Choroby

cywilizacyjne-

problem zdrowia

publicznego

(kiła, rzeżączka,

HIV/AIDS, gruźlica)

Magdalena Szaradzińska

Małgorzata Świec

Choroby Cywilizacyjne



Choroby cywilizacyjne są definiowane jako

globalnie występujące, powszechne choroby,

do których wystąpienia lub

rozprzestrzenienia przyczynił się postęp

współczesnej cywilizacji. Z tego też powodu

zamiennie używa się nazwy „choroby XXI

wieku”.

Do głównych przyczyn można zaliczyć
nieprawidłowe żywienie, małą
aktywność fizyczną, uprzemysłowienie,
urbanizacja, wzrost napięcia
nerwowego i sytuacji stresowych,
skażenie środowiska i hałas oraz
promieniowanie

Kiła



Inne nazwy kiły to syfilis lub lues.

Jest przewlekłą, weneryczną chorobą

o różnorodnych objawach,

poczynając od zmian na skórze i

błonach śluzowych w okresie

wczesnym, po infekcję układu

nerwowego i układu krążenia w

okresie późnym.



Kiłę wywołuje bakteria zwana krętkiem

bladym (łac. Treponema pallidum).

Choroba przenoszona jest drogą

płciową. Początkowo infekcja jest

ograniczona - w miejscu wniknięcia

bakterii tworzy się owrzodzenie.

Później krętek rozprzestrzenia się po

całym organizmie, będąc przyczyną

uszkodzenia wielu narządów.

Objawy

W przypadku kiły

nabytej wyróżniamy

kilka stadiów

choroby:

I okres kiły- pierwotna

W miejscu, w którym krętki blade wniknęły
do organizmu, a więc najczęściej na
narządach płciowych, po upływie około 3
tygodni powstaje tzw. zmiana pierwotna
mająca postać niewielkiego, niebolesnego
owrzodzenia, a węzły chłonne pachwinowe
ulegają powiększeniu. Wydzielina ze
zmiany pierwotnej jest bardzo zakaźna,
zawiera bowiem liczne krętki blade. Przy
braku leczenia, zmiana goi się po kilku
tygodniach, jednak choroba rozwija się
nadal.

II okres kiły- wtórna

Rozpoczyna się po 9-10 tygodniach i trwa do
dwóch lat.
Pierwszym objawem (między 9-16 tyg.) jest
rozległa wysypka, która samoistnie ustępuje.
Zmiany te mogą nawracać kilkakrotnie w postaci
bardziej ograniczonej, ale zdecydowanie
głębszej. Częstym objawem kiły tego okresu jest
uogólnione powiększenie węzłów chłonnych,
trwające wiele miesięcy.
Czasami występuje uszkodzenie wątroby, nerek,
układu nerwowego, kości i stawów.
Zmianą wysypkowym towarzyszą objawy
grypopodobne, podwyższenie temperatury ciała,
złe samopoczucie, bóle mięśni i stawów oraz
bóle głowy.

III okres- utajenia



Chory nie zaraża i nie skarży się na

jakiekolwiek objawy. Podobnie jak w

przypadku kiły pierwotnej, u 1/3

takich pacjentów rozwinie się jednak

kiła późna

IV OKRES:- Kiła Późna

Zmiany chorobowe w tym okresie kiły pojawiają się

po kilku, kilkunastu latach trwania choroby.

Dotyczą one tylko przypadków nieleczonych.

Choroba rozwija się powoli i przewlekle. Występują

bardzo głębokie uszkodzenia skóry, błon śluzowych,

kości, serca, naczyń, układu nerwowego i innych

narządów wewnętrznych. Możliwe jest

współistnienie kilku postaci kiły u jednej osoby.

Występuje bardzo wiele odmian kiły tego okresu,

m.in. kiła błon śluzowych, kości i stawów, sercowo-

naczyniowa, porażenie postępujące, wiąd rdzenia

kręgowego, itd.

Kiła wrodzona

Jeśli kobieta chora na kiłę, nie leczy się i zachodzi

w ciążę, zakażeniu może ulec płód w łonie matki.

Dziecko rodzi się martwe, niezdolne do życia albo

też chore na kiłę wrodzoną. Objawy kiły wrodzonej

ujawniają się we wczesnym dzieciństwie jako kiła

wrodzona wczesna, albo po latach, jako kiła

wrodzona późna. Leczenie matki przed ciążą lub

nawet dopiero w czasie ciąży zapobiega

przenikaniu zarazków na płód i pozwala na

urodzenie zdrowego dziecka. Dlatego tak ważna

jest opieka lekarska nad kobietą ciężarną, gdyż

wśród wykonywanych badań są również odczyny

serologiczne, co pozwala na wykrycie

ewentualnego zakażenia, wyleczenie kobiety i

uchronienie dziecka przed kiłą wrodzoną.



kiła wrodzona wczesna- Taką postać stwierdza

się najczęściej w czasie od urodzenia do 3

roku życia. Podstawowe objawy to

-sapka kiłowa (są to wszelkie trudności, które

utrudniają noworodkowi samodzielne

oddychanie; powodem jest zapalenie błony

śluzowej nosa),

-osutka pęcherzowa ( objawia się poprzez

zajęcie podeszew i dłoni), osutka plamista

oraz grudkowa

-Często występują przy tym zmiany o

charakterze naciekowym na dłoniach i

stopach oraz wokół otworów naturalnych.



kiła wrodzona późna- charakteryzuje się

występowaniem objawów powyżej 3 roku życia.

Dzieci zakażone tą chorobą okazują na ogół

znamiona kiły wrodzonej. Jest to przede wszystkim

-siodełkowaty nos, zniekształcenia i nieprawidłowy

rozwój czaszki,

-zęby Hutchinsona (zmiany dotyczące głównie

siekaczy; zęby są na ogół małe, o beczułkowatym

kształcie, z ubytkami powierzchni siecznej).

-zapalenie rogówki miąższowe.

Kiła wrodzona późna wskazuje odporność odczynów

serologicznych.

