4.1.Teoria relacji z obiektem jako koncepcja zaburzeń psychicznych okresu preedyplnego.

Teoria relacji z obiektem to najbardziej dynamicznie rozwijający się nurt współczesnej psychoanalizy i praktyki klinicznej, który czerpie z wielu źródeł: teorii popędów S. Freuda, psychologii ego A. Freud i H. Hartmanna, teorii przywiązania Bowlby'ego, a nawet neurofizjologii. Warunkiem przetrwania psychoanalizy jako metody leczenia było wypracowanie skutecznej strategii leczenia nie tylko pacjentów neurotycznych, ale też osób z głębszymi zaburzeniami psychicznymi, np. z zaburzeniami osobowości. W latach 40. w Ameryce i Anglii zachodziły ogromne zmiany społeczno-kulturowe obejmujące funkcjonowanie rodziny w różnych sferach jej życia. Narody doświadczone wydarzeniami II wojny światowej oswoiły się z różnymi obliczami erotyzmu i seksu z jednej strony, agresji i śmierci z drugiej. Metaforycznie rzecz ujmując, można powiedzieć, że w społecznościach tych większe problemy przeżywały i stwarzały „dzieci opuszczone i porzucone" niż „dzieci seksualnie stłamszone". Przed psychoanalizą jako teorią i praktyką kliniczną stanęło nowe wyzwanie opisania i wyjaśnienia istoty zaburzeń psychicznych, których źródeł, jak przypuszczano, należało szukać wcześniej niż w okresie edypalnym.

Teoria relacji z obiektem to trzy szkoły współczesnej psychoanalizy, zwane brytyjską, amerykańską i francuską. Szkołę brytyjską tworzą psychoanalitycy skupieni wokół M. Klein i tzw. grupa niezależnych, czyli W. D. R. Fairbairn, H. Guntrip i M. Balint; amerykańską - przede wszystkim E. Jacobson, M. Mahler i O. Kernberg; francuską zaś - J. Lacan i jego zwolennicy. Różnią się one pod wieloma względami, niemniej przyjmują wspólne założenia, które najlepiej można scharakteryzować przez odniesienie do przesłanek klasycznej psychoanalizy.

Pojęcie obiektu było używane przez Freuda na wiele sposobów i w bardzo różnych kontekstach, choć najczęściej na oznaczenie: rzeczywistej osoby lub rzeczy, wyobrażenia jakiejś osoby lub rzeczy oraz konstruktu teoretycznego wskazującego na pewną trwałą organizację struktury psychicznej. Przedstawiciele teorii relacji z obiektem, np. Fairbairn czy Kernberg, przyjmując tę klasyfikację, wyróżnili równocześnie obiekt zewnętrzny, czyli realną rzecz lub osobę oraz obiekt wewnętrzny, czyli intrapsychiczną reprezentację obiektu zewnętrznego z odzwierciedleniem jego rzeczywistych i wyobrażeniowych cech emocjonalnych, fizycznych i poznawczych. Fairbairn dokonał też dalszych podziałów reprezentacji obiektu, np. na obiekt akceptowany (gratyfikujący), który jest zapamiętywany i konstytuuje obiekt idealny w strukturze psychicznej dziecka, i obiekt nieakceptowany (frustrujący), który z pozostałymi aspektami relacji zostaje rozszczepiony na obiekt pobudzający i odrzucający.

Intrapsychiczną relację z obiektem Freud opisał przy okazji próby wyjaśnienia mechanizmu przeżywania i utrzymywania się żałoby i melancholii. Żałoba z powodu śmierci ukochanej osoby odnosi się do pewnego rzeczywistego, w świecie zewnętrznym, wydarzenia. Proces żałoby realizuje się jednak stopniowo; osoba psychicznie przedłuża istnienie utraconego obiektu, pielęgnując każde ze wspomnień. W końcu dochodzi do porzucenia obiektu i wycofania z niego libido. Wtedy ego staje się znowu wolne i nie zahamowane. Melancholia jest również reakcją na utratę ukochanego obiektu, lecz ta strata wynika np. z porzucenia. Osoba taka, choć wie, togo straciła, to jest nieświadoma, co w nim utraciła. O ile osoba przeżywająca żałobę cierpi z powodu utraty obiektu, o tyle melancholik z powodu utraty poczucia własnej wartości. Freud wyjaśnia, że uwolnione libido (z obiektu - osoby, która porzuciła) nie zostało przeniesione na inny obiekt, ale zostało wycofane i skierowane na ego. W wyniku przeniesienia energii psychicznej dochodzi do identyfikacji z obiektem; odtąd ego może być osądzane i poniżane tak, jak gdyby robił to obiekt.

Teorie te generalnie koncentrują się na opisaniu istoty i warunków kształtowania się aparatu psychicznego i osobowości, wyjaśnieniu źródeł powstania zaburzeń w okresie preedypalnym oraz wypracowaniu efektywnego modelu leczenia tych zaburzeń. Oto podstawowe założenia znakomitej większości teorii relacji z obiektem:

1. Ego to pierwotna, istniejąca od urodzenia, struktura dynamiczna, która jest źródłem energii psychicznej skierowanej na tworzenie relacji z obiektem; rozwój ego jest wyznaczony głównie rzeczywistą, a nie wyfantazjowaną relacją z matką.

2. Celem libido jest utworzenie relacji z obiektem; dziecko doświadcza przyjemności w wyniku nawiązania, odpowiedniej do wymagań wieku, relacji z matką, lub frustracji i agresji w przypadku braku takiej relacji.

3. Rzeczywiste relacje z matką są w dzieciństwie internalizowane (uwewnętrzniane) i stają się podwaliną intrapsychicznych pozytywnych i negatywnych reprezentacji diad self-obiekt, które w przebiegu rozwoju ulegają przekształceniom, stając się podstawą tworzącej się struktury osobowości.

4. Na wcześniejszych etapach prawidłowego rozwoju aparatu psychicznego dominują mechanizmy obronne typu: rozszczepienie, projekcja i identyfikacja projekcyjna, które w późniejszym stadium zastąpione są wyparciem.

5. Zaburzenia osobowości są wynikiem niepowodzenia w procesie rozwoju reprezentacji self w relacji z obiektem i struktur intrapsychicznych oraz dominacji pierwotnych obron, np. rozszczepienia, projekcji, identyfikacji projekcyjnej, nad obronami bardziej dojrzałymi, np. wyparciem, stłumieniem czy racjonalizacją.

Podobnie jak w klasycznej psychoanalizie, także w ramach teorii relacji z obiektem założenia wielu koncepcji można uporządkować z perspektywy modelu dynamiczno-ekonomicznego, rozwojowego czy strukturalnego. Szczególne miejsce zajmują tu rozważania nad adaptacyjną naturą związków między ego i superego a światem zewnętrznym, w kontekście kształtowania się charakteru jednostki w okresie preedypalnym.

4.2. Koncepcje rozwoju - od symbiozy do dojrzałej zależności

Generalnie, brytyjska szkoła teorii relacji z obiektem koncentruje swoje zainteresowania kliniczne wokół wyjaśnienia genezy zaburzeń depresyjnych i schizoidalnych oraz wypracowania odpowiednich strategii ich leczenia, natomiast amerykańska poświęca uwagę opisaniu źródeł zaburzeń seksualnych i zaburzeń osobowości, szczególnie zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy. Przy okazji wyjaśniania genezy i mechanizmu kształtowania się zaburzeń, autorzy zazwyczaj formułują własną koncepcję rozwoju aparatu psychicznego. Za najbardziej znaczące, z różnych powodów, uznać należy koncepcje rozwoju W. R. D. Fairbairna, M. Mahler i D. Winnicotta, w których freudowskie „koleje losu popędów" zostały zastąpione modelem opartym na zmiennych „kolejach relacji z obiektem", czyli zależności i niezależności dziecka od matki.

Rozwój internalizowanych relacji z obiektem, będących pochodną rzeczywistej i wyobrażeniowej relacji dziecka z matką , Fairbairn (1952) przedstawił w trzech następujących po sobie podstawowych fazach:

• pełnej zależności,

• ąuasi-niezależności,

• oraz dojrzałej zależności.

Pierwsze stadium, zwane okresem niedojrzałej zależności, obejmuje najwcześniejsze miesiące życia dziecka, czas całkowitej jego bezradności i zależności od matki. Gdy dziecko pozostaje z matką w stanie pełnej fuzji, wówczas zachodzi proces pierwotnej identyfikacji, w postaci inkorporacji, czyli brania do wewnątrz tego, co pochodzi od obiektu i zlewania się z self. Proces ten rozpoczął się już w okresie płodowym i wiąże się z doświadczaniem przez dziecko poczucia bezpieczeństwa, będącego podstawą relacji z zaspokajającą matką. Przy optymalnej frustracji dążeń libidalnych dziecka, struktura intrapsychiczna dająca poczucie bezpieczeństwa i stałości umacnia się, co pozwoli na zapoczątkowanie procesu wyłaniania się self.

W stadium niedojrzałej zależności Fairbairn (1952) wyróżnił dwa podokresy: wczesno- i późnooralny.

Okres wczesnooralny, zwany też preambiwalentnym, przebiega wtedy, gdy dziecko pozostaje w relacji z piersią matki (tzw. obiekt częściowy), a agresja nie została jeszcze wyodrębniona z libido. Choć w okresie tym dominują dążenia libidalne, to ich skutkiem jest destrukcja, bowiem działania dziecka - ssanie, połykanie - prowadzi do znikania self-obiektu. Stan ten jest źródłem konfliktu: jak kochać, nie niszcząc miłością - który leży u podłoża pozycji schizoidalnej.

Okres późnooralny, ambiwalentny - gdy dziecko pozostaje w relacji z matką-z-piersia_f, gdy pojawiają się tendencje do gryzienia, wskazujące na dążenia agresywne, których celem jest zniszczenie. Teraz nie tylko libido, ale też agresja mogą być kierowane do obiektu. W konsekwencji dziecko staje wobec dylematu: jak kochać bez niszczenia nienawiścią. Dylemat ten jest charakterystyczny dla pozycji depresyjnej.

W stadium drugim, ąuasi-niezależności (zwanym też przejściowym), dominuje identyfikacja z obiektem, ale jednocześnie pojawia się proces stopniowego separowania i różnicowanie self od obiektów. Wprawdzie przejście od całkowitej zależności od obiektu do zupełnej autonomii jest niemożliwe, to jednak, aby osiągnąć większą dojrzałość self, jednostka musi zrezygnować zarówno z zależnościowych relacji z rodzicami, jak również z więzi z kompensacyjnymi, zapewniającymi poczucie bezpieczeństwa, obiektami wewnętrznymi. Generalnie, w tym momencie rozwoju struktury intrapsychicznej dziecka dominuje konflikt między progresywnymi dążeniami do niezależności od obiektu a regresywnym dążeniem do utrzymania postawy identyfikacji i zależności od rodziców. Oba dążenia wywołują lęk: to pierwsze lęk przed izolacją i odrzuceniem, a to drugie lęk przed pochłonięciem przez obiekt. W zależności od stopnia nasilenia tego przejściowego konfliktu oraz intensywności związanych z nim lęków, dochodzi do uaktywnienia przez ego specyficznych technik obronnych, które mogą mieć charakter paranoidalny, obsesyjny, histeryczny lub fobijny. Gdy dziecko czuje się kochane, a jego miłość do rodziców jest odwzajemniona, to pomimo intensywnego konfliktu i lęku uaktywniają się takie obrony, które okazują się wystarczające. W sytuacji nieodwzajemnionej przez rodziców miłości dziecka, gdy uznaje ono, że jego miłość jest zła i niszcząca, dochodzi do znacznego nasilenia konfliktu i wzrostu poziomu lęku. Zastosowane wtedy obrony mogą okazać się niewystarczające, co prowadzi do powstania objawów paranoi, histerii, fobii czy nerwicy obsesyjnej.

Okres dojrzałej zależności charakteryzuje się tym, że osoba różnicuje siebie od innych ludzi (nie utrzymując żadnych więzi zastępczych z obiektami wewnętrznymi), jest zdolna do kontaktu, dawania i brania, a także pozostawania z innymi ludźmi we wzajemnych zależnościach. Zdaniem Fairbairna jest to idealny wzorzec osobowości, którego w rzeczywistości jednostka nigdy nie osiąga w procesie rozwoju.

Koncepcja rozwoju psychicznego M. Mahler (1971), obok modelu rozwoju self D. Sterna (1985), jest jedną z najlepiej udokumentowanych empirycznie w psychoanalizie. W specjalnie zaprojektowanym laboratorium, do którego przychodziły matki z dziećmi w różnym wieku, Mahler, Pine i Bergman (1975) prowadzili wielogodzinne obserwacje, które przyniosły wiele ciekawych wyników, potwierdzających założenie, że rozwój jest w większej mierze zdeterminowany relacją emocjonalną dziecka z matką (później ojcem i innymi znaczącymi osobami) niż uwarunkowaną konstytucjonalnie siłą popędów.

Zgodnie z koncepcją Mahler rozwój człowieka ma charakter stadialny przebiega od fazy normalnego autyzmu i normalnej symbiozy, przez fazę separacji-indywiduacji, w której wyodrębnia trzy podfazy: różnicowania, praktyki i powtórnego zbliżania, po fazę stałości obiektu i self . Dalszy przebieg rozwoju należy rozpatrywać w kontekście założeń dotyczących rozwoju psychoseksualnego klasycznej psychoanalizy.

W fazie normalnego autyzmu (tzw. bezobiektalnej), która trwa przez pierwsze tygodnie życia, dziecko funkcjonuje jak oddzielony od świata zewnętrznego barierą przeciwbodźcową system. Reaguje jedynie na zakłócenia homeostazy w wyniku niezaspokojenia potrzeb fizjologicznych i jej przywracanie, gdy potrzeby zostaną zaspokojone. Dziecko nie wykazuje wówczas oznak przywiązania do specyficznego źródła gratyfikacji, jakim jest matka. Razem z pojawieniem się, około trzeciego miesiąca życia, normatywnego kryzysu rozwojowego, przejawiającego się zwiększoną wrażliwością na bodźce zewnętrzne, zaczyna się faza normalnej symbiozy (tzw. preobiektalna). Dziecko dąży wówczas do stworzenia więzi symbiotycznej, która umożliwia ukonstytuowanie się niezróżnicowanego, omnipotentnego systemu self i obiektu (matka) o wspólnej, wobec świata i innych, granicy. Siła i charakter więzi symbiotycznej zależy zarówno od wysyłanych przez dziecko sygnałów, jak i zdolności matki do empatii i jej zaangażowania w związki zależnościowe. Doświadczanie przez dziecko zaspokojenia i niezaspokojenia w relacji z matką powoduje uaktywnienie się dwóch procesów: jest to z jednej strony stopniowe organizowanie się psychicznej reprezentacji zapamiętanych dobrych-przyjemnych i złych-bolesnych doświadczeń, z drugiej zaś stopniowe dojrzewanie pierwotnych, autonomicznych funkcji ego (np. pamięci, wyobrażeń, postrzegania).

O ile narodziny biologiczne dziecka nastąpiły przed kilkoma miesiącami, to narodziny psychiczne, zdaniem Mahler, wystąpią w fazie separacji-indywiduacji, która rozpoczyna się od podfazy różnicowania się od matki. Istotą procesów separacji jest oddzielenie się od matki, procesów indywiduacji - odkrycie i ukonstytuowanie własnej niepowtarzalnej tożsamości.

Od piątego do dziesiątego miesiąca życia dziecka przebiega proces zwany wylęganiem (hatching), dzięki któremu postępuje stopniowe różnicowanie siebie od obiektu i coraz większa aktywność ukierunkowana na eksplorowanie i eksperymentowanie w otaczającym świecie. W tym czasie istotne stają się obiekty przejściowe (najczęściej kocyk, pluszowa zabawka), które „zastępują" matkę przez oczywiste kojarzenie się z nią, dzięki np. zapachowi, dotykowi. Uaktywnia się też wzorzec sprawdzania, polegający na wizualnym porównywaniu cech matki z innymi osobami i odkrywaniu jej cech indywidualnych. Pojawia się wówczas lęk przed obcymi. Jeśli okres symbiozy przebiegał prawidłowo, to dziecko cechuje się raczej ciekawością świata niż lękiem przed nim.

Podfaza praktyki, zwana też okresem romansu ze światem, która trwa do około szesnastego miesiąca życia i dzieli się na okres wczesnego i właściwego praktykowania. Dziecko rozwija się wtedy bardzo intensywnie zarówno motorycznie, poznawczo, jak i emocjonalnie. We wczesnym okresie tej podfazy występują trzy kluczowe dla separacji i indywiduacji procesy rozwojowe:

• dalszy proces różnicowania swego ciała od ciała matki;

• ustanowienie specyficznego przywiązania, w którym matka dostarcza dziecku wsparcia emocjonalnego;

• intensywny rozwój autonomicznych funkcji ego. Lęk separacyjny wzrasta, dopóki dziecko nie przekona się o obecności matki, niezależnie od tego. jak dalece się od niej oddali.

Podczas właściwego okresu praktykowania, gdy dziecko zaczyna samo­dzielnie chodzić, jest zachwycone swoimi możliwościami i oczarowane pięknem poznawanego świata i ludzi. Poczucie omnipotencji i wielkości wkracza w okres szczytowy. Dziecko doświadcza siebie i matki albo jako całkowicie „dobrych", albo zupełnie ..złych". Szybko rozwijające się funkcje ego umożliwiają mu oddalenie się od matki, dzięki czemu pogłębia się proces indywiduacji, m.in. przez doświadczanie i rozpoznanie przez dziecko tego, co je w świecie przyciąga, a co nudzi czy odpycha. Zachowania matki powinny być adekwatną co do możliwości rozwojowych dziecka odpowiedzią na jego powodzenia i niepowodzenia w eksplorowaniu świata.

Kiedy dziecko odkrywa, wbrew wcześniejszemu poczuciu siły i omnipotencji, że jest małe i słabe wobec wielkości otaczającego je świata, rozpoczyna się ostatnia podfaza zwana okresem powtórnego zbliżania. Z jednej strony nasila się wtedy jego dążenie do kontaktu z matką i dzielenia się z nią dokonanymi w świecie odkryciami, z drugiej do samodzielności i odrębności. Pojawia się kryzys powtórnego zbliżania, w którym dziecko przeżywa z podobną siłą dwie sprzeczne tendencje: do pozostawania zależnym i autonomicznym. Współwystępujący w tym czasie lęk przed utratą obiektu i jednocześnie przed pochłonięciem sprawia, że dziecko przeżywa gwałtowne i trudne do zrozumienia afekty - od złości i wściekłości po panikę i przerażenie.

Wraz z rozwojem mowy i pozostałych funkcji ego, wzrasta możliwość testowania rzeczywistości i uświadamiania sobie własnej odrębności i indywi­dualności. Na płaszczyźnie intrapsychicznej faza ta kończy się oddzieleniem względnie jednolitej reprezentacji self od reprezentacji obiektu.

W fazie zmierzania do stałości obiektu, która trwa od trzeciego roku życia do dorosłości, zachodzą procesy integracji „dobrych" i „złych" reprezentacji cbiektu i reprezentacji self oraz integracji popędów libidalnych i agresywnych, którymi te reprezentacje są obsadzone. Libidinalizacja popędów agresywnych mmiejsza tendencje do rozszczepiania „dobrych" i „złych" reprezentacji oraz gotowość do uaktywniania się regresji.

Przebieg i efekty procesu formowania się stałości self i obiektu zależą od predyspozycji konstytucjonalnych oraz wcześniejszych doświadczeń rozwojowych, szczególnie w okresie symbiozy i kryzysie powtórnego zbliżania. Pożądany efekt końcowy rozwoju to nie tyle organizacja genitalna, co stałość self i obiektu, tożsamość ego dojrzała zależność, autonomiczne ego itp. Jeśli osoba dorosła osiągnie taki poziom rozwoju psychicznego, to wówczas śmiało realizuje swoje indywidualne dążenia, nie obawiając się porzucenia czy odtrącenia oraz z ufnością nawiązuje bliskie, intymne relacje z innymi, nie obawiając się pochłonięcia.

