Układowe choroby

tkanki łącznej

dr n. med. Marian
Sułek

Podział chorób

reumatycznych

I. Uogólnione choroby tkanki łącznej

A. Reumatoidalne zapalenie stawów

B. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

C. Toczeń rumieniowaty układowy

D. Twardzina układowa

E. Uogólnione zapalenie powięzi

F. Zapalenie wielomięśniowe/ skórnomięśniowe

G. Martwicze zapalenia naczyń

H. Zespół Sjögrena

I. Zespoły nakładania

J. Inne (np. polimialgia reumatyczna, rumień guzowaty)

Podział chorób

reumatycznych

II. Zapalenia stawów z zajęciem stawów kręgosłupa

A. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

B. Zespół Reitera

C. Łuszczycowe zapalenie stawów

D. Zapalenie stawów w przebiegu zapaleń jelit

III. Choroba zwyrodnieniowa stawów

A. Pierwotna

B. Wtórna

IV. Zespoły chorobowe związane z czynnikami

zakaźnymi

A. Bezpośrednie zakażenia stawów (w tym gruźlica)
B. Reaktywne zapalenia stawów (np. gorączka
reumatyczna, zakażenia wirusowe, inne)

Podział chorób

reumatycznych

V. Choroba wywołane zaburzeniami metabolicznymi

i hormonalnymi

• Choroby wywołane przez kryształy
• Inne zaburzenia biochemiczne (np. skrobiawica,

hemofilia, alkaptonuria, cukrzyca, choroby tarczycy,
…)

VI. Nowotwory

A. Pierwotne – łagodne i złośliwe

B. Wtórne – szpiczak mnogi, białaczki, przerzuty

VII. Zaburzenia „naczyniowo-nerwowe”.

A. Stawy Charcota

B. Zespoły uciskowe

C. Objaw Raynaud’a

Podział chorób

reumatycznych

VIII. Choroba kości i chrząstek

A. Osteoporoza

IX. Zmiany okołostawowe

A. Zmiany przystawowe (zapalenia kaletek, ścięgien,

entezopatie, torbiele)

B. Dyskopatie

X. Zmiany w stawach w przebiegu innych chorób

(np. toczeń polekowy, sarkoidoza, inne)

TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY

(SLE)

GŁÓWNE CECHY CHOROBY

1. Przewlekły postępujący charakter.

2. Nieznana etiologia.

3. Podłoże autoimmunologiczne.

4. Zajęcie wielonarządowe (skóra, nerki, układ
oddechowy,

układ sercowo-naczyniowy, centralny i
obwodowy układ

nerwowy, szpik - zaburzenia hematologiczne).

5. Choroba młodych kobiet - szczyt zachorowań 20
- 40 r.ż

K:M = 10:1

ETIOPATOGENEZA SLE

Czynniki genetyczne

czynniki

hormonalne

UVB czynniki chemiczne

zakażenia

UVA2 ( leki)

Zaburzenia immunologiczne

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE SLE

ROLA GENÓW

• Do 57% zgodności u bliźniąt jednojajowych

• Ponad 20 wariantów genowych na 10 chromosomach

• Predyspozycja w układzie HLA

• haplotyp

DRB1*1501/DQB1*0602 (dawniej DR2)

predysponuje
do zapalenia nerek ze współistniejącym niedoborem TNF-

α.

• haplotypy

DRB1*0301 /DQB1*0201 (dawniej DR3), *0601 i

*0302

, sprzyjają obecności przeciwciał anty- dsDNA.

•

DR2/DQw1

(dawna nazwa) sprzyja obecności anty-Ro.

•

DR3/DQw2

(dawna nazwa) sprzyja obecności anty-Ro i

anty-La
•

DR4/DQw5

(dawna nazwa) sprzyja obecności anty-U1RNP

•

DR2/DQw6

(dawna nazwa) sprzyja obecności anty-Sm.

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE SLE

ROLA HORMONÓW

• Indukujący wpływ estrogenów:
dzieci K:M 3:1, dorośli K:M 10-15:1

ROLA WIRUSÓW

Przewlekłe zakażenie rotawirusami i wirusem

Epsteina-Barra może indukować i podtrzymywać SLE

LEKI:

prokainamid, hydralazyna, izoniazyd,

amiodaron,

karbenicylina, fenytoina, sulfonamidy,

Infliximab,leflun.

