Jak zatem doprowadzić do

przemiany?



„(…) decydująca część pracy zostaje wykonana,

jeśli w stosunku pacjenta do lekarza, w

przeniesieniu

powtarzają się stare konflikty, w

których chory chciałby się zachować tak, jak

zachowywał się w swoim czasie, podczas gdy za

pomocą zmobilizowania wszystkich dostępnych sił

psychicznych skłania się do innej decyzji.



Przeniesienie staje się więc polem bitwy, na którym

mają się spotkać wszystkie walczące ze sobą siły.

Całe libido, jak i wszystko, co się jej sprzeciwia,

skupia się w tym jednym: w stosunku do lekarza …



Gdy libido zostaje uwolniona od związania się z

tymczasowym przedmiotem – osobą lekarza, nie

może już powrócić do wcześniejszych przedmiotów,

lecz pozostaje do rozporządzania jaźni… (Freud,

1917)

Kierunek pracy

terapeutycznej –

od objawu do konfliktu

Objawy



funkcja ekspresyjno-komunikacyjna



korzyści wtórne

Konflikt bieżący



na płytszym poziomie intrapsychicznym

Konflikt centralny (ogniskowy)



na głębszym poziomie intrapsychicznym

od objawu do konfliktu …

Konflikt
centralny

Objaw
y

Konflikt
bieżący

Główne techniki

terapeutyczne



KLARYFIKACJA



KONFRONTACJA



INTERPRETACJA

KLARYFIKACJA



Po co?



uprzytomnienie pacjentowi tego, co w jakimś
momencie powiedział oraz jego ukrytych motywów
zachowania



pobudzenie do samodzielnego sformułowania
interpretacji



Jak?



można

powtórzyć

całe zdanie lub jego;

sparafrazować



można także

dopytać

np. o to, dlaczego pacjent

właśnie teraz coś takiego powiedział



nie wykraczać jednak poza jawną, uświadamianą treść
wypowiedzi

Przykłady klaryfikacji



P: Żołądek, ciągle mnie boli, ciągle go
czuję



T:

Ciągle go Pani czuje



P: Nikt nie sprząta, mąż, dzieci…



T:

Ciągle jest bałagan

KONFRONTACJA



Po co?



pobudzenie pacjenta do sformułowania hipotez
interpretacyjnych n.t. objawu



Jak?



zestawić

dwie ważne informacje

, czasem dość

odległe – ale mające wspólne znaczenie lub
powiązane ze sobą w sposób przyczynowo-skutkowy



można zwrócić uwagę na to, co „powinno być
powiedziane”, ale nie było; zwrócić uwagę na relację
między wypowiedzią a zachowaniem



jednak związek tych dwóch informacji nie zostaje
nazwany

Przykłady konfrontacji



Mówi Pani o złości i uśmiecha się



Brat zostawił Pana w domu, gdy szedł
się bawić. Żona sama chodzi do
znajomych



Gdy mówi Pan o małżeństwie, ściąga
obrączkę

INTERPRETACJA



Po co?



pomoc pacjentowi w uporządkowaniu własnych

przeżyć i problemów i wyjaśnieniu tego, co się z nim

dzieje



dostarczenie pacjentowi alternatywnej propozycji

spojrzenia na jego własne przeżywanie i zachowanie



Jak?



zazwyczaj odnosi się do oporu, przeniesienia, genezy

powstania zaburzeń, obaw przed uzyskaniem

wglądu / zmianą siebie / spełnieniem pragnień, itp.



zazwyczaj

w oparciu o teorię i w miarę możliwości w

„języku pacjenta”

(jakakolwiek byłaby to teoria –

zawsze wnosi jakąś nową wiedzę dla pacjenta)



sformułować „wprost” twierdzenie lub pytanie

Przykład interpretacji



P: Czuję głód



T:

Głód uczuć?



P: Boli mnie łokieć



T:

Wszyscy się rozpychają łokciami,

tylko nie Pan

Interweniowanie na różnych

etapach procesu

terapeutycznego

klaryfikowani

e
konfrontowan

ie
interpretowa

nie

klaryfikowani
e

klaryfikowani

e
konfrontowan

ie

„niezbędnik psychoanalityka”

JAK SŁUCHAĆ?