4.3. Od modeli strukturalnych do adaptacyjnych

Przedstawiciele teorii relacji z obiektem generalnie zakładają, że ego istnieje w swej najbardziej prymitywnej formie od urodzenia, a poszczególne instancje aparatu psychicznego albo wyłaniają się z pierwotnie niezróżnicowanej energii psychicznej, albo powstają z ujednoliconej podstawowej struktury endopsychicznej. W koncepcjach tych, pomimo wszechstronnego opisu prawidłowego i nieprawidłowego przebiegu rozwoju intrapsychicznych reprezentacji self i obiektu, ciągle nie ma zadowalającej odpowiedzi na dwie podstawowe kwestie: w jaki sposób to co zewnętrzne - relacje dziecka z matką - stało się wewnętrznym - reprezentacją relacji self-obiekt, oraz jak wewnętrzne reprezentacje self-obiekt organizują się w strukturę psychiczną, przyjmującą w końcu postać id, ego i superego. Ta ostatnia kwestia wiązała się jeszcze z pytaniem o istotę i sposób rozumienia kategorii self i ego, czyli tego co subiektywne i obiektywne.

Dla wyjaśnienia wielu powyższych zagadnień Kernberg (1976) wprowadził pojęcie internalizacji, którego używał w dwóch znaczeniach:

1. w odniesieniu do procesu, w trakcie którego to co zewnętrzne staje się wewnętrzne, czyli wewnątrzpsychiczną reprezentacją relacji z obiektem;

2. w odniesieniu do systemu psychicznego, ukształtowanego z jednostek internalizacji, które są swoistym materiałem budulcowym całego aparatu psychicznego.

Jednostka internalizacji to reprezentacja self i obiektu oraz współwystępujący z nią pozytywny lub negatywny afekt, która, w zależności od etapu rozwoju, powstaje na bazie jednej z form procesu internalizacji: introjekcji, identyfikacji lub tożsamości ego.

Introjekcja to najbardziej pierwotna forma internalizacji, która dokonuje się na drodze reprodukcji najczęściej powtarzających się, mało zróżnicowanych, acz wyraźnie zabarwionych albo pozytywnym, albo negatywnym afektem, rzeczywistych relacji z matką. W zależności od tego, czy introjekcja pojawia się pod wpływem obronnej czy wolnej od konfliktów funkcji ego, proces ten może mieć charakter obronny lub autonomiczny. Podstawowym zadaniem tego procesu jest bowiem powiązanie postrzegania obiektów zewnętrznych z wewnętrznymi stanami afektywnymi reprezentującymi pochodne popędów. Identyfikacja pojawia się dopiero po okresie różnicowania self i obiektu, jako dojrzalsza forma uwewnętrzniania odgrywanych przez siebie i obiekt ról w społecznych interakcjach.

Identyfikacje, analogicznie do introjekcji, podlegają fuzji oraz wiążą się z odpowiadającymi im introjekcjami. Najwyżej zorganizowana forma internalizacji - tożsamość ego stanowi o całościowej organizacji powstałych w procesie rozwoju introjekcji i identyfikacji, zgodnie z zasadami integrujących i syntetyzujących funkcji ego.

Wszystkie te formy internalizacji współuczestniczą w powstawaniu całego systemu psychicznego: id i superego na bazie introjekcji i identyfikacji, natomiast ego na podstawie procesu tożsamości ego. Ciągły proces syntezy i integracji internalizowanych relacji z obiektem współwystępuje z ich depersonifikacją i organizacją w bardziej złożone struktury ego jak: idealne ego, superego czy organizacja charakteru. Obronne funkcje ego rozwijają się pod wpływem konieczności radzenia sobie z konfliktem wewnątrz lub pomiędzy instancjami psychicznymi, natomiast pozostałe muszą dojrzewać w środowisku względnie wolnym od konfliktu psychicznego.

Superego to wielowarstwowa, złożona, choć nie zawsze zintegrowana, struktura, obejmująca zarówno archaiczne, preedypalne reprezentacje self-obiekt, jak i późniejsze reprezentacje idealnego self i idealnego obiektu oraz zinternalizowane w okresie edypalnym normy i wymagania społeczne. Na długo przed fazą edypalną dzieci introjektują oczekiwania rodziców, co ujawnia się w obwinianiu lub oskarżaniu najpierw innych, później siebie. W wyniku wstępnej integracji superego, dziecko zaczyna się bać bardziej niż utraty miłości rodziców, utraty szacunku ze strony własnego superego (powszechnie nazywanego sumieniem).

Przedstawiciele teorii relacji z obiektem, uznając szczególną rolę niezgodnych z dążeniami libidalnymi dziecka reakcji matki, sformułowali ważne, z perspektywy psychologii klinicznej, założenia dotyczące patologii charakteru czy deficytów ego. Skupiając uwagę na przebiegu okresu separacji-indywiduacji, stworzyli zarówno nowe koncepcje zaburzeń osobowości, np. schizoidalnej, z pogranicza, czy zaburzeń seksualnych, jak i nowe modele leczenia, które, zgodnie z podstawowym kanonem psychoanalizy, oparte są na analizie przeniesienia i przeciwprzeniesienia w relacji terapeutycznej.

4.4. Psychologia self jako koncepcja zaburzeń narcystycznych

Psychologia self, stworzona przez H. Kohuta i współpracowników, traktowana jest jako kolejny etap rozwoju psychoanalizy, która podąża od teorii popędów i konfliktów, przez psychologię ego i teorię relacji z obiektem, do psychologii self. Choć kategoria self została podniesiona w psychoanalizie do stosownej rangi dzięki teoriom relacji z obiektem, to dopiero w koncepcjach H. Kohuta (1977), czy D. Sterna (1985) zajęła centralną pozycję. Dla określenia głównego nurtu wewnętrznej (psychicznej) i zewnętrznej aktywności człowieka w klasycznej psychoanalizie i psychologii self Kohut użył metaforycznych określeń człowiek winny i człowiek tragiczny.

Człowiek winny, zgodnie z zasadą przyjemności teorii popędów, kieruje się, pomimo wielu wewnętrznych zakazów, ku zaspokojeniu pragnień seksualnych czy agresywnych dla osiągnięcia przyjemności.

Człowiek tragiczny zaś to taki, który, zgodnie z psychologią self, dąży do zaspokojenia swoich ambicji i realizacji ideałów, pomimo częstych porażek spowodowanych różnymi niedostatkami czy defektami self. Metaforyczne określenia Kohuta wpłynęły na sposób postrzegania osób z narcystycznymi zaburzeniami osobowości. Zaczęto zauważać w nich ludzi nie tylko wywyższających się i zadufanych, lecz z powodu niskiego poczucia włas­nej wartości również cierpiących i nieszczęśliwych. Psychologia self zawiera wątki, których początek odnaleźć można w doświadczeniach klinicznych Kohuta, a także jego dążeniu do stworzenia nowej rozwojowo-strukturalnej i dynamicznej psychoanalizy, jako teorii i praktyki klinicznej ukierunkowanej na leczenie defektów self, szczególnie w zaburzeniach o charakterze narcystycznym.

Podczas leczenia pacjentów z zaburzeniami narcystycznymi Kohut stwierdził, że uaktywniające się u nich przeniesienie zawiera głównie archaiczne aspekty self i obiektu, a inni ludzie są doświadczani jako części ich samych lub jako obiekty służące osiąganiu stabilności i spójności własnego self. To spostrzeżenie zainicjowało koncepcję dwóch - równolegle przebiegających - linii rozwojowych, z których jedna prowadzi od archaicznego narcyzmu do dojrzałej miłości i szacunku dla siebie, druga natomiast przebiega od traktowania obiektu jako części siebie (self-obiekt) do dojrzałej miłości innych osób (z uznaniem ich granic fizycznych i psychicznych). Taka koncepcja kwestionuje przyjęte zarówno w klasycznej psychoanalizie, jak i w teorii relacji z obiektem założenia o jednej linii rozwoju i patologii narcyzmu.

Podstawowe założenia Kohuta (1977) w psychologii self można sprowadzić do następujących twierdzeń.

1. Potencjalne self istnieje od urodzenia i rozwija się jako rdzeń osobowości pod wpływem czynników wrodzonych i środowiskowych, tj. wystarczająco empatycznej matki (później ojca i innych osób), doświadczanej jako części rozszerzenie siebie; takie doświadczanie i stworzona na jego podstawie reprezentacja intrapsychiczna wspierającej i odzwierciedlającej wielkość dziecka matki została nazwana self-obiektem (selfobiect).

2. Tworzenie struktur psychicznych odbywa się poprzez introjekcję self-obiektów i internalizację przekształcającą (transmitting internalization), która polega na stopniowym rezygnowaniu z funkcji wielkościowych wyidealizowanych obiektów self, na rzecz ich internalizacji do instancji aparatu psychicznego id, ego i superego.

3. Self jest nadrzędną strukturą, kierującą wszystkimi procesami zachodzącymi w umyśle, a jego podstawowa funkcja polega na nadawaniu ciągłości spójności doświadczeniu jednostki, przez co „nasze ciało i umysł tworzą jedność w przestrzeni i kontinuum w czasie".

4. Libido i agresja jako komponenty self, zgodnie z koncepcją dwóch odrębnych linii rozwojowych, mogą rozwijać się bądź na drodze optymalnej frustracji
   potrzeby empatycznego potwierdzania ze strony self-obiektów, bądź na drodze nadmiernej frustracji; wściekłość narcystyczna, perwersje seksualne, destrukcyjna agresywność stanowią przejaw zbyt wysokiego poziomu frustracji ze strony obiektów self i powstałych w jej wyniku defektów self.

Normalny rozwój potencjalnego self odbywa się we wczesnej relacji dziecka z matką, która dzięki zaangażowaniu i empatii potwierdza jego dwie ważne potrzeby narcystyczne:

3. pragnienie odzwierciedlania i potwierdzania poczu­cia wspaniałości i pokazywania siebie;

4. oraz posiadania idealnego self-obiektu z odpowiednimi zdolnościami i właściwościami.

Te dwie potrzeby dają początek dwóm biegunom (aspektom) rdzennego self: jednemu, wokół którego skupiają się wszelkie dążenia do mocy i sukcesu, dając początek różnym ambicjom i celom; drugiemu, który skupia podstawowe wyidealizowane cele i normy.

Między ambicjami a ideałami powstaje łuk napięcia, czyli stan pobudzenia motywujący jednostkę do urzeczywistniania talentów i rozwijania zdolności. Ukształtowane w wyniku długotrwałego procesu internalizacji przekształcającej, dojrzałe self choć jest dwubiegunowe, to jednocześnie jest względnie spójne, bo oba bieguny wzajemnie pobudzają się i równoważą. Dojrzałe self przejawia się w poczuciu własnej wartości i zaufaniu do siebie oraz zdolności do wzajemnej troski i opieki w kontaktach z innymi ludźmi.

W zależności od stopnia zaspokojenia potrzeb psychicznych potwierdzania czucia doskonałości i posiadania idealnego rodzica, między biegunami self (mogą zachodzić, jak stwierdził Kohut, relacje równoważenia, kompensacji lub może dojść do uaktywnienia różnych struktur obronnych, np. rozszczepienia. W przypadku optymalnego poziomu zaspokojenia tych potrzeb zachodzi proces równoważenia lub wzajemnego pobudzania się obu aspektów self. Na przykład ambicje pobudzają i wspierają proces uwewnętrzniania ideałów i odwrotnie. Jeśli poziom frustracji w relacji z self-obiektem jest zbyt wysoki, to zgodnie z dwubiegunową koncepcją self może uaktywnić się proces kompensacyjnego rozwoju jednego z jej biegunów. Jednostka wówczas albo nieustająco poszukuje potwierdzenia swojej wielkości i doskonałości, uzależniając się od podziwu innych, albo traktuje innych jako self-obiekty służące „uzupełnieniu" deficytu self i porzuca ich natychmiast po tym, jak w jej poczuciu potrzeby te zostaną zaspokojone lub osoba okaże się nieprzydatna.

5. Neopsychoanaliza i jej socjokulturowa perspektywa

Przedstawicieli klasycznej psychoanalizy dzieli się często na tych, którzy wnieśli istotny wkład do teorii psychoanalizy jako nauki o osobowości i zachowaniu człowieka, jak np. E. Erikson, K. Horney czy H. S. Sullivan, oraz tych, którzy stworzyli podstawy dla psychologii humanistyczno-egzystencjalnej, np. A. Adler, C. Jung czy E. Fromm. Wszyscy oni stworzyli mniej lub bardziej złożone koncepcje nie tylko osobowości, ale też terapii, choć największy wpływ na współczesnych praktyków klinicznych mają zapewne Adler i Jung. Do najważniejszych, konkurencyjnych wobec teorii popędów Freuda, założeń neopsychoanalizy należy uznanie, że:

• jądrem osobowości jest self, które jest aktualizowane przez jednostkę w większym lub mniejszym stopniu;

• czynniki społeczno-kulturowe, a nie biologicznie zdeterminowane popędy, mają najistotniejszy wpływ na konstytuowanie się osobowości, szczególnie self człowieka;

• rozwój self odbywa się poprzez nawiązywane ze znaczącymi osobami interakcje, w kontekście ważnych w środowisku dziecka instytucji, szczególnie rodziny;

• myśli, uczucia i zachowania jednostki są nie tylko rezultatem nieświadomych konfliktów z okresu wczesnodziecięcego, ale też wynikiem ustabilizowanych wzorców reagowania, które powstały w relacjach z rodzicami;

• część self jednostki pozostaje poza działaniem mechanizmów obronnych; jednostka jest zdolna do konstruktywnych, świadomych wyborów, opartych na w pełni świadomych motywach i rozpoznawanych obronach, które mogą być wysuwane przez ego;

• istnieją dwa rodzaje lęku: lęk jako sygnał ego na zagrożenie (podobnie jak u Freuda) oraz lęk jako interpersonalna manipulacja, ograniczający relacje społeczne z innymi ludźmi i potencjalne możliwości jednostki (równoznaczny z neurotycznym symptomem u Adlera czy neurotycznymi zachowaniami u Horney);

• zaburzenia psychiczne są w znaczącym stopniu wynikiem braku odpowiednich relacji ze znaczącymi osobami w dzieciństwie; efekty leczenia nerwic są zależne od rodzaju relacji nawiązanej przez terapeutę z pacjentem.

Co się dzieje w sytuacji, gdy wystąpi deficyt bądź traumatyczne zerwanie relacji dziecka z empatycznie wspierającą i odzwierciedlającą matką? Poziom defektu self i uaktywnionych obron zależy nie tyle od stopnia frustracji potrzeb psychicznych dziecka w relacji z matką, ile przede wszystkim od etapu rozwoju reprezentacji self-obiektu, a dokładnie od tego, czy trauma wystąpiła przed czy po okresie różnicowania self i obiektu. Jeśli zerwanie więzi nastąpi przed procesem pełnego różnicowania, to wówczas dochodzi do zniszczenia wyłaniającego się self, co równa się wystąpieniu psychozy, natomiast jeśli po okresie różnicowania, to wówczas dochodzi do fragmentacji czy osłabienia spójności self, co ma miejsce w zaburzeniach osobowości czy depresjach.

6. Podsumowanie

Choć od powstania pierwszych prac Freuda minęło ponad sto lat, w literaturze można czasem spotkać twierdzenie, że psychologia kliniczna i psychologia rozwoju mają swoje korzenie w klasycznej psychoanalizie, która jest zarazem złożoną, wieloaspektową koncepcją rozwoju człowieka, powstawania zaburzeń psychicznych i metodą leczenia. Pomimo uwag krytycznych kierowanych wobec psychoanalizy (niektórzy odmawiają jej statusu nauki i psychologii), dała ona początek wielu współczesnym nurtom⁴ teoretycznym, które rozwijają się bardzo dynamicznie, znajdując zastosowanie już nie tylko w leczeniu „nerwic przeniesieniowych" typu histerii czy obsesji, ale terapii zaburzeń osobowości. Podsumowując prezentację najważniejszych tez tego kierunku w psychologii, warto podkreślić kilka spraw.

1. Klasyczna psychoanaliza wprowadziła, a współczesna respektuje, zasadę psychicznego determinizmu, tj. wyjaśniania funkcjonowania człowieka, także występujących u niego zaburzeń, intrapsychicznymi, nieuświadamianymi motywami, których źródeł należy szukać albo w wypartym konflikcie między sprzecznymi popędami, albo w patologicznym rozszczepieniu pozytywnych i negatywnych reprezentacji self i obiektu, albo w defektach self.

2. Wypracowane w ramach wszystkich nurtów psychoanalizy modele strukturalne osobowości opierają się na prezentacji założeń, coraz częściej wspieranych badaniami empirycznymi, dotyczących prawidłowego i nieprawidłowego przebiegu rozwoju tych struktur, co umożliwia formułowanie diagnozy genetycznej, wskazującej na intrapsychiczne źródła patologii.

3. Rozwojowe i dynamiczne ujęcie zdrowia i zaburzeń psychicznych pozwoliło na zastosowanie wiedzy o zjawiskach i czynnikach determinujących rozwój do wypracowania założeń dotyczących warunków koniecznych efektywnego leczenia zaburzeń psychicznych, najpierw okresu edypalnego, później preedypalnego, szczególnie okresu separacji-indywiduacji.

4. Współczesna psychoanaliza wypracowała metodologię badań naukowych opartą na podejściu jakościowym, które przeżywa we współczesnej psychologii kolejny renesans.

Ścisłe wzajemne związki między teorią a praktyką kliniczną są również zasługą psychoanalizy. To właśnie ona zapoczątkowała sto lat temu pro przenoszenia doświadczeń klinicznych zdobytych w klinice do gabinetu, w którym tworzy się koncepcje, podlegające powtórnie sprawdzeniu w praktyce. Wypracowane przez Freuda kryterium zdrowia i zaburzeń oraz zakończenia psychoanalizy pozostają aktualne. Psychologowie kliniczni wiedzą, że terapię kończymy wtedy, kiedy pacjent jest zdolny do miłości i pracy.

Wykład 4

Kierunki behawioralne i poznawcze w psychologii klinicznej

1. Podstawowe założenia podejścia behawioralnego i podejścia poznawczego

Zarówno podejście behawioralne, jak i poznawcze można zaliczyć do szeroko rozumianej psychologii uczenia się. Poglądy w ramach tej orientacji ulegały stałym przemianom, a skrajny behawioryzm został stopniowo uzupełniony o aspekty społeczne i poznawcze. Orientacja ta obejmuje wiele kierunków i wąskich teorii, jest więc mało spójna. Mimo pewnych różnic pomiędzy kierunkiem behawioralnym a poznawczym podstawowe założenia dotyczące natury człowieka są podobne.

Wszystkie koncepcje łączy założenie co do natury człowieka jako jednostki uczącej się nawyków, zachowań i kompetencji. Wszystkie koncepcje zajmują się prawami warunkowania, uczenia się oraz kształtowania wiedzy, schematów poznawczych, przekonań o świecie i własnej osobie. Człowiek jest istotą reagującą na bodźce otoczenia, ale i samoregulującą się, racjonalną; może wskutek uczenia się zdobyć poczucie sprawstwa, kompetencji i własnej skuteczności.