Kiłą najłatwiej zarazić się przez bezpośredni kontakt
z owrzodzeniem pierwotnym najczęściej w czasie
stosunków seksualnych. Do zakażenia dochodzi
także na skutek kontaktu z wysypką skórną fazy
wtórnej. Inną drogą zakażenia jest przeniesienie
choroby przez ciężarną matkę na płód. Sytuacja taka
stwarza wysokie ryzyko zgonu płodu lub urodzenia
dziecka z poważnymi wadami układu nerwowego i
narządów (tzw. kiła wrodzona). Nie można natomiast
zarazić się kiłą na basenie, przez używanie
wspólnych ubrań czy korzystanie z tej samej toalety
co osoba zakażona

Zarażenie

Szczególnie zagrożone
zachorowaniem na kiłę są:

* Kobiety w wieku 20 – 24 lata oraz

mężczyźni w wieku 35-39 lat
* Osoby pozostające w związkach
homoseksualnych (znacząco wyższe
ryzyko)
* Osoby żyjące w ubóstwie, bezrobotne,
nie otrzymujące odpowiedniej opieki
medycznej
* Osoby trudniące się prostytucją
* Narkomani (szczególnie ci, którzy
zażywają narkotyki dożylnie)

Jak diagnozuje się kiłę?



Badanie serologiczne krwi



W krwi chorego w następstwie zakażenia pojawiają

się pewne. związki chemiczne, tak zwane reaginy,

które można wykryć za pomocą metod

laboratoryjnych. Najczęściej wykonywany jest od-

czyn VDRL lub USR. W razie dodatniego wyniku

rozstrzyga się ewentualne wątpliwości odczynem

FTA-ABS lub TPHA. Odczyny stają się dodatnie po

upływie 4 do 6 tygodni od zakażenia i dopiero

wówczas można potwierdzić rozpoznanie badaniem

krwi. Wcześniej można przy użyciu mikroskopu

stwierdzić w wydzielinie ze zmian chorobowych

krętki blade i w ten sposób ustalić diagnozę.

Leczenie

W leczeniu stosuje się antybiotyki – najczęściej

penicylinę w postaci penicyliny G. Dawkowanie i

długość leczenia zależy od stadium choroby. Po

zakończeniu kuracji chorzy podlegają badaniom

kontrolnym, łącznie z badaniami serologicznym, w

celu potwierdzenia skuteczności leczenia. Przy

odpowiedniej terapii możliwe jest wyleczenie we

wszystkich stadiach choroby, chociaż cofnięcie zmian

już spowodowanych przez nią (w późnych stadiach) nie

jest już możliwe. W przypadku uczulenia można

stosować tetracykliny, dla których z kolei

przeciwwskazaniem jest ciąża.

Inne antybiotyki stosowane w leczeniu kiły to:

doksycyklina, tetracykliny, erytromycyna,

azytromycyna i ceftriakson.

Profilaktyka

higiena osobista i unikanie przypadkowych

kontaktów płciowych

* badania kobiet w ciąży

* prezerwatywa zmniejsza prawdopodobieństwo

zarażenia

Abstynencja od aktywności seksualnej jest bardzo efektywna w

zapobieganiu zarażenia kiłą, chociaż należy zaznaczyć, że krętek

blady łatwo przechodzi przez nienaruszone śluzówki oraz

uszkodzoną skórę. Wszyscy chorzy na kiłę powinni być

przebadani na HIV. Osoby narażone poprzez kontakty seksualne

z chorym na pierwszo-, drugorzędową lub wczesną utajoną kiłą

w ciągu 90 przed postawieniem rozpoznania powinny być

leczone,. Jeśli ekspozycja nastąpiła wcześniej niż 90 dni

względem momentu rozpoznania, leczenie zapobiegawcze jest

wskazane, gdy badania serologiczne nie są dostępne

natychmiast lub wynik badania jest niepewny.

Jak powszechna jest kiła?



Według danych Światowej Organizacji

Zdrowia (WHO) co roku odnotowuje się 12

milionów osób. Najwięcej zakażeń ma

miejsce w krajach rozwijających się. Wiele

przypadków notuje się także w Stanach

Zjednoczonych. W 2002 roku było ich ponad

70,000. Pomiędzy rokiem 2003 a 2004 liczba

przypadków kiły pierwotnej i wtórnej wzrosła

w USA o 11,2%, Gwałtowny wzrost, bo aż o

81% pomiędzy rokiem 2000 a 2004

zaobserwowano wśród mężczyzn.

W Polsce Wskaźniki dotyczące liczby zachorowań
na poszczególne postaci kiły były w 2003 roku
niższe niż w roku poprzednim, ale nadal
utrzymywały się na dość wysokim poziome.
Współczynnik zapadalności na kiłę wynosił bowiem
2,57 na 100 tyś ludności, co oznacza, że w całym
kraju zachorowało na kiłę ok. 1000 osób. Najwięcej
nowych przypadków zanotowano w województwie
dolnośląskim a ich liczba w porównaniu z rokiem
2002 wzrosła o 31 i wyniosła w 2003 roku 124
przypadki

Gruźlica



Gruźlica jest chorobą zakaźną, którą

wywołują Gram-dodatnie bakterie zwane

pałeczkami lub prątkami Kocha. Są bardzo

odporne na działanie antybiotyków, kwasów,

a także zasad. Przy dostatecznej wilgotności

(bez dostępu światła) w glebie lub kurzu

mogą przetrwać nawet kilka lat. Prątki giną

jednak pod wpływem promieni słonecznych,

natomiast w temperaturze 75°C stają się

nieszkodliwe już po 10 sekundach.

Rodzaje gruźlicy

pierwotna

przebiega bezobjawowo. U części

chorych pojawiają się objawy przypominające grypę,

które samoistnie ustępują, ale często pozostają

powiększone węzły chłonne. Po kilku miesiącach może

dojść do samowyleczenia. Dowodem przebytej gruźlicy

będą widoczne na zdjęciu RTG zwapnienia płuc.

prosówkowa

- jest jedną z najcięższych postaci

choroby. Rozwija się wskutek rozsiewu prątków, które

wraz z krwią docierają do wszystkich organów. Nazwa

jest związana z kształtem ognisk gruźliczych (guzków)

tworzących się w poszczególnych organach i

przypominających ziarna prosa. Może się rozpocząć od

wysokiej gorączki, duszności, a nawet niewydolności

oddychania, bólów głowy lub przebiegać podstępnie –

ze stanami podgorączkowymi i szybką utratą wagi.

