Leczenie szpitalne

•

Połowa łóżek szpitalnych dla dorosłych jest
zajęta przez osoby > 65r.ż.

•

Ok. 75% pacjentów >75 r.ż. sprawnych
przed hospitalizacja jest niesprawna
czynnościowy przy wypisie; z tego 15% jest
kierowanych do domów opieki

•

Dzieje się tak również w przypadku, gdy
ostra choroba jest całkowicie wyleczona

Przyczyny pogorszenia

sprawności po hospitalizacji

•

Powikłania jatrogenne

•

Zakażenia szpitalne

• Zakażenia dróg moczowych (cewniki)
• Zapalenie płuc
• Zakażenia jelit (Clostridium difficile)

•

Szkodliwe działania uboczne leków

•

Stres związany z hospitalizacją i jego
interakcja z procesami starzenia się

Starzenie się i leczenie

szpitalne

Normalne starzenie się

Skutki hospitalizacji

pierwotne

wtórne

Niestabilność

obniżona objętość

omdlenia,

upadki,

naczynioruchowa

osocza

zawroty głowy

złamania

Obniżona siła mięśniowa

unieruchomienie

brak kondycji

uzależnienie

i pojemność tlenowa

wysokie łóżka

upadki

od pomocy

Obniżona wentylacja

zwiększona objętość

obniżone PaO2

omdlenia,

zamykania (leżenie)

delirium

Obniżona gęstość kostna

przyspieszona utrata

↑ryzyka złamań

złamania

masy kostnej

Łamliwa skóra

unieruchomienie

odleżyny zakażenia

Tendencja do nietrzymania kroplówki, cewniki czynnościowe

cewnik stały, odtrącenie

moczu

nietrzymanie moczu

przez rodzinę

Osłabienie smaku, węchu

kroplówki, cewniki

odwodnienie

obniżenie objętość

osocza

Stan uzębienia

unieruchomienie

niedożywienie

żywienie przez zgłębnik

Tendencje do dezorientacji izolowanie się,

delirium delirium

gubienie przedmiotów

Zapobieganie negatywnym skutkom

hospitalizacji

•

Unikanie unieruchomienia

•

Zlecanie rehabilitacji ruchowej codziennie
wskazane codzienne spacery po korytarzu

•

Unikać zakładania drabinek i krat w łóżku

•

Sprawdzać protezy, zalecać picie płynów i

ograniczać kroplówki

•

Zalecane jest przebieranie się rano w ubiór

dzienny i wieczorem w piżamę

•

Unikać podawania środków uspakajających

wieczorem

•

Staranne planowanie wypisu i przekazywanie

niezbędnych informacji choremu i opiekunom

Leczenie operacyjne u osób

starszych

•

Więcej powikłań i wyższa śmiertelność

•

Śmiertelność po zabiegach operacyjnych jamy
brzusznej

• 80-84 lata: 3%; 85-90 lat: 9%; >90 lat: 25%

•

Operacje w trybie nagłym obarczone są
wyższą śmiertelnością

Ocena ryzyka operacyjnego

•

Choroby układu krążenia

• Choroba wieńcowa, nadciśnienie

•

Zwężenie tt.szyjnych

•

Choroby układu oddechowego

•

Choroby wątroby

•

Choroby nerek

•

odwodnienie

•

niedożywienie

Postępowanie pooperacyjne

•

1 doba – sala intensywnego nadzoru

•

Wczesne uruchamianie

•

Zapobieganie odleżynom

Rehabilitacja pooperacyjna u osób

starszych

•

Ukierunkowana na podstawowe
czynności życia codziennego (ADL)

•

Uczenie się osób starszych jest
wolniejsze niż młodych i odtworzenie
poprzedniego poziomu sprawności się
odbywa się długo

Układ oddechowy w podeszłym

wieku

•

↓ wymiana gazowa

•

↓ wentylacja

•

Osłabienie mechanizmów obronnych
płuc

•

↑ obturacja oskrzeli (nie POChP)

•

Upośledzenie wentylacji płuc wiąże się
ze zwiększonym ryzykiem zgonu z
przyczyn sercowo-naczyniowych