Motorem zachowań i rozwoju jest środowisko i otoczenie społeczne. W tym podejściu prawidłowości ogólne zostały dobrze udokumentowane badaniami empirycznymi; wiedza jest więc obiektywna, a podejście antysubiektywistyczne. Problemy osobowości schodzą na plan dalszy, gdyż jest to bardziej psychologia zachowań, procesów i struktur poznawczych niż psychologia człowieka. Zadatki wrodzone nie odgrywają tak istotnej roli jak w podejściu dynamicznym; człowiek kształtuje się pod wpływem oddziaływań zewnętrznych. Orientację tę cechuje także optymizm, który wynika z tego, że, gdy pozna się prawa uczenia się związane ze zjawiskami patologicznymi i zagrażającymi, można opracować techniki przeciwdziałania im. Wiedzę, kompetencje, czyli umiejętności skutecznego oddziaływania na otoczenie, racjonalność można zdobyć, bo znane są zasady i czynniki ich kształtowania. W tym podejściu za zdrowego uważany jest człowiek, który posiada przystosowawcze nawyki i umiejętności, jest wolny od nawyków nieprzystosowawczych, posiada racjonalne przekonania i zdolny jest do samoregulacji.

Zaburzenia zachowania, reakcji emocjonalnych i nastawień powstają zgodnie z prawami warunkowania i uczenia się. Są to głównie dwa typy patologii:

• brak pożądanych, przystosowawczych nawyków, czynności, przekonań i kompetencji;

• wadliwe reakcje, nawyki i systemy zachowań (natrętne reakcje, fobie, itp.) i irracjonalne przekonania.

Diagnoza zwana analizą behawioralną polega na poznawaniu prawidłowości leżących u podstaw wyuczonych patologicznych reakcji somatycznych, psychicznych i społecznych. Od początku swego powstania orientacja behawioralną miała też wyraźny aspekt terapeutyczny, gdyż wszystko rozpoczęło się od powszechnie znanego eksperymentu Watsona z Albertem (wywołanie fobii) i terapii małego Petera przez Mary Cover Jones (por. Meyer, 2003). Terapia polega na modyfikacji zachowań, np. za pomocą technik warunkowania klasycznego, sprawczego, modelowania i różnych złożonych form społecznego uczenia się i kształtowania kompetencji.

I. Podejście behawioralne

1. Warunkowanie klasyczne

Zaburzenia somatyczne i emocjonalne mogą powstawać drogą klasycznego warunkowania. Zasady warunkowania klasycznego zostały odkryte i opisane przez Pawiowa (1952) i dotychczas nie zostały zakwestionowane, wręcz prze­ciwnie - były nawet rozwijane. Warunkowanie klasyczne przebiega na zasadzie kojarzenia bodźców. Można to przedstawić w następujący sposób:

1. bodziec bezwarunkowy (BB), np. zapach jedzenia, silny dźwięk, utrata równowagi, brak powietrza -> reakcja bezwarunkowa (RB), np. ślinienie się, strach, omdlenie;

2. bodziec bezwarunkowy (BB) + bodziec warunkowy (BW), np. dźwięk, szczekanie psa -» reakcja bezwarunkowa;

3. powtarzanie współwystępowania bodźca bezwarunkowego (BB) i bodźca warunkowego (BW);

4. bodziec warunkowy BW -» reakcja warunkowa (RW) strachu na widok psa lub reakcje fizjologiczne czy strachu w zamkniętym pomieszczeniu.

Zgodnie z mechanizmem warunkowania klasycznego mogą więc powsta­wać zaburzone reakcje emocjonalne (najczęściej fobie) i reakcje wegetatywne związane z reakcjami emocjonalnymi, np. nudności, wymioty czy ból. Warun­kowanie klasyczne wykorzystuje się także do celów terapeutycznych. Odruch warunkowy strachu można wygaszać, gdy ekspozycji bodźca warunkowego nie towarzyszy bodziec bezwarunkowy. Częściej jednak stosuje się techniki przewarunkowania. Bada się wówczas, jakie bodźce stanowią dla człowieka bez­pośrednie pozytywne wzmocnienia, tj. wywołują przyjemność, psychiczny komfort, poczucie bezpieczeństwa (np. ulubiony pokarm, przytulenie przez sobę bliską).

Prekursor terapii behawioralnej - Wolpe (1958) stwierdził, że znając mechanizm, w wyniku którego powstał patologiczny odruch klasyczny (strach przed wodą), można za pomocą wzajemnego hamowania i techniką stopniowej desensytyzacji usunąć patologiczny nawyk. Głębokie oddychanie, sygnał ulu­bionych potraw, sytuacja relaksacyjna są antagonistyczne względem reakcji strachu i mogą drogą kojarzenia, poprzez wyprzedzenie reakcji patologicznej, zahamować zaburzenia. Technikę tę można stosować, tworząc realną sytuację, gdy bawiącemu się dziecku z fobią psów pokazuje się z daleka spokojnego, przyjaznego psa i następnie przybliża się go, aż do momentu pogłaskania.

Metody warunkowania klasycznego są powszechnie stosowane także w najnow­szych badaniach interdyscyplinarnych nad warunkowaniem reakcji somatycz­nych i immunologicznych.

2. Warunkowanie instrumentalne

Skinner (1984), nawiązując do odkryć Thorndike'a, udoskonalił wiedzę o prawie efektu, które jest podstawą warunkowania sprawczego. Stwierdził, że zachowanie, które wywołuje wzmocnienie, jest utrwalane lub zaniechane. Wyróżnił wzmocnienie pozytywne (nagradzające) i wzmocnienie negatywne (karzące). Częstość reakcji sprawczej (instrumentalnej) można zwiększyć (utrwalić) za pomocą wzmocnienia pozytywnego (nagrody) lub zmniejszyć za pomocą wzmocnienia negatywnego (kary). W ten sposób zwierzęta i ludzie uczą się rozwiązywać problemy (adaptują się), ale te same mechanizmy działają przy powstawaniu takich dezadaptacyjnych objawów jak: reakcje obronne unikania, tiki, natrętne czynności, palenie papierosów, uzależnienie od alkoholu itp. Wiele reakcji ucieczkowych i obronnych typu unikania można tłumaczyć za pomocą warunkowania instrumentalnego. Zachowania neurotyczne związane z różnymi postaciami lęku (fobie, lęk społeczny, ostry lęk uogólniony), które powstały drogą warunkowania klasycznego, mogą być skomplikowane nakładaniem się instrumentalnych reakcji obronnych pod postacią kompulsji mających na celu unikanie lęku. Prawa wzmocnienia awersyjnego, a także poprzez pozbawianie nagrody wykorzystuje się np. w napadowym obżarstwie, dawniej w alkoholizmie i leczeniu moczenia nocnego, celem zahamowania lub usunięcia patologicznego zachowania.

Tworzenie reakcji dowolnych i wygaszanie reakcji sprawczych przebiega najogólniej rzecz ujmując według następującego schematu.

• Reakcja sprawcza (RS) + bodziec pozytywny jako konsekwencja zachowania
  (np. zdobycie pożywienia, rozwiązanie problemu, obniżenie dolegliwości) ->•
  zwiększenie częstości reakcji RSW.

• Reakcja sprawcza (RS) + brak bodźca pozytywnego (brak wzmocnienia
  pozytywnego) -> zmniejszenie lub zanik (RS).

• Reakcja sprawcza (RS) + bodziec negatywny -> zanik reakcji sprawczej (RS).

Warunkowanie sprawcze podlega oczywiście znacznie bardziej złożonym prawidłowościom i wymaga stosowania odpowiednich bodźców różnicujących oraz wzmocnień odpowiednich co do siły i czasu.

W terapii wykorzystującej warunkowanie sprawcze działają także pierwotne (wrodzone, bezwarunkowe) i wtórne (warunkowe) wzmocnienia pozytywne i negatywne. Wiele spośród wzmocnień wtórnych to bodźce społeczne, takie jak żetony (pieniądze, bony), które można zamienić na dobra, uznanie ważnych osób, ale także brak lub strata żetonów, punktów, wyrazów uznania. Istotne jest, aby określić, czy bodźce te są istotnie związane z cenionymi wartościami. Często też łączy się w terapii mechanizmy warunkowania klasycznego z mechanizmami unikania sprawczego, np. w leczeniu fetyszyzmu (Seligman, Walker, Rosenhan, 2003).

3. Neobehawioralne koncepcje modelowania i społecznego uczenia się oraz ich znaczenie dla psychologii klinicznej

Obserwowanie zachowania innych osób powoduje przejęcie tych zachowań drogą modelowania, które jest podobne do naśladowania. W przejmowaniu wzoru zachowań od modela nie jest potrzebne specjalne wzmacnianie. Zachowania przejęte drogą modelowania mogą mieć charakter przystosowawczy i społecznie oczekiwany, ale mogą to być także zachowania patologiczne i społecznie szkodliwe, jak zachowania agresywne, przestępcze i uzależniające. Prawa uczenia się drogą modelowania opisał Albert Bandura (1977, 1986), twórca teorii społecznego uczenia się. Ustalił on w oparciu o badania eksperymentalne nad modelowaniem kilka rodzajów efektów uczenia się społecznego poprzez modelowanie.

Skutkiem modelowania jest nauczenie się, że zachowanie daje wynik - np. dobre samopoczucie jest wynikiem ćwiczeń fizycznych lub stosowania diety - co nazwano efektem wyniku. Ucząc się w sytuacji społecznej drogą modelowania, zdobywamy umiejętność zachowania, którego wynik możemy przewidzieć. Efekt zahamowania występuje, gdy obserwuje się zachowanie szkodliwe, które zostaje ukarane. Dzieci obserwujące film, w którym osoby stosujące agresję zostały ukarane, rzadziej przejawiały zachowania agresywne. W modelowaniu występuje też efekt rozhamowania, który ma miejsce wówczas, gdy aspołeczne, dewiacyjne i patologiczne zachowania zostają nagradzane - powoduje to wzrost naśladowania, często dochodzi też do rozhamowania powściągów (powrót do picia w przyjemnej atmosferze towarzyskiej, gdy wszyscy piją alkohol). Ułatwienie przejmowania zachowania od modela zachodzi wówczas, gdy model jest podobny, lubiany i bliski. Zjawisko to nazwał Bandura efektem facylitacji. Facylitacja modelowania zachodzi także w sytuacji wielu uczestników, w warunkach tłumu. Modelowanie jest mechanizmem, który leży u podłoża tworzenia się patologii i równocześnie jest powszechnie wykorzystywane w terapii behawioralnej zwanej modyfikacją zachowań. Sesje modelowania pożądanych zachowań mogą mieć charakter uczestniczenia w sytuacji naturalnej (modelowa psychodrama w grupie młodzieżowej) lub w sytuacji symbolicznej, np. podczas obserwowania zachowań bohaterów filmu. W toku modelowania często też wykorzystuje się technikę wideo, umożliwiającą stosowanie dodatkowo informacji zwrotnych o zachowaniu własnym.

Uczenie się zdrowych i zaburzonych zachowań od innych ludzi wymaga zaistnienia kilku podstawowych elementów:

• zaobserwowania wzorca podobnego, atrakcyjnego, a więc zgodnego z potrzebami;

• przechowywania wzorca;

• zdolności motorycznej do powtórzenia wzorca motorycznego;

• chęci powtórzenia zachowań modela.

Modelowanie określa się też czasem warunkowaniem zastępczym, gdyż ludzie uczą się tych zachowań, które były wzmacniane u innych (np. agresja i przemoc nie była karana, a odnosiła skutki). Bandura (1986) stwierdził, że dzieci szczególnie łatwo przejmują zachowania od osób znaczących (rodziców, liderów rówieśniczych), chętnie naśladują modele tej samej płci, osoby posiadające władzę i łatwo przejmują zachowania nagradzane przez otoczenie społeczne .

II. Podejście poznawcze w psychologii klinicznej

1. Przekonania o sprawstwie kontroli i własnej skuteczności a zdrowie i zaburzenia

Bandura skoncentrował się w ostatnich latach na badaniu uczenia się w sytuacji, gdy powstaje przekonanie, że efekt zachowania jest wynikiem własnej aktyw­ności - czyli efektem własnej skuteczności (self-efficacy). Pojęcie własnej sku­teczności przesuwa koncepcje tego autora wyraźnie w kierunku nowoczesnych teorii społeczno-poznawczych.

Przekonanie o własnej skuteczności jest zmienną osobowościową i bardzo podobną do przekonania o kompetencji. Jest to wynik uczenia się społecznego i doświadczenia, że dzięki własnemu działaniu powstają oczekiwane skutki. Na poziomie samoopisu wyraża się to poczuciem możliwości efektywnych działań w konkretnej sytuacji. Przekonanie o własnej skuteczności różnicuje ludzi pod względem funkcjonowania poznawczego, motywacyjnego i emocjonalnego.

Osoby z rozwiniętym i silnym przekonaniem o własnej skuteczności:

• cechują się silną motywacją do działania i podejmowania wysiłku;

• trafnie rozumieją swoją sytuację, tworzą dalekie plany, są skłonne do wytrwałości w dążeniu do celu;

• radzą sobie z trudnościami i są odporne na stres;

• cechuje je optymistyczne nastawienie do świata.

Osoby o słabym przekonaniu co do własnej skuteczności reprezentują przeciw­ny do powyższego wzór funkcjonowania, który prowadzi do patologii lub jest wyrazem patologii. Są to ludzie:

• o słabej motywacji, bez dalekich celów, niepewni;

• słabo rozumiejący swoją sytuację życiową;

• z trudem radzący sobie z wymaganiami otoczenia, nieodporni na stres;

• cechujący się pesymistycznym nastawieniem do świata i własnej osoby.

Silne poczucie własnej skuteczności sprzyja zdrowiu i zaradności, a słabe może powodować patologię. Bandura (1999, 2001) rozwijał i udoskonalał swoją teorię, zmierzając w kierunku stworzenia koncepcji człowieka cechującego się intencjonalną aktywnością, antycypacją (nastawieniem proaktywnym), samo-regulacją (monitorowanie i korygowanie zachowań) oraz autorefleksyjnością. To podejście jest w znacznym stopniu wykorzystywane w badaniach i praktyce z zakresu rozwoju zachowań zdrowotnych.

Do wczesnych rozwiązań Bandury zbliżona jest, często wykorzystywana w psychologii klinicznej, koncepcja umiejscowienia kontroli Juliana Rottera. Stwierdził on, że zachowanie jest zdeterminowane przez oczekiwania, wzmocnienia i sytuację psychologiczną. Kiedy wzmocnienie jest spostrzegane jako konsekwencja własnych działań, mówi się, że zachodzi sytuacja, która sprzyja powstaniu poczucia wewnętrznego umiejscowienia kontroli wzmocnień. Człowiek taki określany jest jako „wewnątrzsterowny" - i jest zdolny do tolerancji wieloznaczności i odmienności, aktywny i samodzielny w podejmowaniu decyzji. Ma zaufanie do siebie, wyższą motywację osiągnięć. Jednak skrajne poczucie wewnętrznego kontroli może prowadzić, w sytuacjach niepowodzeń, do samooskarżania lub formowa­nia reakcji przeciwnych oraz różnych form racjonalizacji.

Gdy wzmocnienia nie są konsekwencją własnego działania, a decyduje o tym otoczenie, zachodzi sytuacja, w której powstaje przekonanie o zewnętrznym umiejscowieniu kontroli wzmocnień. Socjalizacja powodująca wewnątrzsterowność człowieka sprzyja powstawaniu różnych form patologii bierności, zależności, braku tolerancji dla wieloznaczności. Ludzie nie mają wtedy zaufania do siebie, są niepewni, silniej przeżywają zagrożenia, a w sytuacjach trudnych stosują mechanizmy obronne typu wyparcia. Są też wówczas podatni na uprzedzenia.

Można jednak powiedzieć, że optymalna przewaga poczucia wewnętrznego umiejscowienia kontroli i poczucia sprawstwa sprzyja zdrowiu i rozwojowi. Dlatego również programy profilaktyczne i terapeutyczne nastawione są na wzmacnianie przekonania o posiadaniu kontroli nad otoczeniem i o samokontroli.

Przekonanie o sprawstwie wiąże się w istotny sposób z uczeniem się w toku socjalizacji zaradności lub bezradności. W tym względzie do rozumienia zdrowia i patologii wniosły wiele badania Martina Seligmana (1975) nad wyuczoną bezradnością. Człowiek uczy się bezradności, gdy spostrzega brak związku pomiędzy wzmocnieniami, nagrodami i karami, a własnym zachowaniem. Konsekwencje wielokrotnych doświadczeń w toku uczenia się społecznego, że wzmocnienia (wyniki, sukcesy, awanse, nagrody) pozostają poza kontrolą człowieka są następujące:

1. deficyty poznawcze - człowiek nie rozumie sytuacji, nie potrafi przewidywać dalszego rozwoju wydarzeń, czuje się poznawczo ubezwłasnowolniony;

2. deficyty motywacyjne - występuje obniżenie lub utrata motywacji do działania;

3. deficyty emocjonalne - pojawia się uczucie apatii, bezradności, lęku, depresji.

Zespół wyuczonej bezradności rozwija się tym intensywniej, im wydarzenia są istotniejsze dla człowieka i im bardziej ceni on sobie swobodę wyboru i sprawstwo. Syndrom ten pojawia się szczególnie łatwo u tych osób, które intensywnie dążyły do odzyskania kontroli i ponosiły w tym zakresie więcej niepowodzeń; silne poczucie bezradności zależy też od liczby i wagi doznanych porażek. Bezradnością można się „zarazić", żyjąc w środowisku, w którym taki stan „wytwarza" totalitarna organizacja życia społecznego i instytucji (domy starców, szpitale psychiatryczne).

Pewną odmianą tego zespołu jest zespół wyuczonej bezradności informacyjnej, który występuje wówczas, gdy mimo długotrwałego wysiłku poznawczego nie uzyskuje się pozytywnych wyników. W takich warunkach (najczęściej szkolnych) tworzy się zespół bezradności informacyjnej: dochodzi do uogólnienia deficytów poznawczych, zaniku ciekawości i obniżenia nastroju.

Przechodząc do prezentacji wybranych koncepcji poznawczych, trzeba podkreślić, że współcześnie dość trudno odróżnić w psychologii klinicznej zaawansowane podejścia bazujące na strukturach i procesach uczenia się oraz procesach poznawczych od psychologii poznawczej sensu stricte. Niemniej istnieje jednak pewna specyfika, polegająca na silniejszej akcentuacji zmiennych poznawczych niż behawioralnych.

W podejściach, które mają rodowód ściśle poznawczy, zakłada się przede wszystkim, że człowiek jest z natury swojej istotą racjonalną, co wynika z posiadanej wiedzy i kompetencji poznawczych. Zdrowie wiąże się w koncepcjach poznawczych z jakością wiedzy o świecie i własnej osobie - z wiedzą trafną, realistyczną, abstrakcyjną i konkretną; ze schematami poznawczymi - racjonalno-realistycznymi, plastycznymi i otwartymi. Wiedza ta ma charakter refleksyjny, odniesiona jest do własnej osoby, a człowiek posiada kompetencje poznawcze i adaptacyjne oraz zdolny jest do samoregulacji w oparciu o wiedzę, kompetencje, poczucie własnej tożsamości i autonomii.

Patologia wynika z deficytów i defektów treściowych oraz formalnych struktur poznawczych. Związane jest to z nieracjonalnością przekonań o świecie i własnej osobie, wadliwym obrazem własnej osoby. Struktury poznawcze są sztywne, zamknięte, słabo zróżnicowane, a w treści swojej zawierają przekonania o bezradności, braku sprawstwa i kompetencji oraz niskiej własnej wartości. Patologia wynika także z bezrefleksyjności, braku uświadomienia i wadliwego (pesymistycznego) stylu wyjaśniania zdarzeń oraz niesprawności samokontroli.

2. Całościowe poznawcze koncepcje zaburzeń

Nie sposób w syntetycznym omówieniu przedstawić wyczerpującej reprezentacji koncepcji poznawczych ważnych dla rozumienia zdrowia i patologii, diagnozy oraz terapii. Wybrano więc te całościowe koncepcje, które mają wyraźne implikacje dla psychologii klinicznej i których autorzy należą do tzw. klasyków. Miejsce takie zajmują Albert Ellis (ur. 1913) i Aaron Beck (ur. 1922). Ellis był psychologiem klinicznym. Stopień doktora uzyskał w 1947 r., następnie specjalizował się w psychoanalizie, odbył analizę własną, a od 1955 r. zmienił orientację na poznawczą. Do jego podstawowych prac należy książka Reason and emotion in psychotherapy (1962); jest twórcą Instytutu Racjonalnego Życia w Nowym Jorku, który prowadzi bardzo rozbudowaną aktywność badawczą, ale przede wszystkim szkoleniową i terapeutyczną.

