Diagnostyka w

gabinecie lekarza

rodzinnego

Dane kliniczne

Wszelkiego rodzaju informacje

dotyczące konkretnego pacjenta,
które mają istotne znaczenie w
procesie podejmowania decyzji.

Obraz kliniczny

• Badanie podmiotowe
• Badanie przedmiotowe
• Dane parakliniczne

Badanie podmiotowe

1. Objawy subiektywne:

• Ból
• Przygnębienie
• Zaburzenie widzenia

2. Objawy obiektywne

:

• Krew w moczu
• Obrzęk łokcia

Objawy przedmiotowe

( fizykalne)

Objawy sprowokowane: objawy

subiektywne, które pacjent dostrzega
w trakcie badania fizykalnego.

Objawy jatrotropowe

Subiektywne i obiektywne objawy, które

sprawiają, że pacjent zwraca się do
lekarza.

Objawy niejatrotropowe to takie
które niebyły powodem zgłoszenia się do

lekarza a ujawniają się w trakcie
pogłębiania wywiadu.

Jatrotropizm

Spektrum kliniczne:

• Bezobjawowe przypadki niejatrotropowe
• Niejatrotropowe przypadki łagodne
Próg jatrotropowy
• Przypadki jatrotropowe leczone przez LR.
Próg szpitalny
• Przypadki jatrotropowe hospitalizowane

Czynniki wpływające na

próg jatrotropizmu

• Zaburzenia funkcjonowania w

wymiarze społecznym:

a/ role społeczne
b/ relacje interpersonalne

Rodzaje definicji

jednostki chorobowej

• Diagnozy objawowe
• Zespoły chorobowe
• Choroby definiowane anatomicznie
• Choroby definiowane fizjologicznie i

metabolicznie

• Choroby definiowane etiologicznie

Powtarzalność obserwacji

klinicznej

• Zgodność między obserwatorami
• Zgodność dla obserwatora

Powtarzalność obserwacji

klinicznej

Statystyka kappa- odnosi poziom

zgodności obserwowanej do poziomu
zgodności losowej

Statystyka kappa

Zgodność pomiędzy obserwatorami przy

badaniu kl. piersiowej osłuchiwaniem i

opukiwaniem

(Gjorup i wsp.)

Rzężenia drobnobańkowe

0,36

0,65

Rzężenia grubobańkowe

0,15

0,87

Osłabienie szmerów

oddechowych

0,16

0,75

Wydłużony wydech

0,53

0,86

Stłumienie wypuku

0,34

0,79

Zgodność pomiędzy obserwatorami przy

ocenie EKG

(

Higgins, Cochrane,Thomas)

• 4 kardiologów
• 537 EKG

Co najmniej jeden kardiolog podał

rozpoznanie ChNMS w 20,3 % przypadków

Wszyscy czterej byli zgodni w 3,7 %

przypadków

Zgodność pomiędzy obserwatorami przy

badaniu gastroskopowym

(Gjorup i wsp.)

• Choroba wrzodowa żołądka 0,59
• Choroba wrzodowa dwunastnicy 0,54

Prawdopodobne powody niskiej

powtarzalności opisowych

badań klinicznych i dodatkowych

Różnice między lekarzami:
• Doświadczenie
• Staranność
• Definiowanie progu normalności
• Stopień sugestii przez znany stan

kliniczny pacjenta

Podział danych klinicznych

:

1. Wskażniki diagnostyczne
2. Wskażniki prognostyczne
3. Wskażniki kliniczne

Diagnostyka w praktyce lekarza rodzinnego

Model diagnostyczny w przypadku

pojawiającego się problemu:

•

Jakie jest prawdopodobne rozpoznanie ?

•

Jakich poważnych zaburzeń przeoczyć nie
wolno ?

•

Jakie stany często można przeoczyć ( pułapki)?

•

Czy u pacjenta można zaobserwować znane w
medycynie „maski” ?

•

Czy pacjent próbuje powiedzieć mi coś jeszcze ?

