Zespół stopy cukrzycowej - zapobieganie i rozpoznawanie przez lekarza rodzinnego

http://www.terapia.com.pl/publ/zespol_stopy_cukrzycowej_zapobieganie_i_rozpoznawanie_przez_lekarza_rodzinnego/id,3a92b4e9b4b9205a729c4978299e0b42

Summary

Diabetic foot syndrome is a very serious complication in the diabetic population.

This syndrome occurs in 6-10% of patients. Angiopathy and neuropathy are the main diabetic foot risk factors. Ulcerations and amputations of legs are very tragic consequences of diabetic foot. Adequate prophylaxis and accurate treatment may reduce the number of amputations among patients with diabetes. Many medical disciplines are engaged in the different problems of diabetic foot. Close cooperation of diabeticians, angiologists, surgeons, dermatologists and orthopaedians is necessary in complex treatment of these patients. Treatment in specialist centers is the most effective.

Słowa kluczowe: stopa cukrzycowa, etiopatogeneza, obraz kliniczny, edukacja, profilaktyka i leczenie.

Keywords: diabetic foot syndrome, etiopathology, clinical manifestations, education, prophylaxis, treatment.

Dr n. med. Ewa Rymarz, prof. dr hab. n. med Jerzy Łopatyński
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych AM w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jerzy Łopatyński

Zespół stopy cukrzycowej jest jednym z najbardziej uciążliwych i groźnych odległych powikłań cukrzycy, szczególnie źle leczonej. Jest to narastający problem kliniczny w liczącej 1,5 mln osób populacji chorych leczonych w Polsce na wszystkie postacie cukrzycy. Szacuje się, że zespół ten dotyczy 6-10% chorych. (1,2)

Ze względu na ogromną liczbę pacjentów z cukrzycą nie wszyscy mogą pozostawać pod stałą opieką diabetologa, a nad większością wyłączną kontrolę sprawuje lekarz rodzinny. Stąd tak ważne jest, aby lekarz rodzinny pamiętał o problemach związanych z profilaktyką i leczeniem stopy cukrzycowej, mówił o tym, a co najważniejsze badał stopy chorych.

Według doświadczeń autorów, większość lekarzy nie bada stóp u swoich pacjentów, a nawet nie pyta czy mają dolegliwości w ich zakresie. Często sam chory odmawia zgody na badanie stóp mówiąc - jestem nieprzygotowany, co w praktyce oznacza, że ma brudne nogi. Jednak już samo zainteresowanie lekarza stopami powoduje, że przy następnej wizycie chory będzie przygotowany.

Najważniejszą konsekwencją zespołu stopy cukrzycowej są owrzodzenia i amputacje kończyn dolnych, stanowiące najczęstszą przyczynę hospitalizacji. Powikłania te prowadzą do inwalidztwa, gorszej jakości życia, gorszej sytuacji społecznej, a wreszcie stanowią osobistą tragedię każdego chorego. Zmiany patologiczne kończyny dolnej, szczególnie stopy dotyczą: naczyń (makro- i mikroangiopatia), nerwów (neuropatia czuciowa, ruchowa i autonomiczna), mięśni (zaniki i przykurcze), kości (osteoporoza, osteoliza, osteoartropatia) i skóry (zaniki, przebarwienia, owrzodzenia).

U chorych na cukrzycę najczęściej wykonuje się amputacje palców, części stopy do poziomu stawu skokowego, a także wyżej na poziomie uda. Rokowania u chorych na cukrzycę po wykonanej amputacji znane są jedynie z wyników retrospektywnych badań epidemiologicznych, z których wynika, że już w pierwszym roku po amputacji około 16% chorych wymaga ponownej amputacji, a czas hospitalizacji tych chorych jest 2-3-krotnie dłuższy niż chorych po amputacji, ale bez cukrzycy. Po wykonanej dużej amputacji kończyny dolnej jedynie 40% chorych przeżywa 5 lat (3,4).

Do czynników ryzyka zespołu stopy cukrzycowej należy neuropatia cukrzycowa oraz zaburzenia krążenia krwi. U około 25% chorych głównym czynnikiem ryzyka rozwoju stopy cukrzycowej jest mikroangiopatia i makroangiopatia, a u 45% neuropatia czuciowo-ruchowa i autonomiczna. U 30% chorych istotną rolę odgrywa łączny wpływ zaburzeń naczyniowych i nerwowych (5).

