Zastosowanie terapii larwalnej w zespole stopy cukrzycowej - doświadczenia własne

http://www.terapia.com.pl/publ/zastosowanie_terapii_larwalnej_w_zespole_stopy_cukrzycowej_doswiadczenia_wlasne/id,8d272b34d6e7a1dabd09097822146b87

Summary

Maggot therapy can be considered as an alternative method of treatment in chronic non-healing wounds, including ulcers in diabetic foot. The use of this type of therapy results in faster debridement of necrotic tissue, a decrease of inflammation and stimulation of wound healing. It is an effective, safe and far less expensive method in comparison to conventional wound treatment. It is a strategy of choice in wounds and ulcers infected by antibioticresistant bacteria (such as MRSA) and in patients with contraindications for antibiotic treatment.

Keywords: diabetic foot ulcers, maggot therapy.

Słowa kluczowe: zespół stopy cukrzycowej, terapia larwami.

Lek. Marta Margas, dr n. med. Grzegorz Rosiński,
lek. Arkadiusz Krakowiecki
Katedra i Klinika Gastroenterologii
i Chorób Przemiany Materii WUM
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel

Zastosowanie terapii larwami much w ranach trudno gojących się nie jest bynajmniej pomysłem naszych czasów. Ta metoda leczenia znana była już w starożytności, w czasach Napoleona, wojny secesyjnej i I wojny światowej (12). W latach 30. poprzedniego stulecia terapia ta została rozpropagowana przez amerykańskiego ortopedę Williama Beara z Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa (4). W następnym dziesięcioleciu straciła na popularności, głównie za sprawą pojawienia się i ogólnej dostępności antybiotyków (penicyliny) i sulfonamidów (3). Terapia larwami wzbudziła zainteresowanie ponownie w latach 80., kiedy to powszechnie stosowana antybiotykoterapia doprowadziła do powstania opornych szczepów bakterii (11). Obecnie jest to metoda uznana i akceptowana w Stanach Zjednoczonych (9,16,17) oraz Europie, a szczególnie w Wielkiej Brytanii (9,12,13,16) i Izraelu (4,9,16). W Polsce, pomimo wielu zalet, terapia ta jest nadal niedoceniana.

Mechanizmy działania larw na ranę

Istota działania larw polega na oczyszczaniu rany przez sekrecję enzymów proteolitycznych, rozpuszczających martwicze tkanki oraz bakterie, a następnie ich pochłanianiu i trawieniu (4,16,20). Nie niszczą one przy tym zdrowej tkanki. Mechanizmy, dzięki którym uzyskuje się tak wysoką skuteczność, nie są jednak do końca jasne. Działanie larw nie ogranicza się bowiem jedynie do usuwania zmian martwiczych i niszczenia bakterii. Działają one hamująco na prozapalną odpowiedź monocytów, ograniczając aktywną fazę zapalenia (25), a także mogą ograniczać tworzenie biofilmu bakteryjnego w zakażonych ranach (26). Istnieją również doniesienia o pobudzaniu tkanki do tworzenia ziarniny przez aktywujący wpływ na fibroblasty oraz stymulację wydzielania nabłonkowego czynnika wzrostu (epithelial growth factor, EGF) i cytokin oraz alkalizację środowiska rany (3,4). Wyjątkową skutecznością odznaczają się w leczeniu ran zakażonych szczepami Pseudomonas, Staphylococcus, w tym gronkowcem metycylinoopornym (MRSA) (2,3,8,9,11).

Sposób stosowania

Larwy uzyskiwane są z hodowli w warunkach sterylnych. Owrzodzenie pokrywa się larwami tylko w odpowiednio wczesnym stadium larwalnym na 48-72 godzin, czyli czas potrzebny do wzrostu larwy do około 8 mm (3). Następnie usuwa się je z pola rany.

Larwy zamawiane są u producenta i dostarczane w plastikowych fiolkach w liczbie około 100-300 sztuk albo w formie woreczków (tzw. biopack) (2,21), w których migracja larw poza powierzchnię owrzodzenia jest niemożliwa, co dodatkowo ułatwia nakładanie i usuwanie opatrunku oraz kontrolę leczenia owrzodzenia (3,21). Aplikacja larw na ranę powinna mieć miejsce jak najszybciej po ich dostarczeniu. Terapię można powtarzać kilkakrotnie aż do uzyskania wygojenia, w zależności od rozległości rany i wskazań do dalszego postępowania. Po zakończeniu terapii larwami poleca się kontynuację leczenia opatrunkami aktywnymi lub klasycznymi (2).

