FARMAKOTERAPIA

NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ

ANALGOSEDACJA

Opracował Jarosław Pawlik
2009

ANALGOSEDACJA



Obniżenie poziomu świadomości za pomocą środków
farmakologicznych.



Senność



Ustąpienie lęku /anksjolitycznie/



Niepamięć następcza



Osłabienie odruchów obronnych



Działanie p/bólowe /analgezja/



Komfort pacjenta.



Ułatwienie wentylacji mechanicznej.



Umożliwienie zabiegów pielęgnacyjnych.

ANALGOSEDACJA



Definicje sedacji wg.ASA:



Płytka sedacja:



Poprawnie spełnia polecenia werbalne, uspokojony.



Niezaburzona czynność ukł. oddechowego i krążenia



Zaburzone funkcje poznawcze i koordynacja



Sedacja średniego stopnia



z zachowaniem obniżonego poziomu świadomości



Reaguje na polecenia głosowe, można wybudzić głosem.



Niezaburzona czynność ukł. oddechowego i krążenia



Głęboka sedacja:



Znacznie obniżony poziom świadomości



Pacjent reagujący na powtarzany bądź bólowy bodziec



Czynność oddechowa może być zaburzona



Zazwyczaj niezaburzone funkcjonowanie ukł. krążenia.

ANALGOSEDACJA



Skala sedacji Ramseya /RSS/



Stan czuwania, przytomności:



1.Pobudzony, niespokojny



2.Współpracujący, spokojny



3.Odpowiadający tylko na pytania



Stan senności:



4. Reagujący żywo na pukanie w czoło lub silny
bodziec dźwiękowy



5.Reakcja spowalniała



6.Bez reakcji na bodziec.



 

ANALGOSEDACJA

Zmodyfikowana skala Ramsaya /mRSS/

1.

zalękniony, pobudzony, niespokojny

2.

Współpracujący, spokojny, zorientowany,
akceptujący wentylację.

3.

Śpiący, szybka reakcja na lekkie pukanie w czoło
lub głośny bodziec słuchowy

4.

Śpiący, wolna reakcja na pukanie w czoło lub
głośny bodziec słuchowy

5.

Bez reakcji na pukanie w czoło lub głośny bodziec
słuchowy. Reaguje tylko na bodziec bólowy.

6.

Bez reakcji na bodziec bólowy

ANALGOSEDACJA



Skala sedacji Richmond /RASS/



-5 nieprzytomny, bez reakcji na stymulacje fizyczną



-4 głęboka sedacja, brak odpowiedzi na głos , lekkie poruszenie na
stymulację fizyczną



-3 średnia sedacja, reakcja na głos poruszenie się bez

otwarcia oczu



-2 lekka sedacja, na głos lub pobudzenie, kontakt

wzrokowy <10s



-1 senny, nie całkiem przytomny, na bodziec kontakt

wzrokowy

>10s



0

przytomny, spokojny



+1 niespokojny, pobudzony, bez żwawych agresywnych ruchów



+2 pobudzony, wykonuje niecelowe ruchy lub walczy z

respiratorem



+3 bardzo pobudzony, wyrywa wkłucia, agresywny wobec personelu



+4 walczący, pobudzony, bezpośrednio niebezpieczny dla otoczenia

ANALGOSEDACJA



Skala sedacji Addenbrookea



Pobudzony



Przytomny



Reagujący na głos



Reagujący na odsysanie z tchawicy



Nie reagujący na bodźce



Śpiączka

ANALGOSEDACJA



Inne skale sedacji:



MASS

/Motor Activity Assessment Scale/



SAS

/Sedation Agitation Scale/-

Riketa

ANALGOSEDACJA



Monitorowanie stanu świadomości
podczas sedacji w OIT – monitor BIS.



