Jak postępować

Cała Polska leczy nadciśnienie tętnicze.

Zofia Zadrożna

29.05.2012



W Polsce na nadciśnienie

tętnicze choruje 9,5 mln ludzi



Ponad 8 mln ma nadciśnienie

wysokie prawidłowe

Największym wrogiem dla zdrowia

Największym wrogiem dla zdrowia

Polaków jest NADCISNIENIE

Polaków jest NADCISNIENIE

TETNICZE.

TETNICZE.

W Polsce



skuteczność leczenia -26%



niska wykrywalność –30%



po udarze mózgu 84-88% ma nadciśnienie
tętnicze z tego 70% trwałe kalectwo

Przesiewowy pomiar

ciśnienia tętniczego



Wszystkie osoby dorosłe



Raz w roku niezależnie od

wcześniejszych wartości ciśnienia

Brak podparcia pleców

Uniesione ramię

Pozycja stojąca

Umieszczenie słuchawki

Rozmiar mankietu

Umieszczenie mankietu

Pomiar ciśnienia tętniczego metodą

tradycyjną

Po raz pierwszy na obu ramionach

Po raz pierwszy na obu ramionach

co najmniej 2 pomiary w odstępie 1-2

co najmniej 2 pomiary w odstępie 1-2

min.

min.

potem 2 dodatkowe, gdy pomiary się

potem 2 dodatkowe, gdy pomiary się

różnią

różnią

Pomiary w cichym i ciepłym

Pomiary w cichym i ciepłym

pomieszczeniu,

pomieszczeniu,

po 5-minutowym odpoczynku

po 5-minutowym odpoczynku

Poduszka mankietu powinna

Poduszka mankietu powinna

obejmować 2/3 obwodu ramienia,

obejmować 2/3 obwodu ramienia,

powinna znajdować się na wysokości serca

powinna znajdować się na wysokości serca

Szerokość mankietu ok. 12-14

Szerokość mankietu ok. 12-14

cm,

cm,

Długość 35 cm, u os

Długość 35 cm, u os

ó

ó

b otyłych

b otyłych

mankiety powinny być szersze

mankiety powinny być szersze

Mankiet należy zakładać 3 cm

Mankiet należy zakładać 3 cm

powyżej zgięcia łokciowego,

powyżej zgięcia łokciowego,

osłuchiwać w zgięciu łokciowym

osłuchiwać w zgięciu łokciowym

Zmiany ciśnienia tętniczego (mm Hg) w trakcie różnych

czynności

Czynność

Ciśnienie tętnicze

skurczowe

rozkurczowe

Zebranie

+20,2

+15,0

Praca

+16,0

+13,0
Podróż

+14,0

+9,2

Spacer

+12,0

+5,5
Ubieranie się

+11,5

+9,5
Prace domowe

+10,7

+6,7

Rozmowa telefoniczna

+9,5

+7,2

Posiłek

+8,8

+9,6

Rozmowa

+6,7

+6,7

Czytanie

+1,9

+2,2

Oglądanie telewizji

+0,3

+1,1

Spoczynek

0

0

Sen

-10

-7,6

Wartości graniczne ciśnienia tętniczego

70

120

Noc

85

130-135

Dzień

80

125-130

24-godziny

90

140

Gabinetowy

DBP

SBP

2007

Domowe pomiary ciśnienia

tętniczego (HBPM)

Korzyści



Pomiary przed przyjęciem leku



dostarczają więcej informacji o wpływie
terapii na wartość ciśnienia tętniczego



poprawiają współpracę (adherence) z
pacjentem



wątpliwości co do jakości pomiarów

Nie należy zalecać



gdy pomiar jest źródłem lęku



powoduje samowolne modyfikowanie
dawek leków

2007

Pomiary domowe i 24-godzinne ambulatoryjne

monitorowanie ciśnienia

Docelowe wartości ciśnienia

Pomiary ambulatoryjne

(wartość

średnia):