Zastanawiamy się, czego ten pacjent chce. Po czym budujemy

hipotezę, formułujemy z niej wypowiedź dla pacjenta i patrzymy,

co on z nią zrobi. Jak widzimy, że wypowiedź „trafiona” –

kontynuujemy obraną linię. A jak nie trafiona – budujemy nową

hipotezę



Czytamy poza słowami o tym, o czym mówi pacjent. Szukamy

niejako w „szumach”, „śmieciach” („słowa-klucze”, zbieżności i

rozbieżności tematyczne, akcenty, westchnienia, tempo mówienia,

przerwy, napięcie, przejęzyczenia, itp.)



Jakby dwóch pacjentów (świadomość i nieświadomość) mówiło.

Nadstawiać ucho dla jednego drugiego

JAK INTERENIOWAĆ?



Pacjent zawsze mówi na temat – tylko my nie zawsze go

rozumiemy



Wypowiedzi (interwencje) powinny być jednoznaczne i zwięzłe,

czasem dobrze, jeśli brzmią jak niedokończone zdania (w sumie

mają coś otwierać a nie domykać). W wersji jawnej nie muszą być

logiczne



Zanim sformułujemy jakąś wypowiedź – zadać sobie pytanie

PO

CO?

Teorie relacji z
obiektem

Klein
Mahler
Kernberg
Kohut

Podstawowe założenia



szczególne znaczenie dla rozwoju
psychicznego mają zjawiska zachodzące w
okresie do 3 roku życia (preededypalnym
wg klasycznej psychoanalizy)



zachodzące w tym okresie interakcje z
opiekunami są uwewnętrzniane przez
dziecko i stają się źródłem struktur
psychicznych

(1882 – 1960)

Melanie Klein

Rys biograficzny:

•Najmłodsza z czwórki rodzeństwa
•W wieku 5 lat straciła siostrę, a
wkrótce potem brata

•W wieku 21 lat – wszła za mąż
•Starszy syn zginął w wypadku
samochodowym

•Chroniczna depresja => podjęła
terapię u psychoanalityka Ferencziego,
potem u innego

•Separacja i rozstanie z mężem,
zamieszkała razem z dziećmi

•Rozwinęła psychoanalizę dziecięcą

fantazje / pozycja schizo-paranoidalna / depresyjna /

reparacja

Teoria Melanie Klein



Podłożem formowania się relacji z obiektem są:

lęk i fantazje



Fantazje dotyczą obiektu opiekuńczego (dobra

pierś) i prześladowczego (zła pierś)



Przebieg cyklu rozwojowego:



pozycja schizoidalno-paranoidalna

(obiekt

rozszczepiony na części, dominuje lęk prześladowczy

przed „złym obiektem” oraz mechanizm

projekcji

)



pozycja depresyjna

(obiekt zintegrowany, pojawia

się lęk przed jego utratą, poczucie winy wskutek

agresji wobec obiektu, dominuje

introjekcja

)



reparacja

(rozwiązanie pozycji depresyjnej, rodzi się

poczucie zależności i wdzięczności wobec obiektu)

(1897-1985)

Margaret

Mahler

Rys biograficzny:

•Jedna z dwóch sióstr (starsza)
•Rodzice mieli kłopoty małżeńskie; ojciec
zachęcał Margaret do podjęcia studiów
matematycznych

•Zainteresowała się psychoanalizą pod
wpływem Ferencziego; rozpoczęła studia
historyczne, jednak po półtorej roku
skręciła na medycynę

•Początkowo zafascynowała się pediatrią
(potem psychiatrią, odbyła własną
psychoanalizę

•W wieku 39 lat wyszła za mąż
• wniosła wkład w rozwój psychoanalizy
dziecięcej, psychologii rozwojowej

koncepcja separacji i indywiduacji

Koncepcja separacji – indywiduacji
M. Mahler

I.

Autyzm

(1 m. życia) – dziecko najbardziej skupione na

procesach fizjologicznych

II. Symbioza

(2-5 m.) – całkowita zależność od matki, obraz

siebie i

matki łączny, brak poczucia odrębności

III. Separacja – indywiduacja

(5-6 – 30-36 m.)