Analiza spektralna sygnału EEG poddana

obróbce matematycznej – otrzymujemy

INDEX BIS 0-100

100 - przytomny/lekka

sedacja

70 - lekkie uśpienie

60 – umiarkowane uśpienie

40 – głęboki sen
0 – płaski zapis EEG

ANALGOSEDACJA



Monitor BIS

ANALGOSEDACJA



Skutki niewłaściwej analgosedacji:



Zbyt płytka:

1)

Wzrost RR i tachycardii

2)

Zaburzenia rytmu serca

3)

Niedokrwienie mięśnia sercowego

4)

Pobudzenie ruchowe – przypadkowe ekstubacje,
usunięcia przez pacjenta wkłuć donaczyniowych.

5)

Niewłaściwa wentylacja mechaniczna: kaszel,
„kłócenie się” z respiratorem, ryzyko odmy
opłucnowej

6)

Reakcje lękowe, depresyjne (

71% pacjentów IT

)

7)

Wzrost katabolizmu

ANALGOSEDACJA



Skutki niewłaściwej analgosedacji c.d.



Zbyt głęboka:



Depresja oddechowo-krążeniowa



Przedłużone budzenie



Przedłużona wentylacja mechaniczna



Wzrost ryzyka VAP



Przedłużony pobyt w IT



Maskowanie objawów neurologicznych

ANALGOSEDACJA



Stosowanie codziennej przerwy i
ponownego ustalenia dawkowania w
celu uniknięcia nadmiernej sedacji.



Ocena głębokości sedacji wielokrotnie
w ciągu dnia ( co 4 godziny).

ANALGOSEDACJA



Przy długotrwałej terapii ( ponad 7 dni )

Zawsze powolna korekcja dawek.



Ryzyko objawów odstawienia.



Postępowanie niefarmakologiczne

:



Zapewnienia dobowego rytmu snu



Zmniejszenie poziomu hałasu <35dB



Dbałość o poczucie bezpieczeństwa i
zrozumienia przez chorych czynności
pielęgnacyjno-leczniczych.

ANALGOSEDACJA



LEKI:



Benzodiazepiny /diazepam, lorazepam,
flunitrazepam, midazolam/



Barbiturany /Thiopental/



Etomidat



Propofol



Ketamina



Opioidy / fentanyl, alfentanyl, sufentanyl,
remifentanyl, morfina, dolargan, mepiridine,
tramal/



Neuroleptyki / droperydol/

ANALGOSEDACJA



BENZODIAZEPINY



Diazepam

/ Relanium, Diazemuls/



Flunitrazepam /Rohypnol/



Midazolam

/ Dormicum, Midanium,Fulsed,

Sopodorm/.



Temazepam



Lorazepam



Clonazepam

ANALGOSEDACJA



BENZODIAZEPINY



Mechanizm działania:



Rec.benzodiazepinowy znajduje się na podtypie

A

rec. GABA

/kw.γ-aminomasłowy/ - hamowanie OUN.



Rec. w całym mózgu ( zwłaszcza w korze
mózgowej, móżdżku i hipokampie) i rdzeniu
kręgowym.



Brak podtypu A rec. GABA poza OUN

– niewielki

niekorzystny efekt na ukł. Krążenia.



Inne subst. działajace na typ A rec. GABA :
barbiturany, propofol, alkohol – synergizm.

ANALGOSEDACJA



BENZODIAZEPINY



Mechanizm działania c.d.:



p/lękowe, uspokajające,



p/drgawkowe



niepamięć następcza .



Zmniejszenie napięcia mięśniowego

(ułatwia wentylację mechaniczną)



Depresja ośrodka oddechowego

(zmniejszona odpowiedź na wzrost pCO2)

ANALGOSEDACJA



BENZODIAZEPINY



Mechanizm działania c.d.:



Przy długotrwałej terapii mogą spowodować

uzależnienie

,

tolerancję

( obniżona zdolność

wiązania się z receptorem).



Przy natychmiastowym odstawieniu

– zespół

odstawienny.



U starszych redukcja dawki / zwiększona

wrażliwość/.

ANALGOSEDACJA



BENZODIAZEPINY



Mechanizm działania c.d.:



Metabolizowane w wątrobie



Wydalane przez nerki



Niektóre metabolity – biologicznie czynne

( desmetylodiazepam).



