UNIWERSYTET MIKOŁAJA KOPERNIKA
UNIWERSYTET MIKOŁAJA KOPERNIKA
W TORUNIU
W TORUNIU
Collegium Medicum w Bydgoszczy
Collegium Medicum w Bydgoszczy
Małgorzata Józwowska - Szulc
Małgorzata Józwowska - Szulc
SEPSA W PERSPEKTYWIE
SEPSA W PERSPEKTYWIE
MEDYCYNY RATUNKOWEJ
MEDYCYNY RATUNKOWEJ
Praca licencjacka
Praca licencjacka
Praca wykonana pod kierunkiem
Praca wykonana pod kierunkiem
Lek. med.
Lek. med.
Iwona Urbanowicz
Iwona Urbanowicz
Bydgoszcz 2005
Bydgoszcz 2005
Śmiertelność z powodu ciężkiej sepsy oraz
Śmiertelność z powodu ciężkiej sepsy oraz
wstrząsu septycznego na świecie jest wysoka i
wstrząsu septycznego na świecie jest wysoka i
stanowi poważny problem medyczny
stanowi poważny problem medyczny
Na podstawie dostępnych danych wiadomo,
Na podstawie dostępnych danych wiadomo,
że śmiertelność wynosi 30 – 50%.
że śmiertelność wynosi 30 – 50%.
USA
USA
– 29%
– 29%
FRANCJA
FRANCJA
– 35%
– 35%
WIELKA BRYTANIA
WIELKA BRYTANIA
– 42%
– 42%
AUSTRALIA
AUSTRALIA
– 32%
– 32%
NOWA ZELANDIA
NOWA ZELANDIA
– 32%
– 32%
NORWEGIA
NORWEGIA
– 27%
– 27%
BRAZYLIA
BRAZYLIA
– 47%
– 47%
POLSKA
POLSKA
– 55%
– 55%
Ciężka sepsa w Polsce:
Ciężka sepsa w Polsce:
-
-
Ciężka sepsa i wstrząs septyczny
Ciężka sepsa i wstrząs septyczny
występuje u około 15% wszystkich
występuje u około 15% wszystkich
pacjentów leczonych w OIT.
pacjentów leczonych w OIT.
- Śmiertelność w ciężkiej sepsie w Polsce
- Śmiertelność w ciężkiej sepsie w Polsce
wynosi 55%.
wynosi 55%.
Warunkiem skuteczności leczenia chorego z
Warunkiem skuteczności leczenia chorego z
sepsą jest właściwe rozpoznanie i wczesne
sepsą jest właściwe rozpoznanie i wczesne
wdrożenie odpowiednich metod leczenia. Dlatego
wdrożenie odpowiednich metod leczenia. Dlatego
ogromną rolę odgrywa stan wiedzy i czujność
ogromną rolę odgrywa stan wiedzy i czujność
przede wszystkim personelu medycznego ale także
przede wszystkim personelu medycznego ale także
potencjalnego chorego.
potencjalnego chorego.
Definicja ACCP / SCCM
Definicja ACCP / SCCM
(American College of Chest Physicians; Society for Critical Care
(American College of Chest Physicians; Society for Critical Care
Medicine)
Medicine)
SIRS
SIRS
(SYSTEMIC
(SYSTEMIC
INFLAMMATORY
INFLAMMATORY
RESPONSE SYNDROME)
RESPONSE SYNDROME)
Ogólnoustrojowa odpowiedź o charakterze zapalnym spowodowana
Ogólnoustrojowa odpowiedź o charakterze zapalnym spowodowana
różnorodnymi czynnikami i charakteryzująca się występowaniem co
różnorodnymi czynnikami i charakteryzująca się występowaniem co
najmniej dwóch z następujących objawów:
najmniej dwóch z następujących objawów:
temperatura
temperatura
> 38
> 38
0
0
C (lub < 36
C (lub < 36
0
0
C)
C)
częstość akcji serca
częstość akcji serca
> 90/min.
> 90/min.
częstość oddychania
częstość oddychania
> 20/min. lub p CO2 < 32 mm Hg)
> 20/min. lub p CO2 < 32 mm Hg)
lic
lic
zba leukocytów
zba leukocytów
>12000/mm3 lub
>12000/mm3 lub
<4000/mm3)lub 10%
<4000/mm3)lub 10%
niedojrzałych granulocytów obojętnochłonnych.
niedojrzałych granulocytów obojętnochłonnych.