Chory musi trafić do szpitala.

popierwotna

jest skutkiem uaktywnienia się

prątków, które przetrwały w organizmie w stanie

uśpienia. Z reguły zajmuje płuca, ale może się też

objawić w innych narządach: układzie

oddechowym, moczowo-płciowym lub nerwowym,

a także w kościach, stawach i osierdziu.

ozapłucna

- dotyka 5 proc. zakażonych.

Najczęściej zajmuje węzły chłonne (niebolesne

powiększenie), układ moczowy (atakuje nerki),

kości i stawy (dochodzi do tzw. złamań

kompresyjnych), osierdzie (częste bóle za

mostkiem i utrata masy ciała).

Jak dochodzi do

zakażenia?



Zakażenie gruźlicą następuje drogą kropelkową (przez

wdychane powietrze), rzadziej drogą pokarmową.

Przedostawszy się do płuc, bakterie przenikają do

pęcherzyków płucnych i uszkadzają je. Pęcherzyki

wapnieją, tworzą gruzełkowate) zgrubienia i w końcu

obumierają. Tymczasem prątki rozmnażają się i niszczą

kolejne fragmenty płuc lub z krwią przedostają się do

innych narządów i niszczą ich komórki.



Zakażenie prątkiem gruźlicy nie zawsze prowadzi do

zachorowania. Choroba rozwija się zaledwie u ok. 10%

zakażonych. Mają na to wpływ dwa zasadnicze czynniki:

odporność organizmu oraz liczba i żywotność prątków.

Prątki, które przedostaną się do pęcherzyków płucnych,

mogą bowiem od razu zginąć pod wpływem działań

układu odpornościowego. Zdarza się również że

przetrwają w organizmie wiele lat, a do zachorowania

dochodzi po roku lub dwóch od zakażenia.

Zachorowaniu sprzyja:



Obniżona odporność



Choroby tj: cukrzyca, pylica



Niedożywienie



Alkoholizm



Podeszły wiek

Objawy



Początkowo choroba przebiega

bezobjawowo, jednak z czasem pojawiają

się symptomy takie jak:

Prowadzący do utraty wagi brak apetytu

Kaszel któremu towarzyszy odktuszanie

Nocne poty

Stany podgorączkowe

Ból w klatce piersiowej

Szybkie męczenie

Diagnoza gruźlicy



metodą wykrywania zakażenia prątkami u

osób nieszczepionych jest odczyn

tuberkulinowy, nie różnicuje on jednak

między chorobą a zakażeniem.



potwierdzenie gruźlicy uzyskuje się jedynie

przez wyhodowanie prątków z próbki

pobranej od chorego, najczęściej jest to

plwocina. Jeśli chory nie wykrztusza,

wykonuje się bronchofiberoskopię z

pobraniem wydzieliny oskrzelowej

Leczenie



W większości przypadków gruźlicę można

całkowicie wyleczyć. Trwa to 6-9 miesięcy.

Chorzy prątkujący muszą być odizolowani od

otoczenia i pozostawać w szpitalu, dopiero po

tym czasie można leczyć się w przychodni.



W pierwszej fazie choroby podaje się

jednocześnie 3-4 leki przeciwgruźlicze, w tym

antybiotyki. Po przyjęciu pierwszej porcji

leków wiele dolegliwości mija, mimo to nie

wolno przerywać kuracji i zmieniać dawek .



Od 1999 r. refundacją kosztów leczenia objęci

są wszyscy, także nieubezpieczeni, a więc

bezdomni i niezarejestrowani bezrobotni.



Ogromne znaczenie ma odżywianie. Trzeba

stosować dietę bogatą w produkty

wysokobiałkowe, świeże owoce i warzywa

oraz pełne ziarna zbóż. Prątki gruźlicy giną w

promieniach słonecznych i ultrafioletowych,

emitowanych przez specjalne lampy. Pokoje

chorych trzeba często wietrzyć.

Profilaktyka



Należy pamiętać o szczepieniach ochronnych,

kontrolować stopień odporności organizmu poddając się

próbom tuberkulinowym. Skuteczność szczepionek BCG

to ok. 80%



Bardzo ważne jest przestrzeganie zasad higieny,

wietrzenie pomieszczeń w których przebywają

prątkujące osoby



odnajdywanie i ocena stanu osób, które miały kontakt z

pacjentami chorymi na gruźlicę dla określenia, czy

przypadkiem nie ulegli infekcji;



prowadzenie badań wśród grup wysokiego ryzyka, aby

zidentyfikować kandydatów do leczenia zakażenia

latentnego i zapewnić ukończenie leczenia;

Szczepionka BCG



Staje się ona skuteczna po 10 tyg od momentu podania, jednak

wywołana przez nia odporność trwa bardzo długi okres



Szczepienia BCG są w Polsce obowiązkowe i wykonywane są

zgodnie z kalendarzem szczepień szczepionką która zawiera żywy,

hodowany w specjalnych warunkach, zmutowany prątek bydlęcy,

pozbawiony działania chorobotwórczego, ale w pełni zachowujący

swe właściwości antygenowe i alergizujące.



Obecnie przeciwko gruźlicy szczepi się:



noworodki po urodzeniu jednoczasowo ze szczepieniem

przeciwko WZW typu B,



dzieci w wieku 11-13 miesięcy, jeśli nie stwierdza się blizny

poszczepiennej lub jej średnica jest mniejsza od 3 mm

(szczepienia przypominające),



dzieci rozpoczynające naukę w szkole podstawowej (7. rż.), nie

wykonując przed szczepieniem próby tuberkulinowej (z wyjątkiem

dzieci z kontaktu z chorym na gruźlicę);



dzieci w wieku 12 lat i młodzieży w wieku 18 lat, u których wynik

próby tuberkulinowej jest ujemny

Organizacja zwalczania

gruźlicy w Polsce



Gruźlica nadal jest chorobą o znaczeniu społecznym i z tego

względu zwalczanie tej choroby ujęto w plan pod nazwą –

Narodowy Program Zwalczania Gruźlicy. Specjalnością

lekarską zajmującą się zapobieganiem i leczeniem gruźlicy

jest ftyzjatria, lekarze tej specjalności pracują przede

wszystkim w terenowych poradniach gruźlicy i chorób płuc.