Uszkodzenia stóp u chorych na cukrzycę dla celów klinicznych i ze względów etiopatogenetycznych dzielimy na:

• zespół stopy cukrzycowej niedokrwiennej

• zespół stopy cukrzycowej neuropatycznej

• zespół stopy cukrzycowej mieszanej (6)

Objawy stopy cukrzycowej mogą być więc bardzo różne. Jeżeli przeważają zmiany naczyniowe, które powstają w wyniku miażdżycy tętnic, zmian stwardnieniowych w drobnych tętniczkach oraz często zmian zwyrodnieniowych w naczyniach włosowatych tkanek stóp (makro- i mikroangiopatia), to wówczas dominują objawy niedokrwienia, takie jak: chromanie przestankowe i powysiłkowe bóle łydek spowodowane głównie upośledzeniem drożności tętnicy udowej powierzchownej na odcinku leżącym w kanale przywodzicieli. Bóle spoczynkowe pojawiają się przy znacznym zaawansowaniu zmian naczyniowych. W badaniu stopa jest zimna, skóra sucha, występuje zanik włosów skóry oraz zanik tkanek miękkich. Pojawia się skłonność do powstania pęknięć na skórze pięt i innych wyniosłości w obrębie stopy, stwierdza się zanik tętna na tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej oraz wydłużenie czasu wypełniania żylnego powyżej 20 sekund.

Pojawia się zasinienie palców lub całych stóp po opuszczeniu kończyn dolnych oraz bladość stóp po uniesieniu powyżej poziomu ciała. W obrazie klinicznym choroba naczyniowa kończyn jest częścią zaburzeń krążenia obwodowego. Stadia nasilenia zmian naczyniowych przedstawia skala Fontaine:

• stopień I - nie obserwuje się objawów klinicznych

• stopień II a - chromanie przestankowe występuje po przejściu powyżej 200 m

• stopień II b - chromanie przestankowe występuje po przejściu mniej niż 200 m

• stopień III - chromanie przestankowe występuje po przejściu mniej niż 100 m, często pojawiają się bóle spoczynkowe

• stopień IV - bóle spoczynkowe, martwica skóry, owrzodzenia (7,8)

Nieco inny obraz kliniczny prezentuje zespół stopy cukrzycowej neuropatycznej. Jest on spowodowany neuropatią czuciową, ruchową i autonomiczną wynikającą z hiperglikemii, która uruchamia szlak sorbitolowy, szlak heksozaminy i wywołuje glikację białek (9). Neuropatia, przynajmniej w części, może wynikać także z zaburzeń mikrokrążenia i upośledzenia ukrwienia. Stan odżywienia tkanek jest względnie dobry, natomiast obserwuje się osłabienie lub zanik czucia bólu, dotyku, temperatury i wibracji. Stwierdza się obecność tętna na tętnicy grzbietowej i piszczelowej tylnej oraz często palce młoteczkowate i stopę wysokiego sklepienia, modzele w punktach podparcia stóp. Współistnieć może zniekształcenie stawów typu Charcota, infekcje, owrzodzenia, zapalenie kości (10). U wielu chorych spotyka się jednocześnie objawy niedokrwienia i cechy uszkodzenia układu nerwowego. Jest to trzeci typ stopy cukrzycowej, niedokrwienno-neuropatyczny (mieszany). W praktyce jest to najczęstsza forma zespołu stopy cukrzycowej.

We wszystkich trzech rodzajach stopy cukrzycowej istotną rolę, zmieniającą symptomatologię, leczenie i rokowanie, odgrywają czynniki mechaniczne, zakażenie, a także bezpośrednie wpływy metaboliczne (2,11).

Wśród czynników mechanicznych, prowadzących do powstania zespołu stopy cukrzycowej, wymienia się: nieprawidłowe ustawienie stóp, deformacje stawów, nieprawidłowo wzmożony nacisk na niektóre obszary stopy, urazy mechaniczne, w tym często nieumiejętne obcinanie paznokci palców stopy, źle dobrane obuwie, otarcia naskórka, ciało obce w bucie (12). Z kolei skłonność do zakażeń może być wynikiem metabolicznego niewyrównania cukrzycy oraz upośledzenia swoistej odporności w stosunku do inwazji bakteryjnej (13). Dochodzi do zmniejszenia oporności samej skóry i tkanek, ograniczenia odruchów naczynioruchowych, a także nasilenia odczynów zapalnych i zaburzenia mechanizmów odporności zarówno komórkowej, jak i humoralnej.