Koszt jednorazowej terapii wraz z transportem wynosi około 150-200 zł. Jest to kwota porównywalna do kosztu opatrunków aktywnych, nie włączając kosztów antybiotykoterapii. Terapię larwalną można stosować od 2004 roku i jest ona zgodna z prawem krajów Unii Europejskiej i Stanów Zjednoczonych (3,12,14,18). W niektórych krajach, np. w Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych, przepisywana jest pacjentom na receptę (14,18). W innych krajach status prawny tej terapii nie jest uregulowany. Poszczególne firmy zajmujące się produkcją larw posiadają certyfikaty sterylności hodowli oraz bezpieczeństwa stosowania (15). Obecnie w Niemczech i Polsce podejmowane są próby rejestracji tego produktu jako środka medycznego.

Nie istnieją na razie także w Polsce wytyczne prawne dotyczące dystrybucji larw. Może to stwarzać pewne zagrożenie stosowania terapii larwami przez osoby bez wykształcenia medycznego. Nie należy zapominać, że terapia choć bezpieczna i łatwa, dotyczy chorych z ciężkimi zakażeniami.

Kwestie estetyczne, wbrew opiniom sceptyków, nie są przyczyną przerywania terapii (20). Większość chorych zgłasza zmniejszenie odczuwanych przed terapią dolegliwości bólowych (4,20). W pojedynczych przypadkach terapia wyzwala lub nasila ból (2). Możliwe jest wówczas stosowanie leczenia przeciwbólowego. Chorzy z zespołem neuropatycznej stopy cukrzycowej mają zwykle wyjściowo obniżony próg czucia bólu, w związku z tym nie wymagają terapii przeciwbólowej. Największym, wg Shermana, czynnikiem wpływającym na rzadkie stosowanie tej terapii jest niechęć personelu medycznego do jej wypróbowania (16).

Wskazania i przeciwwskazania

Jak wykazują prace naukowe przeprowadzone w ostatnich latach, jak również doświadczenia własne autorów, terapia larwami może w przyszłości stanowić konkurencję dla konwencjonalnych metod leczenia ran trudno gojących się (takich jak antybiotykoterapia, chirurgiczne opracowanie rany, opatrunki, amputacja) w kwestii skrócenia czasu, efektów i kosztów (3,7,9,13,19,22). Wskazania i przeciwwskazania do terapii larwami przedstawiono poniżej.

Wskazania do terapii larwami

• trudno gojące się owrzodzenia przy współistniejących przeciwwskazaniach do antybiotykoterapii

• owrzodzenia w zespole neuropatycznej i neuropatyczno-niedokrwiennej stopy cukrzycowej

• brak możliwości chirurgicznego lub podiatrycznego opracowania rany

• owrzodzenia zakażone szczepami opornymi (np. MRSA) (9,11)

Ponadto terapię larwami stosuje się w innych ranach przewlekłych (np. odleżynowych, pourazowych, w niewydolności żylnej).

Przeciwwskazania bezwzględne do terapii larwami

• leczenie doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi (z uwagi na ryzyko krwawienia)

• stany zaburzenia krzepliwości, w tym:
  - skazy krwotoczne naczyniowe: wrodzone choroby tkanki łącznej - zespół Marfana, wrodzona łamliwość kości, zespół Ehlersa-Danlosa; skazy naczyniowe nabyte, np. plamica Henocha-Schonleina
  - skazy płytkowe: małopłytkowość (przy liczbie płytek poniżej 10 tys./μl ), zaburzenia czynności płytek krwi
  - skazy osoczowe wrodzone: typ 3 (ciężki) choroby von Willebranda, hemofilia A i B, wrodzone niedobory pozostałych czynników krzepnięcia
  - DIC

• brak akceptacji chorego

Przeciwwskazania względne do terapii larwami

• jednoczesne stosowanie miejscowej antybiotykoterapii

• miejscowe stosowanie opatrunków srebrowych

• leczenie przeciwpłytkowe

• nadmierna wilgotność owrzodzenia/rany, np. przy obfitym wysięku lub łącznym stosowaniu hydrożeli (mniejsza skuteczność leczenia)

• lokalizacja owrzodzenia/rany mająca kontakt mechaniczny z innymi powierzchniami, np. między palcami lub na podeszwowej części stopy (larwy na skutek tarcia ulegają zmiażdżeniu (4); możliwe jest ewentualne stosowanie przy pełnym unieruchomieniu)

