UNIWERSYTET MIKOŁAJA KOPERNIKA

UNIWERSYTET MIKOŁAJA KOPERNIKA

W TORUNIU

W TORUNIU

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Małgorzata Józwowska - Szulc

Małgorzata Józwowska - Szulc

SEPSA W PERSPEKTYWIE

SEPSA W PERSPEKTYWIE

MEDYCYNY RATUNKOWEJ

MEDYCYNY RATUNKOWEJ

Praca licencjacka

Praca licencjacka

Praca wykonana pod kierunkiem

Praca wykonana pod kierunkiem

Lek. med.

Lek. med.

Iwona Urbanowicz

Iwona Urbanowicz

Bydgoszcz 2005

Bydgoszcz 2005

Śmiertelność z powodu ciężkiej sepsy oraz

Śmiertelność z powodu ciężkiej sepsy oraz

wstrząsu septycznego na świecie jest wysoka i

wstrząsu septycznego na świecie jest wysoka i

stanowi poważny problem medyczny

stanowi poważny problem medyczny

Na podstawie dostępnych danych wiadomo,

Na podstawie dostępnych danych wiadomo,

że śmiertelność wynosi 30 – 50%.

że śmiertelność wynosi 30 – 50%.

USA

USA

– 29%

– 29%

FRANCJA

FRANCJA

– 35%

– 35%

WIELKA BRYTANIA

WIELKA BRYTANIA

– 42%

– 42%

AUSTRALIA

AUSTRALIA

– 32%

– 32%

NOWA ZELANDIA

NOWA ZELANDIA

– 32%

– 32%

NORWEGIA

NORWEGIA

– 27%

– 27%

BRAZYLIA

BRAZYLIA

– 47%

– 47%

POLSKA

POLSKA

– 55%

– 55%

Ciężka sepsa w Polsce:

Ciężka sepsa w Polsce:

-

-

Ciężka sepsa i wstrząs septyczny

Ciężka sepsa i wstrząs septyczny

występuje u około 15% wszystkich

występuje u około 15% wszystkich

pacjentów leczonych w OIT.

pacjentów leczonych w OIT.

- Śmiertelność w ciężkiej sepsie w Polsce

- Śmiertelność w ciężkiej sepsie w Polsce

wynosi 55%.

wynosi 55%.

Warunkiem skuteczności leczenia chorego z

Warunkiem skuteczności leczenia chorego z

sepsą jest właściwe rozpoznanie i wczesne

sepsą jest właściwe rozpoznanie i wczesne

wdrożenie odpowiednich metod leczenia. Dlatego

wdrożenie odpowiednich metod leczenia. Dlatego

ogromną rolę odgrywa stan wiedzy i czujność

ogromną rolę odgrywa stan wiedzy i czujność

przede wszystkim personelu medycznego ale także

przede wszystkim personelu medycznego ale także

potencjalnego chorego.

potencjalnego chorego.

Definicja ACCP / SCCM

Definicja ACCP / SCCM

(American College of Chest Physicians; Society for Critical Care

(American College of Chest Physicians; Society for Critical Care

Medicine)

Medicine)

SIRS

SIRS

(SYSTEMIC

(SYSTEMIC

INFLAMMATORY

INFLAMMATORY

RESPONSE SYNDROME)

RESPONSE SYNDROME)

Ogólnoustrojowa odpowiedź o charakterze zapalnym spowodowana

Ogólnoustrojowa odpowiedź o charakterze zapalnym spowodowana

różnorodnymi czynnikami i charakteryzująca się występowaniem co

różnorodnymi czynnikami i charakteryzująca się występowaniem co

najmniej dwóch z następujących objawów:

najmniej dwóch z następujących objawów:

temperatura

temperatura

> 38

> 38

0

0

C (lub < 36

C (lub < 36

0

0

C)

C)

częstość akcji serca

częstość akcji serca

> 90/min.

> 90/min.

częstość oddychania

częstość oddychania

> 20/min. lub p CO2 < 32 mm Hg)

> 20/min. lub p CO2 < 32 mm Hg)

lic

lic

zba leukocytów

zba leukocytów

>12000/mm3 lub

>12000/mm3 lub

<4000/mm3)lub 10%

<4000/mm3)lub 10%

niedojrzałych granulocytów obojętnochłonnych.

niedojrzałych granulocytów obojętnochłonnych.