ZABURZENIA IMMUNOLOGICZNE W

SLE

1. Zaburzenia odpowiedzi komórkowej (supresja
limf. T) i
humoralnej (stymulacja limf. B - transformacja do
plazmocytów).

2. Powstawanie autoprzeciwciał.

a) uszkodzenie komórki w drodze fagocytozy
b) odkładanie w formie kompleksów

immunologicznych
c) wnikanie p-ciał do komórki - liza lub

zaburzenia funkcji
d) cytotoksyczność komórkowa zależna od

przeciwciał

3. Niewydolność układu dopełniacza (niedobór C3,

C4

oraz innych składowych).

4. Zaburzenia apoptozy.

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE SLE

1. Rumień twarzy w kształcie motyla.

2. Rumień krążkowy.

3. Nadwrażliwość na światło.

4. Owrzodzenia jamy ustnej.

5. Zapalenie / ból stawów - co najmniej 2

stawy bez

nadżerek w obrazie RTG.

6. Zapalenie błon surowiczych.

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE SLE

7. Zmiany w nerkach (białkomocz >0,5g/d,
krwinkomocz,

wałeczkomocz).

8. Zaburzenia neuropsychiatryczne (padaczka,
psychozy itp.)

9. Zaburzenia hematologiczne.

10. Zaburzenia Immunologiczne (LE, nDNA, Sm,
fałszywie
dodatnie odczyny kiłowe, antykoagulant

toczniowy).

11. Przeciwciała przeciwjądrowe w mianie pow. 1:80

ROZPOZNANIE:

4 z 11 kryteriów w tym jedno

immunologiczne (10 i/lub 11).

Obraz kliniczny SLE

zmiany skórne

specyficzne

• rumień motyl
• rumień uogólniony ostre
• rumień pęcherzowy

• rumień obrączkowy policykliczny podostre
• zmiany łuszczycopodobne

• rumień krążkowy zlokalizowany
• rumień krążkowy uogólniony
przewlekłe

• lupus profundus

Obraz kliniczny SLE

zmiany skórne niespecyficzne

• zapalenie tkanki tłuszczowej

(panniculitis)

• pokrzywki
• zapalenie naczyń
• livedo reticularis (marmurkowatość
skóry)

• nadmierne wypadanie włosów

Rumień twarzy w kształcie

motyla

LIVEDO RETICULARIS

Obraz kliniczny SLE

Zajęcie narządu ruchu

• ból/zapalenie stawów (dłonie, nadgarstki,

kolana)

• zapalenie/zerwanie ścięgien artop. Jaccouda
• bóle/zapalenie mięśni
• fibromialgia
• infekcyjne zapalenie stawów
• jałowa martwica kości

Obraz kliniczny SLE

Zapalenie nerek
SLE

I obraz prawidłowy
12%

II mezangialne k.z.n.
62%

III A ogniskowo - segmentalne k.z.n
19%

III B ogniskowe, rozplemowe k.z.n.
3%

IV rozlane k.z.n.
37%

V błoniaste k.z.n

11%

VI postępujące k.z.n ze stwardnieniem
4%

Obraz kliniczny SLE

Zmiany w nerkach w SLE - kiedy
podejrzewać

• białkomocz > 0,5 g/dl i/lub obecne wałeczki
nerkowe

• krwinkomocz > 5 E w pw.
• leukocyturia > 5 L w pw.
• podwyższone parametry retencji azotowej

Obraz kliniczny SLE

Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego

•

postać uogólniona

(psychozy, padaczka,

zaburzenia

afektu i funkcji poznawczych)

•

postać ogniskowa

(udaru mózgu, padaczka,

neuropatia

nerwów czaszkowych, poprzeczne zapalenie
rdzenia)

•

zaburzenia ruchowe

(pląsawica, inne)

Zajęcie obwodowego układu

nerwowego

•

polineuropatie

(zespoły neurologiczne)

•

mononeuritis

(jako przejaw vasculitis)

Zaburzenia hematologiczne

w SLE

Niedokrwistość - rodzaje, przyczyny:

• autoimmunohemolityczna (najczęściej)

• niedokrwistość typu choroby przewlekłej

• anemia aplastyczna

• anemia pokrwotoczna ostra lub przewlekła
(zaburzenia

krzepnięcia + NLPZ)

• w przebiegu hipersplenizmu

• niedobór EPO w przebiegu przewlekłej
niewydolności

nerek

Zaburzenia hematologiczne

w SLE

Leukopenia ( < 4000) ≥ 2x

• neutropenia (p-ciała, hamowanie szpiku)

