Chirurgia Endoskopowa

Chirurgia Endoskopowa

W diagnostyce i leczeniu

schorzeń przewodu

pokarmowego

Podstawy badań

Podstawy badań

endoskopowych

endoskopowych

Fiberoendoskopia przewodu
pokarmowego pozwala na
dokładną ocenę makroskopową
jego błony śluzowej, pobieranie
wycinków do bad.
mikroskopowego i wykonywanie
od jego światła niektórych
zabiegów lczniczych (np. usuwanie
polipów, tamowanie krwawień,
ewakuacja ciał obcych itp.)

Podstawowe terminy:

Podstawowe terminy:



Panendoskopia -wziernikowanie
górnego odc. przewodu pokarmowego



Ezofagoskopia - wziernikowanie
przełyku



Gastroskopia - wziernikowanie żołądka



Duodenoskopia - wziernikowanie
dwunastnicy



EWCP - endoskopowa wsteczna
cholangio-pankreatografia



Anoskopia - badanie kanału odbytu



Rektoskopia - badanie odbytnicy



Sigmoidoskopia - badanie esicy



Kolonoskopia - badanie całego
jelita grubego



EUS - (endoscopic
ultrasonography) Badanie USG
wykonywane w trakcie endoskopii
od strony światła przewodu
pokarmowego

Wskazania do badania

Wskazania do badania

endoskopowego górnego

endoskopowego górnego

odocinka przewodu

odocinka przewodu

pokarmowego

pokarmowego



dysfagia



zgaga(pyrosis)



dolegliwości bólowe w nadbrzuszu



wymioty



krwawienie z górnego odcinka
p.pok.



niedokrwistość

1.Występowanie następujących objawów
chorobowych:

Wskazania do badania

Wskazania do badania

endoskopowego górnego

endoskopowego górnego

odocinka przewodu

odocinka przewodu

pokarmowego c.d.

pokarmowego c.d.



aktualna lub przebyta żółtaczka
mechaniczna



poszerzenie przewodu żółciowego,
podejrzenie kamicy przewodowej,
nowotworów trzustki lub dr żółciowych



ostre zapalenie trzustki na tle
kamiczym



przewlekłe zapalenie trzustki

2.Istnienie wskazań do wykonania
EWCP:

Wskazania do badania

Wskazania do badania

endoskopowego górnego

endoskopowego górnego

odocinka przewodu

odocinka przewodu

pokarmowego c.d.

pokarmowego c.d.



usuwanie ciał obcych z przełyku i żołądka



udrożnianie nieoperacyjnych nacieków nowotworowych
w przełyku za pomocą lasera, ewaporyzacji argonowej
lub protez



usuwanie polipów żołądka lub przełyku



tamowanie krwawień w obrębie przełyku, żołądka i
dwunastnicy (ostrzykiwanie,klipsowanie,koagulacja
itp.)



wykonanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii



marsupializacja torbieli trzustkowych pod kontrolą USG

3. Wskazania terapeutyczne:

Wskazania do badania

Wskazania do badania

endoskopowego dolnego

endoskopowego dolnego

odocinka przewodu

odocinka przewodu

pokarmowego

pokarmowego



krwawienia z odbytu(stwierdzane
makroskopowo lub w testach na krew
utajoną)



zmiany w konsystencii stolca i rytmie
wypróżnień



uczucie bolesnego parcia na stolec



niedokrwistość

1. Występowanie następujących
objawów chorobowych:

Wskazania do badania

Wskazania do badania

endoskopowego dolnego

endoskopowego dolnego

odocinka przewodu

odocinka przewodu

pokarmowego c.d.

pokarmowego c.d.