1. różnicowanie

(5-10 m.) – ciekawość wobec obcych, lęk

przed

rozdzieleniem

2. praktyka

(10-15 m.) – aktywna eksploracja otoczenia przy

doświadczaniu więzi

3. ponowne zbliżanie się

(16-23 m.) – świadomość odrębności

od matki => wiele ambiwalentnych uczuć (matka raz dobra,

raz zła), konflikt między autonomią a zależnością

4.konsolidacja

(24-30 – 36 m.) – tworzenie się

zintegrowanego obrazu obiektu i siebie (np. matka może

być jednocześnie i

dobra i zła) oraz poczucia własnej

odrębności dziecka

(niezależne zachowania, używanie

zaimka „ja”, rozwój uczuć

dumy i wstydu)

(1928 – …

Otto Kernberg

Rys biograficzny:

•Studiował biologię, a potem
medycynę

•Skręcił na psychiatrię i na
psychoanalizę

•Dyrektor szpitala, projektu
badawczo-terapeutycznego
Fundacji Meninngera

•Profesor psychiatrii klinicznej,
dyrektor Instytutu Zaburzeń
Osobowości w szpitalu
nowojorskim

•1997-2001: prezydent
Międzynarodowego Towarzystwa
Psychoanalitycznego

terapia zaburzenia osobowości border-line / koncepcja

narcyzmu

Pojęcia



ja (self) – struktura intrapsychiczna
zorganizowana na bazie zbioru
reprezentacji (tj. umysłowych obrazów)
siebie



obiekt – struktura intrapsychiczna
zorganizowana na bazie zbioru
reprezentacji innych, znaczących osób

Mechanizmy internalizacji



INTROJEKCJA

(w jej wyniku powstają

introjekty

: niezróżnicowane ja-obiekt, afekty

silne i proste, rozdzielone wg. zasady: dobre –

złe)



IDENTYFIKACJA

(w jej wyniku powstają

identyfikacje

: ja i obiekt zróżnicowane,

rozdzielone wg. ról)



TOŻSAMOŚĆ EGO

(w jej wyniku powstaje

struktura najbardziej złożona:

synteza

introjektów i identyfikacji

)

1 centralny mechanizm

obronny ego:

ROZSZCZEPIENIE



Aktywny we wczesnych fazach rozwoju



Polega na

rozdzielaniu

lub aktywnym utrzymywaniu osobno

introjektów oraz identyfikacji



Chroni ego przed agresją (wynikającą z wczesnych konfliktów

intrapsychicznych)



Towarzyszą mu: prymitywna idealizacja, dewaluacja, projekcja,

identyfikacja projekcyjna



We wczesnych etapach rozwojowych niezbędny; gdy utrzymuje

się na późniejszych – jest podłożem poważnych patologii

2 centralny mechanizm

obronny ego:

WYPARCIE



Charakterystyczny dla późniejszych faz rozwojowych



Polega na

odrzuceniu

impulsów (ich wyobrażeniowej

reprezentacji) od świadomego ego



Chroni ego przed agresją (poprzez eliminowanie konfliktów ze

świadomości – co konsoliduje ego i wzmacnia jego granice)



Towarzyszą mu: intelektualizacja, racjonalizacja, izolacja,,

reakcja pozorowana, wyższe formy projekcji



Skuteczniej chroni ego ale wymaga większych nakładów energii

Na czym polega mechanizm

identyfikacji projekcyjnej?



Fazy:



I: projekcja części self na obiekt zewnętrzny (reprezentacja

self i obiektu są zatarte)



II: interakcja interpersonalna, w której osoba projektująca

aktywnie wywiera nacisk na biorcę projekcji by myślał, czuł

i działał zgodnie z projekcją



III: reinternalizacja projekcji po tym, jak została ona

przetworzona psychicznie przez biorcę.



