Nowe
Nowe
normy
normy
lipidogramu
lipidogramu
2004
2004
Krzysztof J. Filipiak
Normy lipidogramu ...
Zalecenia:
( * ) Międzynarodowego Towarzystwa
Miażdżycowego
( ** ) wspólne zalecenia europejskich
towarzystw: kardiologicznego,
nadciśnienia tętniczego i prewencji
miażdżycy
Normy lipidogramu ...
Ryzyko choroby
niedokrwiennej
zwiększone, gdy ...
- wariant „bardziej
liberalny”
Ryzyko choroby
niedokrwiennej
zwiększone, gdy ... –
wariant „mniej
liberalny”
Cholesterol
całkowity (mg/dl)
> 200 *
> 190 **
Triglicerydy (mg/dl)
> 180 **
> 150 *
LDL (mg/dl)
> 135 *
> 115 **
HDL (mg/dl)
< 40 **
K < 40*, M <
35*
Cholesterol
całkowity / HDL
> 5 *
> 5 *
HEART
PROTECTION
STUDY
HEART
PROTECTION
STUDY
Heart Protection Study
Heart Protection Study
- przesłanie
- przesłanie
BADANIE
• 20 000 osób
• 5 lat
STATYNA
zmniejsza ryzyko
zgonu u osób z
chorobą
wieńcową i
podwyższonym
stężeniem
cholesterolu
A u osób z
chorobą
wieńcową i
prawidłowym
cholesterolem ?
STATYN
A
PLACEB
O
Heart Protection Study
Heart Protection Study
BADANIE -
20 000 osób przez 5 lat
STATYN
A
PLACEB
O
- choroba wieńcowa
- cukrzyca typu 2.
- choroba naczyń
obwodowych
- stan po udarze/TIA
Jaki cholesterol jest
„normalny” dla populacji
?
Chiny – wieś
135 mg/dl
Chiny – miasta
175 mg/dl
USA/Europa
Zachodnia
210 mg/dl
Wyniki badania HPS
Podawanie 40 mg simwastatyny przez 5 lat
…
śmiertelności całkowitej o
12 %
śmiertelności sercowo-naczyniowej o
17%
liczby niedokrwiennych udarów mózgu o
36%
liczby zgonów, zawałów serca, udarów mózgu i
potrzeby rewaskularyzacji wieńcowej o
24%
SIMVASTATIN: VASCULAR EVENT by LDL
Risk ratio and 95% CI
STATIN
PLACEBO
Baseline
feature
(10269)
(10267)
STATIN better STATIN worse
LDL (mg/dl)
Het
c
2
2
= 0.8
< 100
285
360
³ 100 < 130
670
881
³ 130
1087
1365
ALL PATIENTS
2042
2606
(19.9%)
(25.4%)
24%SE 2.6
reduction
(2P<0.00001)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
(2.6 mmol/l)
(3.4 mmol/l)
SIMVASTATIN: VASCULAR EVENT by LDL
Risk ratio and 95% CI
STATIN
PLACEBO
Baseline
feature
(10269)
(10267)
STATIN better STATIN worse
LDL (mg/dl)
Het
c
2
2
= 0.8
< 100
285
360
³ 100 < 130
670
881
³ 130
1087
1365
ALL PATIENTS
2042
2606
(19.9%)
(25.4%)
24%SE 2.6
reduction
(2P<0.00001)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
(2.6 mmol/l)
(3.4 mmol/l)
Korzyści osiągane zarówno przy obniżeniu LDL-
cholesterolu np. ze 130 na 100, jak i z 90 na 60
mg/dl
SIMVASTATIN: CAUSE-SPECIFIC MORTALITY
Risk ratio and 95% CI
STATIN
PLACEBO
Cause of
death
(10269)
(10267)
STATIN better STATIN worse
CHD
577
701
Other vascular
214
242
ALL VASCULAR
791
943
(7.7%)
(9.2%)
17% SE 4.4
reduction