• silne dolegliwości bólowe w trakcie terapii

Terapia larwalna w zespole stopy cukrzycowej

Zespół stopy cukrzycowej zgodnie z definicją WHO jest to „infekcja, owrzodzenie i/lub destrukcja tkanek głębokich w połączeniu z zaburzeniami neurologicznymi oraz chorobami naczyń obwodowych w różnym stopniu zaawansowania”. To przewlekłe powikłanie cukrzycy występujące, według różnych doniesień, z częstością 2-15% na rok (1,24). Jest to znacząca liczba chorych, jeśli weźmie się pod uwagę, że obecnie na świecie jest ponad 240 milionów osób chorych na cukrzycę (23). W Polsce liczbę chorych szacuje się na około 2 miliony (10). Zakażenia w zespole stopy cukrzycowej goją się wyjątkowo trudno. Leczenie często wymaga długotrwałej hospitalizacji i antybiotykoterapii (11,19). Podiatryczne opracowanie rany wymaga odpowiednio wysokich kwalifikacji i doświadczenia. Obecnie liczba pielęgniarek z takimi umiejętnościami jest niewielka w stosunku do liczby pacjentów z ranami trudno gojącymi się. Dlatego amputacja części stopy lub kończyny dotyczy co czwartego-piątego chorego z owrzodzeniem w zespole stopy cukrzycowej (1,19). Ze wszystkich chorych, którym wykonuje się amputacje, 85% to chorzy z zespołem stopy cukrzycowej (1). Szerszy dostęp do terapii larwami może liczbę tę zmniejszyć. Jako metoda o niskich kosztach (13), łatwa w zastosowaniu i o wysokiej skuteczności (11) polecana jest przede wszystkim w leczeniu ambulatoryjnym (7,9). Wymaga to z drugiej strony przeszkolenia lekarzy w kwalifikowaniu chorych do tego typu leczenia. Na razie brak jest doniesień o wykorzystaniu tej terapii w leczeniu stopy cukrzycowej w warunkach pozaszpitalnych w naszym kraju.

Doświadczenia własne

Wyniki własnych trzyletnich obserwacji w leczeniu larwami autorzy przedstawiają poniżej.

Cele i metody
Celem obserwacji była ocena skuteczności stosowania terapii larwami u chorych z zaniedbanym owrzodzeniem w zespole neuropatyczno-niedokrwiennym stopy cukrzycowej.

Do leczenia zakwalifikowano chorych z owrzodzeniami okolicy pięty (6 chorych) oraz grzbietowej części stopy (1 chory). Terapię u 3 chorych stosowano w warunkach ambulatoryjnych, u pozostałych w warunkach szpitalnych. Stosowano larwy Lucilia sericata z hodowli polskiej w Kędzierzynie-Koźlu (15) w formie opatrunku otwartego.

Przed pokryciem mierzono dokładnie powierzchnię owrzodzenia w celu aplikacji odpowiedniej liczby larw zgodnie z zalecanym wzorem 10 larw na 1 cm². W badaniu zastosowano implantację larw bezpośrednio na ranę, po wcześniejszym dokładnym umyciu, odkażeniu i wysuszeniu owrzodzenia oraz skóry wokół niego. Następnie nakładano maść cynkową na skórę wokół brzegów owrzodzenia, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się larw poza jego powierzchnię.

Larwy odzyskiwano z fiolki przez płukanie niewielką ilością soli fizjologicznej na jałowy gazik, który przykładano bezpośrednio na owrzodzenie, a następnie zabezpieczano dużą ilością suchych gazików i bandażowano. Chorym zalecano unieruchomienie kończyny, jeżeli owrzodzenie było zlokalizowane na pięcie lub znaczne ograniczenie ruchów w przypadku lokalizacji na grzbietowej stronie stopy. Tak przygotowany opatrunek zmieniano co 3 dni. Larwy usuwano wraz z gazikiem, przepłukując powierzchnię owrzodzenia solą fizjologiczną. Aplikację powtarzano 2-3- krotnie.

Wyniki

U wszystkich chorych obserwowano masywny wysięk. Typowy obraz dna owrzodzenia po 1 kursie charakteryzował się żywoczerwoną ziarniną, znacznym zmniejszeniem lub brakiem zmian martwiczych, mniejszą ilością włóknika. W kolejnych kursach uzyskano pełne oczyszczenie owrzodzenia ze zmian martwiczych. Z 7 chorych jedna osoba zrezygnowała z kolejnego kursu terapii larwami z powodu dolegliwości bólowych. U 4 chorych obserwowano ustąpienie bólu, który towarzyszył owrzodzeniu przed zastosowaniem terapii. 1 osoba wymagała stosowania leków przeciwbólowych dożylnie (tramadol). Wszyscy chorzy w pełni akceptowali terapię larwami.

Podsumowanie

Terapia larwalna może stanowić alternatywę dla klasycznych metod oczyszczania rany w niegojących się owrzodzeniach w zespole stopy cukrzycowej (11). Istotny jest fakt, iż zespół stopy cukrzycowej obecnie może występować nawet u 30% chorych na cukrzycę po 40. r.ż., a liczba chorych stale rośnie (1).