Podatność płuc spada

•

Osłabienie mięśni oddechowych

•

Zwiększona sztywność ścian klatki
piersiowej

•

Uszkodzenie włókien elastycznych w
płucach

•

Poszerzenie pęcherzyków płucnych
(płuco starcze)

Szybkość przepływu spada

•

Utrata sprężystości

•

Zapadanie się pęcherzyków i
drobnych oskrzeli

•

Pułapka powietrzna („air trapping”)

•

Zaburzenia wentylacji i zwiększenie
przestrzeni martwej

Płuca a wiek kont.

•

Spadek ciśnienia parcjalnego tlenu (PaO2 – ok.
0,3% na rok)

•

Spadek pojemności dyfuzyjnej ok. 0,5% na rok
(nie liniowy)

•

Osłabienie reakcji na hipoksję i hiperkapnię

•

Spadek VO2max

Osłabienie mechanizmów

obronnych

•

Mechanizmy oczyszczania

• Zmniejszenie klirensu rzęskowego
• Osłabienie odruchu kaszlowego

•

Odporność humoralna

• Spadek produkcji przeciwciał

•

Odporność komórkowa

• Osłabiona odczynowość skórna
• Osłabienie czynności limfocytów

Zapalenie płuc w podeszłym

wieku

•

Zachorowalność na zapalenie płuc
rośnie wraz z wiekiem

•

Wskaźnik śmiertelności w zapaleniu
płuc rośnie o 10% co 10 lat od 20 r.ż.

•

Zapalenie płuc stwierdza isę w 25-60%
badań autopsyjnych u osób starszych

•

U chorych hospitalizowanych ryzyko
zapalenia płuc jest trzykrotnie wyższe
u osób w wieku podeszłym

Etiologia zapaleń płuc w

podeszłym wieku

•

Streptococcus pneumonie (pneumokok)

•

Bakterie G(-)

•

Bakterie beztlenowe

•

Legionella

•

Wirusy (grypa)

OBJAWY ZAKAŻENIA UKŁADU ODDECHOWEGO

A ZAPALENIE PŁUC

•

1819 chorych z objawami zakażenia układu

oddechowego – tylko 2,6% miało zapalenie

płuc

•

Za zapaleniem płuc przemawiały:

•

Gorączka > 37,8oC

•

Cz.oddechu > 25/min.

•

Ropne wykrztuszanie

•

Poty nocne, bóle mięsni

•

Brak bólu gardła, wycieku z nosa

Diehr P. J.Chronic
Dis.1984,37,215

Rtg: zapalenie płuc

Pozaszpitalne zapalenie płuc

Leczenie ambulatoryjne

Z wyboru:

•

Aminopenicylina np.. Amoksycylina

lub jeden z niżej wymienionych:

•

Cefalosporyna doustnie np.Cefuroksym

•

Tetracyklina

•

Chinolon III generacji

•

Makrolid

ERS Guidelines 1998, ERJ

1998,11,986

Bakteryjne zapalenie płuc

•

Streptococcus pneumonie -najczęstsza
przyczyna

•

Objawy:

• Ostry początek
• Gorączka i dreszcze
• Ból w klatce piersiowej przy

oddychaniu

• Odkrztuszanie ropnej plwociny

Bakteryjne zapalenie płuc

•

Rozpoznanie:

• Rtg klatki piersiowej
• Badanie bakteriologiczne plwociny

Pozaszpitalne zapalenia płuc

Wskazania do leczenia w szpitalu

•

Wiek powyżej 65 lat

•

Wysięk w opłucnej

•

Naciek obejmuje więcej niż 1 płat
płuca

•

Cechy rozpadu w obrębie nacieku

ERS Gudelines

1998, ERJ,11,986

Zapalenie płuc z wysiękiem opłucnowym

Pozaszpitalne zapalenia płuc

Wskazania do leczenia w szpitalu

•

Tachykardia > 125’

•

Temperatura ciała >40oC lub < 35oC

•

Tachypnoe >30’