24 godziny <125/80 mmHg

Dzień < 135/85 mmHg

Noc < 120/70 mmHg

Pomiary domowe

(średnia z 2

pomiarów rano i 2 wieczorem przez 6
kolejnych dni*):
<135/85 mmHg
<130/80 mmHg, jeśli występuje
cukrzyca, ChUK lub choroba nerek

*Pomiar przez 7 dni,
wyniki z

pierwszego dnia

odrzucić

Telemonitorowanie (Tensio-Care)

Automatyczna rejestracja pomiarów

Rozpoznanie nadciśnienia

Rozpoznanie nadciśnienia

tętniczego

tętniczego

140/90 mm Hg – 2 pomiary w czasie 2
wizyt
180/110 mm Hg – 2 pomiary w czasie 1
wizyty

135/85 mm Hg – dzień ABPM
120/70 mm Hg – noc ABPM
130 /80 mm Hg - doba

130/80 – kilka pomiarów w warunkach
domowych

Wytyczne PTNT - 2011



Młodsi



Otyli



Palenie tytoniu



Odpowiedź na wysiłek fizyczny



Reakcja występuje także u osób z

nadciśnieniem

„

„

Zamaskowane” nadciśnienie

Zamaskowane” nadciśnienie

tętnicze

tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

2011



nadciśnienie tętnicze umiarkowane lub ciężkie, oporne na

nadciśnienie tętnicze umiarkowane lub ciężkie, oporne na

leczenie hipotensyjne

leczenie hipotensyjne



głośne, przerywane chrapanie

głośne, przerywane chrapanie



przerwy w oddychaniu podczas snu (obserwowane przez

przerwy w oddychaniu podczas snu (obserwowane przez

domowników)

domowników)



uczucie duszenia lub dławienia się w nocy

uczucie duszenia lub dławienia się w nocy



częste wybudzenia ze snu

częste wybudzenia ze snu



senność i uczucie zmęczenia w ciągu dnia

senność i uczucie zmęczenia w ciągu dnia



poranne bóle głowy

poranne bóle głowy



trudności w koncentracji i upośledzenie pamięci

trudności w koncentracji i upośledzenie pamięci

krótkotrwałej

krótkotrwałej

Obturacyjny bezdech
podczas snu

Skala senności Epworth

orientacyjna ocenia senności w okresie

czuwania

Rozpoznanie nadciśnienia

Rozpoznanie nadciśnienia

tętniczego

tętniczego

140/90 mm Hg – 2 pomiary w czasie 2
wizyt
180/110 mm Hg – 2 pomiary w czasie 1
wizyty

135/85 mm Hg – dzień ABPM
120/70 mm Hg – noc ABPM
130 /80 mm Hg - doba

130/80 – kilka pomiarów w warunkach
domowych

Wytyczne PTNT - 2011

Podejrzenie nadciśnienia

ukrytego – wykonanie ABPM

•

Zwiększone wartości ciśnienia przy pomiarze klinicznym
wykonanym „przy okazji”

•

Osoby młode z prawidłowym lub wysokim prawidłowym
ciśnieniem, u których stwierdza się przerost lewej komory lub
inne powikłania nadciśnienia

•

Nadciśnienie tętnicze u obojga rodziców

•

Osoby z licznymi czynnikami ryzyka choroby sercowo-
naczyniowej

•

Prawdopodobnie chorzy na cukrzycę

•

Ocenia się, że nadciśnienie ukryte występuje u ok. 10-15%
osób z prawidłowym ciśnieniem w pomiarach gabinetowych

Ryzyko powikłań sercowo-

naczyniowych w zależności od wartości

ciśnienia tętniczego krwi

•

Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych
pojawia się już u osób z ciśnieniem
tętniczym wyższym od 115/75

•

Ryzyko tych powikłań dwukrotnie wzrasta
wraz ze wzrostem ciśnienia skurczowego o
każde 20 mmHg i rozkurczowego o wartość
10 mmHg