Ellis zakłada, że emocje powstają wówczas, gdy spostrzegamy i oceniamy bodźce i zdarzenia jako korzystne lub niekorzystne dla nas. Istotną rolę w tworzeniu przekonań i nastawień emocjonalnych odgrywają werbalizacje i autowerbalizacje. Człowiek zdrowy psychicznie cechuje się tym, że: posiada racjonalno-realistyczne przekonania, które powodują, iż, respektując potrzeby innych, zaspokaja też swoje potrzeby, umie przystosowywać się do społecznych wymagań, jest autonomiczny, toleruje wieloznaczność i odmienność, jego myślenie jest obiektywne, giętkie, akceptuje siebie, potrafi się zaangażować i czerpać z życia radość, ale przyjmuje także odpowiedzialność za siebie i swoje trudności .

Zaburzenia neurotyczne, depresyjne i wrogość są wynikiem uwewnętrznionych nielogicznych, nieracjonalnych i nierealistycznych przekonań. Przekonania i towarzysząca im destrukcyjna autowerbalizacja powodują lęk, katastroficzne nastawienia i cierpienie. Nieracjonalne przekonania są sztywne i cechuje je nadmierna generalizacja.

Nieracjonalne przekonania mogą prowadzić do irracjonalnego myślenia, niepokoju i lęku, do niepewności i poczucia winy, do bierności, zahamowania działań i do nastawień obronnych. Wszystkie te konsekwencje nieracjonalnych przekonań, które najczęściej występują w zespołach, powodują cierpienia.

W terapii racjonalno-realistycznej (Rational Emotive Behavioral Therapy -REBT) dąży się do zmiany nieracjonalnych przekonań na racjonalne, stosując techniki dyskusyjne, kwestionujące szczególnie nielogiczne ogniwa w myśleniu. Pokazuje się, że nie same wydarzenia są bezpośrednią przyczyną cierpień, ale nasze nieracjonalne myślenie i autowerbalizacje, które pochodzą z nieracjonal­nych przekonań. Choć doświadczenia mogą być nieprzyjemne i mogą powodować ból i cierpienie, to nie one same, ale nasze oceny tych sytuacji i myślenie o nich wraz z autowerbalizacjami („to straszne, że się zbłaźniłem jak zawsze") powodują długotrwałe nerwicowe, depresyjne konsekwencje (pesymistyczny nastrój, unikanie wypowiedzi i konfrontacji z grupą, lęk przed wystąpieniem).

Depresyjna osoba odczuwa smutek i samotność, ponieważ błędnie zakłada, że jest osobą nieatrakcyjną i niegodną szacunku. Terapeuta poznawczy nie oddziałuje wprost na emocje, ale na nieracjonalne przekonania, których cechą są uproszczenia i nadmierne uogólnienia. Pokazuje, na czym polega ich nieracjonalność i zachęca do zmiany przekonań na racjonalne.

Aaron Beck ukończył wyższą szkołę medyczną w Yale, specjalizował się w psychiatrii i neurologii. Od 1954 r. prowadził w prace badawcze, dydaktyczne i terapeutyczne na Wydziale Psychiatrii Uniwersytetu Pensylwania. Początkowo badał zjawiska depresji w ujęciu psychoanalitycznym, a od 1959 r. rozwijał psychopatologię i terapię w ujęciu poznawczym. Nazywa się go ojcem terapii poznawczej. Beck jest najbardziej znany jako twórca poznawczej koncepcji depresji i terapii zaburzeń depresyjnych. Stworzył jednak także poznawcze modele wyjaśniające zaburzenia lękowe, fobie, uzależnienia, zaburzenia osobowości i zaburzenia typu schizofrenicznego. Szeroko też była dyskutowana jego książka
pt. Więźniowie nienawiści (Pńsoners of hate, Beck, 2002). Jest wieloletnim przewodniczącym Beck Institute for Cognitive Therapy and Research, gdzie pracuje wraz córką, Judith Beck, profesorem psychologii.

Do zaburzeń depresyjnych dochodzi według Becka (1967) na skutek interakcji czynników genetycznych, środowiskowych i psychologicznych. Specyfika procesów neurochemicznych i oddziaływania społeczne powodują, że zakłóceniu ulegają naturalne procesy regulacji i adaptacji człowieka do trudności. Sytuacje straty, zagrażające i trudne odbierane są przez hiperaktywne struktury poznawcze. Cechują się one pesymistyczną oceną sytuacji, własnej osoby i przyszłości. Tę potrójną zautomatyzowaną ocenę nazywa „triadą depresyjną". Negatywnym, pesymistycznym poglądom na świat, siebie i przyszłość towarzyszą dodatkowe formalne zniekształcenia poznawcze, które występują także w innych zaburzeniach. Są to:

1. personalizacja - bezpodstawne odnoszenie wydarzeń do siebie;

2. nadmierna generalizacja - wyciąganie ogólnego wniosku na podstawie izolowanych zdarzeń;

3. arbitralne wnioskowanie - dochodzenie do konkluzji, które nie mają wystarczającego uzasadnienia w rzeczywistości;

4. myślenie „czarno-białe" - związane z przeżywaniem skrajnych, przeciwstawnych uczuć;

5. minimalizowanie i wyolbrzymianie - niedocenianie pozytywów i przecenianie negatywów;

6. selektywne abstrahowanie - koncentrowanie się w myśleniu na szczegółach mniej istotnych i spoza kontekstu.

Te same formalne zniekształcenia w funkcjonowaniu schematów poznawczych i stylu myślenia można - zdaniem Becka - odnieść do zaburzeń lękowych. Wówczas hiperaktywność struktur poznawczych dotyczyć będzie zagrożenia: automatyczne myśli i przesadna ocena zagrożenia pociągają za sobą silny lęk, a ten z kolei wpływa na komponent fizjologiczny i motoryczny.

Terapia poznawcza w ujęciu Becka (1976) jest skoncentrowana na zniekształceniach poznawczych, automatycznych myślach i arbitralnym, błędnym wnioskowaniu. Ma także na celu dostarczanie pacjentowi doświadczenia sukcesu (zadania na miarę) mobilizowanie do aktywności dającej przyjemność. Wykorzystuje technikę notowania i kwestionowania automatycznych myśli w celu osłabienie myśli katastroficznych.

Znaczącą koncepcją poznawczą w psychologii klinicznej, przy pomocy której wyjaśnia się zjawiska psychopatologii - np. formalne zaburzenia myślenia w schizofrenii - jest teoria konstruktów osobistych Georga Kelly'ego (1955). Zakłada on, że człowiek obserwując aktywnie otoczenie, tworzy i porządkuje informacje, na podstawie których antycypuje wydarzenia. Konstrukt osobisty jest takim elementem wiedzy, w którym dwa elementy są do siebie podobne i różne od trzeciego. Tworzą one złożony i skończony system, cechujący się między innymi organizacją, zindywidualizowaniem, zakresem i złożonością. Konstrukty te bada się za pomocą specjalnej metody zwanej w skrócie Rep Testem (Role Construct Repertory Test)

Osoby zdrowe cechuje np. optymalna złożoność i przepuszczalność konstruktów, a dla pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii typowa jest nadmierna złożoność i luźny związek między konstruktami, co jest wynikiem niepotwierdzania się kategoryzacji( serial invalidation). Lęk wystepuje natomiast wówczas, gdy nie posiadamy konstruktów , które umożliwiłyby rozeznanie w sytuacji i antycypację zdarzeń.

W psychologii klinicznej większe znaczenie od hipotez wyjaśniających psychopatologie ma specyficzna metoda terapii, jaką opracował Kelly. Metoda ta polega natworzeniu scenariusza zmiany ról (Fixe Role Therapy). Scenariusz zmiany konstruktów i stylu życia realizuje się w kilku etapach:

1. tworzenie scenariusza nowego Ja i strategii postępowania;

2. próbowanie scenariusza przez ćwiczenie nowych sposobów patrzenia na sprawy życia codziennego i nowych zachowań;

3. sprawdzenie doświadczeń w toku grania ról zgodnych ze scenariuszem.

Pacjent uczy się nowych zachowań i w toku tych prób zmienia system konstruktów.

W psychologii klinicznej często wykorzystuje się także teorię atrybucji (jako specyficzną perspektywę poznawczą w psychologii społecznej). W wyjaśnianiu doświadczenia szczególną rolę odgrywają atrybucje przyczynowe, czyli procesy wyjaśniania przyczyn wydarzeń. Stwierdzono, że przypisywanie przyczyn krytycznych wydarzeń chorobie, traumie, swoim stałym cechom przyczynia się do pogłębienia patologicznego stanu emocjonalnego (depresji, poczucia winy) i stwarza np. znaczne trudności w terapii zaburzeń potraumatycznych, podczas gdy przypisywanie przyczyn właściwościom zmiennym (zachowaniu) lub otoczeniu zmienia sytuację poszkodowanego. Na przykładzie teorii atrybucji można pokazać, w jaki sposób psychologia kliniczna odwołuje się do szczegółowych prawidłowości zbadanych w ramach psychologii poznawczej, a w szczególności społecznej psychologii poznawczej.

2.1. Poznawcze koncepcje Ja

Odrębnym obszarem wiedzy, bardzo ważnym dla psychologii klinicznej, są współczesne poznawcze koncepcja Ja. Jest to wiedza niezwykle rozbudowana i w części powiązana z innymi działami psychologii.

Dla psychologii klinicznej ważne jest rozróżnienie na:

1. Ja podmiotowe (poznające) warunkujące samoświadomość, przekonanie o tożsamości (ciągłości i odrębności), intencjonalności, samokontroli oraz

2. Ja przedmiotowe, najczęściej nazywane samowiedzą lub systemem przekonań o Ja.

We wczesnych badaniach analizowano strukturę samowiedzy, czyli schematów odnoszących się do różnych aspektów Ja, jej kompletność, adekwatność, zafałszowania, konkretność i abstrakcyjność oraz jej funkcjonalne właściwości. Stwierdzono, że brak wiedzy i ograniczona samoświadomość oraz błędny system przekonań o własnej osobie są powodem wielu ograniczeń rozwojowych i elementem zespołów psychopatologicznych takich jak depresja, a zwłaszcza zaburzeń osobowości.

Przydatne dla psychologa klinicznego są te koncepcje, w których analizuje się sposób tworzenia wiedzy o sobie -

1. analityczny i

2. doświadczeniowy.

Pojęcie własnej osoby i tożsamość mogą powstawać i funkcjonować w oparciu o operacje kognitywne i pamięć semantyczną. Jest to analityczny wizerunek własnej osoby, o charakterze zwerbalizowanym, pojęciowym. Ta spójna koncepcja własnej osoby służy wyjaśnianiu i przewidywaniu własnych zachowań. Wizerunek doświadczeniowy oparty jest na subiektywnym odbiorze wydarzeń, doznań, emocji i pamięci epizodycznej. Ja doświadczeniowe ma znacznie luźniejszą strukturę. Oba wizerunki mogą wykazywać charakterystyczne formy patologii Ja. W procesie poznawania siebie te dwa wizerunki własnej osoby współdziałają u osób zdrowych, a tożsamość może być pojmowana podwójnie. Psychoterapia może polegać na rekonstrukcji umysłowej reprezentacji własnej osoby.

Funkcjonalne właściwości schematów Ja omawia się także, wydodrębniając Ja realne, Ja idealne i Ja powinnościowe, a zwłaszcza relacje między nimi. Wykazano, że rozbieżności w systemie Ja realne - Ja idealne powodują poczucie smutku, niespełnienia, a ich zmniejszanie powoduje radość i satysfakcję. Natomiast w sytuacji rozbieżności w systemie Ja realne - Ja powinnościowe pojawia się poczucie winy i lęku. Pierwsza rozbieżność powoduje dążenie do celów pozytywnych, druga natomiast popycha do unikania negatywnych skutków i jest przyczyną wielu strategii obronnych takich jak samo-utrudnianie.

W psychologii klinicznej często wykorzystywane są koncepcje i badania dotyczące ewaluatywnych sądów o własnej osobie, czyli samooceny. Osoby z niską samooceną są motywowane lękiem, ostrożne, a przede wszystkim wszelkimi sposobami ochraniają poczucie własnej wartości wyjaśnia przy pomocy poznawczej teorii Ja zjawiska autodestrukcji. U osoby doświadczającej porażki i czującej się za nią odpowiedzialną pogarsza się w konsekwencji samoocena i zwiększa negatywna samoświadomość, negatywne emocje kieruje więc ona na siebie. Na skutek tej negatywnej autokoncentracji nie jest w stanie stworzyć alternatywnego celu, ucieka więc z sytuacji i ryzykuje np. uzależnienie lub próbę samobójczą. Terapia i profilaktyka w takich wypadkach powinna polegać na szybkiej interwencji w sytuacji porażki poprzez ukierunkowanie aktywności poznawczej na realny cel.

3. Podsumowanie

Podejście behawioralno-poznawcze wywarło znaczący wpływ na rozwój psychologii klinicznej. Przekształcało się ono od początku swego powstania, ujmując zachowanie człowieka coraz bardziej jako czynność intencjonalną, będącą konsekwencją uczenia się w warunkach społecznych. Niemniej jednak współcześnie wykorzystuje się w wyjaśnianiu zdrowia i zaburzeń, a zwłaszcza w złożonych programach terapeutycznych, prawa warunkowania klasycznego, instrumentalnego i modelowania.

W uczeniu się społecznym zaakcentowano rolę przekonań o własnej skuteczności, kompetencji oraz o podmiotowym wpływie na zdarzenia. Oddziaływania i system socjalizacji, które rozwijają te przekonania, wspomagają rozwój zasobów zdrowotnych; uczenie bezradności i braku kontroli sprzyja patologii.

Całościowe koncepcje Ellisa i Becka wyjaśniają, odwołując się do koncepcji systemu nieracjonalnych przekonań, zaburzenia formalnych cech funkcjonowania wiedzy oraz różne formy patologii i proponują poznawcze systemy terapii.

Wiedzę o konstruktach poznawczych i procesach atrybucji wykorzystuje się do wyjaśniania zaburzeń psychicznych. Szczególne zastosowanie mają w psychologii klinicznej różne poznawcze koncepcje Ja.

Wykład 6:

Kierunki egzystencjalno-humanistyczne w psychologii klinicznej. Psychologia egzystencjalna, logoteoria i logoterapia V.E. Frankla.

1. Podstawowe założenia orientacji fenomenologicznej i egzystencjalno-humanistycznej

Podejście to nawiązuje do tej grupy koncepcji filozoficznych, które określa się mianem fenomenologii, egzystencjalizmu i personalizmu. W ich centrum znajduje się człowiek jako podmiot i osoba, a zjawiska psychiczne są ujmowane subiektywistycznie, jako fenomeny świadomości człowieka. Poznanie psychiki człowieka jest możliwe tylko drogą poznania subiektywnego świata jednostki, poprzez odkrywanie subiektywnych znaczeń. Orientacja ta, choć oparta w swoich podstawowych założeniach na podobnych poglądach dotyczących natury człowieka i poznawania jego psychiki, obejmuje kilka kierunków. Najogólniej rzecz biorąc, warto rozpatrywać oddzielnie psychologię egzysten­cjalną i psychologię humanistyczną.

Poznanie i samopoznanie, zgodnie z tymi koncepcjami, wychodzi od ludzkiego samodoświadczenia, fenomenów. Tę fundamentalną wiedzę i ten typ poznania nazwano poznaniem ejdetycznym. W ten sposób antropologia filozoficzna, odczytując logos i osobową strukturę bytu, „może dostarczyć każdemu człowiekowi podstaw do samorozumienia swojej konkretnej egzystencji dać podstawę rozumowaniu psychoterapeuty. Wówczas bowiem zamiast narzucać człowiekowi jego zredukowany obraz, pomaga mu poznawać samego siebie.

Zdrowie jest przez reprezentantów tej orientacji różnie rozumiane i konkretyzowane. Wszystkie koncepcje mają jednak charakter postulatywny. Zdrowie psychiczne to założony ideał człowieka, do którego ludzie powinni dążyć, a jest to założenie o zdolności do rozwoju i realizacji własnych potencjałów -czyli samorealizacji. To realizowanie humanistycznych potencjałów może także przybierać postać realizowania sensu i przekraczania własnego Ja, czyli transgresji. Niemniej jednak zdrowie wiąże się przede wszystkim z funkcjami Ja i samorealizującego się podmiotu.

2. Psychologia egzystancjalna, logoteoria i logoterapia

W psychologii klinicznej wyróżniającą pozycję wśród reprezentantów tego kierunku zajmuje Victor Frankl. Jego znaczenie dla nauk humanistycznych, medycyny i psychologii wynika zarówno z jego biografii, wykształcenia, jak i koncepcji, jaką stworzył. Określa się go jako lekarza psychiatrę, terapeutę, filozofa i psychologa.

Koncepcje Frankla najściślej wiążą się z filozofią egzystencjalną, a pojęcia logoteoria i logoterapia pochodzą od greckiego słowa logos, co znaczy m.in. sens.

Sens i potrzeba sensu wiążą się z pierwotnym ukierunkowaniem człowieka na świat wartości. Człowiek jest w najgłębszej swojej istocie jednostką poszukującą sensu życia. Wola sensu i rozumienia celu egzystencji jest najważniejszym pragnieniem człowieka, różniącym go od innych istot i zawiera się w nieświadomości duchowej. Człowiek w ujęciu filozofii egzystencjalnej jest istotą intencjonalną, zdolną do niezależnych decyzji i odpowiedzialną za te decyzje. Jako istota intencjonalna zdolna jest do przekraczania praw natury oraz nadawania doświadczeniom i aktualnej sytuacji znaczenia. Dlatego też w procesie poznawania człowieka i jego problemów tak ważna jest analiza egzystencjalna, czyli odkrywanie sposobu nadawania znaczenia wydarzeniom życia.

Victor Frankl (1905-1997) jest przykładem wielkiej spójności biografii, koncepcji i praktyki. Studiował w Wiedniu psychologię, medycynę i filozofię. Doktorat otrzymał z medycyny, specjalizował się w psychiatrii i neurologii. W końcu lat 20. XX w. kontaktował się z Freudem i Adlerem i pisał w redagowanych przez nich czasopismach. Pracując w klinice psychiatrycznej, zajmował się pacjentkami po próbach samobójczych. W 1937 r. otworzył własną praktykę lekarską. Po wkroczeniu wojsk hitlerowskich do Wiednia otrzymał wizę do Stanów Zjednoczonych, która uległa jednak przedawnieniu, gdyż Franki zajęty schorowanym ojcem nie mógł jej wykorzystać. W 1940 r. jego pierwsze, podstawowe dzieło Arzttiche Seelensorge było już na ukończeniu. W 1942 r. został aresztowany i osadzony w obozie koncentracyjnym. Cała jego rodzina, w tym świeżo poślubiona żona, zginęła w obozach koncentracyjnych. W transporcie do Auschwitz zniszczono rękopis jego książki. Jak wynika z jego wspomnień jako ocalonego z obozu koncentracyjnego (Franki, 1962), wiele czasu spędzał na myślowym rekonstruowaniu tego dzieła i zapisywał także fragmenty na skrawkach papieru, co miało istotne znaczenie dla przeżycia. Po ocaleniu, przez 25 lat był dyrektorem Kliniki Neurologicznej w Wiedniu. W 1948 r. otrzymał doktorat z filozofii. Odbył wiele podróży naukowych, wydawał książki i rozwijał logoterapię, także dzięki utworzonemu na jego cześć Instytutowi Viktora Frankla w Wiedniu. Odbył kilka podróży do Polski, a w 1994 r. otrzymał doktorat l honoris causa Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego. Warto zaznaczyć, że |dochował się wnuków i prawnuków, a do późnej starości wspinał się w górach; w wieku 67 lat zdobył licencję pilota. W Europie działają liczne związane z osobą Frankla stowarzyszenia i Instytuty Logoterapii i Analizy Egzystencjalnej.