W celu określenia stopnia zaawansowania zmian w obrębie stopy chorego z zespołem stopy cukrzycowej, stosuje się podziałzaproponowany przez Wagnera:

• stopień 0 - brak cech uszkodzenia skóry, obecne czynniki ryzyka zespołu stopy cukrzycowej

• stopień 1 - powierzchowne owrzodzenie skóry

• stopień 2a - owrzodzenie głębokie, ale bez infekcji

• stopień 2b - owrzodzenie głębokie z infekcją

• stopień 3 - ropowica stopy oraz zapalenie kości

• stopień 4 - zgorzel sucha lub wilgotna

• stopień 5 - nasilenie zmian uniemożliwiające leczenie zachowawcze (14)

Każdy pacjent z cukrzycą jest narażony na rozwój zespołu stopy cukrzycowej. Istnieją jednak duże szanse zapobiegania rozwojowi schorzenia. Wszelkie nasze działania powinny być nastawione przede wszystkim na profilaktykę i powinny zmierzać w dwóch kierunkach: edukacji pacjenta i edukacji personelu fachowego.

Przez właściwą edukację można zapobiec 50-80% powikłań. Właściwa pielęgnacja stóp może zmniejszyć o 50% liczbę amputacji. Chorym zagrożonym rozwojem stopy cukrzycowej zaleca się codzienną kontrolę stóp, oglądanie miejsc między palcami, regularne mycie w wodzie o temperaturze poniżej 37oC z użyciem łagodnego mydła, unikanie chodzenia boso, staranne dobieranie obuwia, które musi być wygodne i miękkie, obcinanie prosto paznokci, unikanie samodzielnego usuwania zrogowaciałego naskórka i modzeli, a w przypadku powstania pęcherzy, skaleczeń, zadrapania lub owrzodzeń niezwłocznego zgłoszenia się do lekarza (15,16).

Postępowanie lecznicze u chorych z zespołem stopy cukrzycowej uzależnione jest od stopnia nasilenia zmian w obrębie stopy. U każdego chorego należy zredukować lub wyeliminować czynniki mogące mieć wpływ na rozwój zespołu stopy cukrzycowej. Właściwe działania obejmują: wyrównanie metaboliczne cukrzycy, leczenie zaburzeń lipidowych, zaprzestanie palenia tytoniu, redukcję wagi ciała, normalizację ciśnienia tętniczego krwi, eliminację obrzęków kończyn dolnych, zmniejszenie dużego stężenia fibrynogenu i wysokiego hematokrytu (16,17,18,19,20).

Lekarskie badanie stóp należy przeprowadzić w chwili rozpoznania cukrzycy, a następnie nie rzadziej niż raz do roku. W corocznej kontroli należy uwzględnić stan skóry, naczyń, szczególnie tętnic obwodowych oraz biomechanikę stóp.

Pierwszym etapem w podjęciu decyzji o leczeniu stopy cukrzycowej jest jej ocena pod względem ukrwienia, obecności zakażenia oraz czucia ucisku. Należy przeprowadzić proste badania czucia za pomocą monofilamentu (jeśli pacjent nie odczuwa nacisku 10 g wskazuje to na ryzyko owrzodzenia), badanie tętna na tętnicy grzbietowej stopy oraz piszczelowej tylnej, czucia wibracji na kostce przyśrodkowej albo na szczycie palucha, odruchu ze ścięgna Achillesa.

Zalecenia dotyczące postępowania w zespole stopy cukrzycowej, w zależności od stopnia ryzyka, są następujące:

• stopa niskiego ryzyka, w której stwierdza się prawidłowo zachowane czucie i tętno na tętnicy grzbietowej i piszczelowej tylnej - należy pouczyć pacjenta, jak powinien dbać o stopy

• stopa średniego ryzyka (neuropatia, brak tętna) - należy badać stopę raz na 3-6miesięcy, zalecić odpowiednie obuwie, należy rozważyć potrzebę przeprowadzenia diagnostyki naczyniowej

• stopa wysokiego ryzyka (niedokrwienie, deformacje, zmiany skórne, przebyte owrzodzenia) konieczne są częste wizyty w poradni stopy cukrzycowej raz na 1-3 miesiące. Należy ocenić stopień edukacji chorego dotyczący pielęgnacji stopy oraz stan skóry i paznokci