Ryzyko kumulacji dawki

( zwłaszcza w

niewydolności wątroby i nerek).

ANALGOSEDACJA



BENZODIAZEPINY



Pomimo braku działania
przeciwbólowego zmniejszają
zapotrzebowanie na
analgetyki przez hamowanie
oczekiwania bólowego.

ANALGOSEDACJA



BENZODIAZEPINY



DIAZEPAM:



nierozpuszczalny w wodzie



rozpuszczalnik złożony: glikol propylenowy,

etanol, benzoesan sodu – kwaśne pH –
bolesne iniekcje.



Emulsja tłuszczowa /diazemuls/



Amp. 2ml 5mg/ml



Długodziałający

- okres połowiczej eliminacji

20-50 godz.

ANALGOSEDACJA



BENZODIAZEPINY



DIAZEPAM c.d.:



Aktywny metabolit

desmetylodiazepam

okres eliminacji połowiczej

36-200godz.



Recyrkulacja jelitowo-wątrobowa

: część

metabolitów wydzielana jest z żółcią i
ponownie wchłaniana do krwi – ponowny
wzrost stężenia w osoczu po 6-8 godz.



W IT

5-10 mg i.v. co 4 h, 0,03 – 0,1mg/kg i.v.



Nie stosujemy wlewu.

ANALGOSEDACJA



BENZODIAZEPINY



MIDAZOLAM



W pH krwi rozpuszczalny w tłuszczach i

szybko przenika do OUN



Wszystkie drogi podaży: p.o., p.r., i.m., i.v.



Amp. a 5mg , a 50 mg



Metabolizowany w wątrobie



Hydroksymidazolam – aktywny biologicznie

metabolit, ma znaczenie kliniczne tylko przy
niewydolności nerek i długotrwałym wlewie.

ANALGOSEDACJA



BENZODIAZEPINY :



MIDAZOLAM c.d.:



Dawka pojedyncza

0,02-0,1 mg/kg



Początek działania po 90 s ,



Max. Działanie po 2-5 min.



Po 15 min 10-20 % stężenia wyjściowego.



Czas połowiczej eliminacji ok. 2godz.



1,5-2 x silniejszy od diazepamu



Można rozpuszczać.



W IT

0,03-0,2 mg/kg/godz.

ANALGOSEDACJA



BENZODIAZEPINY :



Średniodługodziałajace: 5-24 godz.



Flunitrazepam:



0,02 mg/kg i.v.



Lorazepam:



Podaż p.o., i.v.

Dawka 0,02-0,06 mg/kg

wlew i.v. 0,04-0,2 mg/kg/godz



Okrese połowiczej eliminacji ok.15 godz.



Silne działanie amnestyczne.



Stosowany do premedykacji i leczenia silnych

napadów paniki.

ANALGOSEDACJA



FLUMAZENIL /Anexate/



Swoisty antagonista rec.

benzodiazepinowego.



Rozpuszczalny w wodzie



Podaż dożylna 0,1-0,2 mg i.v. ,

powtarzanie dawek do max. 3,0 mg .



Stosowany również we wlewie ciąłym.



Metabolizowany w watrobie – sprzęgany z

kw.glukuronowym i wydalany przez nerki

ANALGOSEDACJA



FLUMAZENIL /Anexate/ c.d.:



Początek działania 2min. , szczyt 10 min.



Okres połowiczej eliminacji

ok. 1 godz.



Możliwa powtórna sedacja.



P/W:

w zatruciu TCA, leczonych na

drgawki.



Nie polecany w IT – ryzyko efektu

odstawienia.

ANALGOSEDACJA



BARBITURANY



THIOPENTAL:



Stosowany przy głębokiej sedacji



pH 10,8 , sól sodowa rozpuszczalna w wodzie



Świeżo przygotowany roztwór może być przechowywany
przez 24 h, wlew w osłoniętych strzykawkach.



Początek działania po 30 s, czas działania 5-7 min.
( redystrybucja leku z tkanki mózgowej do innych
tkanek).