Zdrowy człowiek jest zdaniem Frankla zdolny do realizacji potrzeby sensu, a ostatecznym sensem istnienia człowieka jest transcendencja. Taki człowiek jest też zdolny do życia odpowiedzialnego i do miłości, do przekraczania siebie. Człowiek taki - „osobowy podmiot" - jest też twórczy, otwarty i wolny. Realizuje się w wymiarze biologicznych, psychicznym i duchowym. Głębokie poczucie sensu pozwala człowiekowi znaleźć sens w cierpieniu i w sytuacjach ekstremalnych obciążeń. Poczucie sensu pozwala przetrwać trudne sytuacje, czego Frankl doświadczył sam jako więzień obozów koncentracyjnych. W odróżnieniu od psychologów humanistycznych.

Frankl uważa, że samorealizacja nie jest celem ostatecznym - jest ona efektem realizacji sensu. Zaburzenia pojawiają się, gdy człowiekowi brak świadomości potrzeby sensu i frustracji w realizacji tej potrzeby. Frankl opisał zjawisko frustracji egzystencjalnej i nerwicy noogennej - egzystencjalnej. Frustracja egzystencjalna powstaje wówczas, gdy człowiek traci poczucie sensu swego istnienia, nie może go odkryć i realizować. Nasilenie tej frustracji może być przyczyną zaburzeń nerwicowych lub myśli i tendencji samobójczych. Zjawisko to występuje w sytuacjach przesytu, braku, wymagań, zobowiązań i stresu. W tych sytuacjach mogą też wystąpić objawy nudy, niezadowolenia, pustki i poczucia bezsensu. Konsekwencją jest poszukiwanie zastępczych sposobów wypełnienia pustki, takie jak zabawy, bezrefleksyjne pogrążanie się w wirze pracy, zachowania prowadzące do uzależnienia.

Logoterapia miała w swojej pierwotnej formie służyć ludziom, którzy nie wykazywali zaburzeń w sensie klinicznym, odczuwali jednak problemy związane z zagubieniem celów i wartości życiowych. Ma więc także zastosowanie jako metoda poradnictwa życiowego i zapobiegania patologii; zmierza do pogłębienia samoświadomości i odkrycia potrzeby sensu życia. W dialogach skłaniających pacjenta do refleksji na temat wartości, znaczeń i własnej osoby, terapeuta odkrywa wraz z pacjentem potrzebę sensu i sens życia. Odkrywaniu sensu służy także badanie wartości, którym Frankl poświęcał wiele uwagi. Wyodrębniał wartości twórcze (praca, tworzenie,) wartości doznaniowe (kontakt ze sztuką, miłość) i wartości postawy, które nabierają szczególnego znaczenia w sytuacjach straty i nieuleczalnej choroby. Franki proponuje w takich sytuacjach odwołanie się do wartości absolutnych i wymiaru duchowego istnienia.

Twórca logoterapii jest także autorem specyficznych technik, które znalazły zastosowanie również w innych podejściach terapeutycznych, choć wywodzą się z analizy egzystencjalnej.

Technika paradoksalnej intencji, która służy przerwaniu błędnego koła objawów nerwicowych, polega na wzbudzeniu wyobrażenia tego, czego pacjent najbardziej się boi. Paradoksalnej intencji może towarzyszyć w sposób naturalny humor, co samo w sobie jest terapeutyczne.

Technika derefleksji, jest stosowana w sytuacjach nadmiernej koncentracji na Ja i w stanach hiperrefleksjf. Jej celem jest odwrócenie uwagi od własnych doznań i pragnień, zwłaszcza tych, które są problemowe. Franki stosował tę technikę z powodzeniem także w zaburzeniach seksualnych i poradnictwie małżeńskim.

Wykład 7

Psychologia humanistyczna Abrahama H. Maslowa, terapia Carla Rogera, terapia Frederica i Laury Perls, terapia Gestalt

Psychologia humanistyczna powstała w latach 60 XX w. w opozycji do psychoanalizy i behawioryzmu, a także w konsekwencji doświadczeń jej twórców związanych z II wojną światową. Była wyraźnie ruchem na rzecz obrony indywidualności człowieka, jego potencjałów i możliwości rozwojowych, przeciw agresji i niszczeniu. Psychologia humanistyczna stała się i nadal jest jednym z najbardziej wpływowych kierunków w teorii i praktyce psychologii klinicznej.

1. Koncepcja zdrowia i samorealizacji Abrahama H. Masłowa

Abraham Maslow (1908-1970), syn ubogich żydowskich emigrantów z Rosji, spędził swoje dzieciństwo na Brooklynie, gdzie się urodził. Za namową rodziców studiował najpierw prawo, potem jednak, dzięki bardzo intensywnym studiom, szybko ukończył studia psychologiczne i po 3 latach od ich ukończenia, w 1931 r. uzyskał stopień doktora. Uznawany jest za twórcę psychologii humanistycznej. Zajmował się w sposób bardzo intensywny problemami zdrowia psychicznego i wywarł wielki wpływ na cały nurt psychologii humanistycznej.

Najbardziej znana jest jego teoria motywacji wraz z koncepcją hierarchicznej organizacji potrzeb. Służy ona do opisu i wyjaśniania postępowania osób zdrowych i zaburzonych. Realizacja potrzeb jest stopniowa, wyższe potrzeby są możliwe do zrealizowania pod warunkiem zaspokojenia niższych w hierarchii. Potrzeby niedoboru - fizjologiczne, bezpieczeństwa, przynależności i miłości, szacunku i samoakceptacji - są naturalne i wrodzone, a ich zaspokojenie rozwija w człowieku poczucie zaufania i siły. Jednak tylko realizacja potrzeb wzrostu, czyli samoaktualizacja, gwarantuje zdrowie psychiczne i fizyczne. Potrzeby wzrostu działają według zasady maksymalizacji (im więcej, tym lepiej); napięcia związane z pojawieniem się tych potrzeb dostarczają emocji pozytywnych, a potrzeby te mogą być realizowane niezależnie od otoczenia.

Zdrowie polega wg Masłowa na procesie rozwoju w kierunku pełni człowieczeństwa, poznaniu własnych potencjałów i realizowaniu ich, czemu towarzyszy też pełne, świadome przeżywanie siebie i otoczenia. Jest to długotrwały proces samorealizacji, który integruje funkcjonowanie człowieka w wymiarze intrapsychicznym i w relacji ze światem. Do zdrowia idealnego ludzie się zbliżają, jednak nie zawsze je osiągają.

Maslow wprowadza także pojęcie potencjałów zdrowia, do których zalicza m.in.:

1. jasną percepcję rzeczywistości, otwartość na doświadczenie i tolerancję wieloznaczności;

2. akceptację siebie i otoczenia;

3. spontaniczność, twórczość;

4. koncentrację na zadaniu;

5. autonomię i niezależność;

6. poczucie więzi, zdolność do miłości;

7. demokratyczną strukturę charakteru, co zapobiega uprzedzeniom i warunkuje szacunek dla odmienności (op. cii).

Założenie dotyczące zdrowej, samorealizującej się osobowości stworzył m.in. w oparciu o badania kliniczne i biograficzne, jak wywiady z osobami stanowiącymi wzorce samorealizacji.

Zaburzenia są przez Masłowa ujmowane jako defekt rozwoju na skutek trwałego niezaspokojenia podstawowych potrzeb: bezpieczeństwa i przynależności, uznania i szacunku. Osoby z takim doświadczeniem biograficznym nie mogą w pełni realizować swoich możliwości. Powoduje to zatracenie Ja i poczucie nieautentyczności. W nerwicy człowiek zostaje pozbawiony zdolności do rozpoznawania sygnałów swojego rozwoju.

Zdaniem Masłowa potrzeby człowieka są naturalne i pozytywne; to kultura utrudnia i uniemożliwia ich realizację. Maslow stwierdza jednak także, iż osiąganie samorealizacji i zdrowia jest możliwe dopiero w okresie dorosłego życia, co stawia pod znakiem zapytania problem zdrowia dzieci i młodzieży.

2. Carla Rogersa pojęcie zdrowia, zaburzeń oraz pojęcie terapii skoncentrowanej na kliencie

Carl Rogers ma dla psychologii klinicznej i psychoterapii oraz poradnictwa szczególne znaczenie. Wynika to z biografii autora, jego wykształcenia, praktycznej (terapeutycznej) i naukowej oraz dydaktycznej działalności. Rogers ukończył studia psychologiczne, w 1931 r. otrzymał tytuł doktora. W czasie swojej profesury na Uniwersytecie Ohio opu­blikował pracę na temat poradnictwa. W 1945 r. utworzył centrum poradnictwa w Chicago. W tzw. okresie chicagowskim, przypadającym na lata 40. i 50. opra­cował swój całościowy system terapeutyczny zwany terapią skoncentrowaną na kliencie (client centered therapy; Rogers, 1951). Już w tym czasie Rogers prowadził badania nad różnymi aspektami psychoterapii i jej skutecznością. Jego teoria osobowości wyrasta z wieloletnich doświadczeń zdobytych w pracy psychoterapeutycznej. Dopiero w następnym okresie powstały prace na temat osobowości zdrowej i rozwoju człowieka (On becoming a person, 1961). W końcowym okresie swojej działalności w Kalifornii rozwijał ruch grup spotkaniowych i publikował na ten temat. W latach 1975-1985 wiele podróżował po całym świecie, prowadząc warsztaty terapii skoncentrowanej na osobie; odwiedził też Polskę.

Człowiek, z natury dobry, posiada wrodzoną zdolność do zdrowego rozwoju. Zdaniem Rogersa doświadczenie (zachodzące w organizmie) tworzy pole fenomenologiczne, które, nie pokrywając się z polem świadomości, jest potencjalnie dostępne świadomości. Świadomość jest tą częścią doświadczenia, która jest przedstawiona symbolicznie. Podstawową, wrodzoną tendencją organizmu jest dążenie do urzeczywistniania (actualizing tendency, Rogers), doskonalenia doświadczającego organizmu; później Rogers wprowadził określenie: tendencja do urzeczywistnienia Ja. Organizm posiada wrodzoną umiejętność rozpoznania tego, co jest dla niego dobre i złe, co autor ten określa jako wartościowanie organizmiczne. W toku rozwoju człowiek, w swoich kontaktach ze światem, zaczyna stopniowo wyodrębniać te doświadczenia, które są związane z własną osobą. Zaczyna odróżniać siebie od otoczenia i z czasem powstaje pojęcie Ja (self concept), pozytywnego obrazu Ja i po­zytywnego związku z ludźmi. Jest to proces wyuczony, wyrażający tendencję do samoaktualizacji. Jeżeli proces ten przebiega prawidłowo, a człowiek, będąc bezwarunkowo akceptowanym i akceptując siebie, rozwija wszystkie swoje potencjalne możliwość, staje się osobą w pełni funkcjonującą, tj. wykorzystuje całe swoje doświadczenie do pełnego rozwoju i pożytecznego działania społecznego.

Obraz Ja jest ważnym elementem koncepcji Rogersa - tworzy się on z doświadczeń dotyczących własnej osoby, stanowi postać, której część świadoma została nazwana koncepcją Ja. Na koncepcję tę składają się Ja realne i Ja idealne. Zgodność między tymi postaciami Ja decyduje o przystosowaniu. Rogers nazywa tę właściwość spójnością Ja (congruence); jest ona podstawą samoakceptacji i przystosowania.

Według Rogersa zdrowym jest człowiek, który zaspokaja potrzebę uznania ze strony otoczenia i potrzebę samoakceptacji, jest otwarty na własne doświadczenie i posiada spójne pojęcie Ja. Proces urzeczywistniania własnych możliwości nigdy się nie kończy; w związku z tym człowiekiem zdrowym jest ten, który nie tylko jest „w pełni funkcjonującą osobą", ale jest też zdolny do ciągłego rozwoju.

Gdy otoczenie staje na drodze naturalnej, organizmicznej tendencji do aktualizacji i tendencji do samorealizacji, mogą się pojawić zaburzenia. Szczególną rolę odgrywa też warunkowa akceptacja, jaką stosuje otoczenie np. w procesie wychowywania: matka kocha warunkowo, za coś, gdy dziecko spełnia określone warunki. Bezpośrednią przyczyną patologii jest konflikt -sprzeczność pomiędzy naturalnymi tendencjami a negatywną oceną tych ten­dencji ze strony otoczenia. Ten konflikt rodzi lęk. Wówczas człowiek zaczyna zachowywać się obronnie. Stosuje najczęściej dwa mechanizmy:

1. niedopuszczania do świadomości (denial to awarness} i

2. zniekształcania w świadomości (distortion in awarness) - do tego typu Rogers zaliczył też racjonalizację i projekcję.

W ten sposób powstają w polu fenomenologicznym doświadczenia odszczepione od Ja. Przy głębszych zaburzeniach może dojść do zaprzeczenia pojęciu Ja - osoba zaprzecza swojej tożsamości lub przyjmuje pojęcie urojone, co nazywa się zmianą pojęcia Ja. Rogers nie opracował odrębnych typów zaburzeń, opisał jedynie patologiczne formy obrony i różne poziomy zafałszowania i dezintegracji Ja - nerwicową i psychotyczną.

Zgodnie ze swoimi ogólnymi założeniami na temat natury człowieka Rogers twierdził także, że obiektywna diagnoza osobowości jest niemożliwa. Profesjonalista może jedynie poznać subiektywny sposób doświadczania siebie przez innego człowieka, i dlatego jego zadaniem jest stwarzanie warunków do samoeksploracji i autodiagnozy.

Terapia polega wg Rogersa na tworzeniu warunków, które spowodowałyby zmiany w sposobie spostrzegania siebie i otoczenia, poprawiłyby samoocenę, powodowały spójność Ja, a to będzie sprzyjało odblokowaniu energii organizmicznej do urzeczywistniania siebie. W spotkaniu z terapeutą klient otrzymuje możliwość otwartego spostrzegania swoich doświadczeń i ich uświadamiania. Rogers przeciwstawiał się tworzeniu specjalnych procedur terapeutycznych, oczekiwał jednak od terapeuty czegoś znacznie trudniejszego - własnego osobowościowego przygotowania do spotkania z klientem. Terapia skoncentrowana na osobie jest skrajnie niedyrektywna, a od terapeuty oczekuje się, że będzie on przejawiał:

1. autentyczność i wewnętrzną zgodność; taki terapeuta sam jest wewnętrznie spójny, zdolny do akceptowania swoich doświadczeń, nie gra roli, co zakłada, że jest dojrzałym, rozwijającym się i samoaktualizującym się człowiekiem; pacjenci odbierają takich terapeutów jako godnych zaufania i szczerych; ta osobowa właściwość terapeuty wyznacza dwa pozostałe elementy postawy terapeutycznej;

2. zdolność do empatii i spojrzenia na problemy klienta z jego punktu widzenia; jest to zdolność odzwierciedlania przeżyć klienta i zakomunikowania tego w spotkaniu z nim, zdolność do przyjęcia perspektywy klienta;

3. bezwarunkowe pozytywne odniesienie do klienta; polega to na okazywaniupełnego szacunku dla osoby, bez oceny zachowań w kategoriach dobre czy złe; zamiast oceniać, należy poszukiwać przyczyn przejawianego zachowania; zachowania terapeuty pełne szacunku dla klienta i bez elementów oceniających powodują, że powstają warunki, w których niejako automatycznie wzrasta poczucie bycia akceptowanym i szanowanym, a to pociąga za sobą wzrost poczucia własnej wartości klienta i jego gotowość do ujawniania przeżyć.

Rogers, w przeciwieństwie do innych terapeutów, uważa, że kierowanie klientem, dawanie mu rad, interpretowanie i stosowanie specjalnych procedur nie sprzyja głębokiej terapii, gdyż ogranicza samodzielność klienta. Najbardziej skuteczny jest terapeuta, który potrafi: cierpliwie słuchać, zachęcać do ekspresji uczuć, powtarza i upewnia się, czy rozumie problemy klienta tak, jak on je odczuwa, wydobywa z wypowiedzi klienta istotę sprawy, nie wnosząc nic od siebie (klaryfikuje), pomaga klientowi skoncentrować się na trudnych sprawach, komunikuje mu swoją bezwarunkowo pozytywną postawę i szacunek.

Mimo iż Rogersowi i jego koncepcji przypisuje się skrajny subiektywizm, warto pamiętać, że to on bardzo wcześnie analizował zmiany, jakie zachodzą w toku terapii. Stwierdził, że dzięki przyjęciu postawy terapeutycznej pojawiają się sukcesywnie w psychoterapii, która zresztą posuwa się drobnymi krokami, następujące zjawiska: na początku klient mówi o swoich dolegliwościach, trudnościach i o tym, jak inni się do niego odnoszą; po pewnym czasie zaczyna ujawniać uczucia, także negatywne; ponieważ nie są one korygowane i oceniane, lecz akceptowane, klient ma szansę w pełni ich doznawać, uświadamiać sobie. Zdaniem Rogersa od tego momentu zaczyna się właściwy proces terapii. Klient zaczyna stopniowo dostrzegać związki pomiędzy uczuciami, myślami i złym samopoczuciem oraz objawami - rozpoczyna proces samoeksploracji, werbalizuje przyczyny swoich trudności. Dochodzi do coraz większej wewnętrznej zgodności. W sytuacji zmniejszonego lęku i wyższej samooceny, podejmuje nowe decyzje, nowe plany i sam sprawdza się w działaniu. W efekcie ma poczucie, że sam, dzięki swojej aktywności, dokonał pozytywnych zmian w sobie.

Rogers wyróżnił dwa główne procesy zachodzące w procesie terapii:

1. doznawanie nie symbolizowane (experiencing) i

2. samoeksplorację, która polega na rozpoznaniu i nazywaniu zachodzących procesów i jest symbolizowaniem.

W badaniach nad procesem psychoterapii Rogers analizował częstotliwość pojawiania się zachowań klienta wraz z upływem terapii i stwierdzał, że w miarę upływu czasu zmniejsza się liczba wypowiedzi o dolegliwościach i trudnościach, a wzrasta liczba wypowiedzi związanych z samoeksploracją i rozumieniem. Badał też zależność stopnia postępu w terapii od oceny postawy terapeuty. Obiektywnie mierzona poprawa korelowała z poziomem empatii, jaki przejawiał terapeuta, a poprawa wśród pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii była szczególnie silnie uzależniona od autentyczności i spójności terapeuty. Chorzy ci byli szczególnie uwrażliwieni na wszelkie oznaki masek. W badaniach Rogers posługiwał się także grupami kontrolnymi, które stanowiły osoby oczekujące na rozpoczęcie terapii. W badaniach tych udało się wykazać, że w toku terapii zmniejsza się napięcie, lęk, liczba zachowań obronnych, a wzrasta poczucie bezpieczeństwa, zadowolenie z siebie, zaufanie do siebie, zmniejsza się zależność od innych ludzi, zwiększa otwartość na doświadczenia i akceptacja ludzi.

3.Terapia Gestalt Frederica I Laury Perls

Terapię Gestalt zwykło się także zaliczać do nurtu psychologii humanistycznej i orientacji fenomenologicznej, choć jest ona znacznie bardziej złożona i niejednolita. Wynika to prawdopodobnie, podobnie jak przy innych teoriach, z biografii twórców tego kierunku. Trzeba też dodać, że kierunek ten powstał w intencji twórców wyraźnie jako kierunek terapii.