Zastosowanie larwoterapii wiąże się z szybkim usunięciem tkanek martwiczych, zmniejszeniem stanu zapalnego oraz ograniczeniem zakażenia i skróceniem czasu gojenia (11,19,20), co zmniejsza ryzyko amputacji (4). Jest to metoda łatwa, bezpieczna, relatywnie tania (13) i dobrze tolerowana przez chorych. Może być stosowana zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych. Wymaga podkreślenia, że nie należy stosować terapii larwami u chorych z zaburzeniami krzepnięcia. Jest to natomiast terapia z wyboru w przypadku ran zakażonych szczepami opornymi oraz u chorych z przeciwwskazaniami do stosowania antybiotykoterapii.

Adres do korespondencji:
lek. Marta Margas
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii WUM
ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa
e-mail: [e-mail]

Piśmiennictwo:

1. Karnafel W.: Stopa cukrzycowa. Wydawnictwo Czelej, 2008, 1-4.

2. Rosiński G., Krakowiecki A., Kasprowicz M.: Atlas profilaktyki, diagnostyki i leczenia zespołu stopy cukrzycowej. Wydawnictwo Termedia, Poznań 2009: 41-43.

3. Orkiszewski M.: Zastosowanie larw muchy Lucilia sericata w leczeniu trudno gojących się ran. Wiad. Lek. 2007, L-X: 7-8

4. Mumcuoglu K.Y., Ingber A., Gilead L.:Maggot therapy for the treatment of diabetic foot ulcers. Diab. Care 1998, 11: 2030.

5. Gregg E.W., Sorlie P., Paulose-Ram R. i wsp. : Prevelence of lower-extremity disease in the US adult population >40 years of age with and without diabetes: 1999-2000. National Health and Nutrition Examination Survey. Diab.Care 2004, 27: 246-249.

6. Bonn D.: Maggot therapy: An alternative for wound infection. The Lancet 2000, 356: 1174.

7. Mariena J.A. van der Plas, Gerrolt N.: And others Maggot excretions/secretions are differentially effective against biofilms of Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa. J.Antimicrob. Chemother. 2008, 61: 117-122.

8. Roberts S.S: Doctors enlist (yuck!) maggots in war on wounds. Diabetes Forecast 2000, 5: 50.

9. Małecki M.: Metformina i tiazolidynodiony - rola leków poprawiających insulinowrażliwość w leczeniu cukrzycy typu 2. Terapia 2007, 5: 41-45.

10. Bowling F., Salgami E., Boulton A.: Larval Therapy: A Novel Treatment in Eliminating Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus From Diabetic Foot Ulcers. Diab. Care 2007, 30: 370-372.

11. Bird C.: Maggot therapy. Hospital Doctor Sutton 2006, 22.

12. Thomas S.: Cost og managing of chronic wounds in the UK, with particular emphasis on maggot debridement therapy. Journal of Wound Care 2006, 10: 465-9.

13. http://www.zoobiotic.co.uk/products-regulations.htm

14. http://biollab.eu.interia.pl/home.htm

15. Nataloni R.: Maggot debridement therapy promising. Dermatology Times 2004, 25: 50.

16. Anonymous: Diabetes; Monarch Labs to Demonstrate Maggot Therapy at Diabetic Limb Salvage Conference. Diabetes Week 2009, 130.

17. http://www.monarchlabs.com/therapists.htm

18. Sherman R.: Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diab. Care 2003, 26: 446.

19. Sherman R.: Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Wound Repair and Regeneration 2002, 6: 209-214.

20. Sherman R.: A New Dressing Design for Use with Maggot Therapy. Plastic and Reconstructive Surgery. 1997, 2: 451-456.

21. Fleischmann W., Russ M., Moch D.: Biosurgery - maggots, are they really the better surgeons? Der Chirurg 1999, 11: 1340-6.

22. Bowling F.L., Jude E., Boulton A.: MRSA and Diabetic Foot Wounds: Contaminating or Infecting Organisms? Current Diabetes Reports 2009, 9: 440-444.

23. Karnafel W.: Benfotiamina a cukrzyca. Wydawnictwo OFTAL 2009, 41

24. van der Plas M.J.A., Baldry M., van Dissel J.T.: Maggot secretions suppress pro-inflammatory responses of human monocytes through elevation of cyclic AMP. Diabetologia 2009, 52: 1962-1970.

25. van der Plas M.J.A., Jukema G.N.: Maggot excretions/ secretions are differentially effective against biofilms of Staphyloccocus aureus and pseudomonas aeruginosa. J. Antimicrob. Chemother. 2008, 61:117-122.

Autor: Marta Margas, Grzegorz Rosiński, Arkadiusz Krakowiecki 
Źródło: "TERAPIA" NR 3 (236), MARZEC 2010, Strona 52-55

---