Centralną rolę w Narodowym Programie Zwalczania

Gruźlicy odgrywa Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w

Warszawie, który jest:



ośrodkiem referencyjnym,



krajowym ośrodkiem konsultacyjnym,



zajmuje się rejestracją i monitorowaniem wykrytych

przypadków (w tym gruźlicy lekoopornej),



podmiotem odpowiedzialnym za poziom merytoryczny i

rezultaty Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy.

Kto choruje?



Od 1994 r. obserwuje się w Polsce zmniejszenie

zachorowań na gruźlicę o ok. 4% rocznie. W

zachorowań na gruźlicę o ok. 4% rocznie. W 2004

r. wskaźnik wynosił w 24,9/100 tys. W porównaniu

z większością krajów Unii Europejskiej wskaźnik

ten jest ponad 2-krotnie wyższy (średnia dla UE

12,4/100 tys.)



W Polsce najwięcej zachorowań rejestruje się w

województwach: lubelskim, łódzkim, mazowieckim,

świętokrzyskim i śląskim. Najczęściej zarażają się

dzieci między 10 a 15 rokiem życia, osoby w

podeszłym wieku, niedożywione, bezdomni, a także

osoby nadużywające alkoholu i uzależnione od

narkotyków. Mężczyźni chorują dwa razy częściej

niż kobiety.



Według Światowej Organizacji Zdrowia WHO w latach

90. XX wieku zachorowało 90 mln osób. W 10%

przypadków gruźlicę rozpoznaje się przypadkowo.



Obecnie 1/3 populacji świata jest zainfekowana prątkiem

gruźlicy, z czego:

-ok. 8 mln /rok to nowe zachorowania,

-2,6–2,9 mln chorych rocznie umiera z powodu gruźlicy,

-w skali całej planety co sekunda pojawia się nowe

zakażenie



Najpoważniejsza sytuacja epidemiologiczna występuje w

Azji i Afryce, gdzie wskaźniki zachorowalności osiągają

100-120/100 tys. ludności.

Światowy Dzień Walki z

Gruźlicą



Obchodzony jest 24 marca

Rzeżączka



choroba zakaźna, przenoszona drogą

płciową, której czynnikiem etiologicznym

jest Gram-ujemna bakteria – dwoinka

rzeżączki (

Neisseria gonorrhoeae



Źródłem zakażenia jest chory człowiek (np.

kontakty seksualne) lub zakażone

przedmioty codziennej higieny, których

używał. Do zakażenia może także dojść u

noworodków w trakcie porodu od chorej

matki. Prowadzi to do gonokokowego

zapalenia spojówek i może być przyczyną

trwałego uszkodzenia wzroku.



Główną przyczyną zakażenia są

kontakty płciowe z osobami chorymi

na rzeżączkę (choroba dotyczy

zarówno kobiet jak i mężczyzn) oraz

używanie wspólnych np. ręczników,

pościeli.

Objawy



u mężczyzn: ropny wyciek z cewki moczowej,

pieczenie i ból przy oddawaniu moczu,



u kobiet: upławy, zaburzenie cyklu

miesiączkowego.



Później zakażenie rozszerza się na cały układ

moczowo-płciowy (lub odbyt, gardło), czasem

drogą naczyń krwionośnych. Nieleczona

prowadzi do stanów zapalnych, powstawania

ropni, zapalenia jajowodów i w konsekwencji

do bezpłodności, a także zmiany odległych

narządów, np.: stawów, serca.

Jak wykryć chorobę?



Rzeżączkę można wykryć podczas

badania bakteriologicznego

wydzieliny z cewki moczowej – u

mężczyzn, z pochwy – u kobiet

Leczenie



Rzeżączkę zwykle leczy się, podając Penicylinę, ale niektóre

szczepy gonokoków już się uodporniły na ten antybiotyk. W

takich przypadkach wenerolodzy sięgają po inne, np.

Doksycyklinę.

Nieleczona rzeżączka prowadzi do bardzo poważnych

powikłań, wśród których jest niepłodność. Skutkiem

przebytej rzeżączki u mężczyzn może być również

zapalenie najądrzy, prostaty oraz stawów albo opon

mózgowych, a u kobiet – zapalenie jajników czy stawów.

Rzeżączka, na którą choruje kobieta w ciąży, jest groźna dla

płodu, bo może prowadzić np. do utraty wzroku u dziecka.



Uwaga! U małych dziewczynek ze

względu na budowę oraz skład wydzieliny

narządów płciowych, łatwo o zakażenie

gonokokami drogą pośrednią, np. przez

przebywanie w łóżku z chorymi dorosłymi

czy wspólne używanie np. gąbek do

mycia lub ręczników do wycierania okolic

intymnych. Zakażenie obejmuje przede

wszystkim srom i pochwę. Dzieci leczy

się tak samo antybiotykami.

Profilaktyka



Wczesne wykrywanie choroby



Używanie prezerwatyw w czasie

stosunku



Unikanie przygodnych kontaktów

płciowych

AIDS/HIV dane

epidemiologiczne Polska

HIV i AIDS w Polsce - dane od

początku epidemii (1985 r.)

do 31 października 2010 roku

13 264

zakażonych ogółem

co najmniej

5 667

zakażonych w związku

z używaniem narkotyków

2 413

zachorowań na AIDS

1 044

chorych zmarło

AIDS



AIDS (ang. aquired immunodeficiency

syndrome)

- oznacza zespół nabytych

niedoborów immunologicznych.Jest to

schorzenie układu immunologicznego

spowodowane zakażeniem

wirusem

HIV

(ang. human immunodeficiency virus).

HIV jest retrowirusem, co oznacza, że

jego genom zawiera nie DNA, lecz RNA.

AIDS



AIDS charakteryzuje się niedoborami

immunologicznymi typu komórkowego,

związanymi z obniżaniem się

liczby

limfocytów

pomocniczych, tzw. T-helper (potocznie

nazywanych "helperami"), posiadających

powierzchniowy znacznik CD4. W wyniku tych

niedoborów dochodzi do rozwijania się zakażeń

oportunistycznych (tj. zakażeń wywołanych

drobnoustrojami, które w warunkach normalnych

nie są patogenne), do powstawania nowotworów,

oraz - wreszcie - do pojawiania się rozmaitych

defektów i zaburzeń neurologicznych,

szczególnie w ośrodkowym układzie nerwowym.