SEPSA
SEPSA
Ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna na zakażenie. Zakażenie
Ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna na zakażenie. Zakażenie
rozpoznawane jest na podstawie objawów klinicznych i / lub
rozpoznawane jest na podstawie objawów klinicznych i / lub
stwierdzenia obecności drobnoustrojów w materiale biologicznym, z
stwierdzenia obecności drobnoustrojów w materiale biologicznym, z
którego w stanie zdrowia nie powinny być izolowane.
którego w stanie zdrowia nie powinny być izolowane.
CIĘŻKA SEPSA
CIĘŻKA SEPSA
(SEVERE SEPSIS)
(SEVERE SEPSIS)
Sepsa ze spadkiem skurczowego ciśnienia tętniczego < 90 mm Hg
Sepsa ze spadkiem skurczowego ciśnienia tętniczego < 90 mm Hg
lub < 40 mm Hg w stosunku do wartości wyjściowych oraz
lub < 40 mm Hg w stosunku do wartości wyjściowych oraz
hipoperfuzją tkankową powodującą kwasicę mleczanową, oligurię,
hipoperfuzją tkankową powodującą kwasicę mleczanową, oligurię,
zaburzenia świadomości.
zaburzenia świadomości.
WSTRZĄS SEPTYCZNY
WSTRZĄS SEPTYCZNY
(SEPTIC SHOCK)
(SEPTIC SHOCK)
Ciężka sepsa ze spadkiem ciśnienia tętniczego krwi pomimo
Ciężka sepsa ze spadkiem ciśnienia tętniczego krwi pomimo
należytej resuscytacji płynowej i objawami hipoperfuzji tkankowej
należytej resuscytacji płynowej i objawami hipoperfuzji tkankowej
nawet po wyrównaniu ciśnienia tętniczego infuzją leków inotropowo –
nawet po wyrównaniu ciśnienia tętniczego infuzją leków inotropowo –
naczynioskurczowych.
naczynioskurczowych.
MODS
MODS
(MULTIPLE ORGAN
(MULTIPLE ORGAN
DYSFUNCTION
DYSFUNCTION
SYNDROME)
SYNDROME)
Stan tak zaawansowanych zaburzeń funkcji narządowych u chorego
Stan tak zaawansowanych zaburzeń funkcji narządowych u chorego
w stanie krytycznym, w którym bez intensywnej interwencji
w stanie krytycznym, w którym bez intensywnej interwencji
terapeutycznej homeostaza nie może być utrzymana.
terapeutycznej homeostaza nie może być utrzymana.
ISTOTA PROCESU
ISTOTA PROCESU
CHOROBOWEGO,
CHOROBOWEGO,
STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI I
STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI I
OBJAWY
OBJAWY
Definicje ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS), sepsy i
Definicje ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS), sepsy i
zespołu niewydolności wielonarządowej (MODS) według
zespołu niewydolności wielonarządowej (MODS) według
konferencji ACCP i SCCM
konferencji ACCP i SCCM
.
.
PATOFIZJOLOGIA SEPSY
PATOFIZJOLOGIA SEPSY
Sepsę i wstrząs septyczny najczęściej powodują
Sepsę i wstrząs septyczny najczęściej powodują
bakterie
Gram-dodatnie
(np.
Staphylococcus,
bakterie
Gram-dodatnie
(np.
Staphylococcus,
Streptococcus), bakterie Gram-ujemne (Escherichia coli,
Streptococcus), bakterie Gram-ujemne (Escherichia coli,
Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) oraz flora mieszana.
Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) oraz flora mieszana.
Obok bakterii i ich toksyn objawy kliniczne sepsy i
Obok bakterii i ich toksyn objawy kliniczne sepsy i
wstrząsu septycznego mogą być wywołane także przez
wstrząsu septycznego mogą być wywołane także przez
grzyby (np. Candida albicans), riketsje, pasożyty (np.
grzyby (np. Candida albicans), riketsje, pasożyty (np.
zimnica) i wirusy (np. gorączki Lassa, wirus Ebola,
zimnica) i wirusy (np. gorączki Lassa, wirus Ebola,
Denga i inne z grupy gorączek krwotocznych).
Denga i inne z grupy gorączek krwotocznych).
