Seronegatywne

spondyloartropatie

Klasyfikacja

Zesztywniające zapalenie stawów

kręgosłupa (ZZSK)
Reaktywne zapalenie stawów
Łuszczycowe zapalenie stawów

(ŁZS)
Zapalenie stawów związane z

zapalnymi chorobami jelit
Młodzieńcza spondyloartropatia
Niezróżnicowana

spondyloartropatia

Objawy spondyloartropatii
wg ASAS

Zapalny ból krzyża
Zapalenie stawów
Zapalenie przyczepów ścięgnistych
Dactylitis
Dobra odpowiedź na NLPZ
Zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis)
Łuszczyca
Choroba Crohna/colitis ulcerosa
HLA B27
Podwyższone CRP
Rodzinny wywiad w kierunku spondyloartropatii

Cechy wspólne

 Brak czynnika reumatodialnego (RF)

 Brak guzków reumatoidalnych

 Zapalenie dużych stawów obowdowych i stawów

osiowych

 Występowanie rodzinne

 Wyższa niż w populacji ogólnej częstość antygenu HLA-

B27

Osoby zdrowe

4-8%

ZZSK

92%

Reaktywne
zapalenie stawów

80%

ŁZS

60%

Spondyloartopatie

Zajęcie stawów
krzyżowo-
biodrowych i
stawów kręgosłupa

Zajęcie dużych
stawów
obowodowych

Ból o charakterze
zapalnym

początek <40rż
Podstępny początek
Poprawa po ćwiczeniach
Brak poprawy po odpoczynku
Ból w nocy (z poprawą po wstaniu z łóżka)

Zapalenie przyczepów
ścięgnistych

Dactylitis

Zapalenie naczyniówki

Kryteria klasyfikacyjne
spondyloartropatii osiowej

Chorzy z bólem krzyża>3

miesięcy o początku <45rż

Sacroilitis w

badaniach

obrazowych

plus>1 objaw

spondyloartropat

ia

HLAB27 >2

objawy

spondyloartropat

ia

Kryteria klasyfikacyjne
spondyloartropatii
obwodowej

Zapalenie stawów lub

przyczepów ścięgnistych lub

dactylitis

Plus >

1 objawu
spA

 -zapalenie

tęczówki

 Łuszczyca

 Crohn/colitis

ulcerosa

 Poprzedzająca

infekcja

 Obecność HLA B27

 Sacroilitis w

badaniach

obrazowych

Plus >2 objawy

 Zapalenie stawów

 Zapalenie

przyczepów

ścięgnistych

 Dactylitis

 Zapalny ból

kręgosłupa

 Rodzinna historia

SpA

Zesztywniające

zapalenie stawów

kręgosłupa

Patogeneza

Patogeneza

Przewlekła choroba zapalna dotycząca stawów

(głównie stawów krzyżowo-biodrowych a także

obwodowych), z zajęciem

innych narządów

Nieznana etiologia

Czynniki genetyczne
-

związek z HLA-B27

Czynniki środowiskowe
-

Infekcja Klebsiella pneumoniae

Częstość:w Polsce 0,18%

płeć: 4 x częściej u mężczyzn

Wiek: 15-30

Epidemiologia

Epidemiologia

Objawy stawowe

Ból okolicy krzyżowo-lędźwiowej o
charakterze zapalnym
Ból opasujący klatki piersiowej
Ograniczenie ruchomości
kręgosłupa
Bóle i obrzęki dużych stawów
obwodowych (biodrowe,
kolanowe)

Objawy pozastawowe

Zapalenie tęczówki -30%
Niedomyklanośc zastawki
aortalnej- 5%
Amyloidoza wtórna- rzadko ale b.
poważne powikłanie
Włóknienie płuc
IgA nefropatia

Badanie fizykalne

Tkliwość stawów krzyżowo-

biodrowych

Utrata lordozy lędźwiowej i

nasilenie kyfozy odcinka

piersiowego

Sztywność kręgosłupa- test

Schobera , test Otta

Zmniejszenie

rozszerzalności klatki < 3

cm

Zdjęcia RTG stawów
krzyżowo-biodrowych

Stopień 0: bez odchyleń.

Stopień 1: zwężenie szpar stawowych

Stopień 2: pseudoposzerzenieszpar

stawowych, zatarcie

Stopień 3: zwężenie i nadżerki

Stopień 4: ankyloza.

Kryteria nowojorskie
(1983)

Kliniczne

1. Ból dolnego odcinka kręgosłupa o

charakterze zapalnym>3 miesięcy

2. Ograniczenie ruchomości kręgosłupa w

płaszczyźnie czołowej i strzałkowej

3. Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej

Rdaiologiczne

4. Obustronne zapalenie stawów krzyżowo-

biodrowych (st 2 lub wyższe)

5. Jednostronne zapalenie stawów krzyżowo-

biodrowych (st 3 lub więcej)

 Pewna diagnoza-spełnione 1 kliniczne i 1 radiologiczne
 Prawdopodobne- 3 kliniczne lub 1 radiologiczne