Jak dochodzi do

zakażenia



Do zakażenia HIV dochodzi w wyniku

kontaktu człowieka z każdym płynem

ustrojowym, w którym znajdują się

zainfekowane wirusem komórki (przede

wszystkim limfocyty) lub jest obecne

zakażone wirusami osocze. Szczególnie

niebezpieczny jest kontakt z krwią, bowiem

w niej jest największe stężenie czynnika

zakaźnego.



HIV jest obecny w ślinie, nasieniu, wydzielinie

pochwowej, mleku matki. Jest też w płynie

przesiękowym w otwartej ranie.

Najczęstszym sposobem przenoszenia się HIV jest

każdy rodzaj kontaktów zarówno hetero-, jak i

homoseksualnych, w czasie których dochodzi do

bezpośredniego zetknięcia się osoby zdrowej z

zakażonymi płynami ustrojowymi osoby chorej.

Najbardziej niebezpieczne są stosunki analne,

bowiem zwykle towarzyszą im uszkodzenia błon

śluzowych (przerwanie ich ciągłości) z

powstawaniem drobnych zranień z obecnością krwi

obfitującej w wirus.



Warto pamiętać, że używanie prezerwatyw

lateksowych może zmniejszyć narażenie na

zakażenie, ale go nie eliminuje. Podobnie inne

błony (bariery) ochronne w postaci

dopochwowych wkładek także nie stanowią

dostatecznej ochrony przez inwazją wirusa.

Powodem zarażenia może być także wkłucie w

skórę igły z resztkami zakażonej krwi. Dla

personelu medycznego zagrożenie mogą

stanowić zabiegi chirurgiczne czy

stomatologiczne wykonywane u osób zarażonych

HIV; jeśli jednak są stosowane sprawdzone środki

ostrożności, ryzyko zainfekowania jest małe.



Zarażenie przez powłoki, szczególnie inwazja

wirusa przez śluzówki, jest bardziej

prawdopodobne, gdy toczy się w nich proces

zapalny, który znacząco upośledza sprawność

barier ochronnych.

Powodem zarażenia mogą być przetoczenia

zakażonej krwi i jej preparatów. W krajach

cywilizowanych, szczególnie po dramatycznych

doświadczeniach francuskich, dzięki stosowaniu

skryningowych badań profilaktycznych dawców

krwi, prawdopodobieństwo zainfekowania

istotnie zmniejszyło się. Należy jednak

pamiętać, że metoda stosowana w tych

przesiewowych badaniach (ELISA) nie pozwala

na wykrycie

infekcji

w jej najwcześniejszym

okresie.



Zarażenie wirusem poprzez kontakt ze śliną

chorego albo wydzieliną z nosa (np. podczas

kichania) jest tylko teoretycznie możliwe, w

praktyce - bardzo mało prawdopodobne.

Należy wyraźnie podkreślić, iż codzienny

(nie seksualny) kontakt z chorym na AIDS

nie stanowi zagrożenia dla osoby zdrowej.

Wyróżnia się dwa typy rozprzestrzeniania się

HIV. Pierwszy - poprzez kontakty

homoseksualne osób młodych i w średnim

wieku oraz poprzez kontakt z zakażoną

krwią (narkomani, biorcy krwi, personel

medyczny). Ten typ rozprzestrzeniania się

choroby

dotyczy przede wszystkim

mężczyzn (80% zarażeń).



Drugi typ rozprzestrzeniania się HIV ma charakter

heteroseksualny. Jest on obserwowany głównie w

Afryce i Południowej Azji. Kobiety chorują tak samo

często jak mężczyźni.

Zakażenie HIV ma charakter epidemii, a

zważywszy jego ogólnoświatowy zakres - pandemii.

Codziennie przybywa kolejnych kilkadziesiąt osób

zarażonych wirusem. Ocenia się, że obecnie żyje na

świecie ok. 30 mln ludzi zarażonych HIV, a 10

milionów mają pełnoobjawowy AIDS.

Kontynentem, na którym zachorowalność jest

szczególnie duża i - co gorsza - ciągle zwiększa się,

jest Afryka. Szybkość, z jaką rozprzestrzenia się

HIV w Afryce, może spowodować jej wyludnienie.

Wirus HIV



W AIDS czynnikiem chorobotwórczym

(patogenem) jest wirus HIV, a dokładniej

jego dwie bardzo blisko spokrewnione

"wersje": HIV-1 i HIV-2. Z badań

epidemiologicznych wynika, że HIV-1 jest

rozpowszechniony na kontynentach półkuli

północnej. HIV-2 występuje głównie w

zachodniej Afryce.

Zakażenia HIV-1 rozprzestrzeniają się

przede wszystkim wśród homoseksualistów,

biseksualistów, narkomanów stosujących

narkotyki podawane za pomocą wstrzyknięć.



Obydwa wirusy należą do tzw. retrowirusów,

których genom tworzy kwas rybonukleinowy -

RNA. Materiał genetyczny wirusa jest w

otoczce, tzw. kapsydzie, w którego wnętrzu

znajdują się, oprócz RNA, także białka,

enzymy.

Wszystkie retrowirusy, w tym HIV, posiadają

szczególny rodzaj enzymu, tzw. odwrotną

transkryptazę, która na matrycy RNA steruje

syntezą prowirusowego DNA. Transkrypcja

RNA do DNA jest konieczna, bowiem to DNA,

a nie RNA, może przyłączyć się do genomu

zaatakowanej komórki. Do połączenia DNA

prowirusa z genomem komórki potrzebny jest

kolejny enzym wirusa, zwany integrazą HIV.



Prowirusowe DNA jest powielane (duplikowane)

podczas kolejnych podziałów komórkowych. W

ten sposób namnażany jest materiał genetyczny

prowirusa, ciągle jednak w postaci nici DNA.

Następnie, na matrycy DNA produkowany jest w

ogromnych ilościach RNA charakterystyczny dla

"dojrzałego" wirusa. Dalej już RNA zajmuje się

ostatecznym formowaniem wirusa (virionu),

sterując produkcją białek i enzymów

koniecznych do jego dalszego "funkcjonowania”

Białka są wytwarzane przez odpowiednie

struktury zainfekowanej komórki.

Jakie są objawy

zakażenia HIV?



We wczesnym okresie choroby

dochodzi do szczególnie szybkiego

replikowania się wirusa. W tym

czasie układ immunologiczny nie jest

w stanie odpowiednio zareagować

na jego obecność. Nie produkuje

jeszcze przeciwciał. Stąd taka

raptowność replikacji.