Friedrich (Frederick) Perls (1893-1970) studiował medycynę w Berlinie; był asystentem Kurta Goldsteina, uczestniczył w badaniach nad urazami mózgu. We Frankfurcie nad Menem spotkał swoją późniejszą żonę i współpracowniczkę Laurę Posner Perls (1905-1990). Wraz z żoną, która była psychologiem, pozostawał w latach 20. pod silnym wpływem psychologii postaci. Ten nurt w psychologii akademickiej wyraźnie odcisnął swoje piętno na założeniach Terapii Gestalt i stał się ramą integrującą. Perls odbył też trening psychoanalityczny i pełną analizę własną, pod superwizją W. Reicha. Uciekając z Niemiec przed nazistami, początkowo podjął prywatną praktykę psychoanalityczną w Holandii, potem emigrował do Południowej Afryki i pracował jako psychiatra wojskowy. W pracy z 1942 r. Ego Hunger Aggression pojawiły się pierwsze próby wykorzystania psychologii postaci w terapii.

W 1946 r. Perlsowie przenieśli się do Stanów Zjednoczonych i tam rozwijali terapię Gestalt; w Nowym Jorku stworzyli (we własnym apartamencie) Instytut Terapii Gestalt. W 1964 r. przenieśli się do Kalifornii (do Big Shure) i Instytucie Esalen, zwanym centrum ruchu psychologii humanistycznej, działali do śmierci Fredericka Perlsa. Laura Perls wraz z uczniami i współpracownikami propagowała koncepcje i praktykę Terapii Gestalt zwłaszcza w Europie.

Kierunek ten należy do najpopularniejszych na świecie, upowszechnił się także w Polsce i jest rozwijany przez psychoterapeutów. Ważną specyfiką metod kształcenia terapeutów było szerokie wykorzystanie nagrań wideo. Perls pozostawił w Instytucie Terapii Gestalt obszerną wideotekę, pisał bowiem, że przywiązuje wielką wagę do komunikacji niewerbalnej.

Jak wynika z pierwszego wykładu Perlsa, przywiązywał on największą wagę to problemu czasu teraźniejszego. Wszystko, co ma znaczenie psychologiczne, ma miejsce w czasie teraźniejszym; pisał: „dla mnie nie istnieje nic z wyjątkiem teraźniejszości - teraz = doświadczenie = świadomość = rzeczywistość".

Ponadto Perls uznawał, podobnie jak inni psychologowie humanistyczni, że motorem ludzkiego działania jest tendencja do samoaktualizacji i swobodnego rozwoju oraz tendencja do zamknięcia postaci, dokończenia spraw.

Osobowość i otoczenie stanowią pole wzajemnych oddziaływań. Zdrowa osoba w swoim polu życiowym zwraca nieprzerwanie uwagę na bodźce ważne dla jej tendencji samorealizacji i w pełni uczestniczy w interakcji ze światem. Posiada pojęcie samej siebie i ma dostęp do wszystkich swoich procesów umożliwiających wykorzystanie potencjałów. Człowiek świadomy swoich doznań rozpoznaje swoje potrzeby i pobudzenie, podejmuje działanie i w ten sposób pozostaje w kontakcie z otoczeniem.

Świadome doznania tworzą całość, stanowią figurę wyodrębniającą się z tła. Identyfikacja kolejnych figur wyodrębniających się z tła wpływa na działanie i na kontakt z rzeczywistością zewnętrzną i wewnętrzną. Ten proces świadomego doznawa­nia (awarness), który stanowi też podstawowe zadanie terapeutyczne, nie jest introspekcją, gdyż w introspekcji dzielimy Ja na doznające i obserwujące, co wymaga wysiłku i koncentracji. W procesie świadomego doznawania całe Ja spontanicznie doświadcza.

Wgląd jest rodzajem świadomego doznawania, jest procesem bezpośredniego ujmowania osoby w relacji do pola życiowego. Ważne jest także, aby stale zachodziła pełna wymiana pomiędzy jednostką a otoczeniem. Dla tego procesu ważne są elastyczne granice. Osoba, która pozostaje w twórczyni kontakcie z otoczeniem, staje się odpowiedzialna za równowagę między Ja a otoczeniem. Zagrożenie dla zdrowia występuje wówczas, gdy nie uwolniona energia zostaje w ciele i jest powodem chronicznego napięcia mięśniowego, tzw. trzymania mięśniowego i może powodować bóle w różnych częściach ciała. Zwrócenie energii na siebie zamiast na zewnątrz Perls nazwał retrofleksją.

Zaburzenia o rozmaitej postaci polegają na zakłóceniach wymiany pomiędzy Ja a światem. Jednym z tych mechanizmów jest introjekcja, tj. włączenie do Ja części obcych, nie zasymilowanych (poglądów, przekonań) i czynienie siebie odpowiedzialnym za coś, co jest częścią otoczenia. Gdy natomiast na granicy Ja-świat powstaje zjawisko rzutowania w świat zewnętrzny cech nie uświadamianych i nie akceptowanych, występuje znane zjawisko projekcji.

W procesie neurotycznym mamy też do czynienia z odrzucaniem własnego Ja i unikaniem kontaktu z własnym doświadczeniem. U osób tych kształtuje się Ja powinnościowe, które realizuje tylko oczekiwania społeczne i powinności, ze szkodą dla własnych potrzeb i pragnień; zamiast je zaspakaja. Poddany broni się i czasem oszukuje. Ta gra między nieautentycznymi potrzebami naszego Ja jest ucieczką od siebie i prowadzi do zaburzeń w rozwoju osobowości. Według Perlsa człowiek jest całością psychocielesną. Zaprzeczanie Ja i emocjom powoduje też zaburzenia w funkcjonowaniu struktur cielesnych.

Celem terapii jest więc usunięcie „bloków" napięć, „zafałszowań" i ubytków w postaci, jaką jest człowiek i dotarcie do autentycznego Ja. Odbywa się to za pomocą badania kontinuum świadomości, poszerzenia świadomości doznaniowej, dotarcia do potrzeb i pragnień. W terapii kluczowy jest też dialog bazujący na doświadczaniu drugiej osoby taką, jaka ona jest i na wymianie świadomego doznawania. W Terapii Gestalt opracowano wiele bardzo specyficznych procedur terapeutycznych, wykorzystując szeroko techniki psychodramy i prace z jednym klientem na tle grupy. W toku tej terapii dochodzi do uwolnienia napięć, silnych reakcji emocjonalnych, ale zachodzi także proces domykania otwartych figur i nie załatwionych spraw. Istotną rolę w terapii odgrywa własna decyzja klientów i ich odpowiedzialność.

4. Inne przykłady podejścia nastawionego na osobę i fenomenologiczną metodę analizy

W prezentacji przedstawicieli podejścia fenomenologicznego do zaburzeń zwykle omawia się także działalność Davida Lainga (1927-1989), brytyjskiego psychiatry, który uzyskał rozgłos dzięki książkom, znanym także w Polsce, na temat rozszczepionego Ja i scenariuszy rodzinnych. Jego koncepcja - wyjaśniająca zaburzenia schizofreniczne -mieści się na pograniczu psychologii humanistycznej i ujęć systemowych. Oczekiwania i normy społeczne sprawiają - zdaniem Lainga - że człowiek, aby nawiązać kontakt z innymi ludźmi, musi ukrywać swoje prawdziwe Ja i przyswoić sobie Ja fałszywe, czyli przywdziać maskę. Człowiek zdrowy jest świadom tych masek w kontaktach społecznych, czuje się przez nie ograniczany, ale ma zdolność dotarcia przez nie do Ja prawdziwego. Służy temu eksperymentowanie ze swoimi uczuciami w sytuacji akceptacji. W schizofrenii u podłoża przeżyć patologicznych leży lęk, który powoduje, że Ja fałszywe stanowi twierdzę odgraniczająca od bolesnych przeżyć. Człowiek taki może się bronić jedynie poprzez ucieczkę w szaleństwo, doznając rozszczepienia pomiędzy Ja prawdziwym a Ja fałszywym, przy czym doświadcza lęku przed wchłonięciem i depersonalizacją. Terapia polega na towarzyszeniu osobom z rozszczepionym Ja; bliski, bezpieczny kontakt z terapeutą i towarzyszenie w psychotycznych przeżyciach i ujawnianiu lęku pomaga im odzyskać poczucie ontologicznej pewności. Do nurtu psychologii nawiązującej do fenomenologii i analiz egzystencjalnych zalicza się także coraz częściej psychologię narracyjną, gdyż uważana jest ona za bezpośrednią kontynuację psychologii egzystencjalnej, zwłaszcza gdy rozważa się problematykę nadawania znaczeń. Niektórzy autorzy pokazują, że psychologia narracyjna jest szczególnie blisko związana z psychologią poznawczą, a także społeczną. Miejsce tego podejścia w teorii i praktyce klinicznej będzie zapewne przedmiotem przyszłych opracowań.

5. Podsumowanie

Na orientację fenomenologiczno-egzystencjalną składa się, jak pokazano, kilka bardzo całościowych i rozbudowanych koncepcji, obejmujących osobowość człowieka, mechanizmy zdrowia i patologii oraz oryginalne założenia terapii. Wszyscy twórcy uznają jednak za podstawowe fenomeny świadomości, ważne dla rozwoju koncepcji Ja (self) i osobowości. W logoterapii człowiek dąży do odkrywania sensu swojego istnienia i do przekraczania granic swojego Ja. Zaburzenia związane są z frustracją i pustką egzystencjalną.

Psychologia humanistyczna w ujęciu Masłowa akcentuje rozwój potencjałów i tendencję do osiągania pełni człowieczeństwa oraz określa warunki pełnego zdrowia.

Koncepcja Rogersa jest najpełniej sformułowaną koncepcją osobowości w pełni funkcjonującej, zdolnej do rozwoju i twórczości, oraz określa warunki zdrowego i zaburzonego rozwoju. Terapia i poradnictwo skoncentrowane na osobie pomagają człowiekowi wejść na drogę rozwoju i samorealizacji, dzięki zastosowaniu terapeutycznej postawy autentyczności, empatii i akceptacji.

Odrębnym kierunkiem, który powstał głównie dla celów terapeutycznych, jest Terapia Gestalt, dla której stworzono założenia teoretyczne podobne do fenomenologii psychologii postaci oraz ekologii - założenia na temat zdrowia i zaburzeń w doznawaniu siebie i świata oraz samorealizacji.

Wszystkie kierunki są rozwijane, niekiedy przekształcane. Obserwuje się także łączenie ich z nowymi podejściami, np. psychologią narracyjną.

Wykład 9:

Znaczenie koncepcji interakcyjnych i systemowych dla psychologii klinicznej

1. Koncepcje rodziny: od podejścia funkcjonalnego do systemowego

Zniechęceni małą skutecznością terapii indywidualnej pacjentów z różnymi zaburzeniami psychicznymi, klinicyści zwrócili się ponownie w połowie ubiegłego stulecia, ku rodzinie, żeby zgłębić jej wpływ na funkcjonowanie jednostki. W tym czasie coraz większą popularność w naukach przyrodniczych i społecznych zdobywała ogólna teoria systemów L. von Bertalanffy'ego (1984), której założenia zaczęto wykorzystywać do wyjaśniania zjawisk zachodzących w rodzinie. Choć jedną z pierwszych prób zaangażowania rodziców w pomoc psychologiczną dzieciom z zaburzeniami nerwicowymi podjął w latach 20. A. Adler, to jednak za prekursora teorii terapii rodzin powszechnie uznaje się G. Batesona, a praktyki klinicznej - N. Ackermana.

1.1. Dwa modele wyjaśniania w psychologii klinicznej

W psychologii, w tradycyjnym linearnym, przyczynowo-skutkowym modelu wyjaśniania genezy i mechanizmu kształtowania się zdrowia czy zaburzeń, rodzinę uznaje się za ważny, determinujący rozwój jednostki, kontekst. Szczególnie podkreśla się znaczenie relacji z rodzicami i rodzeństwem. Uważa się, że rodzina pełni w życiu jednostki - do chwili osiągnięcia przez nią odpowiedniego poziomu dojrzałości psychicznej czy też opanowania w wystarczającym stopniu wzorców adaptacyjnego zachowania - określone funkcje, a ich rodzaj zależy od fazy jej rozwoju. Założenia tego modelu można najogólniej scharakteryzować następująco.

1. Związek pomiędzy zdrowiem i zaburzeniami psychicznymi ma charakter przyczynowo-skutkowy, co oznacza, że zaburzenia psychiczne są efektemoddziaływania środowiska rodzinnego albo urazów w okresie wczesnodziecięcym (zgodnie z np. psychoanalizą, psychologią ego i relacji z obiektem), lub bieżących oddziaływań rodziny (zgodnie z np. nurtem behawioralnym).

2. W postępowaniu diagnostycznym należy koncentrować się na odkryciu albo minionych, albo aktualnych doświadczeń jednostki w relacjach z rodzicami; np. w podejściu psychodynamicznym diagnoza musi koncentrować się na przeszłości, natomiast w podejściu behawioralno-poznawczym diagnozie należy poddać bieżące relacje w rodzime; zawsze jednak w diagnozie powinna się znaleźć odpowiedź na pytanie, dlaczego jednostka ujawnia obserwowane zachowania.

3. Terapii podlega osoba z zaburzeniami psychicznymi czy zachowaniami dezadaptacyjnymi, pomimo stwierdzenia w postępowaniu diagnostycznym,że przyczyny tych problemów i trudności leżą po stronie rodziny; zakłada się tym samym, że rodzina jest zdrowa i najwyżej edukuje się ją na temat tego, jak należy postępować w przypadku ponownego pojawienia się symptomów zaburzeń.

Niektórzy terapeuci, np. V. Satir czy S. Minuchin, zaczęli się zastanawiać nad zasadnością takiego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, obserwując, jak ludzie cierpiący na różne zaburzenia psychiczne po odbytym leczeniu wracają do domów i po krótkim czasie, z powodu nawrotu, znowu pojawiają się w klinice. Ich uwagę przyciągały rodziny pacjentów, które zaczęli systematycznie zapraszać na wspólne spotkania bądź regularnie odwiedzać w domach. Poczynione w tych warunkach obserwacje pozwoliły im na odkrycie dysfunkcjonalnych wzorców relacji i komunikacji rodzinnych. Efekty zastosowanych interwencji psychologicznych przekonały ich, że modyfikowanie dysfunkcjonalnych wzorców relacji powoduje dość szybkie stabilizowanie się stanu zdrowia pacjentów. Choć były to bardzo skuteczne oddziaływania terapeutyczne, to brakowało dla nich odpowiedniej podbudowy teoretycznej. Interwencje te nie zmieniały stanu świadomości osoby, nie doprowadzały do przewarunkowania jej dotychczasowych wzorców zachowań, ani też nie sprzyjały uaktywnieniu przez nią tendencji samoaktualizacyjnych. Bezużyteczne dla wyjaśnienia istoty zmiany okazywały się psychoanaliza, behawioryzm czy psychologia humanistyczna.

Na przełomie lat 50. i 60. powstały podstawy czwartego paradygmatu w psychologii, najczęściej nazywanego systemową teorią terapii rodzin. Na rodzinę przestaje się patrzeć jak na jedyną w swoim rodzaju grupę społeczną, której celem jest spełnienie określonych funkcji wobec jej członków. Opisuje się ją raczej jako złożoną, wielopoziomową siatkę transakcji i komunikacji między członkami, które przebiegają zgodnie z określonymi, charakterystycznymi dla danej rodziny, regułami. Zmiany w zachowaniu jednego z członków pociągają za sobą zmiany u pozostałych osób w rodzinie oraz zmiany funkcjonowania całego systemu rodzinnego. Przyczynowo-skutkowy model wyjaśniania zostaje w tych koncepcjach zastąpiony modelem cyrkularnym, zwanym też kołowym, skoncentrowanym bardziej na opisywaniu wewnątrzrodzinnych mechanizmów podtrzymywania określonego zachowania u danej osoby niż jego przyczyn.

W klasycznej postaci systemowej teorii terapii rodzin przyjmuje się, że:

1. zachowania jednostki są regulowane zasadami, które tworzą się i stabilizują we wzajemnych kontaktach członków rodziny; nie można zatem zrozumieć znaczenia zachowań jednostkowych, szczególnie tych, które identyfikuje się jako zaburzone, jeśli nie pozna się zasad regulujących funkcjonowanie całego systemu rodzinnego;

2. w postępowaniu diagnostycznym należy ustalić znaczenie objawów występujących u jednostki dla utrzymywania się dotychczasowych sposobów funkcjonowania całej rodziny; diagnoza powinna odpowiedzieć przynajmniej na dwa pytania: jak przebiegają interakcje w rodzinie oraz jakie korzyści przynosi systemowi rodzinnemu utrzymywanie się symptomów;

3. terapii powinna podlegać zatem cała rodzina, a jej głównym celem jest zmiana zasad regulujących funkcjonowanie systemu rodzinnego. Podejście systemowe stosowane do wyjaśnienia genezy zaburzeń psychicznych przypomina ciągle bardziej koncepcję oddziaływań terapeutycznych niż psychologiczną koncepcję natury człowieka. Sytuacja ta zmienia się wraz z przyjęciem perspektywy myślenia systemowego o jednostce, a nie tylko o rodzinie i tworzących ją osobach. Takie opisywanie i wyjaśnianie różnych zjawisk stało się możliwe dzięki zastosowaniu założeń podejścia narracyjnego dynamicznie rozwijanego w obszarze psychologii osobowości.

1.2. Źródła teorii systemów w psychologii rodziny

Poszukując źródeł podejścia systemowego w terapii rodzin można odkryć, że są one pochodną, z jednej strony, odmiennych sposobów definiowania - w cybernetyce i naukach przyrodniczych - pojęcia systemu, z drugiej zaś, różnych podejść do natury poznania, a dokładnie przyjmowania, w określonej koncepcji, założeń realizmu bądź subiektywizmu epistemologicznego. Zdecydowana większość koncepcji systemowych przyjmuje też założenia wynikające ze spojrzenia na rodzinę z perspektywy rozwojowej.

Twórca ogólnej teorii systemów, biolog L. von Bertalanffy (1984), próbując stworzyć jednolitą koncepcję funkcjonowania organizmów żywych i społeczeństw, zdefiniował systemy jako struktury, które składają się z powiązanych ze sobą elementów. Dążenia do uniwersalizmu, pociągające za sobą redukcjonizm, spotkały się z ostrą krytyką. Od czasów von Bertalanffy'ego teoria systemów biologicznych jest rozwijana przez Maturanę i Yarelę (1980) oraz von Foerstera (1981), koncepcja systemów cybernetycznych Wienera przez Jacksona (1968) i Haleya (1971), a nurt socjologiczny przez Luhmanna (1984). We wszystkich tych koncepcjach pojawiają się pojęcia, które służą do opisu i wyjaśnienia funkcjonowania systemów, np. takie jak: podsystemy, sprzężenie zwrotne dodatnie i ujemne, mechanizmy zachowania homeostazy, struktury systemu, itp.

Koncepcja systemów cybernetycznych opierała się początkowo na podejściu realistyczno-empirycznym. Jednak z czasem, podobnie jak teoria systemów biologicznych Maturany i Yareli (choć nie w tak skrajnej postaci), zaczęła nawiązywać do kantowskiej endogenicznej istoty poznania, leżącej u źródeł współczesnych podejść konstruktywistycznych. Podejścia te nie mają jednorodnego charakteru i można je umieścić na kontinuum: od bardziej konserwatywnych -wskazujących na możliwość poznania rzeczywistości, choć uzyskiwana wiedza ma charakter subiektywny i relatywny, po skrajne ujęcia, które kwestionują możliwość poznania rzeczywistości niezależnej od poznającego (obserwatora).

Epistemologia konstruktywistyczna, na którą niewątpliwy wpływ miały założenia Maturany i Yarełi, współcześnie rozwijana w ramach konstrukcjonizmu społecznego czy podejścia narracyjnego w psychologii, zakłada, że rzeczywistość zewnętrzna nie istnieje niezależnie od percepcji podmiotu. Poznawanie rzeczywistości jest zjawiskiem biologicznym, zdeterminowanym przez strukturę organizmu, a nie świat zewnętrzny. Człowiek posiada, w sensie operacyjnym i funkcjonalnym, zamknięty system nerwowy, który nie odróżnia bodźców wewnętrznych od zewnętrznych, czyli iluzji od spostrzeżeń.