SEPSA

SEPSA

Ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna na zakażenie. Zakażenie

Ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna na zakażenie. Zakażenie

rozpoznawane jest na podstawie objawów klinicznych i / lub

rozpoznawane jest na podstawie objawów klinicznych i / lub

stwierdzenia obecności drobnoustrojów w materiale biologicznym, z

stwierdzenia obecności drobnoustrojów w materiale biologicznym, z

którego w stanie zdrowia nie powinny być izolowane.

którego w stanie zdrowia nie powinny być izolowane.

CIĘŻKA SEPSA

CIĘŻKA SEPSA

(SEVERE SEPSIS)

(SEVERE SEPSIS)

Sepsa ze spadkiem skurczowego ciśnienia tętniczego < 90 mm Hg

Sepsa ze spadkiem skurczowego ciśnienia tętniczego < 90 mm Hg

lub < 40 mm Hg w stosunku do wartości wyjściowych oraz

lub < 40 mm Hg w stosunku do wartości wyjściowych oraz

hipoperfuzją tkankową powodującą kwasicę mleczanową, oligurię,

hipoperfuzją tkankową powodującą kwasicę mleczanową, oligurię,

zaburzenia świadomości.

zaburzenia świadomości.

WSTRZĄS SEPTYCZNY

WSTRZĄS SEPTYCZNY

(SEPTIC SHOCK)

(SEPTIC SHOCK)

Ciężka sepsa ze spadkiem ciśnienia tętniczego krwi pomimo

Ciężka sepsa ze spadkiem ciśnienia tętniczego krwi pomimo

należytej resuscytacji płynowej i objawami hipoperfuzji tkankowej

należytej resuscytacji płynowej i objawami hipoperfuzji tkankowej

nawet po wyrównaniu ciśnienia tętniczego infuzją leków inotropowo –

nawet po wyrównaniu ciśnienia tętniczego infuzją leków inotropowo –

naczynioskurczowych.

naczynioskurczowych.

MODS

MODS

(MULTIPLE ORGAN

(MULTIPLE ORGAN

DYSFUNCTION

DYSFUNCTION

SYNDROME)

SYNDROME)

Stan tak zaawansowanych zaburzeń funkcji narządowych u chorego

Stan tak zaawansowanych zaburzeń funkcji narządowych u chorego

w stanie krytycznym, w którym bez intensywnej interwencji

w stanie krytycznym, w którym bez intensywnej interwencji

terapeutycznej homeostaza nie może być utrzymana.

terapeutycznej homeostaza nie może być utrzymana.

ISTOTA PROCESU

ISTOTA PROCESU

CHOROBOWEGO,

CHOROBOWEGO,

STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI I

STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI I

OBJAWY

OBJAWY

Definicje ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS), sepsy i

Definicje ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS), sepsy i

zespołu niewydolności wielonarządowej (MODS) według

zespołu niewydolności wielonarządowej (MODS) według

konferencji ACCP i SCCM

konferencji ACCP i SCCM

.

.

PATOFIZJOLOGIA SEPSY

PATOFIZJOLOGIA SEPSY



Sepsę i wstrząs septyczny najczęściej powodują

Sepsę i wstrząs septyczny najczęściej powodują

bakterie

Gram-dodatnie

(np.

Staphylococcus,

bakterie

Gram-dodatnie

(np.

Staphylococcus,

Streptococcus), bakterie Gram-ujemne (Escherichia coli,

Streptococcus), bakterie Gram-ujemne (Escherichia coli,

Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) oraz flora mieszana.

Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) oraz flora mieszana.



Obok bakterii i ich toksyn objawy kliniczne sepsy i

Obok bakterii i ich toksyn objawy kliniczne sepsy i

wstrząsu septycznego mogą być wywołane także przez

wstrząsu septycznego mogą być wywołane także przez

grzyby (np. Candida albicans), riketsje, pasożyty (np.

grzyby (np. Candida albicans), riketsje, pasożyty (np.

zimnica) i wirusy (np. gorączki Lassa, wirus Ebola,

zimnica) i wirusy (np. gorączki Lassa, wirus Ebola,

Denga i inne z grupy gorączek krwotocznych).

Denga i inne z grupy gorączek krwotocznych).