Anonymous. Why did I ask for this
pathological investigation? Lancet
1957

„

Po co właściwie zleciłem to badanie
laboratoryjne? Teraz, kiedy trzymam
przed sobą jego wynik, nie mam
najmniejszego pojęcia dlaczego to
uczyniłem. Widzę bowiem, że nie ma
ono żadnego znaczenia dla tego
przypadku. Bez względu na wynik, nie
wpłynie ani na diagnozę, ani
leczenie.”

Diagnostyka w praktyce lekarza rodzinnego

Pytania które należy sobie zadać zanim

się zleci badanie – Richard Asher
(1954):

•

Dlaczego zlecam to badanie ?

•

Czego będę poszukiwał w ich wyniku ?

•

Jeżeli to znajdę, czy wpłynie to na moją diagnozę
?

•

Jak wpłynie to na moje kierowanie
przypadkiem ?

•

Czy przyniesie to korzyść pacjentowi ?

Diagnostyka w praktyce lekarza rodzinnego

Badania powinny być zlecane wtedy,

gdy spełnione są następujące

kryteria:

•

Efekt badania nie może być osiągnięty w tańszy, mniej

inwazyjny sposób, np. przez przeczekanie lub

szczegółowe przejrzenie dokumentacji

•

Ryzyko informacji powinno pozostawać we właściwym

stosunku do wagi informacji, jakiej może dotyczyć.

•

Rezultat badania bezpośrednio wspomoże diagnozę albo

będzie miał wpływ na dalszy sposób postępowania.

Diagnostyka w praktyce lekarza rodzinnego

Specyficzne elementy procesu

diagnostyczno terapeutycznego w

gabinecie

lekarza rodzinnego:

1.

Czas jako narzędzie diagnostyczne i

terapeutyczne.

2.

Tolerancja niepewności.

Sposoby postępowania klinicznego

1. Algorytmiczny
2. Gruntowny
3. Przewidujący
4. Hipotetyczno-dedukcyjny

Algorytmiczne postępowanie kliniczne

Sposób dochodzenia do rozpoznania:

Poruszanie się po rozgałęziających się
ścieżkach decyzyjnych
w oparciu o

obiektywne dane

obiektywne dane

Oznaczenie glikemii

przygodnej

< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

+/– objawy

pomiar glikemii na czczo

na krwi żylnej

100–125 mg/dl

(5,6–6,9 mmol/l)

Nieprawidłowa glikemia

na czczo (IFG)*

Wykonać OGTT:

wynik w 2 godz. testu



126 mg/dl

(7,0 mmol/l)

< 100 mg/dl

(5,6 mmol/l)

Prawidłowa glikemia

na czczo

Objawy hipoglikemii,

Występowanie czynników ryzyka,

U osób powyżej 45 r.ż.



200 mg/dl

(11,1 mmol/l) + objawy

Cukrzyca

<

140 mg/dl

(7,8 mmol/l)

Prawidłowa tolerancja

glikemii (NGT)



200 mg/dl

(11,1 mol/l)

Nieprawidłowa

tolerancja glukozy (IGT)*

140-199 mg/dl

(7,8-11,0 mmol/l)

powtórzyć
badanie



126 mg/dl

(7,0 mmol/l)

*IFG, IGT – stany przedcukrzycowe

Algorytmiczne postępowanie kliniczne

Ocena metody:
+ dokładna
- czasochłonna, kosztowna

Gruntowne postępowanie kliniczne

Sposób dochodzenia do rozpoznania

:

wszechstronny wywiad
szerokie badanie fizykalne
szczegółowe badania laboratoryjne

Gruntowne postępowanie kliniczne

Pacjent z infekcją w zakresie gardła

Pytanie o gorączkę
Pytanie o bóle kostno-stawowe
Pytanie o regularność miesiączek
Badanie gardła
Badanie ginekologiczne
Badanie odbytnicy
Rentgen klatki piersiowej
Wymaz z gardła- badanie bakteriologiczne
Wymaz z gardła- badanie wirusologiczne
Wymaz z gardła- badanie mykologiczne

Gruntowne postępowanie kliniczne

Ocena metody:
+

dokładna

- czasochłonna, droga, duże ryzyko błędów

laboratoryjnych i skutków ubocznych badań

inwazyjnych

Heurystyczne postępowanie kliniczne

(Wikipedia)

:

Na podstawie istniejącej wiedzy stawia się hipotezy, których nie

trzeba udowadniać”.