2. Kontrola chorych po polipectomii
oraz operacyjnym leczeniu z
powodu nowotworów jelita grubego

3. Udrażnianie nieoperacyjnych
raków jelita grubego plazmą
argonową, laserem lub protezą typu
stent

4.Diagnostyka i monitorowanie
przebiegu oraz leczenia chorób
zapalnych jelita grubego

Przeciwskazania do badania

Przeciwskazania do badania

endoskopowego górnego odc.

endoskopowego górnego odc.

przewodu pokarmowego

przewodu pokarmowego



brak współpracy ze strony chorego



podejrzenie przedziurawienia ściany
g.o.p.p.



ostre oparzenia chemiczne przełyku



wzgłędne
przeciwskazania(niestabilna choroba
wieńcowa, tętniak aorty piersiowej,
zaburzenia krzepnięcia, zaostrzenie
dychawicy oskrzelowej)

Przeciwskazania do badania

Przeciwskazania do badania

endoskopowego dolnego odc.

endoskopowego dolnego odc.

przewodu pokarmowego

przewodu pokarmowego



zaostrzenie chorób zapalnych jelita
grubego



ostry stan zapalny lub przedziurawienie
uchyłków jelita grubego



wczesny okres po operacyjnych
zespoleniach jelita



względne przeciwskazania(niestabilna
choroba wieńcowa, ciąża, zaburzenia
krzepnięcia krwi)

Endoskopowe leczenie

Endoskopowe leczenie

schorzeń górnego odcinka

schorzeń górnego odcinka

przewodu pokarmowego

przewodu pokarmowego

1.Usuwanie ciał obcych

Przy użyciu technik endoskopowych możliwe jest
usunięcie ciał obcych z przełyku i żołądka. Przez
kanał biopsyjny endoskopu wprowadza się różnego
typu kleszczyki, pętle, lub koszyczek Dormia, przy
pomocy których chwyta się usuwany przedmiot.

2.Polipektomia

Do endoskopowej polipectomii używa się
specjalnych pętli drucianych z koagulacją
diatermiczną. Polipy uszypułowane usuwa się w
połowie długości szypuły. Tzw. polipy siedzące
usuwa się podciągając je - powstaje pseudoszypuła
zabezpieczjąca przed przedziurawieniem ściany
żołądka. Powikłaniami polipectomii endoskopowej
mogą być krwawienie i przedziurawienie ściany ale
należą one do rzadkości.

polipectomia

3. Poszerzanie zwężeń

W przypadku nienowotworowych zwężeń przełyku
lub odżwiwernika można zstosować endoskopowe
metody ich poszerzania. Przez endoskop
przeprowadza się przez zwężenie prowadnicę po
której po usunięciu endoskopu wprowadza się
sztywne rozszerzadła (Celestin, Savary-Gillard) lub
rozprężalne baloniki.

4. Protezowanie

W zaawansowanych, nieoperacyjnych nowotworach
przełyku i wpustu można przy użyciu endoskopu
założyć protezę w miejsce zwężenia co umożliwia
chorym odżywianie drogą fizjologiczną. Stosuje się
protezy sztywne oraz samorozprężalne.

balonizacja zwężenia
przełyku

Stent w
przełyku

5. Ewaporyzacja guzów

5. Ewaporyzacja guzów

nowotworowych

nowotworowych

Jest to paliatywna metoda leczenia zwężenia

Jest to paliatywna metoda leczenia zwężenia

przełyku

przełyku

i wpustu spowodowanego rakiem, polegająca na

i wpustu spowodowanego rakiem, polegająca na

niszczeniu tkanki nowotworowej przy użyciu lasera

niszczeniu tkanki nowotworowej przy użyciu lasera

lub plazmy argonowej.

lub plazmy argonowej.

6. Przezskórna endoskopowa

gastrostomia

Po wprowadzeniu gastroskopu do żołądka
podświetla się jego ścianę przednią, wskazując w
ten sposób miejsce wprowadzenia sondy. Druga
osoba po znieczuleniu miejscowym powłok
brzucha nacina skórę i wprowadza do światła
żołądka igłę z kaniulą. Po wyciągnięciu igły
przeprowadza się nitkę do światła żołądka, której
koniec pod kontrolą gastroskopu wyjmuje się
przez usta chorego. Do nitki mocuje się sondę i
ciągnąc nitkę wprowadza się ją do żołądka i dalej
przez powłokina zewnątrz.

przezskórna
endoskopowa
gastrostomia

Rola endoskopii w

Rola endoskopii w

krwawieniu

krwawieniu

z górnego odcinka

z górnego odcinka

przewodu pokarmowego

przewodu pokarmowego

Badanie endoskopowe jest obecnie

podstawowym narzędziem pozwalającym określić
żródło krwawienia. Powinno się je przeprowadzić w
każdym przypadku występowania objawów
krwawienia z GOPP. Czułość gastroskopii
wykonanej w pierwszej dobie wynosi 90-97%.