Wysoka rozpuszczalność w tłuszczach i niski stopień
jonizacji w prawidłowym pH krwi ok. 61% ( pKa 7,6)
umożliwia szybką dyfuzję do OUN

ANALGOSEDACJA



BARBITURANY



THIOPENTAL c.d.:



Łącza się z receptorami sąsiadującymi z rec.GABA, nasilając
działanie GABA



Zmniejsza metabolizm mózgowy i wtórnie spadek przepływu
mózgowego.



Zahamowanie czynności OUN , w tym odruchów rdzeniowych
( czynnościowe hamowanie tworu siatkowatego w pniu
mózgu)



Mocne działanie hipnotyczne , słabe analgetyczne.



Zmniejszenie wrażliwości ośrodka oddechowego na CO2

ANALGOSEDACJA



BARBITURANY



THIOPENTAL c.d.:



Zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego i
rozszerzenie naczyń obwodowych ( zwłaszcza
żył). ↓RR, odruchowy wzrost akcji serca.



Redukcja ciśnienia śródgałkowego, zniesione
odruchy rogówkowy, spojówkowy, rzęsowy i
powiekowy.



Indukuje enzymy mikrosomalne hepatocytów
( zwiększa szybkość metabolizmu i eliminacji
innych leków) –p/w w porfirii.

ANALGOSEDACJA



BARBITURANY



THIOPENTAL c.d.:



Kumulacja w tk. tłuszczowej –

możliwość przedłużenia eliminacji
leku u osób otyłych.



Okres połowiczej eliminacji ok. 12

godzin.



Metabolizowany w wątrobie do

nieaktywnych metabolitów.

ANALGOSEDACJA



BARBITURANY



THIOPENTAL c.d.:



Dawkowanie :



3-5 mg/kg i.v. do znieczulenia



wlew i.v. przy głębokiej sedacji

( 1-4g / dobę - neurocytoprotekcja)

ANALGOSEDACJA



BARBITURANY



THIOPENTAL : Działanie niepożądane



Uczulenia



Porfiria



Indukuje powstanie kw. α–aminolewulinowego enzymu

ograniczajacego szybkośc produkcji porfiryn, mogą
wywołać ostry atak porfirii.



Mioklonie ( metoheksital) i czkawka



Podrażnienie żył i uszkodzenie tkanek:



Ryzyko zakrzepicy żylnej.



Przy podaży pozanaczyniowej ryzyko martwicy rozpływnej.

ANALGOSEDACJA



PROPOFOL



Do indukcji i podtrzymania znieczulenia



Głęboka sedacja w IT.



Preferowany jeśli istotne jest szybkie wybudzenie
pacjenta



Pochodna Fenolu.



1% roztwór izotoniczny emulsji oleju w wodzie,
zawiera lecytynę z jaj kurzych , glicerol, olej
sojowy i EDTA.



Zwiększa aktywność rec.GABA - ham.OUN.

ANALGOSEDACJA



PROPOFOL c.d.



Ostrożność stosowania u chorych z

Epilepsją



Na ukł.krążenia: poszerzenie naczyń i

inotropowo ujemnie, osłabia odruchy z
baroreceptorów - ↓RR



Obniżenie napięcia mięśniowego



Nie wpływa na motorykę przewodu

pokarmowego, rzadko wymioty.



Metabolizowany w wątrobie i eliminowany

przez nerki.

ANALGOSEDACJA



PROPOFOL c.d.



Dawka do indukcji znieczulenia 1-2,5 mg/kg



U dzieci 3-3,5 mg/kg



Nie należy stosować u dzieci poniżej 1 m.ż



W sedacji w IT

2 – 6 mg/kg/h

25-75 ug/kg/min

w połączeniu z wlewem MF 2mg/godz.

ANALGOSEDACJA



PROPOFOL c.d.:



Okres połowiczej eliminacji 2-4,5 godz



Szybkie ustępowanie sedacji po zaprzestaniu
infuzji.



Wartość kaloryczna

lipidów propofolu 1,1 kcal/ml ,

powinna być uwzględniona w obliczaniu bilansu
żywieniowego.