• limfopenia

(p-ciała, immunosupresja) <

1500

Trombocytopenia < 100000 ≥ 2x

• zwłaszcza przy p-ciałach
antyfosfolipidowych

Osoczowe zaburzenia krzepnięcia

• krążący antykoagulant toczniowy

Autoprzeciwciała w SLE

Przeciw strukturom
wewnątrzkomórkowym

• n DNA

( nerki )

60-90%

• antyhistonowe

( toczeń polekowy)

50-

70%

• Ro (SS-A)

( limfopenia ↑węzłów, t.noworodków, z. Sjogrena)

20-60%

• przeciwrybosomalne P

10-

15%

• La (SS-B)

( Z. Sjogrena, t. noworodków)

15-

40%

• Sm

(OUN. Nerki)

10-30%

• RNP

( MCTŁ, mięśnie)

10-30%

Przeciw składnikom błon komórkowych

limfocytów, erytrocytów, płytek, neuronów,
fosfolipidów ...

Wskaźniki laboratoryjne w

SLE

• Podwyższone OB. przy niskim lub
prawidłowym CRP

• wzrost alfa-2 i gamma-globulin w
proteinogramie

• wzrost wskaźników nerkowych i zmiany w
moczu

• zaburzenia hematologiczne

• przeciwciała przeciwjądrowe w mianie pow.
1:80

• niedobory C3 i C4 dopełniacza

• wydłużone APTT (antykoagulant toczniowy)

• obecność czynnika LE (znaczenie
historyczne)

Podgrupy kliniczne tocznia

Toczeń rumieniowaty układowy

Podostry toczeń skórny

•

wysypka grudkowa łuszcząca skóry

•

rzadkie zajęcie narządów wewnętrznych

•

u 2/3 obecność p-ciał anty-Ro

Toczeń wyindukowany lekami

Toczeń noworodków

(przechodzenie przez

łożysko

p-ciał anty-Ro w klasie IgG)

Toczeń z zespołem Sjgörena

(obecne anty-Ro,

anty-La)

Toczeń z zespołem antyfosfolipidowym

(obecne ACL)

Zespół tocznia

noworodkowego

• Związek z przenikaniem przez

łożysko przeciwciał anty-Ro i anty-
La

• Dotyczy 5-10% matek z obecnymi

przeciwciałami anty-Ro i anty-La

• Objawy: wysypki skórne, cytopenie i

wrodzony blok serca

( ustępuje > 6 m-ca)

• Rozwój pełnoobjawowego SLE do

50% przypadków

Leczenie - zalecenia ogólne

• Unikanie wysiłków i stresów
• Ochrona przed słońcem
• Unikanie zakażeń, szczepienia
ochronne

•

Antykoncepcja (RACZEJ NIE

DOUSTNA)

• Profilaktyka osteoporozy
• Regularne kontrole lekarskie

Leczenie

farmakologiczne

•

Steroidy

początkowo Prednison 0,5-1 mg/kg

cc/d lub
metylprednison 0,5-1g w pulsach przez 3 dni z

kontynuacją Prednisonu j.w.

•

Azatiopryna

2-2,5 mg/kg cc/d

•

Cyklosporyna A

3-5 mg/kg cc/d

•

Chlorochina

250 mg/d (w łagodnych

postaciach, w
zajęciu skóry oraz w leczeniu skojarzonym z
azatiopryną)

•

Mykofenolan mofetilu

– stosowany w

toczniowym
zapaleniu nerek 2 do 3 g/d

Leczenie

farmakologiczne

•

Cyclofosfamid

i.v. 1g w miesiącu przez 6

miesięcy,
następnie 1g co 1-3 miesiące przez 2 lata (ew.

do 1g na
miesiąc w dawkach doustnych w osłonie

mesny)

- zajęcie OUN
- zajęcie nerek
- zaburzenia hematologiczne
- włóknienie płuc

•

Dożylne preparaty immunoglobulin

0,4 g/kg cc

na dobę
przez 3 kolejne dni (w ciężkich postaciach przy

braku
poprawy dotychczasowego powyższego

leczenia)

Niefarmakologiczne

– PLAZMAFEREZY

(w ciężkich SLE)

Przeszczep szpiku

Zapalenie skórno-mięśniowe i

wielomięśniowe

• nabyte idiopatyczne, przewlekłe zapalenie

mięśni z lub bez zajęcia skóry

• zmiany zapalne w mięśniu sercowym
• możliwość zajęcia śródmiąższu płuc
• niedestrukcyjne zapalenie/ból stawów
• gorączka
• podwyższone wskaźniki ostrej fazy
zapalenia

• obecność autoprzeciwciał

• etiologia niejasna
• możliwa rola wirusów Coxackie B,

grypy, innych…

• wiek średnio ok. 45 lat K:M = 2,5:1
• w różnicowaniu zawsze wykluczyć

NOWOTWORY!