Rozwojowi
sepsy
i
wstrząsu
septycznego
Rozwojowi
sepsy
i
wstrząsu
septycznego
spowodowanego florą Gram-ujemną sprzyjają istniejące
spowodowanego florą Gram-ujemną sprzyjają istniejące
uprzednio choroby, jak: cukrzyca, choroby rozrostowe,
uprzednio choroby, jak: cukrzyca, choroby rozrostowe,
rozległe oparzenia, marskość wątroby i stosowanie
rozległe oparzenia, marskość wątroby i stosowanie
leków o właściwościach toksycznych dla szpiku.
leków o właściwościach toksycznych dla szpiku.
Występowanie sepsy o etiologii Gram-dodatniej
Występowanie sepsy o etiologii Gram-dodatniej
sprzyjają wstrzyknięcia dożylne i cewnikowanie naczyń,
sprzyjają wstrzyknięcia dożylne i cewnikowanie naczyń,
implantacje okresowe lub stałe protez mechanicznych, a
implantacje okresowe lub stałe protez mechanicznych, a
także oparzenia.
także oparzenia.
Fungemie
zdarzają
się
częściej
u
osób
z
Fungemie
zdarzają
się
częściej
u
osób
z
immunosupresją i neutropenią, u chorych z AIDS, a
immunosupresją i neutropenią, u chorych z AIDS, a
także
po
dłużej
stosowanej
szerokospektralnej
także
po
dłużej
stosowanej
szerokospektralnej
antybiotykoterapii.
antybiotykoterapii.
KRYTERIA ROZPOZNAWANIA - BADANIE
KRYTERIA ROZPOZNAWANIA - BADANIE
CHOREGO
CHOREGO
U każdego pacjenta z podejrzeniem sepsy należy
U każdego pacjenta z podejrzeniem sepsy należy
przeprowadzić:
przeprowadzić:
szczegółowy wywiad, ocena stanu ogólnego.
szczegółowy wywiad, ocena stanu ogólnego.
ocena czynności życiowych (temperatura, RR, częstość
ocena czynności życiowych (temperatura, RR, częstość
akcji serca, częstość oddechów).
akcji serca, częstość oddechów).
badanie fizykalne (wygląd skóry, dokładne obejrzenie
badanie fizykalne (wygląd skóry, dokładne obejrzenie
głowy, oczu, uszu, nosa, gardła).
głowy, oczu, uszu, nosa, gardła).
badania osłuchowe: klatka piersiowa, serce.
badania osłuchowe: klatka piersiowa, serce.
zwrócić uwagę na: jamę brzuszną, narządy płciowe,
zwrócić uwagę na: jamę brzuszną, narządy płciowe,
kończyny.
kończyny.
badanie neurologiczne.
badanie neurologiczne.
szczegółowe badanie diagnostyczne (dokładna analiza
szczegółowe badanie diagnostyczne (dokładna analiza
krwi).
krwi).
badania biochemiczne, mikrobiologiczne, radiologiczne,
badania biochemiczne, mikrobiologiczne, radiologiczne,
EKG.
EKG.
KRYTERIA
KRYTERIA
ROZPOZNAWANIA
ROZPOZNAWANIA
CIĘŻKIEJ
CIĘŻKIEJ
SEPSY
SEPSY
(stosowane obecnie
(stosowane obecnie
w
w
badaniach klinicznych)
badaniach klinicznych)
I.A.
I.A.
OBECNOŚĆ
OBECNOŚĆ
ZAKAŻENIA
ZAKAŻENIA
:
:
Identyfikacja patogennych organizmów w
Identyfikacja patogennych organizmów w
normalnie sterylnym płynie ustrojowym
normalnie sterylnym płynie ustrojowym
I.B.
I.B.
PODEJRZENIE ZAKAŻENIA
PODEJRZENIE ZAKAŻENIA
:
:
(1 lub więcej z poniższych kryteriów podejrzenia)
(1 lub więcej z poniższych kryteriów podejrzenia)
1.
1.
Obecność leukocytów w normalnie sterylnym
Obecność leukocytów w normalnie sterylnym
płynie ustrojowym.
płynie ustrojowym.
2.
2.
Perforacja narządu wewnętrznego.
Perforacja narządu wewnętrznego.
3.
3.