Głównymi nprzyczynami krwawienia z GOPP

są: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (50-
75%), krwotoczne zapalenie błony śluzowej
żołądka (10-20%), żylaki przełyku (10%), zespół
Mallory-Weissa (3-7%), rak żołądka (2-5%).

Do określenia aktywności krwawienia

służy powszechnie stosowana skala

Forresta:

I - krwawienie aktywne

Ia - krwawienie tętniące, pulsujące

Ib - broczenie, sączenie krwią

II - znamiona przebytego krwawienia:

IIa - widoczne niekrwaiące naczynie

IIb -skrzep pokrywający zmianę

III - brak znamion przebytego krwawienia

Krwawiący
wrzód

Endoskopowe techniki

Endoskopowe techniki

tamowania krwawień

tamowania krwawień

1.Metoda iniekcyjna

Miejsce krwawienia ostrzykuje się przy pomocy
specjalnej igły wprowadzonej przez kanał
endoskopu. Najczęściej stosuje się roztwór
adrenaliny. Można stosować roztwór soli, alkoholu,
trombiny lub aethoxysclerol.

2.Metody termiczne

Stosuje się tu metody elektrokoagulacji otraz
metody cieplne (sonda cieplnalub laser Nd:YAG).
Najczęściej łączy się metody iniekcyjne z
elektrokoagulacją lub sondą cieplną.

tamowanie
krwawienia-
metoda termiczna

3.Tamowanie krwawień z żylaków

przełyku

Najczęściej stosowana jest skleroterapia
polegająca na wstrzykiwaniu środka
obliterującego. Stosuje się gł. aethoxysclerol lub
polidocanol wstrzykując je około- i dożylakowo.
Zabieg stosuje się kilkakrotnie. Do powikłań
należą:owrzodzenia śluzówki, zwężenia światła
przełyku, rzadziej przebicie jego ściany.

Dużą popularnością cieszy się ostatnio
endoskopowe zakładanie gumowych podwiązek u
podstawy żylaków.

4.Interwencja operacyjna

Zabiegi operacyjne wykonywane przy
nieskutecznym leczeniu endoskopowym dzielimy
na dorażne i wczesne. Zabiegi dorażne
wykonywane są do 24 godzin od przyjęcia
chorego, wczesne - w drugiej dobie pobytu w
szpitalu.

zakładanie
podwiązek
gumowych na
szypułę żylaka

c.d.

Wskazaniami do dorażnego zabiegu

operacyjnego są:

- krwawienie tętnicze, które nie może być leczone
endoskopowo

- zastosowane zabiegi endoskopowe są
nieskuteczne

- nie ustalono żródła krwawienia, a chory wymaga
przetoczenia

6 jednostek krwi

Wskazaniami do wczesnego zabiegu

operacyjnego są:

- krwawienie określone jako Forest Ia, IIa

- wysokie ryzyko nawrotu krwawienia

- więcej niż jedno żródło krwawienia

S c h e m a t p o s t ę p o w a n ia w p r z y p a d k u

k r w a w ie n ia z G O P P

d o r a ż n y z a b ie g

o p e r a c y jn y

h e m o s t a z a

n ie s k u te c z n a

w c z e s n y z a b ie g

o p e r a c y jn y

h e m o s ta z a

s k u t e c z n a

F o r e s t I a

le c z e n ie e n d o s k o p o w e

le c z e n ie

z a c h o w a w c z e

F o r e s t I b

le c z e n ie e n d o s k o p o w e

k r w a w ie n ie a k t y w n e

w c z e s n y z a b ie g

o p e r a c y jn y

w y s o k ie r y z y k o

n a w r o tu

le c z e n ie

z a c h o w a w c z e

n is k ie r y z y k o

n a w r o tu

F o r e s t I I a

le c z e n ie e n d o s k o p o w e

F o r e s t I I b , I I I

le c z e n ie z a c h o w a w c z e

b r a k a k t y w n e g o k r w a w ie n ia

D o r a ż n a e n d o s k o p ia

Endoskopowe leczenie

Endoskopowe leczenie

schorzeń dolnego odcinka

schorzeń dolnego odcinka

przewodu pokarmowego

przewodu pokarmowego

1.Polipectomia endoskopowa

2.Tamowanie krwawień z dolegoodcinka

przewodu

pokarmowego

3.Paliatywne udrażnianie zwężonego

nowotworowo jelita

grubego

polipektomia

w jelicie
grubym

polipecto
mia

stent
przeprowadzony
przez guz esicy

stent
przeprowadzony
przez guz
odbytnicy

Endoskopowa diagnostyka i

Endoskopowa diagnostyka i

leczenie schorzeń dróg

leczenie schorzeń dróg

żółciowych i trzustki

żółciowych i trzustki

I.Endoskopowa wsteczna
cholangiopancreatografia (EWCP)

Wskazania do badania:

- diagnostyka różnicowa żółtaczki

- bóle po wcześniejszym leczeniu operacyjnym

- zmiany w miąższu trzustki w USG

- nawracające zapalenie trzustki

- podejrzenie kliniczne raka trzustki

- wodobrzusze o niejasnej etiologii

Wskazania do EWCP c.d.

- nagłe pojawienie się cukrzycy

- ostre zapalenie trzustkina tle kamicy

jakobadanie

poprzedzające papillotomię

2. Cholangiografia

Pozwala stwierdzić i ocenić:

- anomalie rozwojowe dr żółciowych

-obecność kamicy żółciowej pęcherzykowej

i

przewodowej

- guzy dr żółciowych

- schorzenia miąższu wątrobyb (przy

zaawansowaniu zm.)

- tzw. zespół po cholecystectomii

3.Pancreatografia

W badaniu endoskopowym przewodu

trzustkowego można stwierdzić następujące
patologie:

- anomalie rozwojowe

- przewlekłe zapalenie trzustki

- raka trzustki

II.Endoskopowa papillotomia
brodawki większej

dwunastnicy (EP)

1. Wskazania do papillotomii:

- kamica przewodowa po usunięciu pęcherzyka
żółciowego

- kamica przewodowa i pęcherzykowa jako zabieg
odbarczający

poprzedzający właściwe leczenie chirurgiczne

- ostre żółciowe zapalenie trzustki

- zwężenie dróg żółciowych: nowotworowe lub nie
jako zabieg

poprzedający protezowanie

- przetoka żółciowa

- patologiczne zmiany w brodawce Vatera

- guzy końcowych odc. przewodu żółciowego lub
trzustkowego

- zaawansowane stany zapalne dróg żółciowych 3
lub 4 stopnia

stwierdzane w cholangioskopii

2.Usuwanie konkrementów z dróg żółciowych

A. mechaniczne - przy pomocy koszyczka Dormia

B. laserowe - kruszenie kamieni laserem pod
kontrolą wzroku przez

cholangioskop

C. chemiczne - podawanie środka rozpuszczającego
złogi do światła

PŻW (rzadko stosowane)

D. lipotrypsja elektrohydrauliczna - mechaniczne
kruszenie złogów

przed ich ewakuacją

E. lipotrypsja ekstrakorporalna - zewnętrzną falą
ultradżwiękową

III. Endoskopowy drenaż dróg żółciowych

IV. Endoskopowe protezowanie dróg żółciowych

V. Endoskopowa obliteracja przewodu trzustkowego
(w PZT)

VI. Endoskopowa marsupializacja cyst trzustki

VII. Cholangiofiberoskopia

zaklinowany
złóg w
brodawce
dwunastnicy

papillotomia

proteza oraz
stent
zakładane do
dróg
żółciowych

Zabiegi w
trakcie ECPW