe,

żebrowo-poprzeczne )

– pierścienie włókniste

– więzadła kręgosłupa ( stopniowe usztywnieni, zarośnięcie)

• Etiologia:

– czynnik zakaźny( drogi moczowe, jelita),

– genetyczny, HLA-B27 u 90-96% chorych

– Mężczyźni częściej chorują niż kobiety, 9:1, początek 20 -30 r.ż 0.5-1%

populacji

– stawy właściwe kręgosłupa, żebrowo-kręg., żebrowo-poprzeczne

Koniec

Zesztywniające zapalenie

stawów kręgosłupa

ZZSK - Objawy ogólne:

– osłabienie

– stany podgorączkowe

– utrata masy ciała

• ZZSK - Objawy stawowe:

– bóle w okolicy krzyżowej ( nocne, sztywność poranna,

promieniujące do: pachwin,pośladków, stawów kolanowych)

– wysiękowe, nawracające zapalenie stawów: ( skokowych,

kolanowych, biodrowych )

– ograniczenie ruchomości kręgosłupa

– zapalenie rozścięgna podeszwowego, przyczepu ścięgna

Achillesa

– zapalenie tęczówki

Koniec

• ZZSK - objawy pozastawowe:

• zapalenie tęczówki -25% ostre, aktualne, nawracające 13%

• włóknienie górnych płatów płuc tendencja do tworzenia jam

• zapalenie aorty wstępującej- aortitis 10%,

• kardiomiopatia

• zaburzenia rytmu i przewodzenia

• Neuropatia (schorzenie nerwów obwodowych bez ich stanu

zapalnego),

• Zmiany w jelitach ( enteropatia)

• ZZSK - postacie kliniczne:

• osiowa

• kręgosłup+ stawy obwodowe

• postać skandynawska ( kręgosłup, stopy, ręce)

Koniec

Zesztywniające zapalenie

stawów kręgosłupa

• ZZSK - badanie radiologiczne stawów

krzyżowo-biodrowych:

• Okres 0 – prawidłowe stawy krzyżowo-

biodrowe

• Okres 1 – podejrzenie obecności zmian

• Okres 2 – zmiany minimalne: poj. nadżerki,

sklerotyzacja,

• Okres 3 – zmiany zaawansowane: liczne

nadżerki, wyraźna sklerotyzacja, poszerzenie

lub zwężenie szpary stawowej

• Okres 4 – całkowite zesztywnienie kostne

Koniec

Zesztywniające zapalenie

stawów kręgosłupa

ZZSK - leczenie:

– kinezyterapia 2x dziennie

– fizykoterapia, leczenie sanatoryjne

– nlpz

– ćw zmniejszające napięcie mięśniowe

– leki immunosupresyjne -Leki hamujące lub osłabiające odpowiedzi

immunologiczne

( SSL, Im, Cyk, )

– leki biologiczne ( Remicade, )

– sterydy

Koniec

Łuszczycowe zapalenie stawów

(łzs):

• Jest to przewlekła

choroba powiązana z

przebiegiem łuszczycy

skóry. Może wystąpić

w każdym wieku,

zarówno u kobiet jak i

u mężczyzn, chociaż

obserwuje się większą

zachorowalność wśród

mężczyzn.

• łuszczyca skóry lub

paznokci + zapalenie

stawów

Koniec

Łuszczycowe zapalenie stawów:

• Rozpoznanie:

• A. Łuszczyca skóry i/ lub paznokci potwierdzona

przez dermatologa lub łuszczyca w rodzinie

• B. Seronegatywne zapalenie stawów:

– 1. Zapalenie stawów obwodowych

• a) zapalenie stawów międzypaliczkowych dalszych 5-10%

• b) oligoartritis(zajęcie mniej niż 4 stawów) lub asymetryczny

poliartritis 50%

• c) symetryczne zapalenie wielu stawów przypominające rzs

25%

• d) okaleczające zapalenie stawów 5%

– 2. Zapalenie stawów k-b i / lub kręgosłupa 20-40%

– 3. Zapalenie stawów obwodowych i/lub kręgosłupa

• - palce kiełbaskowate ( obrzęk stawów)

Koniec

Łuszczycowe zapalenie

stawów:

• Leczenie:

– NLPZ
– Leki: SSA, MTX, IMU, CYK, A(PUVA),

Tigason,

– Sterydy śródstawowo,
– Kinezyterapia,
– Fizykoterapia

Koniec

Zespół Reitera

• Zespół Reitera definiuje się jako zapalenie stawów po

przebytym zakażeniu układu moczowo-płciowego i

związane z zapaleniem cewki moczowej czy szyjki macicy,

zapaleniem spojówek oraz zmianami skórno-śluzówkowymi;

przynajmniej w części przypadków zespół ten jest związany

z obecnością Chlamydia trachomatis w stawie.