W ciągu kilku tygodni od momentu infekcji u

30 do 60% osób zarażonych występują

objawy pierwotnego zakażenia HIV. Jest to

tzw. ostry zespół zakażenia retrowirusem

albo zespół serokonwersji. Chory ma

gorączkę, bóle stawów, jest osłabiony,

pojawia się zaczerwienienie skóry i wysypka.

Węzły chłonne ulegają znacznemu

powiększeniu. W jamie ustnej są aftowe

owrzodzenia. Czasem już wówczas mogą

wystąpić objawy związane z niedoborami

immunologicznymi, np. grzybice.



Ten zespół objawów może przypominać

grypę, a szczególnie, w związku z

limfadenopatią, mononukleozę zakaźną - i

bywa z tymi chorobami mylony. W tym

czasie we krwi zaczynają pojawiać się

przeciwciała, ale w stężeniu

niewystarczającym do ich wykrycia.

Wykrywane jest za to wirusowe RNA oraz

niektóre białka (antygen p24). Stężenie

wirusowego RNA jest bardzo duże.



Ostre objawy choroby ustępują w ciągu ok. 2

tygodni, jednak powiększenie węzłów chłonnych

może się utrzymywać znacznie dłużej. Obniżona

liczba limfocytów CD4 powoli wzrasta.



Po ustąpieniu ostrych objawów pacjent staje się

nosicielem wirusa. W jego krwi można wykryć

obecność przeciwciał. Jest to okres zacisza

klinicznego. Niektórzy nosiciele czasem jednak

mają niecharakterystyczne objawy związane z

zakażeniem, są to: stany podgorączkowe,

osłabienie, biegunki. Badania krwi wykazują

spadek liczby białych krwinek, może się też

pojawić niedokrwistość oraz spadek liczby płytek

krwi, którego tło jest autoimmunologiczne. Liczba

limfocytów CD4 obniża się.



Okres bezobjawowego (lub

skąpoobjawowego) nosicielstwa HIV

trwa różnie długo, w zależności od tego,

jak szybko się obniża liczba limfocytów

CD4. Jeżeli w ciągu pół roku od

serokonwersji (pojawienia się

przeciwciał) dojdzie do ponownego

spadku limfocytów, objawy AIDS

wystąpią bardzo szybko, choroba będzie

przebiegać gwałtownie.

Objawy AIDS



Pierwsze obawy AIDS często dotyczą

układu nerwowego i są wynikiem

bezpośredniego destrukcyjnego działania

wirusa na tkankę nerwową lub

następstwem np. infekcji

oportunistycznych, albo nowotworów.

Chory odczuwa rozmaite bóle, może mieć

zaburzenia czucia, pojawia się słabość

mięśni i ich zaniki. Wszystkie te objawy

są wyrazem obwodowej neuropatii.



Uszkodzenia centralnego układu

nerwowego mogą się także przejawiać

zaburzeniami w zakresie czucia, może

być zaburzona kontrola motoryki,

zachwiana równowaga. Chorzy nie

mogą się uczyć, ich zdolności

poznawcze są wyraźnie upośledzone.



Uporczywe bóle głowy, zawroty,

postępujące zaburzenia pamięci mogą

być przejawem podostro przebiegającego

zapalenia mózgu. Do tych objawów

dołączyć się też mogą napady drgawek i

postępujące otępienie. Badania mózgu za

pomocą tomografii komputerowej,

szczególnie techniką rezonansu

magnetycznego, pozwalają uwidocznić

zmiany zanikowe w korze mózgu.



W przebiegu AIDS w ośrodkowym układzie

nerwowym mogą pojawić się nowotwory

wywodzące się przede wszystkim z tkanki

limfatycznej. Są to guzy chłonne (chłoniaki)

utworzone z limfocytów B.

Układ nerwowy w AIDS jest terenem rozwijania

się zakażeń oportunistycznych. Szczególnie

niebezpieczny przebieg ma toksoplazmoza,

która powoduje toksoplazmowe zapalenie

mózgu. Zakażenie wirusem cytomegalii może

spowodować zapalenie siatkówki prowadzące

do całkowitej ślepoty. Zapalenie opon

mózgowych może być spowodowane

zakażeniem gruźliczym. Jego przebieg bywa

także dramatyczny.



Układ oddechowy często jest terenem rowijania się

niebezpiecznych zakażeń oportunistycznych,

szczególnie zapaleń płuc o atypowym przebiegu.

Bardzo są niebezpieczne zakażenia grzybicze, a

wśród nich dość pospolite w tym schorzeniu zapalenie

płuc wywołane

Pseudocystis carini.

Jednak

najważniejsze - także epidemiologiczne - znaczenie

ma gruźlica. Jest ona bardzo częsta w AIDS i stanowi

główna przyczynę zgonów osób zarażonych HIV.

Zajęcie płuc powoduje kaszel, duszność, krwioplucie,

stany gorączkowe. Badania rentgenowskie klatki

piersiowej, posiewy plwociny dokumentują zakażenie.

Gruźlica w AIDS często dotyczy bardzo różnych

narządów. Samo podejrzenie gruźlicy o pozapłucnej

lokalizacji powinno skłonić lekarza do zlecenia badań

diagnostycznych wykrywających zakażenie HIV.



W płucach oraz w śródpiersiu mogą się

pojawić chłoniaki oraz charakterystyczny

dla AIDS - mięsak Kaposiego.

Objawy z układu pokarmowego są także

zróżnicowane: chory może odczuwać bóle

brzucha, miewa biegunki (niekiedy -

długotrwałe, nie ustępujące mimo

leczenia) i zaburzenia wchłaniania

strawionych pokarmów. Mogą też

wystąpić nudności i nawracające

wymioty. Biegunki świadczą o rozwijaniu

się zakażeń oportunistycznych.



Przewód pokarmowy w AIDS jest miejscem

występowania chorób nowotworowych,

zwłaszcza chłoniaków.

W jamie ustnej występuje nawrotowo

opryszczka, a także płaskie owrzodzenia o

charakterze aft, grzybica, często kandydoza.

Przewlekłe stany zapalne przyzębia są

powodem krwawień, obrzęków dziąseł i

wypadania zębów.

