Zespół stopy cukrzycowej

http://www.terapia.com.pl/publ/zespol_stopy_cukrzycowej/id,44131cfbae1afb4389d736c9b05b2122

Summary

There is little doubt that provision of special care for people with diabetic foot ulcers reduces amputation. In Poland it is estimated that foot ulcers affect 18% of patients with type 2 diabetes and 2% of patients with type 1 diabetes, during their lifetimes. This review is aimed at helping healthcare providers make better decision about treatment and strategies of foot ulcer prevention.

Słowa kluczowe: stopa cukrzycowa, epidemiologia, nowe strategie leczenia.

Keywords: diabetic foot ulcers, epidemiology and new treatment strategy.

Dr med. Grzegorz Rosiński, dr med. Mariusz Jasik
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii AM w Warszawie.
Kierownik: Prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel

Zespołem stopy cukrzycowej określa się zespół objawów klinicznych związanych ze zmianami na stopach osób chorujących na cukrzycę przez wiele lat. Zmiany te mogą dotyczyć skóry, tkanki podskórnej, mięśni lub kości (1).

Aby dokładnie określić liczbę chorych na cukrzycę, u których stwierdza się zmiany na stopach, trzeba przeprowadzić dokładne badania epidemiologiczne. W Polsce takie badania były dotąd fragmentaryczne. W Stanach Zjednoczonych z powodu stopy cukrzycowej wykonywanych jest ponad 50 tysięcy amputacji rocznie. Spośród hospitalizowanych pacjentów z cukrzycą około 6% to chorzy z zespołem stopy cukrzycowej. Czas hospitalizacji takich chorych wyniósł 23 dni, co na warunki USA należy uznać za bardzo długi. W doniesieniu z Polski z Krakowa, T. Koblik i wsp. (2) opisują ponad trzyletnią obserwację 200 chorych z zespołem stopy cukrzycowej. W tym czasie odsetek amputacji u tych chorych wyniósł 6,45%, a czas hospitalizacji 50 dni. Oczywiste jest, że to nie tylko statystyka, ale przede wszystkim tragedia chorych i ich najbliższych.

W Programie Walki z Cukrzycą na lata 1995-2000 opracowanym dla Ministerstwa Zdrowia autorzy (3) podają, iż zespół stopy cukrzycowej w Polsce występuje u 0,6-2% osób z cukrzycą typu 1 oraz u 12-18% chorych z cukrzycą typu 2. Częstość amputacji nie przekracza 6,3%. Moss (z Wielkiej Brytanii) obserwując przez 4 lata 1878 chorych stwierdził zespół stopy cukrzycowej u 9,5% chorych z cukrzycą typu 1 i u 10,5% z cukrzycą typu 2. Liczba amputacji jest szczególnie wysoka u osób z wieloletnią cukrzycą i w podeszłym wieku (70 lat i więcej), zgorzel w tej grupie chorych występuje aż 50 razy częściej w porównaniu z grupą osób bez cukrzycy (5). Zgodnie z zaleceniami Deklaracji z St. Vincent oraz IDF, którą podpisali przedstawiciele z Polski - należy dążyć do obniżenia o 50% liczby amputacji kończyn dolnych u chorych z cukrzycą i z zespołem stopy cukrzycowej. Jest to założenie bardzo ambitne, ale niesłychanie trudne do realizacji.

Jak wspomniano na wstępie, stopa cukrzycowa to wszystkie zmiany na stopie u chorego z długo trwającą cukrzycą. Jest to definicja zbiorcza, a tym samym mało dokładna. W celu sprecyzowania zaawansowania zmian na stopie chorego na cukrzycę, w wielu krajach stosuje się podział zaproponowany kilka lat temu przez Wagnera (7).

Klasyfikacja stopy cukrzycowej wg Wagnera:

• Stopień 0 - nie stwierdza się uszkodzeń skóry, ale występują czynniki zagrożenia stopą cukrzycową takie, jak neuropatia czy makroangiopatia obwodowa. Stopa Charcota

• Stopień 1 - występują powierzchowne owrzodzenia, niewielkie zmiany nekrotyczne, wczesne ziarninowanie

• Stopień 2a - owrzodzenia głębokie, ale bez infekcji

• Stopień 2b - do owrzodzeń głębokich dołącza się infekcja

• Stopień 3 - infekcja przechodzi w ropowicę stopy i obserwuje się zapalenie kości (ostitis)

• Stopień 4 - miejscowa zgorzel, sucha lub wilgotna

• Stopień 5 - występuje wtedy, gdy nie ma możliwości leczenia zachowawczego

Oczywiście, jak każda klasyfikacja, tak i ta nie jest doskonała, ale w pracy lekarza diabetologa wydaje się bardzo ważna, bo stwarza szansę oceny porównania metod leczenia i ich skuteczności.