• stopa z owrzodzeniem: w przypadku stopy neuropatycznej owrzodzenia najczęściej powstają na szczytach palców oraz na podeszwowej części stopy w rzucie główek kości śródstopia, szczególnie w miejscu tworzenia się modzeli. W przypadku owrzodzenia zwykle dochodzi do wtórnej infekcji prowadzącej w krótkim czasie do stanu zapalnego skóry, tkanki podskórnej, wytworzenia ropnia oraz zapalenia kości

• brak tętna na tętnicach stopy zawsze budzi podejrzenie niedokrwienia z charakterystycznym powstaniem ran na brzegach stóp przy braku modzeli. W ocenie niedokrwienia pomaga USG naczyń metodą podwójnego obrazowania, rezonans magnetyczny, angiografia oraz ocena wskaźnika kostka-ramię.

W razie rozpoznania u chorego niedokrwienia należy rozważyć możliwość rewaskularyzacji poprzez przezskórną plastykę naczyń lub przeszczepy naczyniowe (17). Leczenie operacyjne stosuje się przede wszystkim u tych chorych, u których występują bóle spoczynkowe lub obserwuje się owrzodzenia nie poddające się leczeniu zachowawczemu. Leczenie zakażonych owrzodzeń stóp powinny prowadzić wyłącznie osoby w odpowiednich ośrodkach i z odpowiednim doświadczeniem.

Postępowanie w przypadku owrzodzeń powierzchownych polega na:

• usuwaniu martwiczych tkanek i modzeli

• leczeniu infekcji

• zmniejszeniu sił nacisku na stopę

Jeżeli owrzodzenie jest głębokie, nie goi się lub ma charakter nawracający, wskazane jest wykonanie zdjęcia radiologicznego celem wykluczenia zapalenia kości. Z dna owrzodzenia należy pobrać wymaz na badanie bakteriologiczne. Posiew z wyciętych tkanek może dostarczyć bardziej wiarygodnych informacji dotyczących flory bakteryjnej owrzodzenia. Terapię antybiotykami prowadzi się zgodnie z antybiogramem. Zaznaczyć należy, że w chwili obecnej nie przeprowadzono jeszcze badań, które mogłyby odpowiedzieć na pytanie, czy profilaktyczne podawanie antybiotyków sprzyja gojeniu rany lub pozwala zapobiegać zakażeniom stopy.

Z tego względu leczenie przeciwbakteryjne powinno być stosowane tylko wówczas, kiedy stwierdza się kliniczne cechy zakażenia (16,19,21,22).

W przypadku głębokich owrzodzeń należy rozważyć zastosowanie opatrunku gipsowego lub specjalnego buta unieruchamiającego, co pozwala zredukować siły tarcia działające na powierzchnię stopy.

Każde owrzodzenie, które nie zagoi się w ciągu miesiąca, wymaga zmiany postępowania. Wskazana jest hospitalizacja, dożylne podawanie antybiotyków, leczenie insuliną, oczyszczanie chirurgiczne rany, a czasem wskazane jest wykonanie przeszczepu skóry (23,24,25).

Często jednak, pomimo wdrożenia maksymalnego leczenia, współpracy lekarzy wielu specjalności (diabetolog, chirurg naczyniowy, ortopeda, angiolog, neurolog, dermatolog) konieczna jest amputacja kończyny. Niezmiernie ważne jest to, by wykonana została ona w odpowiednim momencie.

Pomimo radykalności tego zabiegu bywa ona wybawieniem dla pacjenta, któremu dobre i funkcjonalne protezowanie poamputacyjne przywraca możliwość prowadzenia aktywnego życia.

Należy podkreślić jednak, że amputacja nawet w najmniejszym zakresie jest ostatecznością, a tak naprawdę klęską terapeutyczną. Często kwalifikacja bywa zbyt pochopna. Autorzy pracy obserwowali chorych zakwalifikowanych przez chirurga do amputacji, u których cierpliwe i długotrwałe leczenie doprowadziło do wygojenia zmian patologicznych.

Jak bardzo skomplikowany i trudny problem stanowi zespół stopy cukrzycowej można zrozumieć śledząc losy Deklaracji St.Vincent z roku 1992. Autorzy w tej deklaracji założyli, że w ciągu 5 lat uda się zredukować liczbę amputacji o 50%. Niestety nadal nie osiągnięto tego celu (26).

