Diagnostyka i leczenie

bólu neuropatycznego

Dr n. med. Beata Pełka-Lalik

Mechanizmy bólu

neuropatycznego

• Ektopowa aktywność neuronalna (kanały Na+)
• obwodowe rozkrzewianie nerwów
• dysfunkcja układu współczulnego (CRPS t.1 i 2)
• stymulacja nervi nervorum
• mechanizm wzgórzowy (przyśrodkowe jądra

wzgórza)

• centralna sensytyzacja (NMDA, dynorfiny, CCK)

Przyczyny bólu

neuropatycznego

• Pierwotne uszkodzenie układu nerwowego

obwodowego lub ośrodkowego

• nie każde uszkodzenie prowadzi do

wystąpienia bólu neuropatycznego

• uszkodzenie układu nerwowego związane

z chorobami współistniejącymi: cukrzyca,
mocznica, urazy, udary, infekcje

Przyczyny bólu

neuropatycznego

• Uszkodzenie w przebiegu choroby

nowotworowej: ucisk, naciekanie, zespoły
paranowotworowe

• uszkodzenie związane z leczeniem:

pooperacyjne (po torakotomii, po
mastektomii)

• po chemioterapii (polineuropatia)
• po radioterapii (pleksopatia)

Diagnostyka bólu

neuropatycznego

• Wywiad

• Badanie przedmiotowe

• Badania dodatkowe

Wywiad

• Jakość bólu - palenie, pieczenie, promieniowanie,

przeszywanie, mrowienie, strzelanie, szarpanie,
strzelanie, zdrętwienie

• Lokalizacja bólu - czy odpowiada obszarowi

zaburzeń czucia powierzchniowego

• charakterystyka bólu w czasie
- czy jest to ból spontaniczny, z napadami w

spoczynku

- czy występuje odroczenie odpowiedzi lub zmiana

charakteru bólu w okresie po uszkodzeniu

- czy są tendencje do zaburzenia snu

Badanie przedmiotowe

• Badanie neurologiczne - ocena poziomu i

zakresu uszkodzenia układu nerwowego

• Objawy sugerujące nadwrażliwość układu

nerwowego

- allodynia - ból wywołany bodźcem normalnie

nieszkodliwym (allodynia raczej dynamiczna)

- hiperalgezja - nadmierna reakcja na bodziec

bólowy ( obniżony próg bólowy)

- obecność zaburzeń czucia przy braku obrzęku

lub zapalenia

Badania dodatkowe

• NMR
• TK
• EMG, badanie elektrofizjologicze
• próbne blokady
• testy farmakologiczne

Leczenie bólu neuropatycznego

• Przeciwdrgawkowe
• przeciwdepresyjne
• miejscowo znieczulające
• blokery NMDA
• miorelaksanty

Leczenie bólu neuropatycznego

• Sterydy - miejscowo, systemowo
• analgetyki
• leczenie inwazyjne - blokady,

neurolizy, ZOP

• leczenie wspomagające

Sterydy

• Ucisk, obrzęk struktur układu

nerwowego

• miejscowo - blokada
• systemowo - od dawek dużych, stopniowo

zmniejszanych do podtrzymujących

• np. deksamethason od 16-24mg/24h p.o.,

s.c., i.v.

Przeciwdrgawkowe

• ból przeszywający, napadowy
• zmniejszenie nadpobudliwości

neuronalnej

• PHN, neuralgia trójdzielna, cukrzyca,

SM, zespół bólowy po mastektomii, po
laminektomii, pourazowe neuropatie
nowotworowe

• karbamazepina, walproiniany,

klonazepam, gabapentyna, lamotrygina

Gabapentyna

• Dawkowanie: 300-2400 mg/24h (3600mg),

dawkę zwiększa się stopniowo; najczęściej 100-
300mg co 8h, ocena skuteczności po tygodniu

• Objawy uboczne:
- ból i zawroty głowy,
- suchość jamy ustnej, nudności, wymioty,
- krwotoczne zapalenie trzustki,
- senność, zaburzenia widzenia
• brak metabolizmu wątrobowego, brak interakcji

lekowych

Karbamazepina

• Stopniowe zwiększanie dawek: 200-

1600mg na dobę

• ocena skuteczności po 10-14 dniach
• wady - interakcje lekowe, działania

uboczne (niewydolność szpiku, zmiany
skórne, nasilenie objawów ze strony
ukł krążenia, zawroty głowy,senność,
chwiejność emocjonalna, nudności