Często w praktyce szpitalnej w Polsce stosuje się uproszczony podział na:

• owrzodzenie neurogenne; prawie 3/4 stóp cukrzycowych jest etiologii neurogennej

• zgorzel naczyniopochodną, czyli stopę niedokrwienną

• postać mieszaną

Jest to ważny podział. ze względu na postępowanie terapeutyczne, a zarazem prosty i łatwy do zapamiętania.

Rozpoznanie zagrożenia zespołem stopy cukrzycowej

Kryteria zagrożenia ustalane są po to, aby skutecznie odróżniać osoby zagrożone tym zespołem od innych chorych na cukrzycę w celu doboru odpowiednich metod leczenia. Stara zasada lekarska głosi, iż lepiej, taniej i bezpiecznej jest zapobiegać niż leczyć.

Zagrożenie chorobą naczyniową nóg oraz znaczna neuropatia występuje z reguły u osób z cukrzycą typu 2 trwającą długo i źle kontrolowaną. Nie zostało jasno stwierdzone, czy częściej na zespół stopy cukrzycowej zapadają chorzy z wysokimi wartościami glikemii na czczo czy też po posiłku, a być może z jednym i drugim.

Zgodnie z zaleceniami zawartymi w Podręcznym Poradniku Postępowania w Cukrzycy typu 2 (6) istnieje obowiązek corocznej oceny stanu stopy u chorego z cukrzycą. Jest to jedno z najistotniejszych, corocznych badań kontrolnych, które ma na celu wykrycie zagrożenia owrzodzeniem. Badanie takie powinno być przeprowadzane przez lekarza pierwszego kontaktu, diabetologa lub wyspecjalizowaną pielęgniarkę. Należy nadmienić, iż badanie takie nie wymaga specjalistycznego sprzętu, chory musi zdjąć skarpety, a badający powinien ocenić nie tylko jego stopy, ale i całe kończyny dolne.

W corocznej ocenie stopy chorego z cukrzycą należy zwrócić uwagę na:

• kształt stóp, czy są to stopy krótkie i szerokie, czy wąskie i długie, czy występuje deformacja stóp, czy nie ma stóp poprzecznie płaskich, szpotawości paluchów, uniesienia główek kości śródstopia, czy tzw. deformacji Charcota. Modzel zlokalizowany w okolicy szczególnego obciążenia stopy zwiększa wielokrotnie ryzyko owrzodzenia, zaś krwawienie w obrębie modzela traktuje się jako stan przedowrzodzeniowy.

• stan skóry, barwę, pęknięcia, obrzęk, zgrubienia, ucieplenie itp. Bardzo częstą patologią w obrębie skóry jest grzybica, w szczególności grzybica paznokci. Grzybica stóp uważana jest za wrota zakażenia.

• badanie tętna na tętnicy grzbietowej stopy i na wysokości kostek. Miażdżyca naczyń obwodowych jest ważną przyczyną chorób stóp. Brak chromania przestankowego nie przesądza o braku choroby. Pomiar ciśnienia w naczyniach stóp jest prostą metodą ułatwiającą rozpoznanie, ale nie we wszystkich placówkach leczenia cukrzycy jest to metoda dostępna. W ośrodkach specjalistycznych istnieje możliwość badań kontrolnych z użyciem techniki laserowo-dopplerowskiej.

• czucie wibracji i bólu. U wielu pacjentów, u których czucie w obrębie stóp jest upośledzone mogą nie występować żadne inne objawy neuropatii. Brak odruchów skokowych, nie odczuwanie nacisku włókna o wadze 10g oraz półilościowa ocena czucia wibracji za pomoca stroika fortepianowego są niesłychanie przydatne w prognozowaniu rozwoju stopy cukrzycowej o podłożu neuropatycznym.

• stan obuwia chorego, jego kształt, deformacje. Odradzamy choremu chodzenie w sandałach i obuwiu z tworzywa sztucznego. Obuwie musi być przewiewne, ale z osłoniętymi palcami stopy tak, aby nie dochodziło do urazów.

• jakość skarpet - czy nie pozostawiają śladu ucisku gumki, czy nie są z tworzywa sztucznego, czy rajstopy są dobrze dopasowane itp.

Inne czynniki ryzyka

Do innych czynników ryzyka należą:

• podeszły wiek

• dłuższy czas trwania choroby

• upośledzone widzenie (utrudnia samokontrolę i sprzyja urazom)

• złej jakości obuwie

• palenie tytoniu

• izolacja społeczna

Rola tych czynników nie jest w pełni udokumentowana.