Na śluzówkach policzkowej części jamy ustnej

obserwuje się częste występowanie tzw.

leukoplakii, białawych, lekko lśniących zmian,

które są uważane za stany przedrakowe.



Skóra także jest dotknięta przez AIDS. Często

pojawiają się na niej wykwity półpaśca i opryszczki.

Bardzo charakterystyczny dla pełnoobjawowego AIDS

jest mięsak Kaposiego, który charakteryzuje się

rumieniowatymi zmianami z towarzyszącymi

uszkodzeniami skóry wykazującymi tendencję do

krwawień. Ten nowotwór jest związany z zakażeniem

wirusem opryszczki (ludzki typ wirusa opryszczki 8 -

HHV8) i charakteryzuje się limfadenopatią oraz

obrzękiem limfatycznym. HHV8 przenosi się drogą

płciową.

W AIDS zawsze dochodzi do niedokrwistości oraz do

spadku liczby płytek krwi, co bywa przyczyną zaburzeń

krzepnięcia i krwawień.

AIDS sprzyja infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia.

Powikłaniem tej choroby może być uszkodzenie nerek.

Jak rozpoznać zakażenie

HIV i AIDS



Objawy rozwiniętego AIDS, wsparte dobrze

przeprowadzonym wywiadem lekarskim,

pozwalają rozpoznać chorobę. Konieczne jest

jednak potwierdzenie laboratoryjne.

W najwcześniejszym okresie choroby, lub w

czasie bezobjawowego nosicielstwa, jedynie

badania laboratoryjne pozwalają potwierdzić

zakażenie.

Istotne znaczenie ma liczba limfocytów CD4

oraz jej stosunek do liczny limfocytów CD8.



Obecnie są dostępne "szybkie" testy do

badania surowicy, ale też śliny i moczu. Z

ich pomocą wykrywa się przeciwciała

przeciw antygenom wirusa. Klasycznym

badaniem jest poliwalentny test

przesiewowy (dla obu wirusów: HIV-1 i

HIV-2) ELISA oraz test potwierdzenia o

nazwie Westernblot, za pomocą którego

wykrywa się swoiste przeciwciała

skierowane przeciw białkom wirusa.



ELISA jest badaniem tanim, mającym

znaczną czułość i swoistość. Badania

fałszywie dodatnie są rzadkie. Jeszcze

większą swoistością charakteryzuje się

Westernblot, ale jest badaniem

znacznie droższym.

Krążące w osoczu wirusy wykrywa się

bardzo czułymi genetycznymi

metodami. Mają one istotna przewagę

nad badaniami immunologicznymi,

ponieważ pozwalają np. wykryć

zakażenie w najwcześniejszym okresie,

kiedy nie ma jeszcze przeciwciał.



Bardzo czułym badaniem jest RT-

PCR (ang. reverse-transcription

polymerase chain reaction), za

pomocą którego wykrywa się

obecność RNA wirusa w osoczu. Jest

to bardzo czuła metoda, za pomocą

której można wykryć wirusa już

wtedy, gdy liczba kopii RNA w 1 ml

wynosi co najmniej 400

Leczenie



Zakażenie HIV nie jest równoznaczne z AIDS. AIDS jest

końcowym etapem choroby. Narastanie liczby kopii RNA

we krwi oraz spadek liczby limfocytów CD4 świadczy o

postępie choroby.

Zastosowanie leczenia przeciwwirusowego może znacząco

opóźnić wystąpienie pełnobjawowego AIDS. Im

wcześniejsze i intensywniejsze leczenie, tym okres

bezobjawowego nosicielstwa jest dłuższy. Także intensywne

leczenie przeciwwirusowe skojarzone z leczeniem zakażeń

oportunistycznych oraz terapia przeciwnowotworowa w

AIDS może przedłużyć życie chorego o 2-3 lata.



Najważniejsza jednak jest profilaktyka.

Na razie jest ona przede wszystkim oparta na

unikaniu niepewnych kontaktów seksualnych

oraz zaniechaniu stosowania technik

seksualnych (szczególnie analnych)

związanych z większym ryzykiem uszkodzeń

powłok ciała, zwłaszcza śluzówek. Konieczna

jest edukacja seksualna społeczeństw,

zwłaszcza inicjującej życie płciowe młodzieży.

Jak na razie nie ma skutecznej szczepionki

chroniącej przed zakażeniem HIV.



Większość osób, która uległa zarażeniu, może przez

długi czas o tym fakcie nic nie wiedzieć. Ostra,

wczesna faza choroby może być pomylona np. z grypą.



Jest jednak grupa osób świadoma większego

narażenia na kontakt z wirusem. Moment zakażania

może być przez nie precyzyjnie podany. Dotyczy to

zwłaszcza personelu medycznego, mającego kontakt z

płynami ustrojowymi chorego, szczególnie z krwią. W

sytuacji stwierdzenia świeżego zakażenia można

profilaktycznie zastosować lek przeciwwirusowy,

przede wszystkim zydowudynę (AZT).



Podawanie tego leku przez 4 tygodnie

zmniejsza w 80% ryzyko zarażenia.

Niektórzy lekarze stosują w takich razach

terapię łączoną (skojarzoną), składającą

się z dwóch albo trzech leków. Leczenie

zapobiegawcze ma sens, jeśli się je

zacznie w ciągu 24 godzin od momentu

kontaktu z wirusem, a najlepiej - w ciągu

kilku dosłownie godzin. Ryzyko choroby

jest jednak w takich razach małe, dlatego

część lekarzy neguje potrzebę leczenia

przeciwwirusowego, które jest drogie i

obarczone działaniami niepożądanymi.



Znacznie większe ryzyko zakażenia dotyczy rodzącego się

dziecka chorej na AIDS matki. Wynosi ono ok. 50%. Podanie

jednego leku przeciwwirusowego, a zwłaszcza kombinacji

leków, może to ryzyko znacząco zmniejszyć.

Pierwotna profilaktyka przeciwwirusowa jest uzupełniana

przez leki zapobiegające rozwojowi zakażeń

oportunistycznych. Stosuje się je u tych nosicieli, u których

stwierdzono spadek liczby limfocytów T do 200 w mm3.

Podaje się wtedy antybiotyki i chemioterapeutyki, które

hamują szybkie w takich razach namnażanie się

drobnoustrojów (bakterii i grzybów).