Postępowanie niefarmakologiczne –

modyfikacja stylu życia PTNT 2011

Zmiany stylu

życia +

farmakoterapia

Zmiany

stylu życia

Cukrzyca

Cukrzyca

Zmiany stylu

życia +

natychmiastowa

farmakoterapia

Zmiany stylu

życia +

natychmiastowa

farmakoterapia

Zmiany stylu

życia +

natychmiastowa

farmakoterapia

Zmiany stylu

życia +

natychmiastowa

farmakoterapia

Zmiany stylu

życia +

natychmiastowa

farmakoterapia

Rozpoznana

Rozpoznana

choroba

choroba

układu

układu

sercowo-

sercowo-

-naczyniowego

-naczyniowego

lub nerek

lub nerek

Zmiany stylu

życia +

natychmiastowa

farmakoterapia

Zmiany stylu

życia +

farmakoterapia

Zmiany stylu

życia +

farmakoterapia

Zmiany stylu

życia,

rozważenie

farmakoterapii

Zmiany

stylu życia



3 cz. ryzyka,

3 cz. ryzyka,

z.

z.

metaboliczny

metaboliczny

lub powikłania

lub powikłania

narządowe

narządowe

lub cukrzyca

lub cukrzyca

Zmiany stylu

życia +

natychmiastowa

farmakoterapia

Zmiany stylu

życia przez kilka

tygodni, potem

farmakote-rapia,

jeśli nie

uzyskano kontroli

BP

Zmiany stylu

życia przez kilka

tygodni, potem

farmakote-rapia,

jeśli nie uzys-

kano kontroli BP

Zmiany

stylu życia

Zmiany

stylu życia

1–2 czynniki

1–2 czynniki

ryzyka

ryzyka

Zmiany stylu

życia + natych-

miastowa

farmakoterapia

Zmiany stylu

życia przez kilka

tygodni, potem

farmakote-rapia,

jeśli nie

uzyskano kontroli

BP

Zmiany stylu

życia przez kilka

mies., potem

farmakote-rapia,

jeśli nie uzys-

kano kontroli BP

Brak interwencji

dotyczącej BP

Brak interwencji

dotyczącej BP

Brak innych

Brak innych

czynników

czynników

ryzyka

ryzyka

NT 3. stopnia

NT 3. stopnia

(SBP

(SBP





180 lub

180 lub

DBP

DBP





110)

110)

NT 2. stopnia

NT 2. stopnia

(SBP 160–179

(SBP 160–179

lub DBP 100–

lub DBP 100–

109)

109)

NT 1. stopnia

NT 1. stopnia

(SBP 140–159

(SBP 140–159

lub DBP 90–99)

lub DBP 90–99)

BP wysokie

BP wysokie

prawidłowe

prawidłowe

(SBP 130–139

(SBP 130–139

lub DBP 85–89)

lub DBP 85–89)

BP prawidłowe

BP prawidłowe

(SBP 120–129

(SBP 120–129

lub DBP 80–84)

lub DBP 80–84)

Inne czynniki

Inne czynniki

ryzyka,

ryzyka,

powikłania

powikłania

narządowe

narządowe

lub choroby

lub choroby

Kryteria rozpoczęcia terapii

Kryteria rozpoczęcia terapii

hipotensyjnej wg ESH/ESC

hipotensyjnej wg ESH/ESC

2007

2007

Krzywa J

Krzywa J

ESH 2009

ESH 2009



Pomimo niewielu dowodów z prób klinicznych

Pomimo niewielu dowodów z prób klinicznych

uzasadnione

uzasadnione

jest rozpoczynanie leczenia u pacjentów z NT stopnia

jest rozpoczynanie leczenia u pacjentów z NT stopnia

1

1

z grupy małego lub umiarkowanego ryzyka

z grupy małego lub umiarkowanego ryzyka



Małą częstość występowania incydentów CV (poniżej

Małą częstość występowania incydentów CV (poniżej

3-6%

3-6%

w ciągu 5 lat) udaje się uzyskać tylko u pacjentów

w ciągu 5 lat) udaje się uzyskać tylko u pacjentów

z wyjściowo małym ryzykiem

z wyjściowo małym ryzykiem



Opóźnianie leczenia do czasu, aż ryzyko u chorego

Opóźnianie leczenia do czasu, aż ryzyko u chorego

stanie się

stanie się

duże, ogranicza korzyści z interwencji

duże, ogranicza korzyści z interwencji

Journal of Hypertension 2009; 27:

1509-1520

ESH 2009

ESH 2009

Nadciśnienie tętnicze

2011



Dopóki WBK nie

Dopóki WBK nie

przyniosą precyzyjniejszych

przyniosą precyzyjniejszych

dowodów, wydaje się rozsądne u pacjentów

dowodów, wydaje się rozsądne u pacjentów

z NT i towarzyszącą ch.n.s. obniżać

z NT i towarzyszącą ch.n.s. obniżać

skurczowe

skurczowe

ciśnienie tętnicze do wartości 130-139 mm

ciśnienie tętnicze do wartości 130-139 mm

Hg

Hg



Brak dowodów na korzyści leczenia

Brak dowodów na korzyści leczenia

hipotensyjnego

hipotensyjnego

u pacjentów z ch.n.s. bez nadciśnienia

u pacjentów z ch.n.s. bez nadciśnienia

tętniczego

tętniczego

LECZENIE HIPOTENSYJNE

2011 PTNT

Ciśnienie tętnicze

<140/90 mm Hg

NT

< 130/80 –brak

dowodów
-krzywa - J
Wyjątek >80r.życia
SBP >160
mmHg,obniżać do
<150 mmHg

Racjonalna farmakoterapia nadciśnienia

Korzyści ze stosowania leków długodziałających

Korzyści ze stosowania leków długodziałających

Lepsza współpraca pacjenta

Lepsza współpraca pacjenta

Stała wyrównana kontrola RR

Stała wyrównana kontrola RR





ryzyka rozwoju

ryzyka rozwoju

powikłań

powikłań

narządowych

narządowych





ryzyka

ryzyka

incydentów

incydentów

sercowo-

sercowo-

naczyniowych

naczyniowych

Z

Z

alecenia ESH

alecenia ESH

- 2009

- 2009

Preparaty złożone zalecane są przy

Preparaty złożone zalecane są przy

inicjacji terapii hipotensyjnej

inicjacji terapii hipotensyjnej

zwłaszcza u pacjentów z:

zwłaszcza u pacjentów z:



Cukrzycą

Cukrzycą



Zwiększonym ryzykiem sercowo-

Zwiększonym ryzykiem sercowo-

naczyniowym

naczyniowym



Gdy obserwowane wartości ciśnienia

Gdy obserwowane wartości ciśnienia

tętniczego są większe od zalecanych

tętniczego są większe od zalecanych

o 20

o 20

mm Hg

mm Hg

dla SBP i 10 mmHg dla

dla SBP i 10 mmHg dla

DBP

DBP

/czyli NT II st./

/czyli NT II st./

ESH 2009

Schemat leczenia

•

Ciśnienie tętnicze znacznie podwyższone

•

duże lub bardzo duże ryzyko s-n

2 leki w małych dawkach

Dotychczas stosowane leki

w pełnych dawkach

trzeci lek w małej dawce

2 lub 3 leki w pełnych dawkach

Łączenie leków hipotensyjnych –

aktualizacja zaleceń 2009

•

Ok. 15-20% chorych na nadciśnienie tętnicze
wymaga więcej niż 2 leków hipotensyjnych do
skutecznego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi

•

Jeżeli konieczne jest stosowanie 3 leków
racjonalne wydaje się połączenie blokera układu
renina-angiotensyna, antagonisty wapnia i
diuretyku tiazydowego w skutecznych dawkach

Mancia G, Journal of Hypertension, 2009, 27,2121-2158

Mancia G, Journal of Hypertension, 2009, 27,2121-2158

Diuretyki tiazydowe – efekt

Diuretyki tiazydowe – efekt

klasy

klasy



Nie ma żadnych dowodów, że HCTZ zmniejsza

Nie ma żadnych dowodów, że HCTZ zmniejsza

ryzyko zgonu s-n, zawału serca lub udaru

ryzyko zgonu s-n, zawału serca lub udaru

mózgu

mózgu

w rutynowo stosowanych dawkach (12,5 – 25

w rutynowo stosowanych dawkach (12,5 – 25

mg)

mg)

prof. Messerli

prof. Messerli



HCTZ traci skuteczność hipotensyjną w nocy

HCTZ traci skuteczność hipotensyjną w nocy

i wczesnych godzinach porannych.

i wczesnych godzinach porannych.