Po 2 dniach wlewu konieczna kontrola stężenia TG.

ANALGOSEDACJA



PROPOFOL c.d.



Technika docelowego stężenia leku we
krwi podczas infuzji (TCI-target controlled
infusion).



Wymagane specjalne pompy z TCI



Wprowadzenie wagi pacjenta i pożądanego
stężenia



Utrzymanie stężenia

3-6 ug/ml

wystarczające do

znieczulenia z jednoczesną analgezją .



Automatyczne obliczanie stężenia przez pompę.

ANALGOSEDACJA



PROPOFOL c.d.



Emulsja propofolu podtrzymuje

rozwój bakterii – ryzyko
zakażenia bakteryjnego w
przypadku nie zużycia otwartej
ampułki przez 6 godz.



Wskazana wymiana zestawu do

infuzji propofolu co 12 godzin.

ANALGOSEDACJA



ETOMIDAT:



Karboksylowa pochodna imidazolowa



Dostępny w formie przezroczystego

płynu zawierającego 35% glikol
propylenowy / hypnomidate/ lub w
formie białej emulsji zawierający olej
sojowy oraz kwasy tłuszczowe/
etomidate-lipuro/.



Amp 20mg/10ml



pH hypnomidate 8,1

ANALGOSEDACJA



ETOMIDAT c.d.:



Anestetyk o szybkim i krótkim czasie

działania



Wzmaga hamujące działanie GABA na OUN



Czas działania 2-10 min.



Okres połowiczej eliminacji 2-5 godz.



Metabolizowany w wątrobie i osoczu do

nieaktywnych metabolitów.



Dawka do indukcji znieczulenia

0,15-0,3 mg/kg

ANALGOSEDACJA



ETOMIDAT - działanie niepożądane:



Hamuje syntezę kortyzolu w nadnerczach i

upośledza odpowiedź na ACTH!



Zahamowanie działania kory nadnerczy

występuje nawet po pojedynczej dawce leku
i utrzymuje się przez wiele godzin.



Przy długotrwałym wlewie powodował

wzrost śmiertelności i częstości zakażeń!!!



Unikany w IT.

ANALGOSEDACJA



ETOMIDAT - działanie niepożądane:



Niewielki niepożądany wpływ na ukł.

Krążenia



U ok. 40 % pacjentów powoduje

ruchy

mimowolne.



Nudności i wymioty ( ok. 30% pacjentów)



Pobudzenie w okresie wybudzenia.



Zakrzepica żylna ( częściej niż po innych

lekach)



Ból w miejscu wstrzyknięcia.

ANALGOSEDACJA



KETAMINA



Na rec. NMDA



Powoduje stan

anestezji dysocjacyjnej

-

rodzaj stanu kataleptycznego.



Pacjent jest odcięty od otoczenia, ale nie

jest to stan normalnego snu.



Analgezja ( ból somatyczny, nie na ból

trzewny)



Niepamięć .

ANALGOSEDACJA



KETAMINA c.d.:



Koszmary senne, halucynacje wzrokowe

(konieczna podaż benzodiazepin).



Wzrost RR ( wzrost wrażliwości mięśnia

sercowego na aminy katecholowe)



Wzrost ciśnienia śródczaszkowego

( wzrost przepływu mózgowego), wzrost
metabolizmu mózgowego.



Przejściowy wzrost ciśnienia

śródgałkowego

ANALGOSEDACJA



KETAMINA c.d.:



Nie upośledza odruchów gardłowych i

krtaniowych .



Relaksacja mięśniówki oskrzeli.



Sedacja pacjentów w stanie

astmatycznym

.



Okresowo ruchy mimowolne.



Nasilone wydzielanie gruczołów

ślinowych.

ANALGOSEDACJA



KETAMINA c.d.:



Rozpuszczalny w wodzie roztwór stosowany

10mg/ml.



Dobrze rozpuszczalny w tłuszczach



pH 3,5-5,5



Dawki anestetyczne:



i.v. 1-2 mg/kg i.m. 6- 12 mg/kg



Początek działania po 30-60 s (po 3-4 min po i.m.)