To co widzimy i poznajemy, jest produktem naszego systemu nerwowego, nie można bowiem oddzielić aktywności obserwatora od poczynionych przez niego obserwacji. Obserwator nie odkrywa rzeczywistości, jak twierdzą racjonaliści i empiryści, ale ją tworzy w procesie dialogowania z innymi, rozwijając coraz bardziej wyspecjalizowany język.

To, co nazywamy językiem, jest czymś więcej niż werbalną wymianą między organizmami; jest jednostkowym (bądź społecznym) aktem tworzenia czy narodzin rzeczywistości poprzez proces różnicowania lingwistycznego. Dzięki dialogowaniu, pomiędzy jednostkami zaangażowanymi w proces wymiany lub ustalania nowych znaczeń dochodzi do stworzenia pewnych map, określonych wersji zdarzeń czy ich teorii. Wszystkie te założenia, są kluczowe dla wyjaśniania zjawisk pojawiających się w rodzinie, a szczególnie dla rozpoznawanych u jej członka symptomów zaburzeń oraz przyjmowanych strategii postępowania terapeutycznego. Założenia konstruktywizmu leżą u podstaw koncepcji konstruktów osobistych Kelly'ego (1969) oraz koncepcji punktacji rzeczywistości przez jednostkę Batesona i innych (1962), których uznaje się za prekursorów podejścia systemowego w psychologii.

1.3. Sposoby rozumienia terapii rodzin i małżeństw

We współczesnej psychologii nadużywa się pojęcia systemowy, opisując różne formy pomocy psychologicznej rodzinom lub prowadząc badania empiryczne nad jej funkcjonowaniem. Stąd filozofia ujęcia systemowego traci swój głęboki sens, bo sprowadza się ją do nader powierzchownych przesłanek.

Ze względu na rodzaj przyjmowanego w danej koncepcji rodziny modelu przyczynowo-skutkowego - linearnego lub cyrkularnego - oraz typ stosowanej epistemologii - realizmu empirycznego lub konstruktywizmu - można wyodrębnić następujące grupy koncepcji:

1. nową szkołę ontologiczno-epistemologiczną, łączącą założenia teorii systemów i konstruktywizmu, który wywodzi się z psychologii i socjologii narracyjnej; rodzina traktowana jest jako zdefiniowany przez jej członków system, który może mieć w mniejszym lub większym stopniu wspólną mapę, czy wersję obecnych i minionych zdarzeń rodzinnych; w takim ujęciu to problem, a dokładnie konwersacja (dialog) między różnymi członkami rodziny, tworzy system (dialogowy), a nie system rodzinny tworzy problem jednostki; modele pracy terapeutycznej z rodziną na bazie dialogu wypracował m.in. zespół postmediolański L. Boscolo i G. Cecchini, a także zespoły reflektujące i narracyjne;

2. klasyczną systemową terapię rodzin, łączącą ogólną teorię systemów cybernetycznych i epistemologię subiektywizmu Batesona, wskazującą na zjawisko indywidualnego punktowania rzeczywistości przez członków rodziny; system rodzinny jest definiowany jako strtiktura składająca się z elementów (tj. jej członków) połączonych ze sobą siecią różnych transakcji (podczas których dochodzi do wymiany), regulowanych określonymi regułami; do tej grupy terapii zalicza się szkołę strategiczną, strukturalną i systemową - szczególnie zespół mediolański kierowany przez M. Selvini-Palazzoli; w terapii uczestniczy cała rodzina, a terapeuta pełni rolę eksperta, odkrywającego przed członkami rodziny, dzięki pytaniom o charakterze cyrkularnym, podstawowe reguły jej funkcjonowania; rodzina dowiaduje się, jakie zyski czerpie z zaburzeń manifestowanych przez jednego z jej członków;

3. terapie i edukację rodzinną prowadzoną zgodnie z linearnym modelem przyczynowo-skutkowym, przyjmującą czasami postać terapii skoncentrowanej na rozwiązywaniu dysfunkcjonalnych wzorców transakcji między jej członkami; taki sposób pojmowania terapii jest charakterystyczny dla podejścia psychoanalitycznego, behawioralno-poznawczego czy egzystencjalno-humanistycznego (opartego na doświadczaniu).

1.4. Klasyfikacje terapii rodzin i małżeństw

W literaturze często można znaleźć porównanie różnorodności i wzajemnego przenikania się różnych szkół terapii rodzin do wieży Babel. W konsekwencji podejmowane próby klasyfikacji często kończyły się na historycznym przed­stawianiu kolejno wyłaniających się w terapii rodzin przesłanek teoretycznych bądź nowych działań i strategii w praktyce klinicznej.

Najbardziej interesująca i klarowna wydaje się klasyfikacja zaproponowana przez Kaslowa (1987), którą zmodyfikowałam i uzupełniłam o nowe szkoły terapii powstałe na przełomie lat 80. i 90. Przyjęto w niej następujące kryteria podziału:

• stopień uwzględnienia w podstawowych założeniach teoretycznych przesłanek wynikających z ogólnej teorii systemów;

• sposób definiowania natury symptomów zaburzeń, tzn. w kategoriach intrapsychicznych - interpersonalnych; świadomości - nieświadomości objawów;

• przeszłości (historii życia) -teraźniejszości (aktualnych wydarzeń w rodzinie);

• rolę terapeuty w procesie terapii, czyli pełnioną przez terapeutę funkcję: eksperta, członka rodziny, szumu informacyjnego;

• stopień ważności formułowania diagnozy funkcjonowania systemu i zakres wykorzystywania w pracy terapeutycznej zadań domowych;

• stopień negocjowania celu terapii i moment jej zakończenia.

Na podstawie wyróżnionych kryteriów Kaslow wyodrębnił dziesięć podstawowych podejść w terapii rodzin:

1. psychoanalityczne i neopsychoanalityczne,

2. Bowena,

3. kontekstualno-relacyjne,

4. oparte na doświadczaniu,

5. skoncentrowane na rozwiązywaniu problemu,

6. strategiczno-systemowe,

7. strukturalne,

8. behawioralne,

9. ewolucyjno-systemowe (np. szkoły narracyjne),

10. i integracyjne.

W związku z pojawieniem się nowych szkół terapii rodzin i małżeństw -odstępujących od założeń dotyczących istnienia obiektywnej rzeczywistości, którą badacz, poprzez odpowiednio zaplanowane badania empiryczne, odkrywa i poznaje, na rzecz założeń o subiektywizmie natury rzeczy, którą badacz za każdym razem na nowo tworzy i konstruuje - kryteria ich klasyfikacji wzbogaciłam o jeszcze jedno, tj. obiektywizm vs. subiektywizm poznawanej rzeczywistości i natury poznania.

Poszczególne szkoły terapii rodzin podkreślają znaczenie struktur intrapsychicznych, nieświadomości i zdarzeń z przeszłości; nie stosują się one do założeń teorii systemów, opierając się na linearnym, przyczynowo-skutkowym modelu wyjaśniania. Są to takie nurty w terapii, które rozwinęły się w ramach trzech podstawowych paradygmatów w psychologii, tj. psychoanalizy i neopsychoanalizy, psychologii poznawczej oraz humanistyczno-egzystencjal-nej. Terapeuta pełni tu zazwyczaj rolę eksperta, który w wyniku postępowania diagnostycznego stosuje określone strategie terapeutyczne, zmierzające do określonego przez paradygmat celu.

Pewne szkoły wyrosły z założeń ogólnej teorii systemów (czy to w ujęciu cybernetycznym, czy biologistycznym) i wyjaśniają mechanizmy zachowań jednostki i rodziny z perspektywy modelu cyrkularnego.

Zdrowie i zaburzenia jednostki w świetle epistemologii konstruktywizmu, w jej mniej i bardziej skrajnej postaci, to zjawiska psychiczne definiowane przez system, który powstał w procesie dialogowania o tychże problemach psychicznych lub zdrowiu.

W tradycyjnych terapiach systemowych terapeuta pełni rolę eksperta, który w wyniku diagnozy systemu zmierza do wyznaczonego teorią celu. W terapii narracyjnej czy opartej na dialogowaniu terapeuta przyjmuje pozycję zaciekawionego - razem z pozostałymi członkami zespołu, zdefiniowanego przez wspólne spotkania o charakterze terapeutycznym - odkrywaniem i refleksją nad nowymi znaczeniami wydarzeń w historii rodziny oraz nad jednostkowymi i rodzinnymi mapami świata.

Pośrodku kontinuum mieszczą się szkoły terapii rodzin i małżeństw, które stosują do wyjaśniania funkcjonalnych i dysfunkcjonalnych zachowań jednostki w relacjach z innymi model interakcyjny-komunikacyjny. Bardziej koncentrują się na teraźniejszości niż na przeszłości czy przyszłości rodziny. Terapeuta--ekspert analizuje, które spośród podstawowych aksjomatów funkcjonalnego komunikowania się są przez parę małżeńską bądź rodzinę dyskwalifikowane. Zdrowie i zaburzenia traktują jako przejawy adekwatnego lub nieadekwatnego sposobu komunikowania się członków rodziny.

Ponieważ przedstawienie wszystkich teorii terapii rodzin jest niemożliwe, stąd zaprezentujemy tylko te, które uznałam za niezbędne dla wyjaśnienia ważnych dla psychologii klinicznej zagadnień.

2. Terapia kontekstualna i teoria rodzinnych systemów transgeneracyj nych

Zarówno w ramach klasycznej psychoanalizy, jak i teorii relacji z obiektem dynamicznie rozwijał się niespotykany dotąd rodzaj praktyki klinicznej, polegającej na leczeniu pacjentów ze schizofrenią lub anoreksją wraz z ich rodzinami.

Niektórzy analitycy podjęli próby zastosowania założeń freudowskiej teorii dwóch podstawowych sił psychicznych, tj. libido i agresji, do stworzenia koncepcji rozkładu sił sprzyjających uaktywnianiu się procesów symbiozy lub separacji (indywiduacji) w rodzinie, pod wpływem których, na różnych etapach życia, znajdują się jej członkowie. Inni przeforrmułowali i zaadaptowali koncepcję „sytuacji podwójnego wiązania" (double-bind situation] G. Batesona, J. Haleya, D. D. Jacksona i J. Weaklanda (1962) do psychoanalitycznego sposobu myślenia, przełamując tym samym rozumowanie linearne na rzecz dialektycznego. Zgodnie z zasadą ekwipotencjalności wyjaśniali, jak ta sama sytuacja rodzinna może uaktywniać różne mechanizmy wewnątrzrodzinne sprzyjające powstawaniu odmiennych zaburzeń psychicznych, a nie tylko, jak się zwykło uważać, schizofrenii.

Zwolennicy współczesnej psychologii ego i teorii relacji z obiektem porównywali użyteczność strategii leczenia indywidualnego, polegającej na analizie „dramy" jednostki, do analizy gier i „dram" rodzinnych.

W ramach podejścia psychoanalitycznego powstało wiele różnych koncepcji opisujących i wyjaśniających udział rodziny w powstaniu schizofrenii czy anoreksji. Jedne z nich posługują się bardziej epistemologią linearną, np. T. Lidz w swojej koncepcji rozłamu i skośności małżeńskiej czy R. Laing w koncepcji mistyfikacji rodzinnej; inne bardziej epistemologią cyrkularną - np. Bowen w koncepcji emocjonalnego rozwodu rodziców i trzypokoleniowej genezy zaburzeń czy Stierlin w koncepcji delegacji rodzinnych; jeszcze inni bardziej skoncentrowali się na koncepcji interakcji małżeńskich - np. H. Dicks i J. Willi, twórcy koncepcji koluzji małżeńskich.

2.1. Rodzina w kontekście wielopokoleniowego dziedzictwa

Chociaż kontekstualna terapia rodzin I. Boszormenyi-Nagy i D. Urlicha (1981), teoria systemów rodzinnych M. Bowena (1978) i koncepcja delegacji rodzinnych H. Stierlina (1977) różnią się stopniem uwzględnienia założeń teorii systemów, to są zgodne co do tego, że poprzednie pokolenia znajdują odzwierciedlenie w strukturze rodziny nuklearnej i ujawniają się, na różne sposoby, w funkcjonowaniu jej członków. To wspólne przekonanie znalazło wyraz w wielu znaczących założeniach dotyczących rodziny.

1. Członkowie rodziny wielu generacji pozostają ze sobą w różnych powiązaniach, które stanowią o sile i tożsamości rodziny; międzypokoleniowe związki mogą mieć charakter rozwojowy lub patologiczny.

2. W procesie wychowania dochodzi do uaktywnienia się między rodzicami dziećmi procesów delegacji (Stierlin), których źródła i czas trudno określić (choć zazwyczaj mają początek w drugim bądź trzecim pokoleniu), bądź mechanizmów tworzenia więzi lojalnościowych i dziedzictwa oczekiwań, przenoszonych z pokolenia na pokolenie (Boszormenyi-Nagy) czy tworzenia się mniej lub bardziej zróżnicowanego ego rodzinnego (Bowen).

3. Kolejność narodzin dzieci ma znaczenie w obciążaniu ich delegacjamii oczekiwaniami; dzieci najstarsze i najmłodsze dziedziczą ich najwięcej, czyli odgrywają znaczącą rolę w ich transgeneracji.

4. Procesy i mechanizmy delegacji, lojalności i dziedzictwa mają najczęściej swoje źródła w doświadczeniach wczesnodziecięcych rodziców związanych z kolei z możliwościami ich rodziców dotyczącymi sprzyjania i akceptowania zarówno tendencji symbiotycznych, jak i separacyjnych (prowadzących do odkrycia swojej indywidualności); natomiast źródeł przebiegu procesów różnicowania ego rodzinnego i jednostkowego należy szukać na przestrzeni przynajmniej trzech pokoleń.

5. Diagnoza i terapia ujawnianych przez jednego z członków rodziny zaburzeń powinna obejmować wewnątrzrodzinne, wielopokoleniowe powiązania, które pokazują, jak zdarzenia z mniej lub bardziej zamierzchłej przeszłości uaktywniają kolejne kompensacyjne zachowania, które w końcu doprowadzają do powstania symptomu.

2.2. Wielopokoleniowe związki a zdrowie i patologia

W kontekstualnej koncepcji terapii rodzin Boszormenyi-Nagy i Ulricha (1981) przyjmuje się założenie, że lojalność dzieci wobec rodziców, a także oczekiwania rodziców, że ich potomstwo będzie wypełniało określone powinności, są ważną częścią naturalnych praw i procesów rozwojowych. Rodzaj i siła egzekwowania tych praw powinny jednak zmieniać się w kolejnych fazach rozwoju rodziny. Jeśli zatem więzi lojalnościowe i dziedziczone oczekiwania ulegają zmianom w cyklu życia, czyli nie są zbyt sztywne i nadto ograniczające indywidualność jednostki, to sprzyjają one jej rozwojowi i zdrowiu psychicznemu.

Powstanie objawów zaburzeń psychicznych związane jest z mechanizmami działania etyki relacyjnej, na którą składają się prawa i wartości wynikające z immanentnej konieczności dążenia do sprawiedliwości w transakcjach rodzinnych. Aby zrozumieć funkcjonowanie rodziny, należy odnieść się do niej jak do swoistej „księgi rachunkowej", w której zapisane są zasługi i długi członków rodziny wobec siebie. Ponieważ główną cechą egzystencji jest poszukiwanie sprawiedliwości, zatem musi dojść do spłacenia wszelkich długów i zobowiązań rodzinnych, niekoniecznie przez osobę, która te długi zaciągnęła. Jeśli, z jakichś względów, w rodzinie przeważają tendencje stagnacyjne, to one właśnie determinują mechanizmy patologii rodzinnej, polegające np. na uaktywnieniu „łańcucha opóźnionych spłat", wyzyskiwaniu jednych przez drugich, co powoduje nierównowagę między dawaniem i braniem, czy na relacyjnej korupcji związanej z nieuczciwością w relacjach i brakiem zaufania.

Zdiagnozowanie źródeł jakiegokolwiek problemu u członków rodziny wymaga znajomości owej wielopokoleniowej „księgi rachunkowej", a udzielenie efektywnej pomocy - zrozumienia tych, często nieświadomie realizowanych, delegacji i oczekiwań.

Poziom zróżnicowania ego rodzinnego jest wypadkową stopnia emocjonalnej jedności pomiędzy członkami rodziny. Zarówno w rodzinach, w których poczucie bliskości emocjonalnej osiąga bardzo wysoki poziom, jak i w rodzinach o skrajnie niskim poczuciu jedności dochodzi do pojawienia się symptomów. Bowen (1978) szczególną uwagę poświęcił rodzinom żyjącym w takiej bliskości emocjonalnej, która porównywana jest do stanu symbiozy. Jej członkowie charakteryzują się silną tendencją do fuzji i słabo zróżnicowanym Ja.

Jeśli obaj partnerzy w związku cechują się niskim stopniem zróżnicowania Ja, to uaktywniają procesy, których celem jest redukowanie stopnia napięcia wynikającego ze zbyt dużej między nimi bliskości bądź dystansu. W sytuacji narastającego napięcia między partnerami, gdy dotąd stosowane przez nich sposoby neutralizacji lęku - czy to przed utratą „okruchów" własnej tożsamości w wyniku nasilających się tendencji do fuzji, czy też przed utratą obiektu fuzji, z powodu zbytniej jego separacji - zawodzą, dochodzi do wciągnięcia w relację trzeciej osoby, najczęściej dziecka. Stworzenie trójkąta powoduje znaczne obniżenie lęku i małżonkowie porzucają wówczas dziecko i znowu koncentrują się na dwuosobowej relacji. Powtarzanie tej sekwencji z jednym dzieckiem, poprzez proces projekcji rodzinnej prowadzi do powstania zaburzeń psychicznych. Nie jest to winą rodziców, ale efektem wielopokoleniowej porażki rodziców w procesie poszukiwania równowagi pomiędzy tendencjami do bliskości i separacji.

3. Interakcyjna i komunikacyjna teoria systemów rodzinnych

Szkoła komunikacyjno-interakcyjna terapii rodzin rozwinęła się na gruncie założeń pragmatycznej koncepcji komunikacji oraz przesłanek koncepcji rodziny jako systemu interakcyjnego. Nurt ten to nie tylko praktyka kliniczna, ale przede wszystkim nowatorskie poglądy na temat interakcyjnej natury człowieka, istoty zdrowia i zaburzeń psychicznych.

Pragmatyczna koncepcja komunikacji sformułowana przez Watzlawicka, Beavina i Jacksona (1967), czerpiąc z odkryć cybernetyki, teorii informacji oraz nowatorskich idei Batesona, opisuje i wyjaśnia warunki i sposoby wymiany informacji między ludźmi w różnych sytuacjach, nie tylko w rodzinie. Pragmatyka jest dziedziną semiotyki, czyli nauki o znakach, także językowych, i ich zastosowaniu, także w komunikowaniu się.

Syntaktyka i semantyka to, obok pragmatyki, dwa ważne działy semiotyki. Semantyka wskazuje na relacje między znakiem a jego znaczeniem, natomiast syntaktyka opisuje wzajemne relacje między znakami oraz analizuje zagadnienia związane z przekazywaniem informacji, np. ich kodowaniem czy zapamiętywaniem.

Pragmatyka komunikacji zajmuje się przede wszystkim relacjami między znakiem, jego nadawcą i odbiorcą. Zespół badawczy z Mental Research Institute interesują relacje: nadawca-znak, odbiorca-znak oraz wzajemna relacja odbiorca-nadawca. W sytuacji interpersonalnej o znaczeniu komunikacyjnym decyduje, ich zdaniem, całe zachowanie z towarzyszącym mu kontekstem.

Natomiast podstawy koncepcji systemu rodzinnego jako struktury interakcji pomiędzy wchodzącymi w jej skład elementami pochodzą od Halla i Fagana.