Zapalenie płuc w obrazie rtg w połączeniu z
Zapalenie płuc w obrazie rtg w połączeniu z
ropną plwociną (wydzieliną).
ropną plwociną (wydzieliną).
4.
4.
Zespół objawów związany z dużym ryzykiem
Zespół objawów związany z dużym ryzykiem
zakażenia (np. wstępujące zapalenie dróg
zakażenia (np. wstępujące zapalenie dróg
żółciowych).
żółciowych).
II. OGÓLNOUSTROJOWA REAKCJA
II. OGÓLNOUSTROJOWA REAKCJA
ZAPALNA
ZAPALNA
(3 z 4 kryteriów)
(3 z 4 kryteriów)
1.
1.
Temperatura ciała >= 38°C lub <= 36°C (przy
Temperatura ciała >= 38°C lub <= 36°C (przy
pomiarze pod pachą lub w ustach dodać 0.5°).
pomiarze pod pachą lub w ustach dodać 0.5°).
2.
2.
Częstość tętna >= 90/min. (oprócz schorzeń
Częstość tętna >= 90/min. (oprócz schorzeń
serca
powodujących
tachykardię
lub
serca
powodujących
tachykardię
lub
bradykardię
oraz
przy
leczeniu
bradykardię
oraz
przy
leczeniu
zapobiegającym tachykardii).
zapobiegającym tachykardii).
3.
3.
Częstość oddechu >= 20/min. lub paCO
Częstość oddechu >= 20/min. lub paCO
2
2
<= 32
<= 32
mm Hg albo zastosowanie respiratora z
mm Hg albo zastosowanie respiratora z
powodu ostrej niewydolności oddechowej (ale
powodu ostrej niewydolności oddechowej (ale
nie
w następstwie
choroby
nerwowo
–
nie
w następstwie
choroby
nerwowo
–
mięśniowej lub działania leków).
mięśniowej lub działania leków).
4.
4.
Leukocyty >= 12.000 mm
Leukocyty >= 12.000 mm
3
3
lub <= 4.000 mm
lub <= 4.000 mm
3
3
lub >= 10% niedojrzałych neutrofilów w
lub >= 10% niedojrzałych neutrofilów w
obrazie różnicowym.
obrazie różnicowym.
III. OBECNOŚĆ DYSFUNKCJI
III. OBECNOŚĆ DYSFUNKCJI
NARZĄDOWEJ SPOWODOWANEJ PRZEZ
NARZĄDOWEJ SPOWODOWANEJ PRZEZ
SEPSĘ
SEPSĘ
(przynajmniej jeden narząd)
(przynajmniej jeden narząd)
POSTĘPOWANIE
POSTĘPOWANIE
wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe
wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe
-
-
wczesne rozpoczęcie intensywnego leczenia
wczesne rozpoczęcie intensywnego leczenia
posocznicy i wstrząsu septycznego ma istotne
posocznicy i wstrząsu septycznego ma istotne
znaczenie dla końcowego wyniku leczenia
znaczenie dla końcowego wyniku leczenia
chorych.
chorych.
p
p
ostępowanie
ostępowanie
lecznicze
lecznicze
P
P
ostępowanie lecznicze we wstrząsie
ostępowanie lecznicze we wstrząsie
septycznym obejmuje dwa główne cele:
septycznym obejmuje dwa główne cele:
1.
1.
wyrównanie zaburzeń hemodynamicznych,
wyrównanie zaburzeń hemodynamicznych,
2.
2.
opanowanie zakażenia.
opanowanie zakażenia.
LECZENIE
LECZENIE
Antybiotykoterapia.
Antybiotykoterapia.
Kontrola ogniska zakażenia
Kontrola ogniska zakażenia
.
.
Płynoterapia.
Płynoterapia.
Aminy katecholowe.
Aminy katecholowe.
Kortykosteroidy.
Kortykosteroidy.
Rekombinowane ludzkie aktywowane
Rekombinowane ludzkie aktywowane
białko C.
białko C.
Preparaty krwiopochodne.
Preparaty krwiopochodne.
Mechaniczna wentylacja płuc w
Mechaniczna wentylacja płuc w
ARDS.
ARDS.
Sedacja, leki p/bólowe.
Sedacja, leki p/bólowe.
Kontrola glikemii
Kontrola glikemii
Leczenie nerkozastępcze
Leczenie nerkozastępcze