• Zespół może być przenoszony drogą płciową lub wystąpić w

przebiegu infekcji przewodu pokarmowego. Zakażenie

drogą płciową jest związane głównie z infekcją narządów

płciowych wywołaną przez Chlamydia trachomatis i

przeważa głównie u młodych mężczyzn między 20 a 40 r.ż.

Infekcje przewodu pokarmowego wywołane są głównie

przez Shigella, Salmonella, Yersinia i Campylobacter. Nie

obserwuje się w tym przypadku znaczącej przewagi płci

męskiej. Antygen HLA-B27 stwierdza się w 75-80%.

Koniec

Zespół Reitera

• W typowym zespole Reitera zapalenie cewki moczowej

rozwija się w 1-3 tygodni po kontakcie seksualnym lub

przebytej czerwonce.

• Stany podgorączkowe, zapalenie spojówek i zapalenie

stawów rozwijają się w ciągu kilku następnych tyg. Nie

zawsze muszą one wystąpić jednocześnie, każdy z objawów

może pojawić się oddzielnie w pewnych odstępach czasu,

lub też stwierdza się niepełny zespół objawów.

• W odróżnieniu od rzeżączki zapalenie cewki moczowej u

mężczyzn jest mniej bolesne i towarzyszy mu mniejsza ilość

ropnej wydzieliny. Również u kobiet zapalenie cewki

moczowej i szyjki macicy przebiega łagodniej lub nawet

bezobjawowo, co jednak utrudnia rozpoznanie.

• Zapalenie spojówek zazwyczaj przebiega łagodnie. Może

jednak dojść w niektórych przypadkach do współistnienia

zapalenia rogówki i zapalenia przedniego odcinka

naczyniówki.

Koniec

Zespół Reitera

• Zajęcie stawów jest niesymetryczne, kilkustawowe lub

wielostawowe i obejmuje głównie duże stawy kończyn dolnych,

jak również stawy drobne stóp.

• Często obserwuje się entezopatię (zapalenie przyczepów

ścięgien do kości). Do najbardziej typowych zaliczamy

zapalenie rozcięgna podeszwowego i ścięgna Achillesa .

Spotyka się niekiedy zmiany błon śluzowych (jamy ustnej i

języka) - małe, niebolesne, powierzchowne owrzodzenia, które

należy różnicować z owrzodzeniami występującymi w

przebiegu tocznia rumieniowatego trzewnego lub leczenia

metotreksatem.

• Zmiany o podobnej morfologii występujące na żołędziach i

prąciu są dośc charakterystyczne i określane mianem balanitis

circinata. Obserwuje sie niekiedy nadmierne rogowacenie

skóry dłoni i stóp (często identyczne z łuszczycą krostkową)

oraz okolic wokół paznokci (keratoderma blennorrhagica).

• Zajęcie układu sercowo-naczyniowego jest dość rzadkie.

Koniec

Zespół Reitera

• Najczęściej zespół Reitera ustępuje po 3-4 miesiącach, ale u

połowy pacjentów mogą wystąpić przejściowe lub

przedłużające się nawroty zapalenia stawów czy innych

objawów chorobowych nawet przez kilka lat.

• W leczeniu zespołu Reitera zaleca się w zakażeniach

wywołanych drogą płciową stosowanie u pacjentów i ich

partnerów doksycykliny w dawce 100 mg dwa razy dziennie

przez okres do 3 miesięcy.

• Przy dolegliwościach stawowych podajemy niesteroidwoe

leki przeciwazapalne ; w przypadku ich nieskuteczności

włączamy dodatkowo sulfasalazynę i w razie potrzeby

kortykosteroidy dostawowo. W ciężkich, przewlekłych

stanach nie odpowiadających na to leczenie włączamy

metotreksat. Po uzyskaniu poprawy należy rozpoczynać

kinezyterapię

Koniec

Zapalenie stawów towarzyszące

enteropatiom:

• Wrzodziejące zapalenie jelita

grubego(CU)

• Choroba Leśniowskiego-

Crohna(CD)

Koniec

Wrzodziejące zapalenie

jelita grubego(CU)

• CU to przewlekłe nieswoiste zapalenie jelita grubego,

występujące najczęściej w odbytnicy, mogące się szerzyć w

sposób ciągły, na jego dalsze odcinki. W przebiegu procesu

zapalnego zawsze zajęta jest odbytnica , w 50-54% odbytnica i

esica a w 20% całe jelito grube. W nielicznych przypadkach

zmiany mogą objąć końcowy odcinek jelita cienkiego. Stan

zapalny jelita grubego ograniczony jest z reguły jedynie do

błony śluzowej, zaś pozostałe warstwy ściany jelita  (mięśniówka

i błona surowicza) pozostają niezmienione.  Choroba przebiega

najczęściej w postaci ostrych rzutów przedzielonych okresami

remisji. Przyczyny  kolejnych nawrotów pozostaj± nieznane.