Rozwojowi

sepsy

i

wstrząsu

septycznego

Rozwojowi

sepsy

i

wstrząsu

septycznego

spowodowanego florą Gram-ujemną sprzyjają istniejące

spowodowanego florą Gram-ujemną sprzyjają istniejące

uprzednio choroby, jak: cukrzyca, choroby rozrostowe,

uprzednio choroby, jak: cukrzyca, choroby rozrostowe,

rozległe oparzenia, marskość wątroby i stosowanie

rozległe oparzenia, marskość wątroby i stosowanie

leków o właściwościach toksycznych dla szpiku.

leków o właściwościach toksycznych dla szpiku.



Występowanie sepsy o etiologii Gram-dodatniej

Występowanie sepsy o etiologii Gram-dodatniej

sprzyjają wstrzyknięcia dożylne i cewnikowanie naczyń,

sprzyjają wstrzyknięcia dożylne i cewnikowanie naczyń,

implantacje okresowe lub stałe protez mechanicznych, a

implantacje okresowe lub stałe protez mechanicznych, a

także oparzenia.

także oparzenia.



Fungemie

zdarzają

się

częściej

u

osób

z

Fungemie

zdarzają

się

częściej

u

osób

z

immunosupresją i neutropenią, u chorych z AIDS, a

immunosupresją i neutropenią, u chorych z AIDS, a

także

po

dłużej

stosowanej

szerokospektralnej

także

po

dłużej

stosowanej

szerokospektralnej

antybiotykoterapii.

antybiotykoterapii.

KRYTERIA ROZPOZNAWANIA - BADANIE

KRYTERIA ROZPOZNAWANIA - BADANIE

CHOREGO

CHOREGO

U każdego pacjenta z podejrzeniem sepsy należy

U każdego pacjenta z podejrzeniem sepsy należy

przeprowadzić:

przeprowadzić:



szczegółowy wywiad, ocena stanu ogólnego.

szczegółowy wywiad, ocena stanu ogólnego.



ocena czynności życiowych (temperatura, RR, częstość

ocena czynności życiowych (temperatura, RR, częstość

akcji serca, częstość oddechów).

akcji serca, częstość oddechów).



badanie fizykalne (wygląd skóry, dokładne obejrzenie

badanie fizykalne (wygląd skóry, dokładne obejrzenie

głowy, oczu, uszu, nosa, gardła).

głowy, oczu, uszu, nosa, gardła).



badania osłuchowe: klatka piersiowa, serce.

badania osłuchowe: klatka piersiowa, serce.



zwrócić uwagę na: jamę brzuszną, narządy płciowe,

zwrócić uwagę na: jamę brzuszną, narządy płciowe,

kończyny.

kończyny.



badanie neurologiczne.

badanie neurologiczne.



szczegółowe badanie diagnostyczne (dokładna analiza

szczegółowe badanie diagnostyczne (dokładna analiza

krwi).

krwi).



badania biochemiczne, mikrobiologiczne, radiologiczne,

badania biochemiczne, mikrobiologiczne, radiologiczne,

EKG.

EKG.

KRYTERIA

KRYTERIA

ROZPOZNAWANIA

ROZPOZNAWANIA

CIĘŻKIEJ

CIĘŻKIEJ

SEPSY

SEPSY

(stosowane obecnie

(stosowane obecnie

w

w

badaniach klinicznych)

badaniach klinicznych)

I.A.

I.A.

OBECNOŚĆ

OBECNOŚĆ

ZAKAŻENIA

ZAKAŻENIA

:

:

Identyfikacja patogennych organizmów w

Identyfikacja patogennych organizmów w

normalnie sterylnym płynie ustrojowym

normalnie sterylnym płynie ustrojowym

I.B.

I.B.

PODEJRZENIE ZAKAŻENIA

PODEJRZENIE ZAKAŻENIA

:

:

(1 lub więcej z poniższych kryteriów podejrzenia)

(1 lub więcej z poniższych kryteriów podejrzenia)

1.

1.

Obecność leukocytów w normalnie sterylnym

Obecność leukocytów w normalnie sterylnym

płynie ustrojowym.

płynie ustrojowym.

2.

2.

Perforacja narządu wewnętrznego.

Perforacja narządu wewnętrznego.

3.

3.