Powtarzające się sekwencje komunikacyjne między członkami rodziny wskazują na charakterystyczną dla niej strukturę wzajemnych relacji. Rodzina jako system otwarty stanowi pewną całość, która składa się z podsystemów i jest zarazem częścią większego systemu zwanego ekosystemem. Wzajemne relacje między podsystemami interakcyjnymi należy rozpatrywać w płaszczyźnie horyzontalnej, czyli relacji danego podsystemu wobec podsystemów sąsiadujących (np. podsystem rodziców względem podsystemu dzieci) i wertykalnej, czyli relacji podsystemów wobec całego systemu rodzinnego.

Założenia teoretyczne przyjęte przez szkołę interakcyjno-komunikacyjną są rozwijane przez Satir (2000), w ramach terapii rodzin opartej na doświadczaniu, przez Madanes i Haleya (1977), twórców podejścia strategicznego, ale też w ramach stworzonej przez S. Minuchina (1974) terapii strukturalnej czy przez zespół mediolański, klasyków systemowej terapii rodzin. Każda ż tych szkół rozwija inne obszary teorii interakcyjno-komunikacyjnej, tworząc w końcu własne strategie postępowania terapeutycznego wobec rodzin z różnymi problemami).

3.1. Rodzina jako struktura interakcyjno-komunikacyjna

Zrozumienie funkcjonowania jednostki nie wymaga, zdaniem zespołu z Pało Alto, poznania jej intrapsychicznych procesów czy mechanizmów; istotne jest natomiast poznanie jej udziału w strukturze interakcyjno-komunikacyjnych od systemów i całego systemu rodzinnego, regulowanego określonymi zasadami. Elementarna jednostka komunikacji składa się z przekazów (całe zachowanie nadawcy stanowiące informację dla odbiorcy), a seria przekazów między nadawcą i odbiorcą tworzy interakcję. Sieć takich powtarzających się, w określonym czasie, interakcji tworzy strukturę interakcyjno-komunikacyjną rodziny.

Ogólne prawa dotyczące przebiegu i struktury komunikacji ujęto w pięć podstawowych aksjomatów. Wyjaśniają one jednocześnie, kiedy komunikowanie się przebiega prawidłowo, a kiedy dochodzi do jego zaburzeń.

1. Aktywność bądź bierność, słowa bądź cisza - wszystko to ma wartość informacyjną, czyli jest komunikatem. Pierwszy aksjomat głosi zatem, że ludzie nie mają możliwości uniknięcia komunikacji, bo każde zachowanie - werbalne i niewerbalne - ma znaczenie komunikacyjne dla innych ludzi w otoczeniu.

2. Każdy komunikat - jak głosi drugi aksjomat - niesie informację, narzucając zarazem odbiorcy określone zachowanie. Pierwszy aspekt komunikatu nazwano informacyjnym (treściowym) i jest on synonimem treści przekazu, drugi zaś dyspozycyjnym (lub relacyjnym), bowiem wskazuje na to, jak komunikat ma być przez odbiorcę przyjęty, czyli jest próbą określenia wzajemnej relacji między rozmówcami. Osoba odbierająca komunikat może zgodzić się z propozycją relacji lub zaproponować w odpowiedzi swoją własną. Ten aspekt komunikacji, który dotyczy wzajemnych relacji rozmówców odpowiada pojęciu metakomunikacji, pełni bowiem funkcję porządkującą wobec treści przekazów. W cyklu życia rodziny wielokrotnie dochodzi do ustalania zasad okreś­lających, kto do kogo, kiedy i w jaki sposób może się odnosić. W zdrowych relacjach wewnątrzrodzinnych aspekt treściowy przeważa nad dyspozycyjnym lub pozostają one we względnej równowadze.

3. Rozmówcy często przerywają serię toczących się przekazów, arbitralnie ustalając, które z zachowań - w aktualnie zachodzącej wymianie - było bodźcem, a które reakcją. Zjawisko to, opisane w trzecim aksjomacie, zostało nazwane punktacją sekwencji zdarzeń. Zgodnie z cyrkularnym charakterem komunikacji międzyludzkiej, każdy element wzajemnej wymiany jest „jednocześnie bodźcem, odpowiedzią i wzmocnieniem". Uczestnicy interakcji zniekształcają rzeczywistość, spostrzegając konkretne zachowanie jako przyczynę lub skutek zachowania kogoś innego.

4. Czwarty aksjomat głosi, że w komunikowaniu się jest używany język cyfrowy - werbalny i analogowy - niewerbalny. Cyfrowo przenosi się głównie treść komunikatu, analogowo zaś przekazuje informację o wzajemnych relacjach między osobami. Współistnienie obu języków może powodować bezproblemowy przebieg komunikowania się, ale może też sprzyjać pojawianiu się wielu nieporozumień.

5. W wyniku długotrwałych relacji między osobami - jak głosi piąty aksjomat -dochodzi do ustalenia albo komplementarnej, albo symetrycznej relacji. W relacji symetrycznej partnerzy zajmują wyrównane pozycje i dążą do zachowania równowagi (np. obie osoby rywalizują), natomiast w relacji komplementarnej zajmują odmienne pozycje i dążą do zachowania tej różnicy (np. jedna dominuje, druga podporządkowuje się).

6. 3.2. Pojawienie się symptomów a struktura i przebieg komunikowania się

Chcąc zdiagnozować zaburzenia komunikowania się w rodzinie można się oprzeć na przedstawionych aksjomatach. Mówią one o ważnych mechanizmach powstania objawów u jednego z członków rodziny.

Generalnie interakcyjno-komunikacyjna terapia rodzin przyjmuje, że objawy powstają w wyniku nasilenia i zaostrzenia się codziennych problemów w rodzinie, spowodowanych np. normatywnymi czy nienormatywnymi zdarzeniami stresowymi w cyklu jej życia. Jeśli w takich sytuacjach przyjmowane przez rodzinę sposoby rozwiązywania, zamiast zmniejszać, utrwalają stare i generują nowe problemy, to wówczas dochodzi do pojawienia się różnych zaburzeń.

Uporczywe powtarzanie przez wiele rodzin i par małżeńskich nieskutecznych sposobów rozwiązania problemu wskazuje na homeostatyczne funkcje symptomów wobec całego systemu interakcyjnego. Powstanie i utrwalanie się problemów w rodzinie wynika z trzech sposobów zachowania: niepodejmowania niezbędnych w danym okresie życia rodziny działań; podejmowania działań. ale nie wtedy, kiedy to jest ważne; podejmowania działań, ale na nieodpowiednim poziomie komunikowania się.

4. Od klasycznej systemowej terapii rodzin do współczesnej terapii narracyjnej

Ewolucja poglądów w ramach systemowej terapii rodzin jest ściśle związana z uzyskiwaniem nowych odpowiedzi na pytanie o charakterze ontologicznym -jaka jest rodzina, a także o charakterze epistemologicznym - co jest rodziną, czyli jak ją poznaję. Odpowiedzi te musiały w końcu prowadzić do zmiany poglądów na kwestie, jak można ją zmieniać i jaką rolę - w procesie zmiany - ma pełnić terapeuta.

Strategiczną terapię rodzin, którą uważa się za najbardziej klasyczną postać terapii systemowej, konstytuują przede wszystkim: mediolańska szkoła terapii rodzin M. SeMni-Palazzoli, G. Prata, L. Boscolo oraz G. Cecchin, terapia stra-tegiczno-komunikacyjna J. Haleya i współpracowników z Pało Alto i, przynajmniej w jakiejś części, strukturalna terapia S. Minuchina. Teoretyczne podstawy mediolańskiej szkoły terapii rodzin wywodzą się z teorii gier sformułowanej przez J. Neumana i O. Morgensterna, z ogólnej teorii systemów oraz z koncepcji interakcyjno-komunikacyjnej struktury rodziny.

Rodzinę rozpatruje się tu jako system działający zgodnie z regułami systemów cybernetycznych, w których aktywność wszystkich elementów podporządkowana jest dążeniu całości do homeostazy.

Współczesne ujęcia terapii rodzinnej, zwane czasami terapią rodzin II rzędu (second-order family therapy), wykorzystują założenia konstruktywizmu i kon-strukcjonizmu społecznego oraz sformułowanej, z uwzględnieniem tej epistemologii, przez Maturanę i Yarellę oraz von Foerstera teorii systemów żywych i społecznych, w której interakcje społeczne ujmowane są w kategoriach specyficznych systemów lingwistycznych czy dialogowych. Do nurtu tego należą: terapia systemowa Ludwiga, zespoły reflektujące, podejścia narracyjne, a także systemowa terapia z jedną osobą.

4.1. Rodzina jako system cybernetyczny i lingwistyczny

Rodzina, w klasycznej systemowej terapii rodzin, jest traktowana jako otwarty, samoregulujący się system, pozostający w relacjach wymiany energii i informacji z innymi systemami. Wszystkie zachowania jego członków są traktowane jako przejawy komunikowania się. System ten charakteryzuje się określoną strukturą wzorców relacji i komunikacji, która funkcjonuje zgodnie z ustalonymi w konkretnej rodzinie ogólnymi regułami.

W całym cyklu życia rodziny, po­między jej członkami toczy się nieustająco swoista gra rodzinna, której celem jest zaspokojenie różnych potrzeb i pragnień jej członków. Każda z osób uczestnicząca w tej grze próbuje na swój sposób skontrolować zasady gry, które są odzwierciedlane w aspekcie relacyjnym transakcji, unikając równocześnie ujawnienia własnych zamiarów. Owa kontrola interakcji dokonuje się naj­częściej poprzez dyskwalifikowanie prób zdefiniowania tych relacji przez innych członków rodziny. Proces definiowania i dyskwalifikowania trwa nieustannie, zgodnie z zasadą cyrkularności wszyscy członkowie oddziałują na siebie i na system jako całość. Chociaż osoby obawiają się przegranej, to często trwają w grze całe życie, ponieważ działają pod wpływem nakazu lojalności wobec rodziny.

Funkcjonalność lub dysfunkcjonalność rodziny przejawia się w tym, jak jej członkowie radzą sobie ze zmianami wynikającymi zarówno z naturalnych zjawisk występujących w cyklu życiowym rodziny, jak i pojawiających się w ich życiu nienormatywnych zdarzeń krytycznych.

Współczesne nurty terapii systemowej, opierające się na założeniach konstruktywizmu i konstrukcjonizmu społecznego, głoszą, że rzeczywistość społeczna, także rodzinna, jest konstruowana i tworzona dzięki dyskursom i wspólnym działaniom wielu osób, czyli ma charakter lingwistyczny. Nie istnieje zatem jakiś „obiektywnie" istniejący system rodzinny, ale to, co zostało przez różne osoby - razem czy z osobna - zdefiniowane jako rodzina.

Maturana i Yarela (1980) twierdzą, że człowieka można opisywać, tak samo jak wszystkie organizmy żywe, w kategoriach systemu regulowanego procesami autonomicznymi, na który otoczenie zewnętrzne nie ma większego wpływu. Organizmy te mogą jedynie reagować na zakłócenia, przechodząc w konsekwencji na inny poziom organizacji. Wprowadziwszy pojęcia struktury i organizacji systemu, autorzy podkreślają, że system rodzinny zachowuje tożsamość tak długo, jak jego organizacja pozostaje względnie stała; radykalna zmiana organizacji powoduje rozpad systemu rodzinnego.

System rodzinny jest swoistym konstruktem lingwistycznym, który ma inne znaczenie dla każdego z jego członków, pozostających razem nie tyle z powodu lojalności, ale po to, aby nadać sens swoim relacjom. Tak zdefiniowany system rodzinny tworzy wspólną, w większym lub mniejszym zakresie, historię życia rodziny, konstruuje „mapę" ważnych wydarzeń czy ustanawia mity rodzinne.

4.2. Sposoby rozumienia objawów i ich diagnozowania

Zgodnie z klasyczną teorią systemów indywidualne problemy jednostki są rozumiane jako przejawy zaburzeń systemu rodzinnego, a dokładniej - reguł wyznaczających jego funkcjonowanie, które generalnie sprowadzają się do zasady homeostazy i zasady zmienności.

System rodzinny - a dokładniej jego struktury interakcyjno-komunikacyjne - w cyklu życia podlegają różnym zmianom, które muszą być nieustannie równoważone siecią nowych relacji i komunikacji, bo inaczej ulegnie on rozpadowi. Czyli jeśli w okresie dorastania dzieci, w procesie ich separowania się od rodziców, ustają między rodzicami dotychczasowe relacje i komunikacja oraz nie pojawiają się nowe, to może dojść do wspólnego wytworzenia takich relacji (dokładnie reguł relacji) między dziećmi a rodzicami, które powstrzymają opuszczanie przez nie domu, i w konsekwencji może nastąpić rozpad systemu rodzinnego. Mogą wówczas pojawić się objawy, najczęściej u osób dorastających, które utrzymują homeostazę rodzinną na takim poziomie, który nie grozi rozpadem rodziny. Objawy mogą się pojawić jako wzorzec relacyjno-komunikacyjny stabilizujący system rodzinny w przypadku nasilenia się międzypokoleniowych gier rodzinnych.

Stosowane przez rodzinę prokreacyjną reguły komunikowania się oraz typy i sposoby prowadzenia gier rodzinnych mają zazwyczaj swoją długą historię, pochodzą bowiem z poprzednich generacji rodzinnych. Przechodząc z pokolenia na pokolenie, gry te potęgują się, czyli w rodzinie nasilają się zjawiska dyskwalifikowania wszelkich prób definiowania relacji, aż do momentu, gdy systemowi grozi rozpad, i wówczas pojawia się symptom, najczęściej o charakterze psychotycznym. Szczególnym przypadkiem gier transakcyjnych w rodzinie są te, które dotyczą sprawowania władzy i podporządkowania w rodzinie.

W rodzinach funkcjonalnych dochodzi do zdefiniowania kto, w jakich okolicznościach i w jakim zakresie ma władzę i rządzi, i kto, w jakich okolicznościach i w jakim zakresie jest podporządkowany. W rodzinach dysfunkcjonalych wszelkie próby ustalenia hierarchii są dyskwalifikowane lub powstają międzypokoleniowe „perwersyjne trójkąty", które charakteryzują się tym, że:

1. jedna z osób w trójkącie jest z innego pokolenia niż dwie pozostałe;

2. trójkąt tworzą osoby z dwóch różnych generacji przeciwko trzeciej;

3. próba zdefiniowania koalicji jest dyskwalifikowana.

We współczesnych koncepcjach terapii narracyjnej przyjmuje się, że objawy czy problemy jednej z osób są wynikiem dyskursu i mają charakter lingwistyczny. Zdecydowanie odchodzi się zatem od ujmowania objawu w kategoriach dysfunkcjonalności systemu rodzinnego. Uwagę koncentruje się raczej na odkryciu wytwarzanych przez rodzinę opowieści wokół objawu i jego sensu - sensu, który jest przez rodzinę, zdefiniowaną problemem, rozpoznany i nadawany. Ponieważ przyjmuje się założenie o skokowym modelu zmiany w rodzinie, stąd trudno nawet wskazać mechanizmy towarzyszące jego rozpoznaniu i nazwaniu. Kiedy dochodzi już do jego nazwania, dalszy proces utrzymywania się objawu można rozpatrywać np. w kategoriach samospełniającego się proroctwa.

W obu koncepcjach systemowej terapii rodzin generalnie pomija się postępowanie diagnostyczne, mające na celu określenie obrazu psychopatologicznego zgłaszanego przez system rodzinny objawu. Zespół mediolański, zgodnie z przyjętą teorią gier rodzinnych, proponował używanie określenia - „pokazywać objawy schizofrenii" niż „być schizofrenikiem" czy „mieć objawy schizofrenii".

W ramach konstruktywistycznych koncepcji rodziny podkreśla się, że wszelkie klasyfikacje psychiatryczne są jedynie społecznie uzgodnionymi konstruktami, które mogą służyć wywieraniu presji na innych ludzi. Stan taki uważają, z wielu względów, za niebezpieczny.

5. Teoria terapii rodzin i jej wkład do psychologii klinicznej

Teoria terapii rodzin przyczyniła się do ukonstytuowania się w ramach psychologii, szczególnie zaś psychologii osobowości i psychologii klinicznej, nowej perspektywy teoretycznej, zwanej czasami czwartym paradygmatem na temat natury człowieka, jego problemów i pomocy psychologicznej. Dzięki tym koncepcjom osobę z zaburzeniami psychicznymi przestano uważać za „ofiarę" rodziców (rodziny), których obwiniano, mniej lub bardziej wprost, za powstanie urazów wczesnodziecięcych u własnego potomstwa. Zamiast „winnych" rodziców i rodzin pojawiają się rodzice bezradni w obliczu własnych potrzeb i pragnień, zjednoczeni poczuciem rodzinnej lojalności.

Podsumowując dokonaną prezentację klasycznych koncepcji terapii rodzin, można stwierdzić, że:

1. natura rodziny i jednostki oraz identyfikowane u niej zaburzenia psychiczne zostały sprowadzone do adaptacyjnych i/lub dezadaptacyjnych struktur i/lub wzorców interakcyjno-komunikacyjnych, których funkcjonowanie należy wyjaśniać konstytuowanymi przez system rodzinny regułami homeostazy i zmienności, zgodnie z modelem cyrkularnym;

2. postępowanie diagnostyczne powinno być prowadzone zgodnie z założeniami teorii systemów, czyli musi respektować w wyjaśnianiu mechanizmu podtrzymującego objawy założenia o cyrkularnych związkach pomiędzy przyczynami i skutkami, których (prą) przyczyny prawdopodobnie zaistniały w poprzednich pokoleniach, oraz tendencji osób do arbitralnej punktacji zdarzeń rodzinnych;

3. terapia powinna obejmować zmiany w całym systemie rodzinnym, szczególnie zaś reguły podtrzymujące dezadaptacyjne systemy interakcyjno-komunikacyjne.

Od kilku lat dynamicznie rozwijająca się, skrajnie konstruktywistyczna, systemowa terapia rodzin i indywidualnych osób wnosi jeszcze inne spojrzenie na naturę ludzkich problemów oraz pomoc psychologiczną. Parafrazując podstawową tezę tego nurtu, można powiedzieć, że „to, co już zostało nazwane, może być jeszcze raz inaczej nazwane". Zdrowie i zaburzenia psychiczne to kategorie lingwistyczne, a przemiana rodziny i jednostki może nastąpić pod wpływem wspólnego z terapeutą poszukiwania nowych znaczeń i sensu.

Obie szkoły systemowej terapii rodzin przyczyniły się do innego, niż to czynią współczesne klasyfikacje kliniczno-psychiatryczne, spojrzenia na objawy zaburzeń psychicznych, wskazując na udział uzgodnień społecznych -tych w rodzinie, klinice i nauce (psychologii i psychiatrii) - w ich rozpoznawaniu.

6. Podsumowanie

Od połowy ubiegłego stulecia dynamicznie rozwija się nowy paradygmat w psychologii i praktyce klinicznej, zwany systemową teorią terapii rodzin. Rodzinę definiuje się jako złożoną, wielopoziomową strukturę komunikacji i interakcji między jej członkami, regulowaną zasadami zmienności i homeostazy. Wyjaśniając genezę i mechanizm pojawiania się u członków rodziny zachowań definiowanych jako adaptacyjne czy dezadaptacyjne, odrzuca się model linearny, na rzecz modelu cyrkularnego, przyjmując jednocześnie zasadę ekwipotencjalności i ekwifinalności.

Współcześnie dominują dwa podstawowe nurty systemowej terapii rodzin:

• jeden opiera się na epistemologicznym realizmie - np. strategiczna terapia rodzin prowadzona przez grupę z Pało Alto czy zespół mediolański,

• drugi - na konstruktywizmie, do którego zalicza się np. postmediolańskie zespoły reflektujące czy terapię narracyjną.

W obu nurtach rozwija się wiele szkół terapii rodzin, które różnią się w obszarze pojmowania istoty symptomów, strategii terapii i pozycji terapeuty wobec rodziny.

2

79

---