Adres do korespondencji:
dr n. med. Ewa Rymarz
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych
AM w Lublinie
ul. Staszica 16, 20-081 Lublin
tel. [phone]

Piśmiennictwo:

1. Abbot R.D.,VileikyteL.,Williamson S i wsp.: Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diab. Care 1998, 7: 1071-1075.

2. Frykberg R.G.,Amstrong D.G.,Giurini J. i wsp: Diabetic foot disorders.A clinical practice guideline. J. Foot Ankle Surgery 2000, 5: 6-7.

3. Karnafel W., Eneser M.: Losy chorych na cukrzycę po wykonanej amputacji kończyny dolnej w następstwie zgorzeli. Pol. Arch. Med. Wewn. 1996, 95: 349-356.

4. Nazimek-Siewniak B., Moczulski D., Grzeszczak W.: Ryzyko rozwoju powikłań o charakterze mikroangiopatii i makroangiopatii w cukrzycy typu 2. Wyniki badania przeprowadzonego metodą obserwacji ciągłej. J. Diab. Complicati. 2003, 3: 113-119.

5. Boike A.M., Hall J.O.: A practical guide for examining and treating the diabetic foot. Clev. Clin. J. Med. 2002, 69: 342-349.

6. Sieradzki J.: Choroby Wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 1179-1215.

7. Noszczyk W.: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998: 38, 509-524.

8. Pasierski T., Gaciąg Z. Torbicki A. i wsp.: Angiologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2005: 58, 469-471.

9. Wierusz-Wysocka B.: Powikłania naczyniowe a stres oksydacyjny w cukrzycy. Diabetol. Prakt. 2001, 2(supl.C): 11-15.

10. Frykberg R.G., Lovery L., Pham H.: Role of neuropathy and high foot pressures in diabetic foot ulceration. Diab. Care.1998, 21: 1714-1719.

11. Green M.F., Aliabadi Z., Green B.T.: Diabetic foot: Evaluation and mangament. South Med. J. 2002, 95: 95-110.

12. Koblik T., Sieradzki J.: Rozkład nacisków na podeszwową powierzchnię stopy u osób zdrowych oraz u chorych na cukrzycę 1 i 2. Diabet. Prakt. 2001, 1: 21-78.

13. Lipsky B.A., Berendt A.R, Gunner Deery H. i wsp.: Diagnosis and treatment of diabetic foot infection. Clin. Infect. Dis. 2004, 39: 885-910.

14. Wagner F.: The dysvascular foot a system for diagnosis and treatment. Foot Ancle 1981, 2: 64-66.

15. Lewko J., Sierakowska M., Klimaszewska K i wsp.: Profilaktyka i edukacja w zespole stopy cukrzycowej. Ann. Acad . Med. Siles 2006, 5: 459-461.

16. Zespól Ekspertów Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Diabetol. Prakt. 2007, 8 (supl): 34-A37.

17. TransAtlantic Inter-Socjety Consensus /TASC /:European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2000, 19 :S47-S243.

18. Sieradzki J., Koblik T.: Zespół stopy cukrzycowej w praktyce klinicznej. Model gabinetu stopy cukrzycowej. Przeg. Lek. 2006, 53: 3.

19. Rosiński G.: Leczenie zespołu stopy cukrzycowej. Przew. Lek. 2005, 3: 58-64.

20. ApelqvistJ., Bakker K., van Houtum W.H. i wsp.: International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. Diabetes /Metabolism Research and Reviews 2000: (supl 1): 584-592.

21. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2007. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologiczneg. Diabet. Prakt. 2007, 8: A34-A37.

22. Krakowiecki A.: Diagnostyka zespołu stopy cukrzycowej. Przew. Lek. 2005, 3: 54-57.

23. Karnafel W.: Zespół stopy cukrzycowej. Med. Sci. Rev 2002,1:126-129.

24. Zimny S., Sschatz H., Pfohl M: Czynniki decydujące o przebiegu i przewidywanym czasie gojenia się owrzodzeń stóp w przebiegu cukrzycy. J. Diab. Complicati. 2003,1: 120-126.

25. Koblik T.: Zespół stopy cukrzycowej. Poradnik Lekarza Praktyka 2000,12: 9-14.

26. St.Vincent Declaration action programme. WHO, Regional Office for Europe 1992. Tekst Deklarcji St Vincent za Diabetes Care and Researcz in Europe.

Autor: Ewa Rymarz, Jerzy Łopatyński 
Źródło: "TERAPIA" NR 9 z. 2 (199), WRZESIEŃ 2007, Strona 31-34

---