Pacjenci, którzy zostali zakwalifikowani do grupy zagrożonej zespołem stopy cukrzycowej wymagają:

• częstszych wizyt lekarskich

• dodatkowego szkolenia z zasad pielęgnacji stóp

Istnieje bogata literatura odnośnie samokontroli i pielęgnacji stóp chorego z cukrzycą. Pacjenci winni być zachęcani do studiowania takich materiałów. Należy chorego "uczulić" na właściwy dobór obuwia. W większych miastach są specjalne sklepy z obuwiem dla chorych z cukrzycą. Obuwie takie jest niestety drogie. Tańszym i dość skutecznym sposobem, oprócz dobrej jakości wygodnego obuwia i dbania o stopy, jest system wkładek i pianek. Takie wkładki są ogólnie dostępne i stosunkowo niedrogie.

Zespół stopy cukrzycowej niedokrwiennej

Często nazywany jest chorobą naczyniową nóg. Jest drugim co do częstości zespołem makroangiopatii w cukrzycy. Pierwszym, częściej występującym jest choroba niedokrwienna serca. Częstość choroby naczyń jest większa u mężczyzn niż u kobiet. Z badań WHO przeprowadzonych w 14 ośrodkach (8) wynika, iż Warszawa jest miejscem, w którym dokonywana jest największa liczba amputacji kończyn dolnych. Podobny wskaźnik występował jedynie w Hawanie.

Charakterystyczne dla stopy niedokrwiennej jest zachowanie unerwienia czuciowego, a co za tym idzie wzmożone odczuwanie bólu. Nawet niewielkie zmiany powodują bolesność znacznie większą od spodziewanej. Drugą charakterystyczną cechą stopy naczyniowej są kliniczne objawy upośledzenia ukrwienia, takie jak: chromanie przestankowe, spoczynkowe bóle nocne, bladość stopy i gorsze jej ucieplenie oraz niewyczuwalne tętno na tętnicy grzbietowej stopy.

Niedokrwienie jest czynnikiem zwiększającym podatność na infekcje oraz na urazowość. Nawet niewielki uraz może spowodować znaczne uszkodzenie tkanek. Początkowo jest to sucha martwica, natomiast gdy dołączy się zakażenie mamy do czynienia ze zgorzelą wilgotną albo zakażoną. Ten rodzaj stopy cukrzycowej, choć występuje niezbyt często, rokuje najgorzej. Złe rokowanie może także zależeć od czynników, których szkodliwość budzi pewne wątpliwości.

Takimi czynnikami są:

• podwyższone stężenie fibrynogenu we krwi (9)

• wzrost stężenia poziomu żelaza czy kwasu moczowego (9)

• niedobór witamin z grupy B itp. (9)

Zespół stopy cukrzycowej neuropatycznej

W odróżnieniu od choroby naczyniowej stóp mamy tu do czynienia ze zwiększonym przepływem krwi, ale z ominięciem łożyska włośniczkowego (tzw. krążenie daremne) i - co może najważniejsze - z zanikiem odczuwania bólu. Brak czucia bólu zależny jest od obwodowego uszkodzenia nerwów czuciowych, polineuropatii, w wyniku długo trwającej cukrzycy. Zwykły kawałek żwiru, który dostanie się do buta, czy też wystający gwóźdź może być przyczyną uszkodzenia ciągłości tkanek stopy z możliwością wtórnej infekcji. Infekcja ta może spowodować ropowicę czy zapalenie kości, a wtedy rokowanie co do wyleczenia może być wątpliwe.

Leczenie

Leczenie chirurgiczne to nie tylko amputacje, ale także rewaskularyzacja, udrażnianie naczyń, omijające przeszczepienia naczyniowe, zakładanie protez naczyniowych (tzw. stentów), czy wreszcie przezskórna angioplastyka. Czasami konieczne są przeszczepienia płatków skóry, szczególnie u chorych z ranami znacznych rozmiarów,

W zdecydowanej większości leczenie stopy cukrzycowej to leczenie zachowawcze, którym zajmują się głównie interniści - diabetolodzy.

Leczenie cukrzycy

• Wyrównanie cukrzycy

Najważniejszą czynnością jest dobre wyrównanie cukrzycy. Wszyscy chorzy z zespołem stopy cukrzycowej muszą być leczeni insuliną. Najlepiej, jeżeli jest to intensywna terapia insulinowa. Intensywna insulinoterapia to: cztery wstrzyknięcia na dobę insulin: 3 razy krótko działająca i 1 lub 2 razy insulina o przedłużonym działaniu. Innym, stosunkowo nowym i bardzo skutecznym sposobem intensywnego leczenia cukrzycy jest używanie przez chorych podskórnych pomp do ciągłego podawania insuliny. Wyrównanie metaboliczne to nie tylko prawie normoglikemia, ale i prawidłowy poziom lipidów we krwi. Wydaje się, iż najistotniejszymi lekami normalizującymi lipemię są statyny.