Czas działania pojedynczej dawki 10-15 min. ( 15-

25 min po i.m.)

ANALGOSEDACJA



KETAMINA c.d.:



Metabolizowany w wątrobie.



Aktywny metabolit

norketamina



Czas połowiczej eliminacji ok. 2,5

godz.



Wydłużony czas budzenia.

ANALGOSEDACJA



KETAMINA c.d.:



Użyteczna do znieczulenia u chorych
we wstrząsie, do analgosedacji przy
bolesnych zmianach opatrunków przy
oparzeniach, znieczulenie w leczeniu
astmy oskrzelowej.

ANALGOSEDACJA



KETAMINA przeciwwskazania:



Schorzenia naczyń wieńcowych



Nadciśnienie tętnicze



Stenoza aortalna lub mitralna



Guz chromochłonny nadnerczy



Niewyrównana hypertyreoza



Uszkodzenie oka z perforacją



Pęknięcie macicy i wypadanie pępowiny



Schorzenia psychiatryczne



Padaczka ( ostrożnie)

ANALGOSEDACJA



Klonidyna i Deksmedetomidyna/DME/.



Ośrodkowi agoniści rec.α2.



Sedacja w leczeniu zespołów delirycznych.



Przytomna sedacja –

spokojni,ale łatwo ich

wybudzić.



DME dopuszczona do stosowania we wlewie

do 24h



Działanie uspokajające, p/bólowe.



Zmniejszenie zapotrzebowanie na opioidy.

ANALGOSEDACJA



Ból wg IASP

( Międzynarodowe

Towarzystwo Badań nad Bólem ):
nieprzyjemne doznanie zmysłowe i
przeżycie emocjonalne związane z
istniejącym lub mogącym wystąpić
uszkodzeniem tkanek, albo
opisywane przez chorego w
kategoriach takiego uszkodzenia.

ANALGOSEDACJA



ANALGEZJA:



Stępienie lub brak odczuwania bólu
lub przykrych doznań.



Ból w IT:



Wynikające ze stanu chorobowego



Czynności terapeutyczne (wkłucia, dreny,

cewniki, rurki intubacyjne, wentylacja
mechaniczna, odsysanie dróg oddechowych,
zmiany opatrunków , unieruchomienie
pacjenta).

ANALGOSEDACJA



ANALGEZJA:



Skale oceny poziomu bólu:



VRS

/Verbal Rating Scale/



NRS

/Numeric Rating Scale/



VAS

/Visual Analog Scale/



VAS i NRS – konieczna przytomność chorego

i zachowany kontakt logiczny. Mało
przydatne w IT.

ANALGOSEDACJA



ANALGEZJA:



W OIT przydatne skale opierające się na
obserwacji pacjenta:



Observe Reported Faces Scale



Behavioral Physiological Scale



Zmiany w wyglądzie, zachowaniu ( ruchy
obronne, wyraz twarzy, pozycja)



zmiany wykładników fizjologicznych: RR,
częstotliwośc rytmu serca, częstośc
oddechów.

ANALGOSEDACJA



ANALGEZJA:



OPIOIDY

NSAID



Morfina



Fentanyl



Remifentanyl



Alfentanyl

PARACETAMOL



Sufentanyl



Dolargan

ANALGOSEDACJA



OPIOIDY:



Receptory opioidowe – związane z
Białkiem G. Jego aktywacja
powoduje:



Hamowanie CA

( cyklazy adenylowej)



Nasilenie otwarcia kanałów potasowych

(hyperpolaryzacja neuronów
postsynaptycznych ,hamowanie
przekaźnictwa synaptycznego.)



Hamowanie kanałów wapniowych

(

zmniejszenie presynaptycznego

wydzielania neuroprzekaźników).

ANALGOSEDACJA



OPIOIDY:



Receptory opioidowe:



MOP (mi)



KOP(kappa)



DOP(delta)



NOP (receptor dla nocyceptyny

orfaniny FQ)

ANALGOSEDACJA



OPIOIDY:



Występowanie receptorów:



Neurony pre i postsynaptyczne w

rdzeniu kreg.