Lamotrigina

• Stopniowo zwiększa się dawkę od 25

do 200 mg/24h w ciągu 4-5 tyg (max
500mg)

• Objawy ubocze:
- bóle i zawroty głowy,
- zaburzenia snu, zmęczenie,
- rumień wielopostaciowy,
- leukopenia

Przeciwdepresyjne

• Stały ból palący, piekący (??)
• Amitryptylina - PHN, cukrzyca, ból

centralny, ból nowotworowy

• Paroksetyna ( w bólu rdzeniowym),

citalopram - cukrzyca

• Amitryptylina (od 10 mg/noc u starszych

i 25 mg/noc u młodszych --> 50 mg - 75
mg)

• Lerivon 30-60mg w 2 dawkach

Miejscowo znieczulające

• Stabilizacja błonowa, hamowanie

ektopowych miejsc neuronalnych >>>>
niż hamowanie przewodnictwa;

• Test z lidokainą iv
• Meksyletyna 450-600 mg/dobę w

dawkach podzielonych

• Badania kontrolowane - PHN, cukrzyca
• kapsaicyna - PHN, cukrzyca, zesp po

mastektomii, osteoarthritis

Antagoniści NMDA

• ketamina, dekstrometorfan, metadon
• blokowanie receptora MNDA
• m.in.. Wygaszanie mechanizmu „nakręcania

się” bólu

• ketamina i.v., s.c. 0,2-1,5mg/kg/h uwaga na

objawy psychotyczne

• metadon od 5-10mg co 6-8h uwaga na długi

okres półtrwania i możliwość kumulacji

Baklofen

• GABA agonista
• neuralgia trójdzielna

- dodany do

karbamazepiny

• PHN - z karbamazepiną
• ból i spastyczność w uszkodzeniu

rdzenia

• 2x5mg 150mg/dziennie; najczęściej

15-30mg na dobę

Leczenie inwazyjne

• Blokady, neurolizy
• ból podtrzymywany współczulnie,

pleksopatie

• konsultacje anestezjologiczne, Poradnie

Leczenia Bólu

Drabina koanalgetyków w bólu

neuropatycznym

antagoniści NMDA lub
leki znieczulenia
miejscowego lub
analgezja spinalna

leki depresyjne +
p-drgawkowe

leki p-depresyjne
lub p-drgawkowe

kompresja na nerw -----> kortykoseroidy

Opioidy w leczeniu bólu

neuropatycznego

• Nie są przeciwskazane
• w bólu nowotworowym włączamy je

wcześniej z powodu innych bólów

• w bólu neuropatycznym

nienowotworowym są włączane w
ośrodkach leczenia bólu po
wyczerpaniu innych farmakologicznych
i niefarmakologicznych metod leczenia

Zespół bólowy po

mastektomii

• 1. Niezłośliwy

• 2. Inne:
• nawrót choroby nowotworowej i

zajęcie splotu barkowego

• zmiany po radioterapii
• przerzuty do kręgosłupa

Diagnostyka

zespołu bólowego po

mastektomii

• Wywiad + badanie fizykalne
• rezonans magnetyczny (z wyboru

do różnicowania między aktywnym
procesem a włóknieniem)

• CT (biopsja)
• dgn kręgosłupa (rtg, scyntygrafia)
• badania neurofizjologiczne

Zespół bólowy po mastektomii -

przewlekły niezłośliwy

• Natychmiast lub wkrótce po mastektomii/ usunięciu

guzka

miejsce: bark, pacha, ramię, ściana kl. po stronie oper.
Charakter bólu: stałe palenie, allodynia
• mechanizm: uszkodz. obw. ukł. nerw. po

preparowaniu dołu pachowego

czas trwania: > 3 mies., > okresu gojenia, może latami
allodynia (dotyk), hyperalgezja, zab. czucia temp
zmiany patomorfologiczne: brak
leczenie: amitryptylina (inne), capsaicyna

Ból podtrzymywany

współczulnie

• ból zazwyczaj piekący
• zaburzenia czucia
• lokalizacja raczej naczyniowa (a nie

dermatomy)

• rtg - osteoporoza, w scyntygrafii - gorące

punkty

• słaba odpowiedź na analgetyki, często

również na koanalgetyki

• dobry efekt po blokadzie współczulnej