Zapalenie płuc w obrazie rtg w połączeniu z

Zapalenie płuc w obrazie rtg w połączeniu z

ropną plwociną (wydzieliną).

ropną plwociną (wydzieliną).

4.

4.

Zespół objawów związany z dużym ryzykiem

Zespół objawów związany z dużym ryzykiem

zakażenia (np. wstępujące zapalenie dróg

zakażenia (np. wstępujące zapalenie dróg

żółciowych).

żółciowych).

II. OGÓLNOUSTROJOWA REAKCJA

II. OGÓLNOUSTROJOWA REAKCJA

ZAPALNA

ZAPALNA

(3 z 4 kryteriów)

(3 z 4 kryteriów)

1.

1.

Temperatura ciała >= 38°C lub <= 36°C (przy

Temperatura ciała >= 38°C lub <= 36°C (przy

pomiarze pod pachą lub w ustach dodać 0.5°).

pomiarze pod pachą lub w ustach dodać 0.5°).

2.

2.

Częstość tętna >= 90/min. (oprócz schorzeń

Częstość tętna >= 90/min. (oprócz schorzeń

serca

powodujących

tachykardię

lub

serca

powodujących

tachykardię

lub

bradykardię

oraz

przy

leczeniu

bradykardię

oraz

przy

leczeniu

zapobiegającym tachykardii).

zapobiegającym tachykardii).

3.

3.

Częstość oddechu >= 20/min. lub paCO

Częstość oddechu >= 20/min. lub paCO

2

2

<= 32

<= 32

mm Hg albo zastosowanie respiratora z

mm Hg albo zastosowanie respiratora z

powodu ostrej niewydolności oddechowej (ale

powodu ostrej niewydolności oddechowej (ale

nie

w następstwie

choroby

nerwowo

–

nie

w następstwie

choroby

nerwowo

–

mięśniowej lub działania leków).

mięśniowej lub działania leków).

4.

4.

Leukocyty >= 12.000 mm

Leukocyty >= 12.000 mm

3

3

lub <= 4.000 mm

lub <= 4.000 mm

3

3

lub >= 10% niedojrzałych neutrofilów w

lub >= 10% niedojrzałych neutrofilów w

obrazie różnicowym.

obrazie różnicowym.

III. OBECNOŚĆ DYSFUNKCJI

III. OBECNOŚĆ DYSFUNKCJI

NARZĄDOWEJ SPOWODOWANEJ PRZEZ

NARZĄDOWEJ SPOWODOWANEJ PRZEZ

SEPSĘ

SEPSĘ

(przynajmniej jeden narząd)

(przynajmniej jeden narząd)

POSTĘPOWANIE

POSTĘPOWANIE



wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe

wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe

-

-

wczesne rozpoczęcie intensywnego leczenia

wczesne rozpoczęcie intensywnego leczenia

posocznicy i wstrząsu septycznego ma istotne

posocznicy i wstrząsu septycznego ma istotne

znaczenie dla końcowego wyniku leczenia

znaczenie dla końcowego wyniku leczenia

chorych.

chorych.



p

p

ostępowanie

ostępowanie

lecznicze

lecznicze

P

P

ostępowanie lecznicze we wstrząsie

ostępowanie lecznicze we wstrząsie

septycznym obejmuje dwa główne cele:

septycznym obejmuje dwa główne cele:

1.

1.

wyrównanie zaburzeń hemodynamicznych,

wyrównanie zaburzeń hemodynamicznych,

2.

2.

opanowanie zakażenia.

opanowanie zakażenia.

LECZENIE

LECZENIE



Antybiotykoterapia.

Antybiotykoterapia.



Kontrola ogniska zakażenia

Kontrola ogniska zakażenia

.

.



Płynoterapia.

Płynoterapia.



Aminy katecholowe.

Aminy katecholowe.



Kortykosteroidy.

Kortykosteroidy.



Rekombinowane ludzkie aktywowane

Rekombinowane ludzkie aktywowane

białko C.

białko C.



Preparaty krwiopochodne.

Preparaty krwiopochodne.



Mechaniczna wentylacja płuc w

Mechaniczna wentylacja płuc w

ARDS.

ARDS.



Sedacja, leki p/bólowe.

Sedacja, leki p/bólowe.



Kontrola glikemii

Kontrola glikemii



Leczenie nerkozastępcze

Leczenie nerkozastępcze