Układ limbiczny, jadro

ogoniaste,skorupa



Podwzgórze



Kora mózgu

ANALGOSEDACJA



OPIOIDY:



Analgezja opioidów:



Obwodowe działanie w stanach

zapalnych



Pre- i postsynaptyczne hamowanie w

rogach grzbietowych rdzenia
kręgowego



Działanie supraspinalne w pniu

mózgu, wzgórzu i korze mózgowej.

ANALGOSEDACJA



Działanie dodatkowe opioidów:



OUN:



Sedacja, sen



Nastrój: euforia, dysforia(KOP), omamy



Możliwość tolerancji ( zmniejszenie ilości

aktywnych receptorów)



Uzależnienie



Układ oddechowy:



Depresja oddechowa



Spadek wrażliwości ośrodka oddechowego na

CO2

ANALGOSEDACJA



Działanie dodatkowe opioidów:



Układ krążenia:



↓RR i tachycardia – przez wydzielanie HISTAMINY



Bradykardia



Obniżają ośrodkowe napięcie wspólczulne



Układ pokarmowy:



Nudności, wymioty



Spowolnienie perystaltyki



Zaparcia

(rec. opioidowe w mm. gładkich jelit)



Skurcz pęcherzyka żółciowego

ANALGOSEDACJA



Działanie dodatkowe opioidów:



Zatrzymanie moczu



Świąd



Sztywność mięśni

– zwłaszcza sztywnośc

klatki piersiowej, problemy z wentylacja
( zwłaszcza po FN).



Zaburzenie termoregulacji



Depresja układu odpornościowego



Zaburzenia endokrynologiczne

– osłabienie

czynności nadnerczy, gr.płciowych i
niepłodność.

ANALGOSEDACJA



OPIOIDY:



Metabolizowane w wątrobie .



Wydalane z moczem i żółcią.



Recylkulacja wątrobowo-jelitowa

( ponownie wchloniete w jelicie
cienkim – wtórny szczyt stężenia leku
w osoczu.)



Redukcja dawek w niewydolności
wątroby, nerek, starszym wieku.

ANALGOSEDACJA



MORFINA:



Hydrofilowa pochodna fenantrenu



Podaż: p.o. , i.v., p.r., zo, pp.



Biodostępność dawki doustnej 35-75 % -

efekt pierwszego przejścia przez wątrobę.



Dawka pojedyncza 1/6 dawki dobowej , co 4

godziny



Metabolizowana przez enzymy

mikrosomalne w

wątrobie,

nerkach i

jelitach.

ANALGOSEDACJA



MORFINA:



Czynne metabolity M-3G ,

M-6G



90% metabolitów wydalana jest z

moczem



M-6G (morfino-6 glukuronid)



na rec. MOP silniej niż morfina.



10% morfiny metabolizowana do M-6G



Niebezpieczeństwo akumulacji u

chorych z niewydolnością nerek.

ANALGOSEDACJA



MORFINA :



Dawki:



1-5 mg i.v. co 2 godz.



Wlew i.v. 1-5 mg/godz

. ( ostrożnie w

niewydolności nerek)



PCA

/patient controlled analgesia/ - tylko u lżej

chorych pacjentów, przytomnych.



Bolus 1-2 mg, czas blokady 5-8 min, dawka max. 40

mg/4 godz. bez ciągłego wlewu.

ANALGOSEDACJA



PCA

ANALGOSEDACJA



HYDROMORFON:



Niezarejestrowany w Polsce



Dawka 1,3 mg = 10 mg Morfiny



Przedłużony czas działania.



Nie uwalnia histaminy.



Metabolity nieczynne.



PETYDYNA/dolargan, dolcontral/



Niepolecany w OIT w długotrwałej terapii



Czynny metabolit

NORPETYDYNA

– działa na OUN

powodując

drgawki.



Ma działanie atropinopodobne-

tachycardia.