•

Sinica

•

Ciśnienie tętnicze < 90/60mmHg

•

Leukopenia < 4000/mm

•

Leukocytoza > 20000/mm

•

Niedokrwistość, HB< 9mg%

•

PaO2 < 60mmHg lub PaCO2 > 50mmHg

•

Kwasica (pH<7,3)

ERS Guidelines 1998, ERJ,1998,11,986

Pozaszpitalne zapalenie płuc

Wskazania do leczenia w OIOM

•

Objawy niewydolności oddychania

•

Potrzeba mechanicznej wentylacji

•

Progresja nacieku o 50%/48h

•

Niestabilność hemodynamiczna

•

Zaburzenia metaboliczne

ERS Guidelines 1998

ETIOLOGIA WEWNĄTRZSZPITALNYCH

ZAPALEŃ PŁUC

•

Do 4 doby hospitalizacji: S.pneumoniae,

M.catarrhalis, H.influenzae i S.aureus

•

U hospitalizowanych dłużej: często bakterie

Gram(-): P.aeruginosa, Enterobacteriaceae,

K.pneumoniae, E.coli, Acinetobacter sp. i

Serratia marcescens (50-70%)

S.aureus (15-30%), często MRSA
Bakterie beztlenowe jamy ustnej

GRONKOWCOWE ZAPALENIE PŁUC

•

Poniżej 5% pozaszpitalnych zp

•

15-30% wewnątrzszpitalnych zp.

•

Źródło zakażenia: inne ognisko
np.rana, oparzenia, lub aspiracja,
cewniki, inj.dożylne narkotyków

GRONKOWCOWE ZAPALENIE PŁUC –

OBRAZ RADIOLOGICZNY

•

Liczne zacienienia odpowiadające
wieloogniskowym naciekom

•

Duża skłonność do rozpadu i
tworzenia ropni

•

Często wysięk ropny w opłucnej i
odma opłucnowa

Gronkowcowe zapalenie płuc

GRONKOWCOWE ZAPALENIE PŁUC -

LECZENIE

•

Szczep wrażliwy na meticilinę:

antybiotyki beta-laktamowe oporne

na beta-laktamazę: nafcilina lub
oksacilina 8-12g/dobę, cefalosporyny I
lub II generacji

•

Szczep meticilinioporny ( MRSA)

Wankomycyna 1g co 12godz.(lub

teikoplanina). Izolacja chorego

ZAPALENIE PŁUC

OKOLICZNOŚCI WSKAZUJĄCE NA

ETIOLOGIĘ ZACHŁYSTOWĄ

•

Upojenie alkoholowe

•

Napad padaczki

•

Uraz głowy

•

Udar mózgu

•

Zatrucie lekami

•

Wady przełyku

•

Upośledzenie odruchów (SM,
miażdzyca)

ETIOLOGIA

ASPIRACYJNYCH ZAPALEŃ PŁUC

•

Flora mieszana: bakterie tlenowe

•

i beztlenowe

Peptostreptococcus
Fusobacterium (beta-laktamaza +)
Prevotella (betlaktamaza +)

ZACHŁYSTOWE ZAPALENIE PŁUC

•

Przebieg ostry lub wybitnie
przewlekły

•

Często, lecz nie zawsze cuchnąca
plwocina

•

W postaci przewlekłej wyniszczenie

•

Rozmaz plwociny bogaty w bakterie

(ziarniaki i pałeczki) ale ujemny posiew

w warunkach tlenowych.

Zachłystowe zapalenie płuc

Atypowe zapalenie płuc

•

Przyczyny

• Mykoplazma
• Legionella
• Pneumocystis carini (HIV+!)
• Wirusy

Atypowe zapalenie płuc

•

Początek stopniowy

•

Suchy kaszel

•

Objawy rzekomogrypowe

• Bóle głowy, bóle mięśniowe,

zmęczenie, bóle gardła, nudności,
biegunka

LEGIONELOZA - OBJAWY

•

Okres wylęgania: 2-12 dni

•

Początek nagły:gorączka, bóle

mięśni,

ból głowy, ból opłucnowy, zaburzenia

orientacji, biegunka, względna

bradykardia

hiponatremia.