Zapalenie skórno-mięśniowe i

wielomięśniowe

Podział Bohan i Peter 1975r.

1.

Pierwotne idiopatyczne zapalenie wielomięśniowe

(PM).

2.

Pierwotne idiopatyczne zapalenie skórno-mięśniowe

(DM).

3.

PM lub DM w przebiegu choroby nowotworowej.

4.

Zapalenie skórno-mięśniowe postać dziecięca z

zapaleniem

naczyń.

5.

PM lub DM współistniejące z innymi układowymi

chorobami

tkanki łącznej (zespoły nakładania).

6.

Zapalenie mięśni wtrętowe.

7.

Inne rzadkie postacie (ziarniniakowe, eozynofilowe,

ograniczone).

Kryteria diagnostyczne

PM/DM

1. Postępujące osłabienie mięśni pasa barkowego i
biodrowego

2. Typowe zmiany w badaniu histopatologicznym

3. Zwiększona aktywność CPK i/lub aldolazy w surowicy.

4. Zmiany w EMG o cechach pierwotnego uszkodzenia
mięśni.

5. Typowe zmiany na skórze (objaw Gottrona, heliotropowy

rumień powiek, rumień dekoltu lub ramion).

pewne

prawdopodobne

możliwe

PM

4

3

2

DM

3-4

2

1

oraz typowe zmiany skórne do rozpoznania DM

Heliotropowy obrzęk

powiek

Rumień dekoltu

RĘCE MACHANIKA

Zmiany hist-pat. w PM i DM

1.

Miejscowe lub rozlane zwyrodnienie włókien

2.

Martwica włókien z objawami regeneracji

3.

Naciek zapalny komórek jednojądrzastych (brak

nacieku

może sugerować miopatię).

UWAGA: proces ma charakter rozlany, ale nie
uogólniony, dlatego można nie trafić w wycinku
skórno-mięśniowym na zmiany w mięśniach.
Najlepiej pobierać z mięśnia naramiennego.

Zmiany w płucach w PM i DM

1.

Zarostowe zapalenie oskrzeli z

samoograniczaniem się.

2.

Śródmiąższowe zapalenie płuc – włóknienie płuc

10%

3.

Rozlane zapalenie pęcherzyków płucnych

PRÓBY PŁUCNE:

• spirometria - zaburzenie typu restrykcyjnego
• upośledzenie wentylacji płuc
• zmiany w HRCT (plaster miodu, obraz mlecznej
szyby)

Zmiany w układzie krążenia w

PM i DM

1.

Tachykardia

2.

Zmiany w EKG od niespecyficznych zmian ST-T

do

typowych zmian niedokrwiennych z zawałem
serca

włącznie.

3.

Nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu.

4.

Wysiękowe zapalenie osierdzia (rzadko).

Przeciwciała w PM i DM

1.

Anty Jo-1 i innym syntetazom tRNA bardziej dla

PM

2.

Anty-SRP (PM>DM) (zła odpowiedź na

leczenie)

3.

Anty Mi-2 typowe dla DM

4.

Przeciwciała zespołów nakładania

(PM Scl, anty-Ku, anty-Ro, anty-RNP).

Wtrętowe zapalenie mięśni

1.

W hist-pat obrączkowate wakuole i polimorficzne

włókienkowate wtręty w cytoplazmie.

2.

Osłabienie i zanik mięśni proksymalnych i

dystalnych.

3.

Prawidłowy lub nieznacznie podwyższony enzym

CPK.

4.

W EMG cechy uszkodzenia mięśniowo-

nerwowego.

5.

Oporne na steroidy.

6.

Chorują mężczyźni w starszym wieku

7.