Indapamid i chlortalidon działają całą dobę

Indapamid i chlortalidon działają całą dobę

prof. Messerli, prof. Chalmers

prof. Messerli, prof. Chalmers

KONGRE

S

ESH

2009

Mediolan ESH 2009 Prezentacja aktualizacji wytycznych – panel

Mediolan ESH 2009 Prezentacja aktualizacji wytycznych – panel

ekspertów

ekspertów

Mediolan ESH 2009 Prezentacja aktualizacji wytycznych – panel

Mediolan ESH 2009 Prezentacja aktualizacji wytycznych – panel

ekspertów

ekspertów

Leczenie skojarzone –ESH 2009

•

IACE

•

Ant AT1 Ang II

•

IACE lub sartan z tiazydem w małych dawkach

•

Zwiększenie dawek

•

Dodanie trzeciego leku w mniejszej dawce

•

Zwiększenie dawek

•

Perspektywy leczenia

ant. Ca

ant. Ca

tiazydy

tiazydy

SYSTEM KANADYJSKI - 4 st.

Leczenie skojarzone



2 leki w małych dawkach w tym tiazyd [ IACE lub
sartan]



Podwojenie dawek



Dodany 3-ci lek w małej dawce –antagonista
kanału wapniowego



3 leki w optymalnych dawkach

Skuteczna kontrola CT na świecie



Polska –26%



Szwecja –29%



Włochy –28%



Niemcy – 32%



Stany Zjednoczone – 50%



Kanada – 66%

Świadomość korzyści z

leczenia terapią złożoną /

2009/



Polska -12%



Węgry-50%



Chorwacja- 45%



Słowenia-33%



Kanada-50%

Metaanaliza Walda – wnioski



Łączenie leków z 2 różnych grup w małej
dawce – 5 >efekt hipotensyjny niż
podwojenie dawki jednego leku



Stosowanie leczenie skojarzonego 3 lekami
- 2> redukcji zdarzeń sercowo
naczyniowych

Nadciśnienie Tętnicze Oporne

•

Częściej w cukrzycy

•

niewydolności nerek

•

zespole metabolicznym

NT „ oporne”



58% nieodpowiedni dobór leków



Przyjmowanie leków z innych grup(NLPZ)



16% brak współpracy



5 % NT wtórne (bezdech senny)

Czwarty Lek

•

Wzmożona aktywność układu
sympatycznego, przerost prostaty - α-
bloker

•

Przewodnienie –niewydolność
serca,cukrzyca, < K+ - spironolakton

•

Akcja serca > 80/min β – blokery

Betaksolol, bisoprolol, metoprolol CR

Carvedilol
Nebivolol

Preferowane grupy leków pierwszego (I) i

Preferowane grupy leków pierwszego (I) i

drugiego (II) wyboru w zależności od wskazań

drugiego (II) wyboru w zależności od wskazań

dodatkowych

dodatkowych

Stan kliniczny

Leki preferowane w I i w II rzucie

DT

BB

ACa

(dh

p)

ACa

(n-

dhp)

AC

EI

ARB

AA

DP

M

D

Przerost lewej komory serca

I

I

Przebyty zawał serca

I

I

II

II

Niewydolność serca

II

I

I

II

II

II

Choroba niedokrwienna serca

I

II

II

I

II

Migotanie przedsionków

utrwalone

I

I

Tachyarytmie

I

Przebyty udar

I

II

I

Zespół metaboliczny

II

II

I

I

Cukrzyca

II

II

I

I

Dna moczanowa

I

Wytyczne PTNT - 2011