(2P<0.0002)
Neoplastic
352
337
Respiratory
93
111
Other medical
76
91
Non-medical
16
21
ALL NON-VASCULAR
537
560
(5.2%)
(5.5%)
5% SE 5.9
reduction
ALL CAUSES
1328
1503
(12.9%)
(14.6%)
12% SE 3.5
reduction
(2P<0.001)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
LANDMARK study
…
Badanie, które zmienia
dotychczasowe
standardy leczenia …
***
Nowa rekomendacja dla
simwastatyny
…u pacjentów z wysokim ryzykiem
wystąpienia zdarzeń wieńcowych z powodu
istniejącej choroby wieńcowej, cukrzycy,
choroby naczyń obwodowych, udaru mózgu
lub innych chorób naczyń mózgowych
SIMWASTATYNA
jest wskazana w celu:
Redukcji ryzyka śmiertelności ogólnej
Redukcji ryzyka zawału serca nie
zakończonego zgonem i udaru mózgu
Redukcji konieczności wykonania zabiegów
rewaskularyzacyjnych
16
kwietni
a
2003
simwastatyna vs
simwastatyna vs
atorwastatyna
atorwastatyna
PRAVASTATIN OR
ATORVASTATIN
EVALUATION AND
INFECTION
THERAPY
PRAVASTATIN OR
ATORVASTATIN
EVALUATION AND
INFECTION
THERAPY
PROVE-IT (TIMI 22)
PROVE-IT (TIMI 22)
- przesłanie
- przesłanie
BADANIE
4 162 osoby
do 10 dni od OZW
STATYNA
zmniejsza ryzyko
zdarzeń
sercowo-
naczyniowych,
zwłaszcza w
prewencji
wtórnej
Nadal nieznane
jest docelowe
stężenie LDL-
cholesterolu w
tej grupie
chorych
prawastaty
na 40 mg/d
atorwastaty
na 80
mg/d
REGUŁA ROBERTSA
REGUŁA ROBERTSA
ATOR
SIMW
A
LOWA PRAW
A
FLUW
A
CHOL
LDL
TG
-
10 mg
20
mg
20 mg 40 mg - 22% - 27%
-10 /
15%
10 mg
ASCO
T
20 mg
40
mg
40 mg 80 mg - 27% - 34%
- 10-
20%
20 mg 40 mg
HPS
80
mg
80 XL
- 32% - 41%
-
15/25
%
40 mg 80 mg
- 37% - 48%
-
20/30
%
80 mg
...
- 42% - 55%
-
25/35
%
PROVE-IT (TIMI 22)
PROVE-IT (TIMI 22)
- podsumowanie wyników
- podsumowanie wyników
BADANIE
4 162 osoby
do 10 dni od OZW
Prawastatyna 40 mg/d
Śr. LDL 95 mg/dl (79-
113)
26,3% zdarzeń
RRR = 16% (p=0,005)
Atorwastatyna 80 mg/d
Śr. LDL 62 mg/dl (50-79)
22,4% zdarzeń
prawastaty
na 40 mg/d
atorwastaty
na 80
mg/d
HPS
SIMWA 40 mg/dl
vs
Placebo
Obniżenie LDL
Śr. – 40 mg/dl
zmniejszenie
ryzyka zgonu,
zawału, udaru,
potrzeby
rewaskularyzacji
PROVE-IT
ATORWA 80 mg/dl
vs PRAWA 40
mg/dl
Obniżenie LDL
Śr. – 33 mg/dl
zmniejszenie
ryzyka zgonu,
zawału, udaru,
potrzeby
rewaskularyzacji,
nawrotu dławicy
2 sierpnia 2004, USA
2 sierpnia 2004, USA
Atorwastatyna
Atorwastatyna
Nowe wskazanie kliniczne:
Nowe wskazanie kliniczne:
Prewencja zawału serca u osób z prawidłowym
Prewencja zawału serca u osób z prawidłowym
stężeniem cholesterolu, ale innymi czynnikami
stężeniem cholesterolu, ale innymi czynnikami
ryzyka sercowo-naczyniowego
ryzyka sercowo-naczyniowego
Lipidogram
- jaki
obowiązuje ?
Lipidogram
- jaki
obowiązuje ?