Rzadki związek z nowotworami i innymi

kolagenozami

Leczenie PM / DM

•

steroidy

początkowo

prednison

1 mg/kg cc/d przez 6

tyg,
następnie stopniowa redukcja dawki lub metylprednison

0,5 - 1g
w pulsach przez 3 dni w miesiącu, w przerwie między

pulsami
prednison 20-30 mg/dobę

•

cyclofosfamid

i.v. 1g w miesiącu przy zajęciu płuc, w

osłonie
mesny) w razie przeciwwskazań

azatiopryna

100-150

mg/d

•

methotrexat

10-15 mg/tydz

•

cyclosporyna A

3-5 mg/kg cc/dz

•

chlorochina

250 mg/dz w DM

•

dożylne immunoglobuliny

400 mg/kg cc/dz w

ciężkich
postaciach zachłystowego zapalenia płuc 3-5 dni

TWARDZINA UKŁADOWA

(TU)

• Etiologia niejasna
• Przewlekły, postępujący przebieg
• Charakterystyczne włóknienie skóry
• Zajęcie narządów wewnętrznych
prowadzące

do ich niewydolności

• Początek w każdym wieku K:M = 3-4:1
• Towarzyszą zaburzenia immunologiczne

KRYTERIA ROZPOZNANIA TU

KRYTERIUM DUŻE:

• stwardnienie skóry obejmujące obszary
proksymalnie
od stawów śródręczno-paliczkowych

KRYTERIA MAŁE:

• sklerodaktylia
• Naparstkowate blizny lub ubytki tkanek w obrębie
opuszek palców

• przypodstawne włóknienie płuc

ROZPOZNANIE:

wystarczy kryterium duże, lub 2 kryteria małe

POMOCNE: p-ciało Scl-70, OB., kapilaroskopia

Zmiana twardzinowa

przypominająca bliznę

Naparstkowate blizny w opuszkach

palców.

Przypodstawn

e włóknienie

płuc

Zajęcie narządów w TU

• skóra
• układ kostno-stawowy
(liza paliczków dystalnych, wapnica)

• przewód pokarmowy
(charakterystyczny przełyk)

• płuca
• układ naczyniowo-sercowy

(charakterystyczny objaw Raynaud’a)

• układ nerwowy
• nerki (przełomy nadciśnieniowe z
ONN)

POSTACIE KLINICZNE

TWARDZINY

1. TWARDZINA UKŁADOWA OGRANICZONA

(dawniej CREST)

2. TWARDZINA UKŁADOWA UOGÓŁNIONA
(ROZSIANA)

3. TWARDZINA UKŁADOWA BEZ ZMIAN SKÓRNYCH

4. TWARDZINA WTÓRNA (LEKI, INNE CHOROBY)

5. TWADRZINA W ZESPOŁACH NAKŁADANIA

Leczenie twardziny

LECZENIE PODSTAWOWE

1.

D-penicylamina

375-750 mg/dz w okresie początkowym.

2.

Kolchicyna

1-1,5 mg/dz (7-10 mg/tydz) nawet do 20

mg/tydz, w

średnio i łagodnie przebieg. postaciach TU z bólami
stawów

3. IMMUNOSUPRESJA - postacie gwałtownie postępujące

•

cyckofosfamid

05-1g i.v. jednorazowo z lub bez łącznym

podawaniem

methylprednisonu

i.v. 05-1g/dz przez 3 dni,

kontynuacja leczenia:

cyckofosfamid

p.o. 100 mg/dz i/lub

Prednison

7,5-20 mg/dz

•

cyclosporyna A

100-200 mg/dz lub

MTX

10-25 mg/tydz

Leczenie twardziny

LECZENIE OBJAWOWE

- Objaw Raynauda - blokery Ca, antagoniści
serotoniny

- Leczenie nadciśnienia – inhibitory ACE

-Niepowikłana miopatia, bóle stawowe - NLPZ
-PNP- bosentan, iloprost (Ventavis)

PROFILAKTYKA

- Unikanie ekspozycji na zimno, unikanie stresów

LECZENIE WSPOMAGAJĄCE

- Fizykoterapia, kinezyterapia (przykurcze)
psychoterapia

U dzieci PIASCLEDINE 300-600 mg/dz.

Leczenie wtórnego

nadciśnienia płucnego w TU

• BOSENTAN

– antagonista receptora

endoteliny

 62,5 mg 2 razy dziennie przez 4 tyg.
 2x125 mg dziennie
 Maksymalna dawka 2x250 mg/dz.
Miesięczna kuracja ok. 4 - 5 tys. EURO

• ILOPROST

(Ventavis) 2.5- 5.0 ug