Leczenie zakażenia HIV opiera się przede wszystkim na

podawaniu leków przeciwwirusowych. Celem leczenia wydaje się

być kompletna eradykacja wirusa. Na razie nie jest to jeszcze

możliwe ani też nie ma pewności, że w ogóle się uda. Wiadomo

bowiem, że skuteczność leczenia w dużej mierze zależy od

aktywności replikacji. Mała aktywność tego procesu zachodzi przy

bardzo niewielkim stężeniu kopii wirusa we krwi, często już

niewykrywalnym nawet z użyciem nowoczesnych metod. Należy

pamiętać o komórkach dendrytycznych stanowiących magazyn

utajonego prowirusa oraz limfocytów CD4 pamięci

immunologicznej nieskorych do podziałów. One także

"magazynują" HIV w fromie prowirusowego DNA. Gdyby stosować

dostępne leki przeciwwirusowe, eradykacja musiałaby trwać

nawet kilkadziesiąt lat, co jest - oczywiście - nie do przyjęcia.



AIDS zidentyfikowano stosunkowo

niedawno - parędziesiąt lat temu.

Od tego czasu choroba

rozprzestrzeniła się na cały świat,

przybierając charakter pandemii.

Liczne ośrodki w wielu krajach

prowadzą badania nad możliwością

jej zwalczenia, w tym nad

wynalezieniem szczepionki. Prace

są zaawansowane, ale, jak na razie,

jest to kwestia przyszłości



AIDS u kobiet

http://resmedica.pl/pl/archiwum/ffxart80

03.html

Czy wiesz, że:



Nawet jeśli nikt nie zaproponuje kobiecie w

ciąży badania na obecność wirusa HIV, ona

sama powinna o nie poprosić lekarza. We

wszystkich krajach zachodnioeuropejskich oraz

w Stanach Zjednoczonych niezaproponowanie

kobiecie w ciąży tego badania uznaje się za błąd

w sztuce.



Jeżeli lekarz jest poinformowany o zakażeniu

ciężarnej wirusem HIV, może rozpocząć terapię

już podczas ciąży. Szansa na urodzenie

zdrowego dziecka jest o wiele większa również

dzięki odpowiedniemu postępowaniu lekarza

podczas porodu.

Badanie na HIV



Badania na obecność wirusa HIV są

nieodpłatne i anonimowe. Można je

zrobić np. w Poradni Profilaktyczno-

Leczniczej w Warszawie przy ulicy

Leszno 17 (przeprowadza się je na

hasło) lub w Instytucie Wenerologii w

Warszawie przy ulicy Koszykowej 82a.

Wykonuje się je również odpłatnie, np.

w większości spółdzielni lekarskich.

Pomoc ciężarnym



W Instytucie Matki i Dziecka (ul. Kasprzaka

17a, w Warszawie) działa Poradnia Zakażeń

Perinatalnych - pierwotniakowych,

bakteryjnych i wirusowych. Poradnia zajmuje

się również kobietami zakażonymi wirusem

HIV, które zawsze mogą się tu zgłosić i uzyskać

pomoc. Kobiety z wirusem HIV mogą być

prowadzone podczas ciąży i porodu przez

poradnię Instytutu Matki i Dziecka.Informacje

na ten temat można uzyskać, dzwoniąc pod

ogólnopolski telefon zaufania AIDS - (0-22) 622

50 01.

Zakażone dzieci



Od 1994 r., kiedy to wprowadzono w

Polsce lek o nazwie AZT do leczenia

kobiet zakażonych wirusem HIV, w

Poradni Zakażeń Perinatalnych Instytutu

Matki i Dziecka nie ma dzieci z wirusem

HIV, mimo że liczba zakażonych kobiet w

ciąży stale rośnie. W zeszłym roku

prowadzono tu 19 zakażonych ciąż, w tym

roku 25. Wszystkie dzieci tych matek są

zdrowe, żadne z nich nie ma wirusa HIV.



Nie oznacza to, że w Polsce liczba zakażonych

dzieci spada. Utrzymuje się na stałym poziomie.

Zarejestrowano u nas około 140 dzieci urodzonych

przez matki będące nosicielkami wirusa HIV. 7

dzieci zmarło z powodu AIDS. W Polsce żyje 55

dzieci zakażonych HIV.



Nowe zakażenia u dzieci wykrywa się

przypadkowo. Na przykład gdy mają one obniżoną

odporność przejawiającą się nawracającymi

zakażeniami, zapaleniami płuc. Dopiero po

wykonaniu specjalnego testu wykrywa się u nich

zakażenie wirusem HIV.



U dzieci ulegających zakażeniu

objawy AIDS po porodzie pojawiają

się późno, w wieku 5-6 lat.



Dziecko urodzone przez zakażoną

matkę nie różni się od zdrowego.

Objawy są nietypowe i trudno

zauważalne.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Komercyjne usługi seksualnego jako problem zdrowia publicznego
choroba spoleczna, Medycyna, Zdrowie Publiczne & Organizacja i ekonomika w ochronie zdrowia
WYKAZ STOWARZYSZEŃ POMOCY OSOBOM Z CHOROBĄ ALZHEIMERA, studia, Zdrowie Publiczne, II rok, Promocja z
Charakterystyka Choroba Alzheimera, studia, Zdrowie Publiczne, II rok, Promocja zdrowia
Choroby zawodowe, studia, zdrowie publiczne 3
o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, Medycyna, Z
AT-1.1-4. PROBLEMATYKA ZDROWIA PUBLICZNEGO, Zdrowie publiczne, FWD zdrowie publiczne notatki
Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych 2006, Zdrowie publiczne
Komercyjne usługi seksualnego jako problem zdrowia publicznego
Choroby cywilizacyjne i społeczne, STUDIA, Zdrowie publiczne, ogólne
przewidywane problemy zdrowotne Polaków w XXI wieku, Medycyna, Zdrowie Publiczne & Organizacja i eko
ZDROWIE PUBLICZNE DROBNOUSTROJE CHOROBOTWÓRCZE
zdrowie publiczne choroby zakaźne nowe zagrozenia
4 (104) Problem starzenia się społeczeństw w kontekście zdrowia publicznego, licencjat(1)
Czynniki ryzyka występowania chorób układu oddechowego, studia, zdrowie publiczne 3

więcej podobnych podstron

Choroby cywilizacyjne problem zdrowia publicznego(2)

Document Outline