ANALGOSEDACJA



FN /fentanyl/:



Znaczny metabolizm podczas pierwszego

przejścia przez watrobę (70%) – nie jest
podawany doustnie.



Płuca –

efekt pierwszego przejścia

75 % dawki FN



Jest ok. 80-100 x silniejszy od morfiny



Tylko 30-40 x silniejszy przy podaży

przewlekłej ( np. Plastry Durogesic)



Jest lipofilny :

szybki początek działania

ANALGOSEDACJA



FN:



Dawki:



Wstępnie:

25-75 mg

i.v. co 10min.



Dawka nasycajaca 1-3 ug/kg



Ciągły wlew

: 50-200mg/godz.

i.v.



PCA

: bolus 10-30 mg, czas blokady 5

min. , max dawka 300-400mg / 4
godz.



Połowiczy czas eliminacji do 6godz.

ANALGOSEDACJA



Alfentanyl:



Najszybszy początek działania



Metabolizowany w wątrobie

(cytochrom p450.)



Szczyt działania po

1-2min



Czas działania

10-20min.

ANALGOSEDACJA



Sufentanyl:



Szczyt działania po 8min



Czas działania 40-min- 1,5 godz.



625 x silniejszy od Morfiny



12 x silniejszy od FN



Czynny metabolit

demetylosufentanyl

– na

rec.MOP o sile 10% siły sufentanylu.

ANALGOSEDACJA



Remifentanyl /Ultiva/



Siła działania zbliżona do fentanylu, a więc
100x większej od morfiny.



Dzięki swej budowie estrowej ulega rozpadowi
w wyniku działania niespecyficznych

esteraz

tkankowych i osoczowych do metabolitów o
znikomej aktywności.



Niewydolność nerek i wątroby bez wpływu na
klirens remifentanylu.

ANALGOSEDACJA



Remifentanyl c.d.:



Wraz z rozkładem leku ustępuje jego
działanie analgetyczne i depresyjne
wobec ośrodka oddechowego.
Niezależnie od czasu wlewu.



Półokres eliminacji wynosi

5-8 minut

-

ultrakrótki czas działania.

ANALGOSEDACJA



Remifentanyl c.d.:



Niewielki wpływ depresyjny na układ
sercowo- naczyniowy.



Dawka :



Wstępna

0.3 -1 g/ kg m. c.



wlew ciągły dożylny z prędkością

0.025- 0.5 g/ kg/ min

ANALGOSEDACJA



Tramadol /tramal/:



Słaby opioid.



Analgezja w dwojaki sposób:



Agonista rec. MOP i KOP



Pobudza zstępujące układy hamujące

przewodzenie bólu w rdzeniu
kręgowym, hamując wychwyt zwrotny
NA i powodując uwalnianie serotoniny w
synapsach.

ANALGOSEDACJA



OPIOIDY: mieszani agoniści-
antagoniści :



Pentazocyna:



agonisci KOP i słabi antagoniści MOP



Omamy, dysforię



Podnosi RR



Rzadko stosowana.



Częściowi agoniści:



Buprenorfina:

ANALGOSEDACJA



Paracetamol: /acetaminofen/



Mechanizm nie jest dobrze poznany



Hamowanie syntezy prostoglandyn w

OUN – ośrodkowe działanie
antynocyceptywne .



Biodostępność przy podaży doustnej

to 70-90%.



Okres połowiczej eliminacji 2-3 godz.

ANALGOSEDACJA



Paracetamol: /acetaminofen/ c.d.:



Metabolizowany w wątrobie do
nieczynnych metabolitów.



W niewielkiej ilości do

hepatotoksycznego NA-PQI / N-acetylo-
p-benzochinonu/.

ANALGOSEDACJA



Paracetamol: /acetaminofen/ c.d.:



Dawki 1,0g i.v. co 6-8 godz.



15-20 mg/kg



Max. Bezpieczna dawka dobowa 4g



Przy przedawkowaniu:



Śmiertelna niewydolność wątroby.



Szczytowe nasilenie po 3-4 dniach



Leczenie: płukanie żołądka , ACC i Metionina



Ostra martwica cewek nerkowych