Funkcje:



obrona (tworzenie poczucia dystansu wobec

niepożądanych, budzących lęk aspektów ja)



sposób komunikacji (tworzenie poczucia bycia rozumianym

lub „bycia jednością” z obiektem poprzez odczuwanie tego

samego)



prymitywna forma związku z obiektem

Goldstein (1991)

Faza normalnego autyzmu (1
miesiąc życia)

JA

OBIEK

T

+

Budowa introjektów (self-obiekt) pod wpływem

doświadczeń gratyfikujących i frustrujących

obsadzone energią

libidinalną

obsadzone energią agresywną

JA OBIEKT

_

Faza normalnej symbiozy (2 – 6/8 m.

życia)

JA

OBIEK

T

JA

OBIEKT

Integracja pozytywnych i negatywnych

introjektów

ego pierwotne (później przejmie funkcje

integracyjne)

Faza różnicowania (do końca 3

roku życia)

JA

OBIEK

T

JA

OBIEKT

Różnicowanie się reprezentacji self i obiektu



dziecko doświadcza wrogości do i od matki



lęk

przed utratą obiektu

rozszczepienie

na tym etapie OK! (pozwala utrzymać dobrą

relację z obiektem)

Faza integracji reprezentacji self i

obiektu (3-6 r.ż.)

SUPER

EGO

ID

JA

1. Integracja wyodrębnionych reprezentacji self i

obiektu

2. Rozwój struktur intrapsychicznych wyższego

poziomu

wyparcie

jest OK! (pozwala łączyć dobre i złe reprezentacje self i

obiektu)

1

2

OBIEKT

EGO

Faza konsolidacji

superego i integracji ego (w.

szkolny)

EGO

SUPER

EGO

ID

Weryfikacja ego, depersonalizacja i abstrakcja

superego

realistycz

ne

Zaburzenia i terapia wg.
Kernberga

Faza autyzmu: PSYCHOZA
AUTYSTYCZNA

Mało introjektów self-obiekt



problem z

ustaleniem normalnej symbiotycznej relacji z

matką

Faza symbiozy: PSYCHOZY
SCHIZOFRENICZNE I AFEKTYWNE

Mało pozytywnych reprezentacji self-obiekt



słabe ego pierwotne



słabe zróżnicowania

granic ego

Faza różnicowania:
GŁĘBOKIE ZABURZENIA
OSOBOWOŚCI

JA

OBIEKT

JA

OBIEK

T

Dużo negatywnych dośw. relacji



utrzymywanie

się rozszczepienia



brak całościowej koncepcji

self i obiektu

Osobowość borderline



Pograniczny poziom organizacji osobowości:



dyfuzja osobowości



silne wybuchy pierwotnych emocji



problemy z kontrolą impulsu



Prymitywne mechanizmy obronne
(rozszczepienie, projekcja)



rozszczepienie: rozszczepione są dobre i złe obrazy
„ja” i obiektów



projekcja: każdy z tych obrazów może być
rzutowany na siebie bądź na otoczenie zewnętrzne

Faza integracji:
PŁYTKIE ZABURZENIA
OSOBOWOŚCI

Nadmiar idealizacji



słabe SUPEREGO,

słaba integracja EGO



słabe mech. wyparcia



słabe ID

ID

EGO

SUP

-

EGO

Faza konsolidacji:
ZABURZENIA NEUROTYCZNE

Wadliwa integracja SUPEREGO (wokół skrajnie

negatyw. obrazów relacji) przy względnie dobrej

integracji EGO

EGO

SUPER

-EGO

ID

sadystyczne

Psychoterapia skoncentrowanej na

przeniesieniu (pacjenci borderline)



Cele terapii:

w FAZIE WCZESNEJ



ustabilizowanie relacji w ramach rozwijającego się

przeniesienia



ustalenie z pacjentem takich ram terapii (na podstawie

kontraktu terapeutycznego), które określą warunki

konieczne do bezpiecznego odtwarzania w relacji z

analitykiem rozszczepionych reprezentacji dobrych self-

obiektów i złych self-obiektów

w FAZIE PÓŹNIEJSZEJ



integrowanie, ujawniających się w procesie przeniesienia,

zintrojektowanych pozytywnych i negatywnych

reprezentacji części self i części obiektu



Podstawowe techniki:



klaryfikacja, konfrontacja, interpretacja