Zapalenie przyczepów ścięgnistych

Zapalenie miejsca
przyczepu ścięgna do
kości

Ból pięty jako
zapalenie przyczepu
ścięgna Achillesa

Objawy pozastawowe

Zapalenie przedniej części

naczyniówki

Zapalenie aorty,

niedomyklaność zastawki

aortalnej, zaburzenia

rytmu, zapalenie osierdzia

Włóknienie płuc

Nefropatia IgA

Badania laboratoryjne

OB./CRP słabo korelują z aktywnością
choroby

Białkomocz-uwaga amyloidoza,
nefropatia IgA

Antygen HLA-B27

Rekomendacje leczenia ZZSK

Edukacja,

Ćwiczenia

fizyczne

Rehabilitacja,

Grupy wsparcia

NLPZ

Choroba osiowa

obwodowa

Sulfasalazyna

GKS miejscowo

Blokery TNF

A

n

a

la

lg

e

ty

k

i

L

e

cz

e

n

ie

c

h

ir

u

rg

ic

zn

e

Monitorowanie przebiegu
choroby-BASDAI

zmęczenie (1-10pts)
Ból kręgosłupa (1-10pts)
ból stawów/sztywność (1-10pts)
tkliwość (1-10pts)
sztywność poranna. (1-10pts)

wynik 1-50/10

Reaktywne zapalenie

stawów

Zespół Reitera

Triada:

Zapalenie cewki moczowej
Zapalenie spojówek
Zapalenie stawów

Reaktywne zapalenie stawów

 1-4% pacjentów z zapaleniem dróg moczowych lub u. pok

Patofizjologia

2-4 tygodnia po infekcji moczowo-
płciowej lub pokarmowej

(rzadziej

zapalenie płuc wywołane Chlamydią)

HLA -B27 75% pacjentów
Występowanie rodzinne
Posiewy płynu stawowego –
ujemne
Ale fragmenty bakterii metodą IFP,
PCR

Czynniki wywołujące

Zakażenia układu
moczowo-płciowego

Zakażenia u. pokarmowego

Ch. Tracheomatis
Ureoplasma

Shigella flexneri
Yersinia enterocolitica
Y. Pseudotuberculosis
Salmonella typhi
S. Entericidis
S.Paratyphi
Campylobacter
Vibrio cholerae
Clostridium difficile

 Też Ch. Pneumoniae, Myc bovis (szczep BCG), Myc tuberculosis

Przebieg choroby

Często samoograniczający
przebieg
Ustąpienie objawów w ciągu 3-12
miesięcy
Często nawroty objawów
15% przewlekłe zapalenie stawów

Objawy

Zapalenie cewki moczowej 46%

Zapalenie spojówek 31%

biegunka 6%

Zmiany łuszczycopodobne 13%

Keratoderma

Nadżerki jamy ustnej

Balanitis circinata

Początek: ostry

Asymetryczne zajęcie głównie duże stawy kończyn

dolnych

50% ból odcinka lędźwiowego 60%

Ból pięty- entezopatia 60%

Sacroilitis

spondylitis

Badanie laboratoryjne

Wzrost OB./CRP

Płyn stawowy: wzrost PMNs,

posiew ujemny

Potwierdzenie zakażenia układu

mocz-płc lub pokarmowego

• ELISA- Salmonella, Yersinia, Chlamydia

Leczenie

NLPZ

GKS dostawowe

Antybiotyki-

jeżeli czynna infekcja

-

jeżeli Chlamydia:

ciprofloksacyna, lewofloksacyna

LMPCh-

pacjenci z przewlekłymi

objawami

sulfasalazyna,

metotreksat

ŁZS-łuszczycowe

zapalenie stawów

Epidemiologia

5-30% chorych na łuszczycę
Częstość łuszczycy w populacji
ogólnej- 2%

Postacie kliniczne

1.

Asymetryczna nielicznostawowa

>50%-tu dactylitis, palec

kiełbaskowaty

2.

Wielostawowa przypominająca RZS

15-20%

3.

Postać okaleczająca 5%

4.

Postać osiowa 20-40%

5.

Postać z dominującym zapaleniem

stawów międzypaliczkowych

dalszych 5-10%

Asymetryczna postać
niewielostawowa

Najczęstsza
Zajęte pojedyncze stawy

obwodowe

W tej postaci zapalenie

palców-dactylitis

Postać z dominującym zajęciem
stawów międzypaliczkowych
dalszych

Często
zajęcie
paznokci

Postać okaleczająca

Najgorszy
przebieg
Palce
teleskopo
we

Postać wielostawowa
przypominająca RZS

Postać osiowa

Badania laboratoryjne

Podniesienie OB., CRP

HLA B 27

Leczenie (wytyczne
2012)

NLPZ
u pacjentów z aktywną chorobą
(zajęcie wielu stawów, zmiany
strukturalne, wysokie OB./CRP i
znaczące zajęcie pozastawowych
narządów wczesne włączenia
LMPCh- metotreksat,
sulfasalazyna, leflunomid)
Metotreksat jest lekiem z wyboru
(działa na stawy i skórę)

Leczenie ŁZS

Lokalne iniekcje sterydów w
zapaleniu przyczepów ścięgnistych
i dactylitis
GKS ogólnoustrojowo- bardzo
ostrożnie
U osób z niewystarczającą
odpowiedzią na LMPCh- leki anty
TNF

Zapalenie stawów w

zapalnych chorobach

jelit

Choroba Leśniowskiego-

Crohna

Wrzodziejące zapalenie jelita

Objawy

Zajęcie stawów osiowych-
zapalenie stawów krzyżowo-
biodrowych i stawów
kręgosłupa

Zapalenie stawów obwodowych

- kilka stawów, asymetrycznych, głównie kończyny

dolne

- często dolegliwości przejściowe związane z

zaostrzeniem objawów jelitowych

Zmiany pozastawowe

Objawy jelitowe

Skóra – owrzodzenia, rumień

guzowaty

Jama ustna-owrzodzenia

Narząd wzroku – ostre

zapalenie naczyniówki

Leczenie

NLPZ
LMPCh