LEGIONELOZA – OBJAWY

POZAPŁUCNE

•

Zapalenie osierdzia, wsierdzia

•

Zapalenie trzustki

•

Kłębkowe zapalenie nerek

•

Trombocytopenia

•

Uszkodzenie mięśni (wzrost CPK)

•

Uogólnione wykrzepianie
śródnaczyniowe

Atypowe zapalenie płuc

•

Rozpoznanie – rtg płuc

•

Leczenie – antybiotyki makrolidowe

Gruźlica

jest chorobą zakaźną

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium bovis

ZAKAŻENIE NIE JEST

JEDNOZNACZNE Z CHOROBĄ

choruje 6 – 10% zakażonych

ŚWIAT

- zakażonych 1.300 milionów

-

zachorowuje 8 milionów rocznie

- umiera 3 miliony

POLSKA

-

zachowowuje ok. 10.000 osób rocznie

- umiera około 900 osób rocznie

RYZYKO ZAKAŻENIA



Rośnie z wiekiem



Jest wyższe u mężczyzn



Jest wyższe u nie białych i u osób o gorszym
statusie społecznych



Stanowi największe zagrożenie w instytucjach

domy opieki
więzienia



Spada bardzo szybko po wdrożeniu leczenia
przeciwprątkowego

Gruźlica w podeszłym wieku

•

Osoby >60 r.ż – 25-30% nowo wykrytych
przypadków tbc

• Zakażenie w młodości
• Uczynnienie ognisk z powodu spadku

odporności

• Pzrebywanie w skupiskach ludzi o

wyższym ryzyku zakażenia gruźlicą

PRĄTEK GRUŹLICY PRZEDOSTAJE SIĘ

DO PŁUC

nie ma zakażenia

gruźlica pierwotna

zakażenie bez choroby
„uśpione” prątki w tkankach

nie ma choroby

gruźlica popierwotna

OT +
względna odporność na
powtórne zakażenie

Gruźlica pierwotna

(w zależności od stanu

immunologicznego gospodarza)

•

zespół podkliniczny

•

zespół pierwotny

•

płyn w opłucnej

•

postęp choroby (5%)

przy zakażeniu HIV znacznie więcej

Gruźlica popierwotna

– 5% przez cale życie, u

zakażonych wirusem HIV 8% rocznie

Przyczyna:

•

endogenna reaktywacja

•

egzogenna reinfekcja
przebieg

upłynnienie martwicy serowatej
(enzymy hydrolityczne i nadwrażliwość na

tuberkulinę)

powstawanie jam
zapalenie płuc

Gruźlica płuc

80-90%

przebieg bezobjawowy,

9% wykryte badaniami małoobrazkowymi

stany podgorączkowe, poty,

kaszel z wykrztuszaniem

badanie przedmiotowe często bez zmian
rtg klatki piersiowej

Gruźlica - Zespół pierwotny

Gruźlica – zapalenie opłucnej

Gruźlica pozapłucna (18-20%)

– zakażeni HIV 70%



opłucna 26%



węzły chłonne 21%



układ moczowo-płciowy 18%



rozsiana 11%



kości 9%



OUN 5%



jama brzuszna 4%

Podejrzenie gruźlicy

stany gorączkowe nieznanego pochodzenia
poty nocne utrata wagi
utrzymujący się kaszel z odpluwaniem

Nie wyklucza gruźlicy

prawidłowy lub nietypowy obraz
rtg klatki piersiowej
ujemny odczyn tuberkulinowy

Leczenie gruźlicy

Faza początkowa (2 miesiące)

– INH+RMP+PZA+EMB lub INH+RMP+PZA+SM

Kontynuacja 4 miesiące

– INH+RMP codzinnie lub 2 razy w tygodniu

Jeśli jest niemożliwe stosowanie INH+RMP+PZA
w fazie początkowej lub INH+RMP w czasie
kontynuacji, to leczenie musi trwać dłużej (do 9-
12 miesięcy)