Dużą rolę  przypisuje się stresom psychicznym, zmianom w

sposobie odżywiania,  stosowaniu leków przeciwbólowych

(zwłaszcza niesteroidowych leków przeciwzapalnych),

zakażeniom pokarmowym oraz infekcjom  innych narządów.

Zarówno początek choroby, jak i przebieg  następnych

zaostrzeń może charakteryzować się różnym nasileniem

objawów od postaci łagodnej do ciężkiej o piorunującym

przebiegu.

Koniec

Choroba Leśniowskiego-

Crohna(CD)

• Choroba Leśniowskiego-Crohna, to przewlekłe, nieswoiste

zapalenie jelita wykazujące skłonność do ziarninowania.

Cechą charakterystyczną zmian zapalnych jest ich

ogniskowy lub odcinkowy charakter (odcinki zmienione

chorobowo zwykle są oddzielone odcinkami zupełnie

zdrowymi).

• Zmiany zapalne występować mogą we wszystkich

odcinkach przewodu pokarmowego - od jamy ustnej aż do

odbytnicy. W 25-30% przypadków zmiany występują tylko w

jelicie cienkim, z tego większość w końcowym odcinku jelita

cienkiego-jelito kręte (ileitis terminalis), w 20-25% tylko w

jelicie grubym, zaś w 40-55% przypadków jednocześnie w

jelicie cienkim i grubym. W 50% przypadków obserwujemy

zmiany okołoodbytnicze (szczeliny, przetoki), a u blisko

jednej trzeciej chorych udaje się wykryć zmiany zapalne w

materiale biopsyjnym pochodzącym z żołądka i

dwunastnicy.

Koniec

Zapalenie stawów towarzyszące

enteropatiom - lokalizacja:

Koniec

Zapalenie stawów towarzyszące

enteropatiom - obraz endoskopowy:

Choroba Leśniowskiego-
Crohna

Wrzodziejące zapalenie jelita

grubego

Koniec

Zapalenie stawów towarzyszące

enteropatiom - zmiany histologiczne

• Naciek limfocytarny śródścienny,

ogniskowa hiperplazja tkanki
chłonnej, włóknienie wszystkich
warstw ściany jelita, szczelinowate
owrzodzenia, ziarniniaki z komórek
nabłonkowych w błonie podśluzowej
(30-60%), ropnie krypt jelitowych
(rzadko), komórki kubkowe
niezmienione (jelito grube).

Nacieki z komórek

wielojądrzastych o charakterze
ciągłym, ropnie krypt jelitowych
ograniczone do błony śluzowej,
zmniejszenie

ilości

komórek

kubkowych

Choroba Leśniowskiego-

Crohna

Wrzodziejące zapalenie jelita

grubego

Koniec

Zapalenie stawów

towarzyszące enteropatiom

- zmiany stawowe:

• zapalenie stawów obwodowych 10% CU, 10-20%

CD

• asymetryczne,wędrujące zapalenie stawów,

monoarthritis (kolanowe, skokowe, biodrowe)

• zapalenie stawów kręgosłupa 6% CU, 6-20% CD
• zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych

( jednostronne) 14% CU, 20% CD

• obustronne zapalnie stawów k-b i zapalenie

kręgosłupa –HLA-B27

• entezopatie w obrębie pięty (ś. Achillesa,

rozcięgno podeszwowe)

• pałeczkowatość palców CU 1-5%, CD 4-13%

Koniec

Zapalenie stawów towarzyszące

enteropatiom - zmiany

pozastawowe:

• Zmiany skórne: 10-20%

– rumień guzowaty
– pyodermia gangrenowa

• Zmiany oczne:

– zapalenie tęczówki, twardówki, spojówek,

• Zmiany na błonach śluzowych:

– Nadżerkowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej

• Amyloidoza -

schorzenie polegające na pozakomórkowym

odkładaniu różnych rodzajów biologicznie nieaktywnego białka

Koniec

Zapalenie stawów

towarzyszące

enteropatiom:

• OBRAZ RADIOLOGICZNY:

• - zwężenie szpar stawowych
• - osteoporoza przynasadowa

• LECZENIE: Sulfasalazina 2-3g,

kortykosteroidy

Koniec

KONIEC

Koniec