Sposób dochodzenia do rozpoznania:

Dopasowanie obrazu klinicznego pacjenta
do wcześniej wyuczonych
wzorców choroby korzystając

z danych z wywiadu i badania fizykalnego

.

Heurystyczne postępowanie kliniczne

Pacjent z infekcją w zakresie gardła

Obraz kliniczny u konkretnego pacjenta

Obraz kliniczny zbliżony do bieżącego

Obraz kliniczny odmienny od bieżącego

Bakteryjna infekcja

w zakresie gardla

Ból gardła

Gorączka,

Ropna wydzielina w

gardle

Gorączka,

Ból głowy

w okolicy czołowej

Heurystyczne postępowanie kliniczne

Ocena metody:
+

szybka, wydajna, niedroga

- wymaga dużego doświadczenia klinicznego,
ryzyko niedodiagnozowania

Hipotetyczno- dedukcyjne postępowanie kliniczne

Sposób dochodzenia do rozpoznania:

Tworzenie hipotezy roboczej
Zbieranie informacji
Modyfikacja hipotezy roboczej

Hipotetyczno- dedukcyjne postępowanie kliniczne

Ból gardła wysoka gorączka i ropna wydzielina ( + ) posiew na

paciorkowce

w gardle

Zapalenia gardła

Ba

kte

ryj

ne

za

p.

ga

rd

ła

Pac

iork

owc

owe

zap

. ga

rdła

Hipotetyczno- dedukcyjne postępowanie kliniczne

Ocena metody:

+

wydajny, mało kosztowny

- wymaga dużego doświadczenia klinicznego

Metody postępowania klinicznego a miejsce
realizacji świadczeń zdrowotnych

Cztery podstawowe składowe decyzji
klinicznej

1. Myślenie przyrodniczo-naukowe

•

Składnik dedukcyjny

•

Składnik empiryczny:

2. Myślenie humanistyczne:

•

Składnik empatyczno-
hermeneutyczny

•

Składnik etyczny

Strategia diagnostyczna

Określenie prawdopodobieństwa

konkretnego rozpoznania wymaga oceny:

1. Prawdopodobieństwo wystąpienia danego

obrazu klinicznego u pacjentów z tą
chorobą.

2. Prawdopodobieństwo, że pacjent

znajdujący się pod jego opieką istotnie
cierpi na tę chorobę.

Elementy obrazu klinicznego przemawiające za zapaleniem
oskrzeli a przeciwko zapaleniu płuc
w grupie pacjentów z ZDDO:

•

Częstotliwość rytmu serca < 100/min

•

Częstotliwość oddechów < 24/min

•

Temperatura ciała <38

•

Nieobecność ogniskowych zmian
wskazujących na naciek zapalny

Kryteria definiujące PSzZP w lecznictwie
otwartym (BTS)

•

Objawy ostrego zakażenia dolnych dróg
oddechowych

•

Nowe zlokalizowane objawy w badaniu
przedmiotowym klatki piersiowej

•

Przynajmniej jeden z objawów
ogólnoustrojowych (poty, dreszcze, bóle
mięśniowe, t.ciała > 38)

•

Nie ma innego wyjaśnienia stwierdzanych
objawów

Kryteria definiujące PSzpZP w szpitalu
(BTS)

•

Objawy podmiotowe i przedmiotowe
wskazujące na ostre zapalenie
dolnych dróg oddechowych.

•

Obecność na Rtg klatki piersiowej
nie stwierdzanego wcześniej
zacienienia którego nie można
wytłumaczyć w inny
sposób( np.obrzęk płuc, zawał płuca)

PYTANIA

I ODPOWIEDZI

DZIĘKUJĘ

ZA UWAGĘ