• Eradykacja

Dobrze i szybko wykonane posiewy często decydują o skuteczności leczenia, czyli o uratowaniu stopy. Dobry posiew to posiew z materiału pobranego z głębokich warstw owrzodzenia. Często posiewy takie wykonywane muszą być kilkakrotnie. Regułą jest, że podajemy antybiotyki o szerokim spektrum, najczęściej 2-3 równocześnie. Okres antybiotykoterapii jest trudny do zdefiniowana, ale z reguły trwa kilka tygodni. Najczęściej antybiotyki podaje się drogą dożylną, a wyjątkowo dotętniczo. Podawanie dotętnicze ma przewagę nad dożylnym. Przy tym sposobie iniekcji antybiotyk lepiej penetruje zakażoną okolicę, ale jest to sposób mniej wygodny do stosowania.

• Opatrunki

Wykonywanie opatrunków polega na usuwaniu części martwiczych owrzodzenia. Często wymagane jest chirurgiczne opracowanie rany, np. nacięcie ropowicy, usunięcie "martwaka" kostnego itp. W leczeniu miejscowym stosujemy przepłukiwanie rany wodą utlenioną i roztworem 10% soli kuchennej, często także roztworem metronidazolu. Stosowanie opatrunków hydrokoloidowych, różnego rodzaju błon, sztucznych skór, alginatów i pianek w naszej ocenie nie ma przewagi nad typowym, ale często zmienianym opatrunkiem z następowym natłuszczaniem skóry wokół owrzodzenia.

• Poruszanie się chorych ze stopą cukrzycową

Odciążanie stopy neurogennej jest niesłychanie ważne. Najlepiej, jeżeli chory przez czas leczenia przebywa w łóżku, z uniesioną nieznacznie chorą kończyną. W praktyce jest to niewykonalne. Dość dobrze sprawdza się założenie tzw. marszowego opatrunku gipsowego - szczególnie w warunkach ambulatoryjnych.

U osób z chorobą naczyniową nóg zalecane jest stosowanie marszów pokonujących ból.

• Inne sposoby

Zupełnie nowym, wspomagającym typem terapii jest absorbcja fibrynogenu w wyniku zastosowania powtarzalnych seansów plazmaferezy.

• Rehabilitacja w szerokim tego słowa znaczeniu

Aby nie dopuścić do ponownego powstania zespołu stopy cukrzycowej. potrzebna jest wielogodzinna edukacja, a często i wsparcie materialne na zakup obuwia czy nawet protezy.

• Leczenie farmakologiczne poprawiające przepływ krwi

Stosowane są analogi i preparaty złożone kwasu nikotynowego, pochodne metyloksantyn (pentoksyfilina), blokery kanału wapniowego, blokery receptorów alfa-1 adrenergicznych, leki działające na układ adrenergiczny. Nadmienić należy, iż jest to tylko leczenie wspomagające.

• Ograniczenie stosowania leków pogarszających ukrwienie kończyn dolnych np. beta adrenolityków.

Piśmiennictwo:

1. Czyżyk A., Ławecki J.: Encyklopedia chorego na cukrzycę. Wydawnictwo Naukowe PWN 1992: 207.

2. Koblik T. i wsp.: First Polish Multidiscyplimary Diabetic foot teem: Results of the First Three Years of Operation - The Cracow Study. Diabetol. Pol. 1999, 4: 233.

3. Szybiński Z, Tatoń J. i wsp.: Program Walki z Cukrzycą na lata 1995-2000. Diabetol. Pol. 1996, 1: 58.

4. Moss S. i wsp.: The prevalence and incidence of lower extremity amputation in diabetic population. Arch. Intern. Med. 1992, 152: 610.

5. Jonrs E.: Diabetologia Kliniczna. "Via Medica" 1998: 25.

6. Podręczny Poradnik Postępowania w Cukrzycy typu 2 (European Diabetes Policy Group 1998-1999). Med. Prak.1999, Suplement 10.

7. Wagner F.: The dysvacular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ancle 1981, 2: 64.

8. WHO Study Group on Diabetes Mellitus, Worlt Health Organisation. Tech.Rep.Ser. 1985, 727 WHO, Genewa.

9. Powers K.B.: Nieinwazyjne leczenie chorób naczyń obwodowych. Med. Po Dyplom. 2000, 2: 26.

Autor: Grzegorz Rosiński, Mariusz Jasik 
Źródło: "TERAPIA" NR 4 (106), KWIECIEŃ 2001, Strona 24-26

---