NORMOGLIKEMIA:
–
Hemoglobina glikowana ≤ 6,1%
–
Glikemia na czczo 70-90 mg/dl
–
Szczytowa glikemia poposiłkowa
70-135 mg/dl
NORMOLIPEMIA:
–
LDL-cholesterol
< 100 mg/dl
–
Cholesterol całkowity
< 175 mg/dl
NORMOTONIA:
–
Ciśnienie tętnicze < 130/80
Docelowe wyrównanie
cukrzycy standardy ESC
wrzesień 2003
NORMOGLIKEMIA:
NORMOGLIKEMIA:
–
Hemoglobina glikowana
Hemoglobina glikowana
<7%
<7%
–
Glikemia na czczo
Glikemia na czczo
90-130 mg/dl
90-130 mg/dl
–
Szczytowa glikemia poposiłkowa
Szczytowa glikemia poposiłkowa
< 180 mg/dl
< 180 mg/dl
NORMOLIPEMIA:
NORMOLIPEMIA:
–
LDL-cholesterol
LDL-cholesterol
< 100 mg/dl
< 100 mg/dl
–
Triglicerydy
Triglicerydy
< 150 mg/dl
< 150 mg/dl
–
HDL-cholesterol
HDL-cholesterol
> 40 mg/dl
> 40 mg/dl
NORMOTONIA:
NORMOTONIA:
–
Ciśnienie tętnicze
Ciśnienie tętnicze
< 130/80
< 130/80
Kryteria wyrównania cukrzycy
ADA 2003
NORMOLIPEMIA:
NORMOLIPEMIA:
–
LDL-cholesterol
LDL-cholesterol
< 100 mg/dl
< 100 mg/dl
–
Triglicerydy
Triglicerydy
< 150 mg/dl
< 150 mg/dl
–
HDL-cholesterol
HDL-cholesterol
> 40 mg/dl
> 40 mg/dl
U osób z hipertroglicerydemią ≥ 250 mg/dl za cel terapeutyczny przyjąć:
U osób z hipertroglicerydemią ≥ 250 mg/dl za cel terapeutyczny przyjąć:
Stężenie cholesterolu non-HDL ≤ 130 mg/dl
Stężenie cholesterolu non-HDL ≤ 130 mg/dl
Non-HDL = cholesterol całkowity – HDL cholesterol
Non-HDL = cholesterol całkowity – HDL cholesterol
ZALECENIA NCEP ATP III
ZALECENIA NCEP ATP III
Kryteria wyrównania cukrzycy
ADA 2003
Cukrzyca z hipertriglicerydemią
Cukrzyca z hipertriglicerydemią
Stężenie cholesterolu non-HDL
Stężenie cholesterolu non-HDL
≤
≤
130 mg/dl
130 mg/dl
Non-HDL =
Non-HDL =
cholesterol całkowity – HDL cholesterol
cholesterol całkowity – HDL cholesterol
Kryteria wyrównania cukrzycy
ADA 2003
Cukrzyca z hipertriglicerydemią
Cukrzyca z hipertriglicerydemią
Stężenie cholesterolu non-HDL ≤ 130 mg/dl
Stężenie cholesterolu non-HDL ≤ 130 mg/dl
Non-HDL = cholesterol całkowity – HDL cholesterol
Non-HDL = cholesterol całkowity – HDL cholesterol
200 – 40 = 160
200 – 40 = 160
leczyć statyną !
leczyć statyną !
190 – 40 = 150
190 – 40 = 150
leczyć statyną !
leczyć statyną !
185 – 50 = 135
185 – 50 = 135
leczyć statyną !
leczyć statyną !
= prawidłowy cholesterol całkowity (185 mg/dl)
= prawidłowy cholesterol całkowity (185 mg/dl)
= prawidłowy HDL-cholesterol (50 mg/dl)
= prawidłowy HDL-cholesterol (50 mg/dl)
= prawidłowy LDL-cholesterol (<100 mg/dl)
= prawidłowy LDL-cholesterol (<100 mg/dl)
Nowe zalecenia ATP III Update – lipiec 2004
•
Docelowe
wartości LDL-cholesterolu
• Wartości, przy których
rozpoczynać
należy farmakoterapię
Wysokie ryzyko
(bardzo wysokie
ryzyko)
Umiarkowanie wysokie
Umiarkowane ryzyko
Niskie ryzyko
Docelowe
< 100 mg/dl
(< 70 mg/dl)
< 130 mg/dl
<130 mg/dl
<160 mg/dl
Rozpocznij
100 mg/dl
130 mg/dl
ł 130 mg/dl
ł 160 mg/dl
Rozważ
rozpoczęcie
100 mg/dl (< 100 mg/dl)
130 mg/dl (100-129 mg/dl)
ł 160 mg/dl
ł 190 mg/dl (160-189 mg/dl)
Circulation July 13,
2004
Wysokie ryzyko –
10-letnie ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego > 20%
(bardzo wysokie ryzyko):
udokumentowana choroba sercowo-naczyniowa + inne
czynniki (cukrzyca) lub istotne, nadal źle kontrolowane czynniki ryzyka (np. palenie
papierosów) lub zespół metaboliczny lub po ostrym zespole wieńcowym
Umiarkowanie wysokie
ryzyko 10-20% w ciągu 10 lat; > 2 czynników ryzyka
Umiarkowane ryzyko
ryzyko <10% w ciągu 10 lat
Nowe zalecenia ATP III Update – lipiec 2004
Docelowe
wartości LDL-cholesterolu <70 mg/dl
U kogo ? = Kogo uznać za osoby „bardzo
wysokiego ryzyka” ?
Opcjonalny cel leczenia
• obecność choroby sercowo-naczyniowej z
mnogimi czynnikami ryzyka (zwłaszcza z
cukrzycą)
• obecność choroby sercowo-naczyniowej z
poważnymi i nadal źle kontrolowanymi
czynnikami ryzyka (chory nadal palący
papierosy)
• osoby z zespołem metabolicznym
• osoby po ostrych zespołach wieńcowych